Стадии шизофрении

Клиническая картина при шизофрении индивидуальна в каждом конкретном случае. Поэтому сводить предпосылки, линии развития и конечное состояние при заболевании к универсальным стадиям шизофрении было бы неправильно. Однако это совершенно не означает, что не существует закономерностей, которые определяют течение шизофренических расстройств, и факторов, создающих предпосылки и запускающих патологический процесс. Именно на основании закономерностей, которые наблюдали выдающиеся психиатры XIX–XX веков, стало возможным говорить как о самом заболевании, так и о стадиях развития шизофрении в смысле последовательной и закономерной смены психопатологических состояний, синдромов.

Содержание:

Начальная (продромальная) стадия
Вторая (острая) стадия
Остаточная стадия

Здесь необходимо отметить, что стадии развития шизофрении не следует рассматривать абстрактно, связывая их исключительно с причинами эндогенного характера. Внешние причины, экзогенные, представляют не меньшее значение для процесса развития и особенностей течения заболевания. В частности, они могут объяснить переход психопатологии из промежуточного (пограничного) состояния в тяжелое — шизофренический диатез уже более века привлекает внимание выдающихся психиатров, ученых в области нейрофизиологии и генетических исследований (M. Bender, N. Rosenthal, P. Wender, S. Kety, H. Claude).

Причины возникновения шизофрении

В концепции «Nosos и Pathos» отечественного психиатра, А.В. Снежневского (академик АМН СССР, д.м.н., профессор), отмечается значение не только эндогенных, но и экзогенных факторов, являющихся важными элементами для понимания индивидуальной картины заболевания. Отношения между пациентом и его близкими родственниками, а также история их и его жизни, позволяют выявить истоки нарушений в познавательном процессе, понять сформированное искажение восприятия реальности, проследить особенности течения и стадии развития шизофрении.

Идея, изложенная в концепции «Nosos и Pathos», не является открытием. С конца XIX века ее в той или иной форме высказывали известные психиатры, в том числе E. Bleuler, сделавший первым серьезные шаги к анализу симптомов и классификации шизофрении на основании богатого клинического опыта, П.Б. Ганнушкин — опубликовавший в 1914 году статью «Постановка вопроса о шизофренической конституции». Сам А.В. Снежневский в своих выводах опирался на результаты современных зарубежных и отечественных исследований, на данные патофизиологических лабораторий.

Начальная стадия развития шизофрении

Чтобы понимать, что из себя представляет ранняя стадия шизофрении, необходимо обратиться к истории жизни человека, коснувшись его детства, юности, а нередко уже и зрелого возраста. В указанной выше статье П.Б. Ганнушкина, отечественного психиатра, ученика С.С. Корсакова и В.П. Сербского, можно наблюдать отсылки к близким родственникам пациентов, у которых нередко имеются расстройства психики, «близкие как к здоровью, так и к заболеваниям, и все же не являющимися ни тем, ни другим». Иными словами, продромальная стадия шизофрения зачастую развивается в условиях неблагоприятной психологической среды, которая создается и поддерживается членами семьи.

Продромальная стадия: семья, детство и юность

Именно в контексте семейной картины начальная стадия шизофрении приобретает свойственные заболеванию черты. В противном случае психопатологическое состояние такого человека, взятое изолированно, может быть отнесено, например, к проявлениям невротических расстройств, ипохондрическим реакциям, депрессивным состояниям, реакциям на стресс, акцентуациям характера. Не имея доступа к семейной истории, создается большая вероятность диагностической ошибки и, как следствие, упускается возможность заблаговременного лечения первой стадии шизофрении.

Патологическая семейная среда, с учетом возрастных особенностей, генетической предрасположенности и особенностей психической конституции человека, может спровоцировать развитие начальной стадии шизофрении. Начальная стадия развивается на дистанции от нескольких лет до нескольких десятилетий (А.В. Снежневский).

Ранняя стадия шизофрении, как правило, протекает латентно (скрытно) на фоне наблюдения и усваивания опыта патологических взаимоотношений между членами семьи, проявлений их расстройств психики (такие проявления принимаются ребенком за норму, так как не сформировано критическое мышление). Страхи и фобии, невротические и психотические проявления членов семьи оставляют отпечаток на формирующейся личности ребенка, искажая картину мира, закрепляя защитные психологические реакции и способы адаптации к стрессовым ситуациям.

«Если психоз …остается в легкой степени, заболевание чрезвычайно трудно отличить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений» (W. Griesinger). В таких случаях происходит «…возведение нового здания из разрушенного болезнью задания рассудка», как способа приспособления к внешнему миру (В.Ф. Саблер).

