Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Безусловным показанием к проведению ЭСТ является отсутствие положительного эффекта при лечении иными методами. Иными словами, проведение электросудорожной терапии в психиатрии рекомендовано в случае резистентности к психофармакотерапии, при безрезультатных попытках ее корректировки, а также при тенденции к увеличению дозировки препаратов; при наличии противопоказаний или при непереносимости психофармакотерапии; в случаях с ранее проведенным курсом лечения методом электрошоковой терапии, показавшим положительную динамику; при необходимости быстрого достижения терапевтического эффекта.

Показания к назначению ЭСТ

На сегодняшний день международный опыт применения ЭСТ в психиатрии позволяет очертить круг состояний, при которых метод имеет немаловажное значение для достижения эффекта от лечения, а в некоторых случаях позволяет сохранить жизнь пациента:

• «пограничные» психопатологические состояния;
• тяжелые эпизоды депрессии с манией, суицидальным риском;
• реактивная депрессия;
• посттравматические и реактивные психозы;
• маниакальные и аффективные состояния;
• нервная анорексия;
• галлюцинаторные и бредовые синдромы;
• резистентные к фармакотерапии психопатологические синдромы, в том числе осложненные расстройствами пищевого поведения (РПП);
• кататонические синдромы, в том числе фебрильная кататония;
• злокачественный нейролептический синдром (ЗНС).

Все остальные показания к назначению сеансов электросудорожной терапии являются плановыми. При этом невозможно отрицать эффективность электросудорожной терапии, неоднократно подтвержденную на практике, например: ЭСТ эффективней аминазина при мании (М.S. McCabe, B. Norris, 1977); электроконвульсивная терапия по количеству улучшений вдвое превосходит имипрамин при бредовой депрессии (83% и 40%, соответственно), а в еще большей степени — при тяжелом депрессивном расстройстве (D. Avery, A. Lubrano, 1979).

Целесообразность проведения ЭСТ

Целесообразность применения электрошоковой терапии в лечении конкретного пациента зависит от ряда факторов:

• выраженности заболевания;
• длительности заболевания;
• вероятности эффективности других методов лечения у данного пациента;
• наличия или отсутствия психозов;
• наличия сопутствующих соматических заболеваний;
• наличия алкогольной или наркотической зависимости;
• предпочтений пациента.

В настоящее время согласно некоторым руководствам рекомендуется перед решением вопроса о необходимости проведения электросудорожной терапии использовать все возможные методы лечения: когнитивно-поведенческую терапию, психотерапевтические методики, а также потенцирование антидепрессантов нормотимиками, препаратами группы атипичных антипсихотических средств, гормональными препаратами. Однако применение данных методов не является определяющим фактором для оценки пациента как резистентного к терапии. Кроме того, доказано, что применение электросудорожной терапии на начальных стадиях заболевания является гораздо более эффективным (М. Fink, 2001; Н. Grunze, 2002).

Обычно при проведении ЭСТ в ее современном модифицированном виде не требуется обследование (например, как это было ранее, когда делали рентгенографию черепа и позвоночника, подсчет клеточной формулы крови). Однако ЭЭГ, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, определение уровня натрия и калия в крови могут быть полезными для выявления отклонений подлежащих коррекции перед сеансами электросудорожной терапии. В этот же список можно отнести консультацию со следующими докторами:

• терапевтом;
• ЛОР-специалистом;
• офтальмологом;
• кардиологом;
• неврологом;
• анестезиологом.

При наличии известной соматической патологии могут быть назначены углубленные исследования (например, сердечно-сосудистой или дыхательной системы), МРТ головного мозга, исследование когнитивных функций клиническим или нейропсихологом — до и в процессе лечения с помощью метода ЭСТ. В конечном счете, обследование всегда индивидуально и связано с особенностями состояния здоровья пациента.

Обследование перед поддерживающим курсом ЭСТ

Пациенты, которым рекомендованы поддерживающие курсы электроконвульсивной терапии, перед процедурой проходят обследование по индивидуальным показаниям, включающее некоторые из следующих шагов:

• ознакомление с катамнезом;
• общую оценку состояния здоровья;
• оценку анестезиологического риска;
• лабораторные исследования.

Сокращенное обследование перед ЭСТ

По неотложным и/или витальным показаниям (например, при фебрильной шизофрении, ЗНС, депрессии с высоким суицидальным риском) перед электросудорожной терапией проводится обследование по сокращенной (экстренной) программе — такое обследование предполагает повышенное внимание со стороны доктора и наличие богатого опыты в области электроконвульсивной терапии.

