Лечение тревожно-депрессивного расстройства

Ведущий этиологический фактор смешанного тревожно-депрессивного расстройства – стресс. Конечно, со стрессовыми ситуациями организм каждого из нас сталкивается ежедневно и реагирует на них рядом изменений в своей работе. Однако в норме психика быстро адаптируется к новым условиям функционирования, принимает новую для нее реальность – измененные ранее функции приходят в норму. Если стрессы следуют быстро один за другим или являются очень интенсивными, значимыми для данного человека, его организм не успевает приспособиться к их воздействию, восстановиться. Результатом такой дезадаптации становятся соматические и психические болезни, среди которых и описываемая нами здесь патология.

В качестве стрессоров могут выступать:

• неблагоприятная психоэмоциональная обстановка в семье, в которой растет (рос) ребенок (ссоры, конфликты, непонимание со стороны родителей, асоциальный образ жизни родителей, насилие);
• непринятие ребенка сверстниками, буллинг (травля);
• чрезмерно высокие физические, интеллектуальные, психоэмоциональные нагрузки;
• тяжелая болезнь, смерть близкого человека (в детстве – значимого взрослого);
• тяжелое финансовое положение;
• нелюбимая работа, сложные отношения с коллегами;
• проблемы в отношениях с партнером, супружеская неверность, конфликты, расставание;
• военные действия на территории проживания пациента;
• пожары, землетрясения, наводнения и другие чрезвычайные природные ситуации, с которыми пришлось столкнуться человеку.

В развитии тревожно-депрессивного расстройства играет важную роль наследственность. У детей, родители которых эмоционально неустойчивы, склонны к тревоге, депрессии, вероятность когда-либо заболеть любым невротическим состоянием весьма велика.

Факторами риска являются:

• некоторые личностные качества, такие как мнительность, впечатлительность, зависимость от чужого мнения, трудоголизм;
• гормональные скачки в организме (пубертат, беременность, климакс);
• тяжелые соматические болезни;
• недосып;
• недостаточная физическая активность;
• дефицит в рационе витаминов, микроэлементов, других биологически активных веществ.

Под воздействием комплекса вышеуказанных факторов нарушаются процессы обмена в ткани головного мозга нейромедиаторов, развивается их дисбаланс, который и проявляется симптоматикой тревожно-депрессивного расстройства.

Ранее при подобных симптомах пациенту выставляли диагноз тревожная депрессия, сейчас же эта формулировка признана устаревшей, и в подразделе F41 Международной классификации болезней 10-го пересмотра для смешанного тревожного и депрессивного расстройства выделен отдельный шифр – F41.2.

В МКБ-11, которая была принята не так давно и пока не является действующей классификацией в РФ, этот диагноз звучит немного иначе – смешанное депрессивное и тревожное расстройство, а зашифрован он кодом 6А73 подраздела депрессивные расстройства раздела расстройства настроения.

Ведущие симптомы этого заболевания – тревога и пониженное настроение.

Тревога представляет собой необъяснимое, безосновательное чувство беспокойства, волнения, предчувствие чего-то плохого. Она возникает вне связи со стрессовой ситуацией или определенными обстоятельствами, в которых находится человек. Некоторые пациенты отмечают тревогу по утрам, другие говорят, что она появляется во второй половине дня, ближе к вечеру, третьи описывают ночные пробуждения ото сна с чувством выраженного внутреннего беспокойства, четвертые вообще не могут выделить определенную часть суток – тревога у них возникает в любое время дня и ночи.

Интенсивность тревоги, как правило, невелика – конечно, она доставляет пациенту дискомфорт, однако не является мучительной.

Также пациенты с этим расстройством всегда говорят о депрессии. Они отмечают, что настроение их подавленное, что многое стало безразлично, что стало трудно заставить себя выполнять бытовые задачи. Выражены все эти симптомы весьма неярко – пациенты описывают их достаточно активно, бодро, что позволяет врачу сделать вывод об отсутствии у пациента тяжелого депрессивного состояния.

Такие пациенты переживают опасения без значимого повода, пессимистично смотрят в будущее, испытывают ощущение безнадежности в жизни и своем состоянии, склонны к самоуничижению.

Тревожно-депрессивный синдром сопровождается и вегетативной симптоматикой. Больных беспокоят:

• чувство нехватки воздуха, неполного вдоха, одышка;
• ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца;
• дискомфорт в области сердца;
• потливость;
• зябкость ладоней, стоп;
• дрожь в теле;
• вздутие живота;
• нарушения стула (запор или диарея);
• учащенное мочеиспускание;
• чувство напряжения в мышцах, теле;
• неприятные, порой мучительные ощущения в теле – жжение, скручивание, ползание мурашек.

Кроме того, тревожно-депрессивное расстройство почти всегда протекает с астенией. Ее проявления:

• общая слабость, ощущение недомогания;
• быстрая утомляемость (ранее посильные бытовые задачи становятся трудновыполнимы);
• эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость;
• рассеянность;
• головная боль;
• головокружение;
• нарушения сна (затрудненное засыпание, поверхностный, беспокойный сон с пробуждениями ночью, отсутствие утром чувства свежести – пациенту кажется, будто бы он и не отдыхал, дневная сонливость).

Тревога и депрессия не обязательно являются ведущими в клинической картине расстройства. Бывает так, что пациента больше беспокоят разнообразные телесные, вегетативные проявления – сердцебиение, расстройства стула, чувство нехватки воздуха. Пациент расценивает их как симптомы соматической, порой – опасной для жизни болезни, и обращается в связи с этим к врачу соответствующего профиля – терапевту, кардиологу. К психиатру же, несмотря на присутствующее у пациента чувство беспокойства и подавленное настроение, в подобной ситуации он обращается не сразу.

Существующее длительно без лечения тревожно-депрессивное расстройство приводит к негативным последствиям во всех сферах жизни человека.

Он фиксируется на своих ощущениях, переживаниях, из-за чего некачественно выполняет рабочие или учебные задачи.

Результатом снижения интересов и способности получать удовольствие от той или иной деятельности становятся сужение жизненного пространства, нарушение социального функционирования, малоподвижный образ жизни.

Изменения в поведении больного нередко являются непонятными родственникам – по незнанию они не связывают его эмоциональную неустойчивость с расстройством психики, а расценивают как тяжелый характер или проявление неуважения. На этой почве возникают конфликты и ссоры в семье.

Кроме того, в связи со снижением круга интересов у пациента возникает так называемый личностный застой – он не получает новые знания, не развивается как личность.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, отмечающееся у пациента в течение 2 и более лет, может приводить к необратимым изменениям характера человека. Развивается психоневротическое расстройство личности (ранее эту патологию называли психопатией). Кроме того, оно является благоприятной почвой для дебюта других болезней психики – невротических, аффективных расстройств, расстройств шизофренического спектра и формирования аддикций (зависимостей). Последние связаны с тем, что алкоголь и наркотики, употребляемые на фоне состояния тревоги, несколько успокаивают, расслабляют человека, отвлекают его от насущных проблем и плохих мыслей. Увы, этот эффект кратковременный – выходя из опьянения, больной чувствует себя еще хуже, чем до него, плюс испытывает чувство стыда, за то, что не смог удержаться. Неприятные эмоции вынуждают снова выпить (принять психоактивное вещество), чтобы забыться – развивается зависимость.

У ряда пациентов, страдающих СТДР, велик суицидальный риск.

Методов лабораторного или инструментального исследования, которые могли бы достоверно указать на то, что у пациента смешанное тревожно-депрессивное расстройство, нет. Диагностика базируется на беседе врача-психиатра с самим пациентом и, возможно, родственниками, которые сопровождают его на прием к специалисту. Врач собирает жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценивает психический статус, проводит психодиагностику, если видит необходимость – направляет пациента на консультацию к специалистам соматического профиля для дообследования и уточнения диагноза. После выяснения всех волнующих его моментов специалист приступает к лечению тревожной депрессии.

Жалобы, анамнез

Прежде всего психиатр/психотерапевт выслушает жалобы пациента – выяснит, какие именно изменения в состоянии побудили его обратиться за медицинской помощью. Когда пациент скажет обо всем, что его беспокоит, врач задаст уточняющие вопросы – поинтересуется наличием симптомов, которые могли бы определяться в подобной ситуации, но почему-то не были озвучены больным.

Самому пациенту могут быть неочевидны некоторые симптомы, которые, однако, хорошо заметны его близким. Именно поэтому нередко полезную информацию о пациенте предоставляют люди, сопровождающие его к врачу.

Безусловно, для постановки верного диагноза важны не только ощущения пациента. Для понимания полноты картины врачу необходимы также сведения о его психологическом состоянии, образе жизни, состоянии соматического здоровья. Эту информацию он получит при помощи следующих вопросов:

• как давно пациент отмечает у себя описываемые им симптомы;
• в каких условиях они возникли впервые, возможно пациент может связать их появление с определенными событиями своей жизни или с конкретной ситуацией (например, с разводом);
• какие симптомы появились первыми, какие – позже;
• как заболевание протекало – прогрессировало (появлялись все новые и новые проявления), то обострялось, то регрессировало, либо же состояние пациента было ровным – в одной поре;
• почему пациент обратился за помощью к врачу именно сейчас – возможно, ему стало хуже;
• как пациент характеризует сам себя до заболевания – возможно, считает себя мнительным, впечатлительным, склонным беспокоиться из-за каждой мелочи, склонен к трудоголизму;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента, не было ли психологических травм (буллинг, насилие, смерть значимого взрослого);
• какова психоэмоциональная обстановка вокруг пациента сейчас (возможно, он работает на нелюбимой работе, конфликтует с руководством, испытывает тяжелые финансовые проблемы, проживает с нелюбимым человеком или на территории военных действий);
• не испытывали ли похожие или другие проблемы с психикой его близкие родственники;
• не страдает ли сам пациент какими-то другими расстройствами психики (возможно, они были диагностированы ранее);
• не страдает ли пациент тяжелой соматической патологией (кардиологической, эндокринной, неврологической), если страдает, то принимает ли лечение, контролирует ли течение болезни.

Владея этой информацией, психиатр предположит диагноз, наметит план дальнейшего обследования для его уточнения и только потом предложит пациенту оптимальную для него схему терапии тревожно-депрессивного расстройства.

Психический статус

Пациенты со смешанным тревожно-депрессивным расстройством всегда в сознании, доступны продуктивному контакту, на вопросы отвечают по существу. В беседе они часто подавлены или тревожны, напряжены, фиксированы на своих болезненных ощущениях, переживаниях. Ориентация в месте, времени, собственной личности полная. Обманы сферы восприятия отрицают, поведением не обнаруживают. Бредовые идеи не высказывают.

Мышление болезненно не изменено или несколько замедлено. Интеллект сохранен, память может быть снижена преимущественно за счет снижения концентрации внимания. Фон настроения снижен, достигает уровня субдепрессии или депрессии. Имеют место тревожность, эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, проявления астенического синдрома, сенестопатии (неприятные ощущения в теле без объективных на то причин).

Агрессивных тенденций в поведении нет, хотя может отмечаться некоторое двигательное беспокойство. Нечасто, в тяжелых случаях расстройства, определяются суицидальные тенденции в поведении. Волевая активность достаточная или ослаблена. Сон чаще нарушен. Аппетит сохранен, снижен или болезненно повышен. Критика к состоянию полная – пациент активно ищет помощи у врача.

Дополнительные методы исследования

Чтобы назначить пациенту верное лечение тревожно-депрессивного расстройства, врачу необходимо исключить органические причины его состояния. При подозрении на возможную эндокринную патологию пациенту будет рекомендован анализ крови на ТТГ и Т4 свободный с последующей консультацией эндокринолога. При наличии в анамнезе сведений о перенесенных ранее менингитах, энцефалитах, черепно-мозговых травмах или других структурных заболеваниях мозга, особенно сопровождавшихся судорожным синдромом, больному потребуется проведение электроэнцефалографии, МРТ головного мозга с последующей консультацией невролога. Имеющаяся кардиологическая патология или жалобы человека на работу сердца требуют проведения ЭКГ, осмотра кардиологом и прохождения других, рекомендованных им обследований.

Если соматические причины симптомов пациента исключены, психиатр проводит дифференциальную диагностику между психическими расстройствами. Важно верифицировать патологию верно, поскольку подходы к терапии при разных ментальных проблемах различны. Сходно с СТДР могут протекать другие расстройства невротического спектра (генерализованное тревожное, паническое, соматоформное), депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство, психоневротическое расстройство личности. С аффективной симптоматикой протекает и большинство заболеваний шизофренического спектра, однако в их клинической картине она, как правило, сочетается с психопродуктивными симптомами, которые выступают на первый план.

Существенную помощь в диагностике оказывают психологические тесты, анкеты и опросники. С их помощью можно определить степень выраженности того или иного симптома, а при уже известном диагнозе – оценить эффективность проводимой терапии. Психодиагностику врач проводит сам или направляет пациента на тестирование к клиническому психологу. Наиболее часто используются:

• госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS;
• шкала депрессии Бека;
• шкала Гамильтона для оценки депрессии и тревоги.

Когда окончательный диагноз выставлен, врач обсудит с пациентом эффективную в его ситуации схему терапии тревожно-депрессивного расстройства.

В лечении этого заболевания могут быть использованы психотерапия, психофармакотерапия или комбинация этих методов. Проводится оно преимущественно амбулаторно, однако отдельные случаи все же требуют активной терапии в психиатрическом стационаре. Тактику лечения определяет врач, исходя из особенностей конкретной клинической ситуации, по возможности, учитывая мнение и пожелания самого больного.

Психотерапия

Как самостоятельный метод эффективна на начальных этапах СТДР, при нетяжелом его течении. В остальных случаях используется вместе с психофармакотерапией. В зависимости от ситуации пациенту может быть рекомендована работа с психотерапевтом индивидуально или в группе. Количество сеансов зависит от тяжести состояния, мотивации пациента, ответа его организма на проводимое лечение.

Доказанной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). В ее основе – работа с мыслями, поведением пациента, выявление иррациональных, провоцирующих внутренние конфликты мыслей, неэффективных моделей поведения, коррекция их.

Также при СТДР могут быть использованы гештальт-терапия, аутотренинги, арт-терапия, семейная психотерапия и другие методики.

Противопоказанием к психотерапии является нежелание пациента применять с целью лечения именно этот метод, неуверенность в его эффективности, неготовность соблюдать рекомендации психотерапевта.

Психофармакотерапия

Верно назначенные лекарственные препараты, используемые в необходимой дозе, обеспечивают нормализацию состояния пациента и длительное поддержание ремиссии.

Основу медикаментозного лечения тревожно-депрессивного расстройства составляют препараты группы СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Это современные антидепрессанты, большинство из которых обладает противотревожным эффектом. Как правило, хорошо переносятся пациентами, однако все же имеют некоторые ограничения по применению, могут оказывать побочные действия.

Работать СИОЗС начинают не сразу, а только спустя 2–3 недели ежедневного приема в эффективной дозе. Первой постепенно регрессирует тревога, а затем – улучшается настроение. На этапе «захода» на препарат возможно развитие нежелательных реакций, среди которых:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• дискомфорт в животе;
• вздутие кишечника.

Обычно эти симптомы выражены слабо или умеренно, не требуют отмены препарата и регрессируют в течение 2–3 недель.

Чтобы снизить риск развития побочных эффектов, лечение препаратами этой группы начинают с самых малых доз, медленно повышая их до эффективной дозы.

Также среди побочных действий многих СИОЗС – увеличение веса и снижение полового влечения. Эти эффекты, увы, являются стойкими, и, если они есть, доставляют человеку дискомфорт и при этом нет возможности скорректировать состояние другими способами (например, при наборе веса увеличить физическую активность), имеет смысл откорректировать терапию – заменить препарат другим.

При СТДР принимать препараты данной группы следует длительно – как минимум год, причем не с начала терапии, а с момента стабилизации состояния, когда симптоматика регрессировала, жалобы у пациента отсутствуют. Ранний отказ от терапии значительно повышает риск рецидива тревожно-депрессивного состояния. Возможность прекращения лечения определяет врач, отменять медикаменты необходимо также под контролем специалиста, соблюдая его рекомендации.

Схема комплексного лечения тревожно-депрессивного расстройства может включать и препараты других групп, в частности:

• транквилизаторы, или анксиолитики (оказывают противотревожное действие, успокаивают, нормализуют сон, позволяют облегчить «заход» на антидепрессант, уменьшают его побочные эффекты; большинство из этих лекарств вызывают привыкание, поэтому они применяются преимущественно на начальных этапах терапии в минимальной эффективной дозе коротким курсом);
• нормотимики, или корректоры настроения (основное действие лекарственных средств этой группы – противосудорожное, но также они сглаживают перепады настроения, выравнивают его; как правило, применяются курсами);
• снотворные (нормализуют качество и структуру сна; вызывают привыкание, поэтому должны быть использованы короткими курсами как дополнение к основному лечению);
• седативные средства растительного происхождения (целесообразность их применения при СТДР и других расстройствах психики дискутабельна, поскольку доказанной эффективностью эти лекарства не обладают; в то же время считается, что они таки оказывают мягкое успокаивающее действие и достаточно хорошо переносятся пациентами, ввиду чего нередко используются в комплексной терапии описываемой здесь патологии);
• нейролептики, или антипсихотики (применяются при недостаточной эффективности основного лечения, выступают в роли аугментатора антидепрессанта, то есть, усиливают его действие; ввиду широкого спектра нежелательных реакций должны быть назначены в минимальной эффективной дозе как можно более коротким курсом).

Все лекарственные средства, используемые для лечения тревожно-депрессивного расстройства, должны быть назначены исключительно врачом. Неграмотная терапия сопряжена с высоким риском развития осложнений и ухудшения состояния больного, поэтому самолечение недопустимо. Отменять медикаменты должен также только врач, поскольку преждевременный или одномоментный отказ от психофармакотерапии грозит развитием синдрома отмены – возвращением симптомов, коррекция которых проводилась ранее.

Если диагноз выставлен на начальных этапах болезни, назначено верное лечение и пациент соблюдает все рекомендации врача, прогноз к выздоровлению благоприятный – симптомы регрессируют, ремиссия сохраняется на максимально продолжительное время, часто – навсегда.

Патологический процесс, существующий годами, приводит к изменению личности пациента. В такой ситуации выздоровление, увы, невозможно, болезнь хронифицируется, а результатом лечебных мероприятий становится уменьшение выраженности симптоматики, но не полное ее исчезновение. Прогноз к выздоровлению неблагоприятный.

Мер специфической профилактики тревожно-депрессивного расстройства не существует. Снизить риск его развития поможет, прежде всего, здоровый образ жизни. Его составляющие:

• регулярная двигательная активность;
• избегание ситуаций, которые приводят к переутомлению; соблюдение режима труда и отдыха;
• полноценный, достаточный по продолжительности ночной сон;
• регулярное, сбалансированное питание;
• отказ от вредных привычек.

Также мерами профилактики являются:

• минимизация стрессов, формирование стрессоустойчивости, работа над ментальными проблемами, снижающими ее;
• поиск занятий, которые доставляют удовольствие, отвлекают от плохих мыслей, успокаивают;
• овладение техниками релаксации, аутотренинга, практиками осознанности;
• при появлении первых признаков эмоционального дисбаланса – обращение к специалисту (психологу, психотерапевту, психиатру).

Чтобы снизить вероятность обострения тревожно-депрессивного расстройства после его лечения, необходимо соблюдать все меры профилактики, указанные выше, и принимать назначенную врачом поддерживающую терапию.