К характерным признакам первой стадии шизофрении у мужчин и женщин, проявляющимся вследствие развития скрытого или перенесенного легкого психоза, относятся:

замкнутость;
необщительность;
погружение во внутренний мир;
сниженная социальная активность;
преимущественно депрессивное состояние;
частая смена настроения;
неадекватное ситуациям поведение;
истерические реакции (например, гнев, плаксивость);
эмоциональная холодность;
«выпадение» чувств и эмоций;
потеря эмоциональной связи с близкими людьми.

Сформированные на ранней стадии шизофрении патологические особенности личности (шизофренический дефект) зачастую воспринимаются родственниками и окружающими людьми за черты «сложного» человека, психопатического, невротического, с гипертрофированными акцентуациями характера, инфантилизмом или ювенилизмом. Однако изменения в личности у таких людей напрямую связаны с завершенным легким или текущим скрытым психозом, что необходимо понимать, в первую очередь, членам семьи.

Об онтогенетических факторах, о шизофренической конституции, предрасположенности к заболеванию и их влиянию на развитие патологического процесса указывали западные и отечественные психиатры. Среди них можно отметить таких ведущих в изучении ранней стадии шизофрении персон, как П.Б. Ганнушкин, W. Kretschmer, J. Wyrsch, J. Berze, Е. Stransky.

Вторая (острая) стадия шизофрении

Уже более 100 лет ведутся дискуссии об определении основных форм шизофрении. Психиатры разных стран анализировали клинические случаи и на основании общих признаков вводили в оборот соответствующие названия синдромокомплексов. Поэтому в различных классификациях «психиатрических школ» начала XX века можно встретить не только «классические» формы шизофрении по E. Kraepelin (кататоническую, гебефреническую, простую, параноидную), но и другие.

Аналогичным образом обстоит дело и сегодня. Если сравнить более-менее похожие классификации заболеваний — DSM, ICD и ее адаптированные версии (например, отечественную версию МКБ-10), то можно найти «дополнительные» формы шизофрении, расширяющие границы понимания заболевания. Однако с введением ICD-11 будут упразднены «классические» формы, на смену которым придут варианты течения и этапы эндогенного психоза с дименсиями, ведущими симптомами.

На второй стадии шизофрении под влиянием сильных стресс-факторов разворачивается полная картина заболевания — возникает так называемый дебют шизофрении, обычно с преобладанием симптоматики конкретной формы. Он может возникнуть в детском, подростковом или зрелом возрасте. Чем позже возник дебют, тем благоприятнее прогноз по лечению шизофрении.

Именно на острой стадии шизофрении можно наблюдать отчетливо сформированные бредовые идеи, признаки искаженной картины мира и восприятия реальности, а также особенности личности, нарушающие социальную адаптацию и процесс коммуникации такого человека с другими людьми. Отличительной чертой острой стадии шизофрении является анозогнозия — отрицание заболевания. Поэтому таких людей, как правило, госпитализируют против их воли.

Виды искаженного (бредового) восприятия реальности

Дебют шизофрении: вступление во взрослую жизнь, зрелый возраст

Критика к собственному состоянию на второй стадии шизофрении у мужчин и женщин отсутствует. Бредовые картины становятся структурированными, нередко выглядят правдоподобными и обоснованными. Переубедить такого человека в ложности сформированных взглядов невозможно. Опровержения бредовых идей с помощью фактов и рациональных объяснений не принесут желаемого результата. Родственникам необходимо понимать, что агрессия, психологическое давление и насилие по отношению к такому человеку недопустимы.

Бредовые идеи и искаженные картины мира в детском и подростковом возрасте носят неструктурированный характер, в отличие от хорошо сформированных у взрослых. При дебюте шизофрении в раннем возрасте и, следовательно, при своевременной психофармакотерапии и психокоррекции, возможно достичь стойкой ремиссии; впрочем, то же верно и для зрелого возраста при условии благополучной трудовой, социальной и семейной жизни до дебюта шизофрении.

К характерным чертам второй стадии шизофрении относятся:

бред;
галлюцинации;
расстройства мышления;
амбивалентность чувств;
волевой дефект;
вялость;
пассивность;
эмоциональный дефицит;
отказ от приносивших радость увлечений;
избегание контактов с другими людьми;
легкая возбудимость.

Психотическое состояние может пройти самостоятельно (спонтанная биологическая ремиссия), длиться от нескольких дней до нескольких месяцев или, оставленное без лечения, перейти в хроническую форму. Поведение человека в психозе непредсказуемо и не поддается объяснению. Оно напрямую связано с бредовыми идеями и псевдогаллюцинациями (например, голоса в голове могут оскорблять, давать советы или приказывать что-либо сделать).

Заболевание на второй стадии имеет различные типы течения. Более того, типы течения могут сменять друг друга. «Пропущенный» психоз, на фоне длительной биологической ремиссии, может стать причиной кризиса спустя некоторое время (месяцы, года). К тому же, если заболевание протекает вяло, оно так или иначе будет опосредовано влиять на жизнь в неблагоприятном ключе — при этом сам психоз будет оставаться нераспознанным как самим человеком («такая судьба», «такого воспитали»), так и его близкими («сложный характер», «жизнь сделала таким»).

