Ночные ужасы (ночные страхи) и кошмары – разновидности расстройств сна группы парасомний. Это два разных состояния, которые могут представлять собой отдельную нозологическую единицу либо возникать в рамках иных заболеваний психики. Регистрируются как у детей, так и у взрослых всех возрастных групп.
Страхи – редкая патология, средняя распространенность которой составляет не более 6.5%, большинство заболевших составляют дети от 0.5 до 12 лет. В полтора года ночные ужасы определяются почти у трети детей этого возраста, до 3–5 лет частота встречаемости их растет, а затем – постепенно снижается. Однако у половины 12–13-летних детей все же сохраняются единичные, изредка возникающие эпизоды данной патологии, также она имеет место у 1–2% взрослых. Ночные кошмары затрагивают почти 5% общей популяции, чаще возникают у детей 7–10 лет и у взрослых 25–65 лет.
К нашим врачам часто обращаются пациенты, страдающие ночными ужасами и кошмарами. Ужасы они сами, как правило, не помнят – описывают их со слов соседа по постели или о таких эпизодах у детей рассказывают родители. Что происходит при кошмарах пациенты всегда прекрасно помнят и в подробностях рассказывают обо всех своих ощущениях и эмоциях специалисту.
Лечение ночных кошмаров и страхов амбулаторное и часто – без применения лекарств. Во многих случаях работы над гигиеной сна и психотерапии оказывается достаточно, чтобы справиться с нарушениями. Тактику лечения определяет врач, исходя из особенностей клинической ситуации данного пациента.
Это два разных патологических состояния, главные отличия которых друг от друга представлены в таблице:
Критерий
Ночной ужас
Кошмар
Период наступления
Возникает в 3–4 фазе медленного сна (в глубоком сне человека), как правило, в первой трети ночи, вне связи со сновидениями.
Возникает в фазе быстрого сна, во второй половине ночи или даже в предутренние часы, представляет собой угрожающее жизни, страшное сновидение.
Вариант завершения
Человек не просыпается полностью, хоть и внешне кажется, что он уже бодрствует. Спустя несколько минут ложится и спокойно засыпает вновь.
Человек просыпается с сильным страхом, не может, боится снова уснуть.
Память об эпизоде
Поскольку человек, испытавший ночной ужас, просыпается не полностью (участки головного мозга, которые отвечают за критическое мышление, находятся в состоянии сна), проснувшись утром, он не помнит ночных событий или в памяти всплывают лишь расплывчатые их фрагменты.
Пробуждение после кошмара полное, негативно эмоционально окрашенное, поэтому утром человек может в деталях описать, какой сон ему приснился и что он при этом чувствовал.
Факторами, провоцирующими появление этих видов парасомний, могут стать:
генетическая предрасположенность;
душный микроклимат в помещении;
перевозбуждение в течение дня и вечером (особенно актуально в отношении ночных ужасов у детей);
стресс;
физическое переутомление;
высокая температура тела;
обильный прием пищи перед сном и употребление спиртных напитков;
травмирующее поведение во сне (расчесывание зудящей кожи, чрезмерное сжатие кулаков);
прием некоторых лекарств (в частности, бета-блокаторов, некоторых антибиотиков и антидепрессантов, ингибиторов ацетилхолинэстеразы);
сниженный уровень глюкозы в крови (гипогликемия);
колебания уровня гормонов при беременности.
Такие состояния могут возникать вторично на фоне иных заболеваний, в частности:
Сон представляет собой циклический процесс, который состоит из двух фаз и пяти стадий.
Фаза медленноволнового сна длится 70–75 минут, включает 4 стадии:
сонливость;
неглубокий сон;
медленный сон;
глубокий медленный сон.
Во время этой фазы наше тело расслаблено, активность головного мозга – снижена, мозг отдыхает.
Фаза быстрого сна, или стадия парадоксального сна, продолжается около 15–20 минут. При ней мышцы тела расслаблены, однако активность мозга такова, как в период бодрствования – мозг перерабатывает информацию, полученную им накануне. Также во время этой фазы возникают быстрые движения глаз и человек видит сны.
Фазы медленного и быстрого сна в течение ночи сменяют друг друга от 4 до 6 раз, причем в начале ночи преобладает медленный сон, а ближе к утру – быстрый.
Ночные ужасы возникают между 3 и 4 стадиями медленного сна. Причина этого, вероятно, в том, что между данными стадиями нет четкого перехода и сон при этом будто бы сочетается с бодрствованием.
При ночных страхах часть головного мозга, а именно участки коры больших полушарий, отвечающие за движения, и лимбическая система, которая отвечает за эмоции, активируются, в то время как зоны, отвечающие за критическое отношение к происходящему, все еще находятся в состоянии сна. Этим и обусловлены эпизоды внезапных частичных ночных пробуждений с последующей утренней амнезией их.
