Лечение ананкастного расстройства личности

Нет какой-то одной причины, определяющей развитие у человека этой патологии. Вероятно, формируется она под воздействием сразу нескольких факторов, ведущими среди которых являются:

• особенности генотипа (замечено, что люди, страдающие расстройством личности ананкастического типа, зачастую имеют близких родственников с таким же или сходным заболеванием; исследования показали наличие у больных и их близких генов, которые, скорее всего, и обусловливают склонность к формированию личностных расстройств (ген SCL1A1 и другие); данный вопрос изучен недостаточно, исследования продолжаются);
• особенности нейрохимии и нейрофизиологии (уровень серотонина у лиц с ананкастным расстройством личности зачастую ниже, нежели у людей, не страдающих этой патологией, а этот нейротрансмиттер, как известно, отвечает за эмоции, хорошее настроение, склонность к импульсивным действиям и навязчивостям);
• особенности характера, присущие человеку с ранних лет (педантичность, склонность любое дело выполнять идеально, строго следовать установленным правилам, интроверсия, неуверенность в себе, неустойчивая самооценка, трудности с принятием решений, стремление все вокруг контролировать);
• жизненные обстоятельства, с которыми сталкивался человек (особенности воспитания, отношений в семье (например, необходимость заслуживать любовь родителей), религиозные взгляды, стрессы и психотравмирующие ситуации (утрата значимого взрослого, развод родителей, расставание с партнером во взрослом возрасте – все эти события происходят независимо от человека, который, чтобы стабилизировать свое состояние, стремится взять под контроль хоть какую-то часть жизни – вырабатываются ананкастные черты характера, которые при благоприятных условиях достигают степени расстройства личности));
• чрезмерная яркость реакции на стресс по типу «бей или беги!».

В отношении механизма развития ананкастного расстройства личности заслуживают внимания две концепции.

Когнитивная концепция. Ее суть заключается в том, что в головном мозге всех людей (и здоровых, и страдающих ОКРЛ) непрерывно происходит процесс мышления, когда мозг перебирает все возможные варианты исходов того или иного события. Как правило, этот процесс не осознаваем нами, происходит буквально «на фоне сознания».

• Здоровый человек осознает лишь реальные варианты исхода событий (буквально: если не выйду на работу, то меня уволят), а далекие от реальности – отфильтровывает, не задумываясь о них.
• При ананкастном расстройстве личности в сознание человека попадают далекие от реальности, фантастические версии исхода событий (например, «если не выйду на работу, то случится землетрясение»). Возникают они против воли больного, он не может их контролировать, заставить себя так не думать, однако в его силах повлиять на этот процесс извне, попытаться, так сказать, «предотвратить катастрофу» (то есть, «чтобы не случилось землетрясения из-за того, что я не вышел на работу, мне необходимо идти только по желтым плиткам или 4 раза почистить зубы»). После совершения компульсивного действия наступает некоторое успокоение, но оно временно. В сознании крепнет убежденность в том, что «раз я тестирую какую-то мысль, выполняю в отношении нее определенные действия, значит, мое убеждение верно», что приводит к формированию порочного круга – возвращению обсессий. И прервется этот порочный круг только в том случае, когда человек станет способен удалять бессмысленные, нереальные мысли, не задумываясь о том, правдивы они или нет.

Нейробиологическая концепция. Предполагает, что в основе развития ананкастного расстройства личности лежит дисбаланс биологически активных веществ: серотонина (снижение), дофамина (повышение), нейронального N-ацетиласпартата (снижение).

Так, головной мозг людей с этой патологией имеет некоторые структурные и функциональные особенности (увеличением объема серого вещества в базальных, снижение – в дорсомедиальных узлах подкорки, дисбаланс нервных узлов подкорки и, как следствие, гиперактивность орбитофронтальных подкорковых структур).

Локализация патологических изменений в том или ином отделе головного мозга обусловливает характерные клинические проявления ОКРЛ:

• частое мытье рук сопряжено с расположением патологического процесса в префронтальных областях хвостатого ядра обеих сторон мозга;
• многочисленные перепроверки (выключен ли газ, закрыта ли дверь и прочие) связаны с изменениями области бледного шара, скорлупы и таламуса;
• основу патологического накопительства (хординг) составляет поражение прецентральной извилины слева и орбитофронтального отдела коры головного мозга справа.

