Интенсивная терапия анорексии у подростков
Показания для госпитализации подростков с анорексией
Индекс массы тела ниже 3-го процентиля (с учетом возраста) или заметная потеря веса (например, 20% первоначальной массы тела за шесть месяцев) или полный отказ от пищи в течение нескольких дней.
Факторы сердечного риска: артериальная гипотензия (<80/50 мм рт. ст.) или брадикардия (<50 ударов в минуту), изменения ЭКГ (например, удлиненный интервал QRS, аритмия).
Низкая температура тела (<35 °C).
Обезвоживание и отказ от питья.
Метаболические факторы риска: гипогликемия, электролитные нарушения, поражение печени или почек.
Частая рвота или злоупотребление слабительными.
Тяжелое сопутствующее психическое расстройство, суицидальность.
Недостаточное увеличение веса, несмотря на адекватное амбулаторное лечение.
Серьезные конфликты с лицами, осуществляющими уход.
Если необходимо лечение в стационаре, пациентами-подростками должна заниматься многопрофильная команда специалистов, имеющих опыт в лечении расстройств пищевого поведения. В идеале в эту команду должны входить детский или подростковый психиатр и/или педиатр, психотерапевт, диетолог, физиотерапевт и/или реабилитолог, а также квалифицированные медсестры.
Возобновление приема пищи
Одной из основных причин госпитализации является значительный дефицит массы тела или заметная потеря веса за короткий промежуток времени, как при атипичной анорексии. Для восстановления здоровой массы тела и соматической стабилизации необходимо следовать программе возобновления приема пищи. Чтобы восстановить нормальные пищевые привычки, рекомендуется индивидуальный план питания, состоящий из трех основных приемов пищи и трех перекусов. Пациентам должна быть предложена сбалансированная по питательным веществам диета; потребность в калориях рассчитывается в зависимости от возраста, пола, преморбидного веса, уровня активности и количества килограмм, необходимого для достижения целевого веса.
Несколько лет назад клиницисты были обеспокоены так называемым рефидинг-синдромом, вызванным гипофосфатемией, спровоцированной возобновлением питания, и приводящим к почечной и сердечной недостаточности, а также неврологическим осложнениям.
Исследования последних лет показывают, что высококалорийная диета приводит к восстановлению стабильного состояния значительно раньше, чем при использовании низкокалорийной диеты. Из этого следует, что возобновление нормального питания надо проводить быстрее, чем это практиковалось ранее. Однако, согласно нашему собственному опыту, молодые девушки часто не переносят большие порции пищи в первые дни пребывания в больнице. На практике мы предпочитаем давать пациентам обычную пищу, а не жидкие смеси.
Обычно мы начинаем с 1200-1400 ккал/день и увеличиваем количество калорий каждый второй день на 200 ккал, пока не будет достигнуто необходимый уровень. В американском исследовании пациенты были госпитализированы только для восстановления веса, в то время как во многих больницах в Европе целью более длительного стационарного лечения является оказание психологической поддержки. Для этой цели важно наладить терапевтические отношения, которые могут испортиться из-за некорректных методов возобновления питания.
Подросткам с расстройствами пищевого поведения рекомендуется индивидуальное и групповое консультирование по вопросам питания. Диетологические рекомендации чрезвычайно полезны в процессе восстановления здорового пищевого поведения, а также для набора и поддержания веса.
Целевой вес
До сих пор не сформировался консенсус относительно определения здоровой массы тела (и, следовательно, целевого веса), соответствующей возрасту и необходимой для возобновления менструаций. Есть исследования, которые указывают на 25-й процентиль индекса массы тела (с учетом возраста) или 95% ожидаемой массы тела (ОМТ) в качестве порогового уровня для возобновления менструаций. ОМТ соответствует среднему медианному индексу массы тела (ИМТ) с поправкой на возраст (50-й процентиль ИМТ) (%ОМТ – это наблюдаемый ИМТ/ОМТ × 100). Это определение используется в основном в США.