Ночные кошмары – это сны пугающего содержания, в которых спящему человеку угрожает смертельная опасность. Как правило, они следствие психоэмоционального перенапряжения, злости, тревоги и страха, которые человек пережил накануне. Возникают в стадии парадоксального сна в результате нецеленаправленной активации зон головного мозга, отвечающих за эмоции и зрительные образы, а тон, сюжет сновидений задают пережитые человеком события и ощущения или симптомы психопатологии.
Ночные страхи возникают примерно через час после того, как человек уснул – в первом цикле сна. Возможны и более поздние эпизоды – через 3 или 4 часа после засыпания. Спящий пациент вдруг резко садится на кровать или вскакивает с нее в порыве куда-то бежать, громко вскрикивает. Он часто и поверхностно дышит, у него колотится сердце, краснеет лицо, активизируется отделение пота, становятся широкими зрачки, тело дрожит. На самом деле человек спит, однако при этом движется и показывает, что очень напуган. Попытки его успокоить безрезультатны, пациент часто отбивается от них и проявляет агрессию. Длится такой эпизод от 5 до 15 минут, реже – до получаса, по окончании приступа человек снова ложится и спокойно засыпает. После пробуждения он амнезирует произошедшее – не помнит события, которые случились ночью.
Ночные кошмары возникают во второй половине ночи, чаще – в предутренние часы. Эти сновидения всегда сложны по содержанию, имеют определенный сюжет, главным героем которого является сам спящий. Даже если сюжет изначально спокоен, человек с самого его начала испытывает дискомфорт, тревогу, у него учащается и становится более сильным сердцебиение. По мере того как сюжет разворачивается, в нем возникают события, опасные для главного персонажа, несущие угрозу его здоровью и жизни. Как правило, речь идет о погоне, преследовании, попытках убить. В процессе такого сновидения человек учащенно, тяжело дышит, его глазные яблоки быстро двигаются (это легко понять по очертаниям радужки под веками). Когда эмоция тревоги, страха достигает пика выраженности, человек просыпается. В сновидении при этом он падает с высоты, его атакуют, пытаются утопить или выстреливают в него. Проснувшись, человек помнит, что именно ему приснилось, и понимает, что это был лишь сон, а не реальность.
Ночные ужасы (страхи) не сопряжены с риском развития осложнений, поскольку человек не помнит о них. Единственное, что может произойти – травма, риск которой у пациента, двигающегося во сне, достаточно велик.
Кошмары же, многократно повторяясь, негативно отражаются на общем состоянии пациента. Прежде всего, не выспавшись ночью, он испытывает сонливость днем. Это приводит к рассеянности, снижению концентрации внимания, снижению продуктивности на работе и успеваемости в учебе. Организм не успевает полноценно отдохнуть, поскольку от кошмара пробуждается преждевременно. Последствием этого становится синдром хронической усталости.
Испытывая страх от предстоящей ночи, человек стремится лечь спать попозже или же употребляет алкоголь, снотворные лекарства, чтобы уснуть быстрее и крепче. Увы, это не решает проблему, но становится еще одним звеном замкнутого круга парасомнии.
Если пациент страдает какими-либо тяжелыми соматическими или психическими болезнями, плохой сон, недостаточный отдых ночью усугубляют их течение, увеличивают риск обострения процесса.
И ужасы, и кошмары являются клиническими диагнозами. Чтобы их выставить, психиатру или психотерапевту достаточно беседы с пациентом, в процессе которой он выслушает жалобы, соберет анамнез, оценит психический статус, проведет дифференциальную диагностику между этими двумя видами расстройств. В сомнительных случаях, чтобы исключить неврологическую и иной природы патологию, сопровождающуюся парасомниями, врач порекомендует пациенту дообследование.
Сбор жалоб и анамнеза
Основу диагностики составляют жалобы пациента. Врач подробно выслушивает все, что пациент хочет сказать сам о своем состоянии, а затем, основываясь на полученной информации, детализирует жалобы – уточняет, в какое время ночи возникают симптомы, какими ощущениями они сопровождаются и сохраняется ли память о пережитом.
Следующим этапом диагностики является сбор анамнеза, то есть истории как самого заболевания, так и жизни пациента в целом. Врач задаст такие вопросы:
когда, как давно впервые возникли описываемые пациентом эпизоды;
с какими событиями пациент связывает их появление (возможно, он вышел на новую работу, переживал за тяжело заболевшего родственника или участвовал в боевых действиях);
видоизменились ли эпизоды парасомний со временем – возможно, стали чаще или более продолжительны;
расстройство пациента проявляется только в проблемах со сном или имеют место еще какие-то симптомы психического неблагополучия (пониженное настроение, чувство тревоги, страха, навязчивые мысли, галлюцинации и так далее);
не употреблял ли ранее и не употребляет ли сейчас большие количества алкоголя или какие-либо запрещенные вещества;
не страдает (не страдал ли) кто-либо из близких родственников пациента похожим заболеванием;
не было ли у пациента черепно-мозговых травм, менингитов, энцефалитов, опухолей, инсультов или иных заболеваний головного мозга;
не храпит ли пациент;
нет ли у него иных парасомний (снохождения, сноговорения, недержания мочи);
не было ли когда-то судорожных приступов или выставленного ранее диагноза эпилепсия.
Оценка психического статуса
Психический статус пациента, страдающего ночными страхами или кошмарами вне какого-либо расстройства психики, мало отличается от статуса здорового человека. Он контактен, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Обманы восприятия отрицает, поведением не обнаруживает. Бредовые идеи не продуцирует. Мышление не нарушено. Интеллект, память – сохранены. Настроение ровное, болезненно не изменено. Эмоционально и в поведении упорядочен. При частых эпизодах плохого сна из-за недосыпа пациент может быть астенизирован, рассеян, внимание – повышенно истощаемо. Сон нарушен. Аппетит достаточный. Критика сохранена.
Если парасомния возникла в рамках невротического расстройства, пациент может быть тревожен, напряжен в беседе, раздражителен, плаксив, испытывать чувство страха и/или навязчивые мысли, воспоминания о какой-либо неприятной для него, психотравмирующей ситуации.
При кошмарах сна в рамках депрессии настроение больного будет болезненно снижено, могут иметь место признаки апатии и ангедонии, тревоги и тоски, двигательная заторможенность, медлительность в действиях, а также – ранние пробуждения по утрам (как минимум на 2 часа ранее, чем до болезни).
Ужасы и кошмары, появившиеся как симптом шизофрении или другой патологии этой группы, сопровождаются галлюцинациями (не всегда пациент говорит о них, но часто обнаруживает поведением – смотрит куда-то в пустоту, что-то сам себе шепчет и так далее) и болезненными идеями (преследования, высокого происхождения, воздействия, отношения и прочими). Такие больные не всегда доступны продуктивному контакту и ориентированы правильно – это зависит от особенностей течения основной патологии. Нередко они испытывают тревогу и страх, страдают перепадами настроения и склонны к аффективным реакциям. Критика к своему состоянию у них, как правило, снижена или вовсе отсутствует. Конечно, лица, страдающие этой патологией, вряд ли обратятся к психиатру с жалобами на нарушение сна, однако теоретически такую ситуацию исключить нельзя.
Дифференциальная диагностика, дообследование
Прежде всего дифференциальную диагностику психиатр проводит непосредственно между ночными ужасами и кошмарами. В тяжелых, сомнительных диагностических ситуациях пациенту может быть назначено дообследование. Наиболее информативный в отношении патологии сна метод диагностики – полисомнография. Он дает врачу возможность оценить особенности сна обследуемого на каждой стадии, понять, просыпался ли он и в какой фазе это произошло. Помогает выявить, в том числе, синдромы обструктивного апноэ сна и беспокойных ног, которые также влияют на качество сна человека, приводят к пробуждениям.
При подозрении на неврологическую, эндокринную либо наркологическую патологию врач направит пациента к врачу соответствующего профиля для обследования и лечения.
Ели кошмары и ночные страхи развились в рамках иного расстройства психики, важно четко понять суть процесса – это поможет подобрать самое эффективное лечение ночных кошмаров. В данной ситуации в дифференциальную диагностику включаются:
острая реакция на стресс;
посттравматическое стрессовое расстройство;
генерализованное тревожное расстройство;
тревожно-фобическое расстройство;
депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство;
шизофрения и заболевания, сходные с ней (шизоаффективное, шизотипическое расстройство).
Диагностические критерии
Ужасы во время сна и кошмары – две самостоятельные нозологии, которые в МКБ-10 относятся к группе F51 - Расстройства сна неорганической природы.
Критерии диагноза «Ужас во время сна», шифр F51.4:
А. У пациента два раза или более возникали эпизоды внезапного пробуждения с пронзительным криком ужаса и интенсивной тревогой. Приступ также сопровождался повышенной двигательной активностью, сердцебиением, частым дыханием, избыточным отделением пота и другими признаками возбуждения вегетативной нервной системы.
Б. Описанные выше приступы возникают в начале сна – в его первую треть.
В. Длительность эпизода – около 10 минут.
Г. Человек во время приступа никак не реагирует на попытки его успокоить, всесторонне дезориентирован.
Д. Утром больной вообще ничего не помнит о случившемся или имеет отдельные, размытые, фрагментированные воспоминания.
Е. Данных об органической природе расстройства нет.
Диагноз F51.5 – «Кошмары» может быть выставлен пациенту, если:
А. Человек просыпается ото сна с яркими воспоминаниями о сновидении с угрожающим жизни, страшным сюжетом. Пробуждение чаще происходит во второй половине ночи, на пике неприятных эмоций, связанных с сюжетом.
Б. После пробуждения человек понимает, что это был сон, и сразу же правильно ориентирован в окружающем.
В. Чувства и переживания, связанные с плохим сюжетом сна в сочетании с собственно нарушением сна (человек не может уснуть повторно из-за страха, что сон вернется, потому – не высыпается) приводят к выраженному дистрессу, негативно отражаются на всех сферах жизни больного.
Г. Данных в пользу органической природы патологии нет.
Лечение ночных страхов и кошмаров – задача врачей сомнолога, психотерапевта, психиатра.
К врачу необходимо обратиться, если эпизоды ужасов во время сна возникают чаще, чем дважды в неделю, становятся причиной травм, сопровождаются снохождением, сноговорением, начались не в детском возрасте, а у подростка или взрослого человека, обусловливают ухудшение самочувствия в дневные часы.
Возникая у детей, патология со временем регрессирует и не требует какой-либо терапии.
Лечение ночных кошмаров также требуется не всегда, а лишь в случаях, когда они возникают часто и приводят к ухудшению качества жизни больного.
При обоих видах патологии пациенту необходимо соблюдать правила гигиены сна:
ложиться спать и просыпаться в одно и то же время без привычки отсыпаться в выходные;
в течение двух часов перед сном не заниматься физической активностью, не пить кофе или чай, плотно не есть, не напрягаться эмоционально, заниматься какими-то спокойными делами;
спать на удобных матраце и подушке в хорошо проветренной прохладной комнате с достаточным уровнем влажности, в тишине и темноте.
Психотерапия
Основной метод лечения ночных страхов. Применяются поведенческая, когнитивно-поведенческая, эмоционально-образная и другие методы терапии, как индивидуальные, так и групповые сеансы. Психотерапевт помогает клиенту понять психотравмирующую ситуацию, которая привела к проблемам сна, освоить методы расслабления, уменьшить тревогу, возбуждение, научиться контролировать собственные страхи.
Пациенту может быть предложено вести дневник сна – записывать в него все привычки, касающиеся сна, и впоследствии оценивать влияние этих привычек на качество сна и жизни в целом. Ведение дневника даст возможность понять закономерности появления эпизодов страха и затем скорректировать их.
Еще один вариант терапии ночных ужасов – метод запланированных пробуждений. После того как пациент и его близкие поймут, что страх с последующим неполным пробуждением возникает примерно в одно и то же время, они могут пробовать будить больного за 15 минут до этого времени. Засыпая повторно, человек не успеет уснуть столь глубоко, как необходимо для приступа – приступ не успеет возникнуть.
Детям, страдающим данной патологией, в качестве лечения может быть предложен совместный сон с родителями. Находясь рядом с мамой, ребенок не испытывает тревоги и страха – частота его приступов постепенно регрессирует.
Медикаментозное лечение
Вспомогательный метод лечения ночных кошмаров – прием пациентом лекарственных препаратов. В зависимости от его состояния могут быть рекомендованы:
бензодиазепиновые транквилизаторы;
снотворные средства;
антидепрессанты группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Первые две группы препаратов применяются в минимальной эффективной дозе коротким курсом, СИОЗС – длительно с последующей постепенной отменой под контролем врача.
Если ночные страхи и кошмары развиваются как самостоятельная патология, они, как правило, проходят полностью – пациент выздоравливает, прогноз благоприятный. Развившись в рамках расстройства психики невротического спектра, при верно подобранном лечении парасомнии также постепенно регрессируют – сон человека нормализуется.
Чтобы снизить риск развития этой патологии, следует:
соблюдать правила гигиены сна;
выполнять ритуалы при подготовке ко сну (гулять вечером, принимать расслабляющую ванну, читать книгу и так далее);
находиться на свету днем, а ночью – использовать плотные шторы, чтобы значительно уменьшить световой поток;
вести здоровый образ жизни (достаточно двигаться, сбалансированно питаться, не переутомляться, отказаться от вредных привычек);
минимизировать стрессы, работать над стрессоустойчивостью;
при появлении первых симптомов расстройств психики – обращаться к психиатру.