Недостаточность когнитивных функций и двигательная заторможенность, развившиеся в результате нарушения в головном мозге нейробиологических процессов, обусловливают предрасположенность к ананкастному расстройству личности и нередко становятся предикторами появления его классических симптомов.

Клинические проявления этой патологии вариабельны. Основные из них:

• потребность в идеальном порядке, безупречности во всем, совершенстве вокруг себя (больной устанавливает нереалистичные требования и труднодостижимые стандарты, навязывает себе и окружающим строжайшие правила, четко планирует, систематизирует свои задачи, не терпит случайностей, беспорядка);
• неуверенность, трудности в принятии решений, постоянные сомнения, чувство вины, тревоги, страх совершить ошибку (человек с ананкастным расстройством личности всегда в чем-то сомневается, испытывает муки выбора; когда что-то выходит из-под контроля, идет вразрез с планами – переживает мучительную тревогу; если не достигает цели или не соответствует установленному собой же стандарту – ощущает вину; не прощает себе или людям вокруг него слабостей и ошибок; анализирует, оценивает, постоянно находится в эмоциональном и физическом напряжении);
• педантичность, отсутствие гибкости, склонность тщательно соблюдать формальности (мышление такого человека жестко, неадаптивно – он не умеет приспосабливаться к изменениям условий жизни, к новым идеям, принципам, людям, ситуациям, никогда не идет на компромисс и считает верной исключительно свою точку зрения; не терпит отклонений от формальных правил поведения, морали и этикета – тщательно соблюдает сам и требует того же от окружающих; не получает удовольствие от выполняемых им задач, делает их «потому что так надо», уделяет внимание второстепенным моментам, мелочам, тратит на это силы и время, а важное, приятное и интересное пропускает мимо себя);
• склонность к самопожертвованию, высокая самокритика (пациент с ОКРЛ не признает собственные достоинства, обесценивает достижения, наказывает, ограничивает сам себя, устанавливает запреты, что мешает ему развиваться, исполнять свои желания, реализовывать потребности; чувствителен к ожиданиям и мнению окружающих, ставит их интересы выше своих, часто отдает себя в жертву, не может попросить или сказать «нет!», не умеет высказать свою точку зрения, защитить свою позицию);
• сниженная способность сопереживать, отсутствие чувства юмора, недостаток терпимости к окружающим (человек не умеет считывать, распознавать эмоции, мысли, чувства тех, кто вокруг, не принимает их поведение и ценности, если они отличны от его; осуждает, критикует, манипулирует окружающими, давит на них, не оставляет им выбора; не способен коммуницировать, сотрудничать; всегда неадекватно воспринимает даже самую безобидную критику в свой адрес, не терпит возражений, замечаний, шуток, саркастических высказываний о себе).

Ананкастному расстройству личности свойственны навязчивые мысли (обсессии) и действия (ритуалы, или компульсии). Их характер широко варьируется. Встречаются обсессии:

• агрессивные (боязнь кому-то навредить – убить, сбить на машине, избить, украсть что-либо);
• точности, симметрии (навязчивая потребность в том, чтобы вокруг все было четко, ровно, симметрично – канцелярские предметы на столе, книги в шкафу, идеально сложенная одежда на полке);
• загрязнения или инфицирования (страх воздействия токсических веществ, пыли, грязи, вирусов или бактерий, домашних животных или бытовой химии);
• патологического собирательства (навязчивые мысли о том, что любые вещи необходимо принести в свое жилье и здесь хранить);
• сексуального характера (касающиеся половых извращений в отношении животных, детей и так далее);
• смешанные.

Также обсессии и компульсии могут быть представлены непреодолимой тягой к мытью рук или чистке зубов, поддержанию чистоты жилья, потребностью что-то произнести, к чему-то прикоснуться, направлены на предотвращение неких «страшных последствий», насилия кого-либо.

Ананкастное расстройство личности часто путают с обсессивно-компульсивным расстройством, развившимся в рамках заболеваний невротического спектра. Это разные нозологические единицы, в основе которых лежат разные процессы и которые характеризуются совершенно разным прогнозом.