Альтернативным методом определения целевого веса является использование истории процентилей ИМТ подростка. Преимущество этого метода заключается в том, что он основан на нескольких измерениях и учитывает связанную с анорексией задержку роста и индивидуальные различия ИМТ. На фоне растущей распространенности атипичной анорексии, когда потеря веса в основном начинается с более высокого исходного веса, определение индивидуального целевого ИМТ может быть более полезным, чем стандартизированный целевой вес. Более высокий ИМТ при выписке из стационара увеличивает вероятность сохранения здоровья.
Стабилизация состояния
Голодание может сопровождаться серьезными физическими изменениями, например, со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, метаболической системы и системы крови. Хотя повторное кормление и набор веса облегчат большинство соматических проблем, необходимо рассмотреть возможность дополнительных медицинских мероприятий, таких как восполнение жидкостей и электролитов (у пациентов с обильной рвотой или злоупотреблением слабительными), компенсация обезвоживания и восстановление нормальной температуры тела. Многие пациенты страдают от нарушения опорожнения желудка и/или сильного запора, которые иногда необходимо лечить медикаментозно в начале восстановления питания с помощью прокинетических или осмотических средств соответственно.
В отличие от многих больничных программ, мы не поддерживаем постельный режим для пациентов и не возим пациентов в инвалидном кресле (за исключением особенно тяжелых медицинских состояний). В небольшом РКИ, изучавшем влияние регулярных физических упражнений (прыжки два раза в день), период времени до стабилизации жизненно важных показателей у пациентов, делавших упражнения, был короче, чем в неактивной контрольной группе, и набор веса при этом не замедлялся.
Психотерапия
В дополнение к медицинской стабилизации и восстановлению питания психотерапия является одним из главных “столпов” стационарного лечения анорексии.
В то же время индивидуальная и/или групповая психотерапия не является характерной чертой лечения в стационаре, поскольку она точно так же практикуется при амбулаторном лечении, в дневном стационаре и в домашних условиях. Психотерапевтическими стратегиями первой линии при подростковой анорексии являются, семейная терапия (FBT), подростковая психотерапия (AFP) и когнитивно-поведенческая терапия для подростков (CBT-E).
FBT – наиболее изученный метод лечения подростковой анорексии с самым большим количеством доказательств эффективности. Хотя этот вид терапии в основном практикуется в амбулаторных условиях, недавно было проведено несколько исследований, показавших эффективность FBT в стационаре.
Лечение в дневном стационаре
Недавние исследования показали, что лечение в дневном стационаре или частичная госпитализация часто могут быть качественной альтернативой стационарному лечению стабильных с медицинской точки зрения подростков. Однако исследований эффективности все еще мало, а программы лечения в дневном стационаре значительно различаются по количеству ежедневных часов и продолжительности курса: от 4 до 7 дней в неделю, общей продолжительностью от 3 до 18 недель.
Домашнее лечение
Данных о домашнем лечении психических заболеваний становится больше, но их по-прежнему мало. Опубликованные исследования, посвященные этому виду лечения психических расстройств, указывают на его общую безопасность и целесообразность даже для тяжелобольных пациентов.
Однако, насколько нам известно, за исключением единственного исследования, включавшего пять пациентов с анорексией, эффективность домашнего лечения подростковой анорексии не проверялась.
В нашей клинике мы провели эксперимент с использованием поэтапной программы лечения анорексии – сначала в стационаре, потом в домашних условиях. Отбирались только пациенты, проживавшие как минимум с одним родителем, живущие не дальше часа езды от клиники, без тяжелых физических или психических коморбидных состояний, с IQ выше 80. Еще одним условием отбора была госпитализация с анорексией первый или второй раз, пациенты с хронической анорексией к эксперименту не допускались.
Домашнее лечение представляет собой следующее. После 5-8 недель лечения в стационаре пациенты выписываются домой. В стационаре они и лица, осуществляющие за ними уход, готовятся к новому режиму лечения. С помощью групповой психолого-педагогической программы родители информируются о последствиях голодания и их роли в лечении анорексии. Кроме того, родители должны принимать участие в совместных семейных трапезах и психотерапевтических сеансах со своими дочерьми. Как только состояние пациентов стабилизируется с медицинской точки зрения, они проводят выходные дома, а их опекуны следят за тем, чтобы они следовали плану питания.