Решение о проведении процедуры электросудорожной терапии принимает консилиум врачей на основании неэффективности медикаментозной терапии (резистентности), тенденции к росту дозировки принимаемых препаратов, при отсутствии противопоказаний у пациента. Как правило, заключение о целесообразности проведения ЭСТ выносится при участии докторов, в той или иной степени задействованных в лечении конкретного сложного случая:

• главного врача;
• заведующего стационаром;
• лечащего врача;
• ЭСТ-врача.

При положительном решении пациент (или его родственник, опекун — если пациент несовершеннолетний, недееспособный) подписывает согласие на проведение лечения с помощью ЭСТ. В экстренных случаях, связанных с риском для жизни пациента (например, при приступе фебрильной шизофрении), требуется заключение консилиума, согласие родственника или опекуна.

Медикаментозная подготовка перед ЭСТ

В некоторых случаях перед электросудорожной терапией назначается предварительная медикаментозная подготовка (например, при наличии у пациента патологии — сердечно-сосудистой недостаточности, гипертензии, органической или сосудистой неполноценности ЦНС, электролитных расстройств). При необходимости такая терапия может проводиться на всей дистанции курса ЭСТ.

При органической или сосудистой патологии ЦНС обычно назначается ноотропный курс, включающий препараты: пирацетам, пантогам, глютаминовую кислоту, пиридитол, церебролизин. Помимо этого, курс может быть дополнен церебральными вазопротекторами: тренталом, кавинтоном, сермионом, никотиновой кислотой. Данные препараты позволяют предотвращать развитие дисмнестических и психопатологических состояний.

На сегодняшний день накопилось достаточно знаний о медикаментозной подготовке к ЭСТ, в том числе при риске эпилептического статуса или рисках, связанных с приемом некоторых лекарственных препаратов (например, аминазина, лития, триптофана). Иными словами, пациент, которому предстоят сеансы ЭСТ, по показаниям проходит терапию, стабилизирующую соматическое состояние, предотвращающую возможные риски.

Проведение сеансов ЭСТ

В зависимости от заболевания и текущего состояния пациента выбирается оптимальное количество сеансов электросудорожной терапии и интервалы между ними. Дистанция между сеансами на курсе может быть изменена как в сторону увеличения, так и уменьшения, целесообразно наблюдаемому эффекту, оказываемому на психический статус пациента (J.H. Williams, 1997; А.Г. Комиссаров, 2003).

Как правило, процедура ЭСТ проводится через день в специально оборудованном кабинете. Лечение проводится в утренние часы, натощак. Например, при шизофрении, тяжелых депрессиях и биполярном аффективном расстройстве электросудорожная терапия проводится курсом из 8–10 процедур. Длительность сеанса не превышает 10 минут.

Проведение ЭСТ по современной модифицированной методике полностью исключает возможность получения травм во время лечения. При этом во временной искусственной вентиляции легких нет необходимости. Отзывы пациентов, прошедших такую электрошоковую терапию в различных учреждениях, положительные.

Немаловажным является тот факт, что электросудорожная терапия может назначаться беременным — ЭСТ является безопасной процедурой, в отличие от психофармакологического лечения, способного нанести вред как пациентке, так и ее плоду. Более того, около 70% от всех пациентов в мире, которым назначают электрошоковую терапию, – это именно беременные и кормящие грудью женщины, страдающие от депрессий, бредовых и маниакальных состояний, иных психических расстройств.

Людям преклонного возраста также может быть назначена электрошоковая терапия по причине резистентности к лекарственным препаратам. Такое лечение благоприятно влияет на течение заболеваний в пожилом возрасте и избавляет от рисков, связанных с токсичностью медикаментозного лечения. Например, ЭСТ рекомендуется для лечения старческих депрессий, сенильных психозов, болезни Паркинсона.

По данным РКИ, эффективность ЭСТ при лечении тяжелых форм депрессии, острых психотических состояний и тяжелых маний составляет 70%. При этом около 50% от всех пациентов, прошедших курс ЭСТ, достигают стойкой клинической ремиссии. В некоторых случаях электросудорожная терапия назначается повторно – такая поддерживающая ЭСТ необходима, например, при наличии у пациента шизофрении, иных хронических и часто рецидивирующих расстройств психики.