• ОКРЛ существует у человека годами, характеризуется то более яркой, то минимально выраженной симптоматикой. Формируется по мере взросления ребенка, и при должном внимании может быть диагностировано уже по достижении им совершеннолетия. Его проявления обусловлены патологическим заострением черт характера, в стадии декомпенсации процесса они снижают качество жизни самого больного и людей, которые его окружают. Это хроническая патология, выздороветь от которой нельзя, но можно взять ее течение под контроль и достичь стойкой ремиссии.
• ОКР как невротическое расстройство развивается преимущественно под воздействием внешнего стрессового фактора у предрасположенных к нему людей на любом этапе их жизни (однако чаще – все же в молодом возрасте) при исходном полном психическом благополучии. Это обратимое заболевание, которое при вовремя начатом адекватном лечении приводит к полному выздоровлению пациента, не вызывает изменений структуры личности – после болезни характер человека остается таким же, как до нее.

Симптомы ОКРЛ никогда не исчезают полностью. Они выражены то в меньшей, то в большей степени. Интенсивность их определяется психоэмоциональной обстановкой вокруг больного.

• Так, если в семье, на работе и в жизни в целом у него все в порядке, проявления обсессивно-компульсивного расстройства личности минимально. При достаточном понимании и принятии близкими больного его расстройства оно не приводит к значимому дискомфорту, не нарушает качество жизни больного и его окружающих.
• Если же такой человек попадает в условия стресса (переутомление, финансовые трудности, конфликты на работе), гипертрофированные черты его личности заостряются, патология декомпенсируется – больной становится невыносим для людей, которые находятся вокруг, и сам испытывает затруднения с полноценным функционированием в социуме.

Оставаясь длительно без лечения, ананкастное расстройство личности приводит к неблагоприятным последствиям – снижению качества отдельных или всех сфер жизни, развитию других психических заболеваний.

• Стремление такого человека к постоянному контролю поступков окружающих, его навязчивое поведение обусловливают ряд трудностей в общении, поддержании дружеских отношений. Он испытывает чувство одиночества, отгораживается, изолируется от социума.
• Перфекционизм, ригидность мышления, избыточное внимание на деталях и мелочах затрудняют профессиональную деятельность людей с АРЛ, особенно если их работа требует гибкости, коммуникации, сотрудничества. На этой почве снижается производительность труда, возникают конфликтные ситуации с сотрудниками и начальством вплоть до потери работы.
• Постоянная сосредоточенность, напряженность, переживания больного по любому, даже самому незначительному на первый взгляд, поводу, стремление его все контролировать и страх допустить ошибку приводят к тому, что человек буквально живет в условиях хронического стресса. Поскольку адаптивные возможности психики пациента с ОКРЛ снижены, достаточно быстро развивается состояние дистресса, негативно сказывающееся на работе всех органов и систем организма. Возрастает риск инфекционных, психосоматических и других заболеваний.
• Стресс, в котором пребывает больной, ложится в основу других болезней психики. Наиболее часто у лиц с АРЛ возникают расстройства невротического спектра (в частности, обсессивно-компульсивное и тревожно-депрессивное), аффективные (депрессивные) расстройства в виде единичного депрессивного эпизода или рекуррентной депрессии, синдром Аспергера, разные формы аддикций (зависимостей).

В основе диагностики ОКРЛ лежит беседа врача-психиатра или психотерапевта с самим пациентом и его близкими людьми. Конечно, родственники допускаются на прием только при согласии самого пациента, но важно понимать, что их присутствие желательно. Сам человек с расстройством личности зачастую расценивает свое поведение как норму, но те, кто с ним проживают или тесно общаются, могут подробно описать, что в его характере и поведении не так.

Лабораторных или инструментальных методов диагностики, которые могли бы подтвердить или опровергнуть наличие у пациента ананкастного расстройства личности нет. Диагноз выставляется на основании критериев, представленных в классификаторах МКБ-10 или DSM-5.