В день выписки, когда они уже могут питаться самостоятельно, определяется целевой вес. Критериями исключения из программы домашнего лечения являются чрезмерные физические нагрузки, частая рвота или злоупотребление слабительными, недостаточная прибавка в весе в стационаре и тяжелая физическая или психическая коморбидная патология. Домашнее лечение проводится в несколько этапов опытной мультипрофессиональной командой. Команда состоит из индивидуального терапевта (детского или подросткового психиатра или психотерапевта), уже знакомого пациенту и его родителям по лечению в стационаре, диетолога, опытной медсестры и реабилитолога, который имеет опыт в терапии расстройств восприятия тела. Вся команда еженедельно проходит супервизию у опытного детского или подросткового психиатра.
В течение первого и второго месяцев после выписки пациента и его семью посещают три-четыре раза в неделю; в 3 и 4 месяцы количество посещений уменьшается до двух и одного посещения в неделю соответственно. Специалисты каждой дисциплины играют свою роль в этом новом методе лечения; частота посещений каждого специалиста зависит от индивидуальных потребностей пациента и лиц, осуществляющих уход. Некоторые семьи нуждаются в дополнительных консультациях по проблемам питания, в то время как другие нуждаются в большей поддержке в отношении семейных конфликтов. В любом случае пациент регулярно посещается своим индивидуальным терапевтом. Перед началом домашнего лечения родители должны согласиться участвовать по крайней мере в одном еженедельном посещении команды. Во время курса фокус смещается с потребления пищи и набора веса на социальную реинтеграцию и соответствующую возрасту автономию, что является важной целью в лечении подростковой анорексии.
Большинство наших пациентов достигли своего целевого веса и поддерживали его в течение года наблюдения. Психопатология пищевого расстройства значительно ослабела и не отличалась от того, что было достигнуто в нашем исследовании эффективности лечения в дневном стационаре. Интересно, что мотивация к переменам значительно возросла во время домашнего лечения и оставалась стабильной после этого в течение года. Более того, навыки родителей, измеряемые с помощью различных инструментов, таких как Шкала адаптации и содействия при расстройствах пищевого поведения, значительно улучшились, а их депрессивные симптомы ослабели.
Эффективность домашнего лечения, на наш взгляд, объясняется следующим образом. Во-первых, в развитии хронического расстройства пищевого поведения важную роль играет формирование привычек. В то время как в начале развития пищевого расстройства модели поведения, такие как голодание или физические упражнения, сопровождаются (внутренним) вознаграждением, таким как желаемая потеря веса и/или чувство самоконтроля и самодовольства, это самоутверждение ослабевает в течение болезни. Вместо этого поведение, связанное с пищевым расстройством, становится самоподдерживающимся и самоподкрепляющимся. Чем дольше длится болезнь, тем сильнее патологические привычки. Большинство привычек проявляются дома; таким образом, негибкое и ритуализированное пищевое поведение и физические упражнения могут быть прерваны домашним лечением на ранней стадии болезни. Второй причиной успеха домашнего лечения может быть усиление роли лиц, осуществляющих уход. В когнитивно-межличностной модели Шмидта и Трежера предполагается, что реакция родителей на пищевое расстройство своих детей может непреднамеренно усиливать симптомы расстройства; например, незащищенность и фрустрация лиц, осуществляющих уход, могут способствовать гиперопеке и критике. К числу наиболее насущных потребностей, выражаемых родителями, относится консультирование и поддержка со стороны профессионалов. Практическая помощь на дому и большее чувство безопасности позволяют лицам, осуществляющим уход, взаимодействовать со своим ребенком в более конструктивной и поддерживающей манере.
Данное исследование было лишь пилотным и полученные результаты должны быть подтверждены РКИ с гораздо большим размером выборки. Кроме того, мы понимаем, что домашнее лечение не будет полезным всем пациентам с анорексией, например, при хроническом течении расстройства или при наличии тяжелой соматической и психической сопутствующей патологии, такой как обсессивно-компульсивное расстройство. Тем не менее, в тех случаях, когда анорексия связана с менее устойчивыми привычками, домашнее лечение может быть очень полезной стратегией для предотвращения хронизации.
Источник: Nutrients