Лечебный эффект электроконвульсивной терапии связан с положительными изменениями в головном мозге и организме в целом под воздействием слабых электрических импульсов, вызывающих контролируемый генерализованный судорожный припадок (ГСП, - далее). ГСП вызывается краткосрочным, до 0,5–1,5 мс, незначительным напряжением электрического тока, составляющим не более 5–10 В (С.М. Swartz, 1993), что сопоставимо с напряжением батарейки для карманного фонарика.

Однако напряжение электрического тока, проходящего через головной мозг, может быть меньше, так как сопротивление тканей головы разнится от пациента к пациенту. К тому же, современные ЭСТ-аппараты имеют ограничение по производимому напряжению и не представляют опасности для тканей головы.

Ведущей гипотезой о лечебном воздействии ЭСТ является нейропептидная (нейропептиды задействованы в патологических процессах, отражающихся на психическом состоянии человека). Согласно ей, импульсы, проходящие через головной мозг, активируют нейропептиды, в частности в гипоталамо-гипофизарной системе. Помимо этого, импульсы избирательно активируют и тормозят рецепторы пресинаптической мембраны, нормализуя передачу сигнала синаптической системы.

Данный механизм лечебного воздействия ЭСТ, как наиболее соответствующий теоретическим представлениям о терапии, отмечался и ранее (А.И. Плотичер, 1949; Ю.Н. Савченко, 1987; А.В. Снежневского, 1988). Гипотезы иммунологического воздействия, диэнцефального и нейрогормонального воздействия, электро- и нейрофизиологического воздействия, «локального действия», воздействия на церебральную гемодинамику, нейрометаболического действия также не лишены оснований и дополняют друг друга.

Поддерживающая ЭСТ проводится по факту возникновения первых признаков ухудшения состояния пациента (рецидива заболевания). Курс назначается по рекомендации лечащего врача с соблюдением регламента — упомянутых выше шагов: начиная с оценки целесообразности и безопасности такого курса, и заканчивая оценкой его эффективности.

Пример алгоритма проведения поддерживающей (антирецидивной) ЭСТ включает:

1. поступление пациента;
2. оценку рисков и целесообразности проведения процедуры ЭСТ у пациента;
3. подготовку к курсу ЭСТ (осмотр у невролога, кардиолога, электроэнцефалография, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография шейного отдела позвоночника);
4. проведение курса ЭСТ по индивидуальному плану;
5. динамическое наблюдение пациента после курса электросудорожной терапии;
6. оценку эффективности курса ЭСТ;
7. коррекцию психофармакотерапии;
8. наблюдение пациента после выписки.

В международной практике накоплено достаточно данных об эффективности поддерживающей электросудорожной терапии. Например, рецидивы БАР у пациентов, проходящих медикаментозное лечение, могут «отнимать» от 7 до 10 лет полноценной жизни и отражаться на социальной активности, повышать риск суицида в 2–3 раза (A.J. Gelenberg, Н.S. Hopkins, 1993). Результаты контролируемого исследования при дополненном поддерживающей ЭСТ лечении большой и психотической депрессии, быстроциклического резистентного аффективного расстройства показали снижение частоты рецидивов заболевания до 75% (L. Lykouras, 1994; G. Petrides, 1994; Т. Schwarz, 1995; A.J. Flint, S.L. Rifat, 1998; Н.A. Sackeim, 2001).

При проведении электросудорожной терапии могут возникать побочные эффекты, связанные непосредственно с влиянием ЭСТ на головной мозг, а также с действием на организм общей анестезии и миорелаксации. Как правило, это связано с естественными процессами в организме человека, так как во время проведения электроконвульсивной терапии происходит эпизод кратковременного повышения артериального давления и частоты пульса. Такие побочные эффекты ЭСТ являются обратимыми и не представляют угрозы для жизни.

Трехфакторное влияние ЭСТ на возникновение непрофильного эффекта:

• повышает активность симпато-адреналовой системы;
• воздействует на сосудодвигательный центр головного мозга;
• иногда является следствием непосредственно эпилептиформного припадка.

Обратимые непрофильные эффекты ЭСТ

В некоторых случаях могут наблюдаться следующие побочные эффекты после сеанса ЭСТ, которые являются временными и обратимыми:

• дезориентация во времени и пространстве;
• спутанность сознания;
• нарушение ориентации в собственной личности;
• нарушение памяти;
• рассеянность;
• нарушение концентрации внимания;
• головокружение;
• головная боль;
• слабость, усталость, сонливость после электрошоковой терапии, напоминающие состояние пациента после эпилептического припадка;
• иногда — психомоторное возбуждение.

Спутанность сознания, рассеянность, головная боль, головокружение обычно длятся не более нескольких часов после сеанса.