Согласно МКБ-10, ОКРЛ может быть выставлено пациенту, если:

1. Удовлетворяются все общие критерии специфических расстройств личности:
   • есть данные о том, что модель поведения пациента существенно отклоняется от ожидаемой в подобной ситуации, выходит за рамки условной нормы в одной или нескольких сферах:
   • когнитивные функции (особенности восприятия и понимания событий, явлений, отношения к своему «Я», к другим людям);
   • эмоциональная сфера (особенности эмоционального реагирования на то или иное событие, интенсивности, выраженности, характера эмоций);
   • контроль над собственной импульсивностью, желанием удовлетворить свои потребности;
   • трудности в коммуникации с окружающими – установлении связей, решении конфликтов;
   • особенности характера и поведения пациента проявляются в самых разных ситуациях, не ограничиваются неким одним провоцирующим раздражителем;
   • дисфункциональное поведение пациента вызывает трудности и дискомфорт как у него самого, так и у людей, его окружающих;
   • особенности характера и паттерн поведения стабильны, отмечаются у пациента в течение всей жизни, начиная с детства или пубертата;
   • особенности характера и поведения пациента нельзя объяснить каким-то другим расстройством психики;
   • особенности характера и поведения пациента нельзя объяснить соматической патологией, структурным заболеванием головного мозга.
2. Отмечаются хотя бы четыре признака из перечисленных ниже:
   • неуверенность в себе и своих поступках, постоянные сомнения, осторожность;
   • фиксация на мелочах, деталях, чрезмерная озабоченность порядком, правилами, расписаниями;
   • стремление доводить любую задачу до идеала, в итоге мешающее ее выполнению;
   • избыточное стремление к продуктивности, трудоголизм вплоть до полного отказа от отдыха, занятий хобби, общения с друзьями;
   • формализм, предельная точность, абсолютное соблюдение социальных условностей;
   • негибкость, неадаптивность мышления, упрямство;
   • чрезмерно высокие требования к окружающим, стремление все задачи выполнять лично из-за того, что «другие не сделают как надо».

В классификаторе DSM-5 АРЛ расположено в кластере C – тревожные и панические расстройства. Этот диагноз будет выставлен, если заболевание удовлетворяет общим критериям расстройства личности и если с раннего возраста пациента в его характере и поведении стойко присутствуют четыре и более перечисленных ниже качеств:

• чрезмерное внимание к правилам, спискам, мелочам, расписанию, графикам в ущерб самой деятельности;
• перфекционизм, мешающий доведению задачи до конца;
• трудоголизм, чрезмерная фиксация на продуктивности, производительности в ущерб отдыха, межличностных связей;
• скрупулезность, ригидность в отношении ценностей, этики и морали;
• склонность к накопительству, неумение избавляться от старых и уже бесполезных, не имеющих эмоциональной ценности предметов и вещей;
• требование к окружающим выполнять задачи точь-в-точь так, как говорит пациент, а при невозможности этого – выполнение им всех задач лично, без допуска к ним посторонних;
• чрезмерная бережливость, экономность, даже жадность;
• упрямство, ригидность мышления в отношении взглядов на жизнь или любых других вопросов.

Если после беседы с пациентом и его близкими диагноз не вызывает у врача сомнений, он предложит пациенту наиболее эффективную в его ситуации тактику терапии ананкастного расстройства личности. При подозрении на наличие у пациента патологии неврологической или иной природы, ему будет рекомендована консультация невролога либо врача другого профиля с целью дообследования для уточнения диагноза. Как правило, в подобных ситуациях проводят ЭЭГ и КТ или МРТ головного мозга.

Пациенту с таким диагнозом могут быть назначены психотерапия, психофармакотерапия или комбинация этих методов. Лечение ананкастного расстройства личности в большинстве случаев проводят амбулаторно: пациент посещает сеансы психотерапии, в домашних условиях принимает назначенные психиатром лекарственные препараты, в заданные дни приходит к врачу на контрольный осмотр для оценки состояния и коррекции проводимой терапии.

Тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся выраженной тревожной и/или депрессивной симптоматикой, значительно ухудшающие качество жизни больного, проявляющиеся в заметном изменении его поведения, требуют активной терапии в условиях специализированного стационара.

Психотерапия

В легких и средне тяжелых случаях расстройства психотерапия выступает в качестве предпочтительного и самостоятельного метода лечения. Обязательное условие: желание пациента работать над образом своего мышления, выполнять задания и рекомендации терапевта.

Эффективность в исследованиях показала когнитивно-поведенческая психотерапия. Ее ведущие цели:

• выявить свойственные данному пациенту автоматические мысли, требующие выполнения навязчивых действий;
• научиться останавливать эти мысли, переключаться на другие мысли, отвлекаться;
• научиться менять решения, которые возникают под воздействием обсессий;
• выявить личностные факторы, которые лежат в основе ананкастных проявлений, работа над их коррекцией.

Пациенту могут быть рекомендованы сеансы индивидуальной работы с психотерапевтом или групповая психотерапия. Частоту и количество встреч определяет врач, исходя из особенностей конкретной клинической ситуации.

Психотерапия в лечении ананкастного расстройства личности не может быть использована в качестве самостоятельного метода или вообще в случаях:

• тяжелой формы заболевания;
• наличия тяжелой тревожно-депрессивной симптоматики, сопровождающей характерологические нарушения;
• отсутствия положительных результатов от когнитивно-поведенческой терапии при условии достаточной вовлеченности пациента в процесс;
• нежелания пациента проводить работу над своим мышлением, сотрудничать с психотерапевтом; убежденности пациента в неэффективности психотерапии;
• желания пациента принимать только психофармакотерапию.

Медикаментозное лечение

Некоторые данные об эффективности при терапии ананкастного расстройства личности имеются в отношении антидепрессантов группы СИОЗС – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Это современные лекарственные препараты, которые помимо собственно антидепрессивного и противотревожного действия обладают способностью минимизировать вплоть до полного устранения имеющиеся у пациента навязчивости – как мысли, так и действия.

Исследования фармакодинамики СИОЗС свидетельствуют о накопительном механизме их действия. Это означает, что работать препараты данной группы начинают не с первого дня, а лишь спустя 2–3 недели с момента начала терапии в эффективной дозе. Последняя, что характерно, при обсессивно-компульсивной симптоматике превышает таковую при лечении других психических расстройств. Эффективность проводимого лечения оценивается спустя 6–12 недель с момента начала приема препарата.

Переносимость СИОЗС, как правило, хорошая. Возможны побочные эффекты, но возникают они преимущественно на начальных этапах лечения (в процессе «захода» на препарат) и выражены не настолько, чтобы отменять терапию. Наиболее частые побочные эффекты:

• головная боль, головокружение;
• тошнота;
• дискомфорт в области живота;
• вздутие кишечника, метеоризм;
• некоторое усиление основной симптоматики.

По мере появления лечебных эффектов лекарства, нежелательные эффекты постепенно регрессируют.

Также пациенту могут быть назначены препараты других групп:

• противотревожные, или анксиолитики, или транквилизаторы (помогают быстро купировать тревожную симптоматику; применяются на начальном этапе терапии максимально коротким сроком);
• нейролептики, или антипсихотики (корректируют поведение, при недостаточной эффективности антидепрессанта группы СИОЗС выступают в роли аугментатора – усиливают действие препарата основной терапии);
• корректоры настроения, или нормотимики (сглаживают перепады настроения, выравнивают его).

Медикаментозное лечение ананкастного расстройства личности всегда длительное – как минимум 6, чаще – 12 месяцев и более. Назначать препараты должен исключительно врач-психиатр, отмену терапии также следует проводить под контролем специалиста.

Прогноз при ОКРЛ всегда неоднозначный. Для жизни он благоприятный – описываемое расстройство к летальному исходу не приводит. В то же время оно является хроническим, а значит, выздороветь от него невозможно, прогноз к выздоровлению неблагоприятный. Та или иная симптоматика будет определяться у пациента всегда, но в «спокойные» времена она будет минимальна, а в эмоционально тяжелые, напряженные периоды жизни – усилится, что доставит дискомфорт и неприятности как самому больному, так и его близким людям.

Специфической профилактики ананкастного расстройства личности также не существует. Вероятно, снизить риск его развития помогают:

• здоровая психоэмоциональная обстановка вокруг ребенка в детстве (оберегание от грубого обращения, любой формы насилия, принятие эмоций ребенка, безусловная любовь со стороны значимых взрослых);
• крепкие доверительные отношения родителей с ребенком;
• здоровый образ жизни;
• минимизация стрессов, работа над формированием стрессоустойчивости;
• при наличии психологических проблем, черт характера, которые повышают риск развития АРЛ – работа с психотерапевтом, направленная на их коррекцию;
• при патологическом изменении поведения, появлении первых признаков расстройства личности – обращение к профильному врачу для верификации диагноза и своевременного начала терапии.