Признаки развития психоза

Психоз может возникать внезапно или нарастать постепенно. Если известен диагноз, то существует возможность прервать его развитие. Поэтому как самому пациенту, так и его близким, необходимо знать о первых признаках развития психоза:

плохой сон;
тревожное состояние;
нарастающая замкнутость.

Упустив первые признаки развития психоза, человек начинает утрачивать связь с реальностью. Его сознание начинаю захватывать бредовые идеи, картина мира воспринимается через паралогику. Родственники и знакомые обычно включаются в бред (например, ревности, сутяжничества, преследования), становятся для такого человека объектом ненависти, агрессивного поведения.

Причины развития психотического состояния

В зрелом и преклонном возрасте на второй стадии шизофрении возникают межличностные конфликты, семейные ссоры, в том числе с близкими и дальними родственниками, ухудшаются отношения на работе, с друзьями и знакомыми. Психоз резко меняет личность человека и вектор его жизни в неблагоприятную сторону. При этом такой человек может оставаться хорошим специалистом в своем деле, быть социально адаптированным и заниматься повседневными делами. Иными словами, важно понимать, что крайние формы проявления болезни — редкость по сравнению с ее «социально адаптированными» формами.

Остаточная стадия шизофрении

На последней стадии шизофрении у мужчин и женщин на первый план выходят негативные симптомы, позитивные утрачивают интенсивность и становятся стертыми, либо могут попросту отсутствовать в картине заболевания. При простой и гебефренической форме шизофрении такая эмоциональная и интеллектуальная деградация наступает быстрее, чем при кататонической и параноидальной. В плане прогноза по лечению третья стадия является самой неблагоприятной. В редких случаях возможно возвращение такого человека в общество при хорошо спланированной реабилитационной программе, включающей работу с родственниками.

Последняя стадия шизофрении — стойкий дефект. Такое конечное состояние с выраженными негативными симптомами не должно быть вызвано деменцией, иной патологией головного мозга, хронической депрессией, госпитализацией.

По диагностическим указаниям последняя стадия шизофрении должна отвечать следующим критериям:

замедленные движения;
бедная по содержанию и оттенкам речь;
пассивность, безынициативность;
«тусклые» эмоциональные реакции;
сглаженная мимика;
проблемы с самообслуживанием;
«социальный аутизм».

Дефект: личность, семья, общество

Все без исключения стадии шизофрении отражаются на личности человека, его окружении (прежде всего на членах семьи) и коммуникации в обществе. В зависимости от стадии, такой человек может иметь «сложный характер», вызывать агрессию у родственников, вплоть до насильственных действий; или, напротив, «провоцировать» гиперопеку, на фоне которой будет развиваться «социально приемлемая» форма заболевания. И, таким образом, выпадение из жизни в обществе в большинстве случаев не происходит за счет «адаптации» на второй стадии.

До дебюта шизофрении личность такого человека (его характер, способ мышления, особенности поведения и реакций) воспринимается родственниками и знакомыми в рамках нормы, несмотря на возникающие межличностные проблемы и конфликты. Впрочем, психозы не всегда носят выраженный характер и могут подавляться близкими людьми вплоть до наступления последней стадии шизофрении, когда отрицать заболевание становится попросту невозможно. Опять же, дефект может негативно отражаться на жизни человека, но и здесь всегда остаются варианты «адаптации» при условии поддержки родственниками, близкими, супругом/супругой.

Стадии развития шизофрении

Учитывая патологическую семейную среду, в которой живут такие люди, родственники нередко сами страдают от длительного стресса, тревожных и депрессивных состояний, невротических расстройств, чувства вины и болезненных внутренних переживаний. Именно поэтому, помимо обязательного психофармакологического лечения, необходимы меры по восстановлению гармонии в семье, обучению родственников правильному поведению с таким человеком, способов оказания ему помощи и поддержки, разрешению их собственных внутренних конфликтов.

Индивидуальная психотерапевтическая помощь членам семьи и семейная психотерапия, даже с учетом сформировавшихся патологических семейных стереотипов, могут дать результат — стабилизировать состояние и улучшить качество жизни как самого человека с расстройством психики, так и его родных, близких.

Список использованной литературы

Тиганов А.С. «Руководство по психиатрии».
Тиганов А.С. «Эндогенные психические заболевания».
Снежневский А.В. «Шизофрения, мультидисциплинарное исследование».
Снежневский А.В. «Шизофрения, цикл лекций».
Bleuler E. «The theory of schizophrenic negativism».
Bleuler E. «Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias».
Kraepelin E. «Clinical psychiatry».
Российское Общество Психиатров. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении».