Лечение психосоматических расстройств

В развитии психических расстройств данной группы нельзя выделить какую-то одну конкретную причину. В их основе лежат нарушения в трех неразрывно связанных друг с другом сферах – биологической, психологической, социальной.

К биологическим факторам риска развития психосоматических расстройств относят:

• перенесенные тяжелые инфекции, интоксикации, операции;
• нарушения эндокринной сферы (гормональные скачки в организме, связанные с пубертатом, беременностью, климаксом или болезнями органов внутренней секреции);
• злоупотребление алкоголем.

Психологические факторы:

• конституциональные аномалии (врожденные особенности функционирования нервно-психической сферы без грубых ее изменений – склонность к сосудистым кризам, обморокам, головной боли, эмоциональной неустойчивости);
• ипохондрическая акцентуация личности (боязнь болезней, фиксация человека на любом новом ощущении);
• взросление в неблагоприятной психологической обстановке (непринятие сверстниками, буллинг, эмоциональная депривация в семье, насилие – сексуализированное, физическое или психологическое);
• острые или хронические стрессовые ситуации (болезнь, утрата близкого, расставание с партнером, рождение ребенка, конфликты с коллегами, увольнение с работы, переезд в другой город или страну, военные действия и так далее).

Среди значимых для развития психосоматических расстройств социальных факторов находятся:

• нелюбимая работа;
• проживание с нелюбимым человеком;
• несоблюдение режима труда и отдыха, переутомление;
• малая двигательная активность;
• отсутствие смены деятельности, переутомление в результате выполнения рабочих задач;
• материальные трудности;
• бытовые неурядицы (утеря ключей или кошелька, поездка в переполненной маршрутке, покупка продукта с истекшим сроком годности и прочие).

Психика человека очень пластична, способна приспосабливаться к изменяющимся условиям окружающей среды, подстраиваться под них. Однако при наличии достаточной биологической основы (конституциональные особенности данной личности) непрерывное воздействие на психику интенсивных психологических и неблагоприятных социальных факторов (бытовых проблем, стрессов) адаптационные возможности ее истощаются, возрастает риск развития любых расстройств, в том числе и психосоматических. В качестве кнопки «Пуск» может выступить любой фактор – бессонная ночь, очередной конфликт с партнером, попадание в многолюдное место, тяжелая ОРВИ или операция. Психосоматическое расстройство дебютирует либо обостряются его проявления.

В то же время, ни одна из потенциальных провоцирующих ситуаций не гарантирует и не означает, что у попавшего в нее человека разовьется психосоматическая патология.

Клинические проявления расстройств этой группы весьма разнообразны, представляют собой множественные соматические симптомы, которые выражены то в большей, то в меньшей степени, то исчезают вовсе, то возникают вновь. В классическом понимании психосоматических заболеваний все эти симптомы не имеют под собой некой органической основы, то есть, являются функциональными – пациент чувствует дискомфорт в том или ином органе без объективной структурной патологии этого органа, из-за особенностей работы нервно-психической сферы.

В то же время наличие морфологических изменений в органе не исключает психосоматических проявлений с его стороны. Например, в основе гипертонической болезни лежит атеросклероз кровеносных сосудов – на их стенках откладываются липидные бляшки, просвет сосудов сужается, артериальное давление повышается. Это состояние лечат врачи соматического профиля – кардиологи, терапевты. Однако под воздействием стресса возможна ситуация, когда ранее подобранная эффективная антигипертензивная терапия перестает «держать» давление в пределах нормальных значений – здесь включается психосоматический компонент, а такой пациент нуждается в помощи психиатра.

Пациент, страдающий психосоматическим расстройством, может предъявлять жалобы на:

• боли в разных частях тела (упорные головные боли, боли в животе, груди, тянущие боли в спине и так далее), которые не удается устранить путем приема анальгетиков или других специальных средств;
• ощущение покалывания, онемения, скручивания, жжения в каких-либо частях тела (туловище, конечностях);
• неприятный привкус во рту;
• ощущение «кома», инородного тела в горле;
• тошноту, рвоту, отрыжку, икоту, жжение в груди или области эпигастрия;
• ощущение вздутия кишечника, урчание в кишечнике, частое отхождение газов;
• нарушения стула (запоры, диарея);
• одышку вне физической нагрузки, чувство нехватки воздуха, недостаточной полноты вдоха;
• ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца;
• дискомфорт при мочеиспускании, частые позывы в туалет;
• дискомфорт в области гениталий;
• ощущение тяжести, избыточного растяжения, раздувания того или иного органа;
• чрезмерную общая слабость, повышенную утомляемость, постоянное недомогание;
• нарушения пигментации, шелушение кожи.

Реже симптомами психосоматических расстройств становятся:

• нарушения менструального цикла;
• нарушения глотания (пациент отмечает, что ему становится трудно глотать твердую или даже жидкую пищу);
• кожный зуд;
• скрежетание зубами.

Пациент чрезмерно озабочен симптомами своего заболевания. Они вызывают у него выраженный дистресс, вынуждают многократно обращаться к врачам разного профиля, проходить разнообразные обследования либо заниматься самодиагностикой, самолечением, посещать представителей нетрадиционной медицины («бабок», целителей, гомеопатов и других).

Пациент убежден в наличии у себя соматической патологии. Он не принимает заверения специалистов о том, что с ним все в порядке, что значимых структурных проблем, которые могли бы вызывать имеющиеся у него симптомы, в организме нет. Из-за этого нередко возникает убежденность в наличии опасного, труднодиагностируемого, а может, и смертельного заболевания, что приводит к стойкому снижению настроения, появлению чувства страха, беспокойства, тревоги.

Без лечения психосоматические заболевания значимо ухудшают качество жизни человека, повышают вероятность развития ряда соматических болезней, некоторых других психических расстройств.

• Так, постоянные жалобы больного на свое самочувствие, фиксация на симптомах, бесконечные походы к врачам могут вызывать непринятие со стороны членов его семьи. Из-за этого возникают конфликты, ссоры.
• На работе – снижается продуктивность труда, страдает качество выполнения заданий, что приводит к недовольству со стороны руководства, может отразиться на карьерном росте и уровне материального благополучия.
• Не желая беспокоить окружающих своим состоянием, человек отказывается от встреч с друзьями, походов в кафе и активного отдыха. Из-за зацикленности на болезни снижается стремление к общению, сужается круг социальных контактов.

Если на данном этапе терапия психосоматического расстройства все еще не начата, возникают сопутствующие тревожно-депрессивные расстройства, депрессивный эпизод, возможен полный «уход в болезнь» – развитие ипохондрического расстройства, а также нарушения пищевого поведения – нервная анорексия и булимия.

Психосоматика нередко ложится в основу таких органических болезней, как:

• гипертоническая болезнь;
• ишемическая болезнь сердца;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• язвенный колит;
• бронхиальная астма;
• тиреотоксикоз;
• инсулиннезависимый сахарный диабет (II типа);
• нейродермит;
• псориаз.

В таких случаях всегда удается проследить связь между определенной эмоцией и усугублением симптомов заболевания, обострением его.

Все психосоматические расстройства по механизму их развития можно разделить на 4 большие группы:

1. Характерологические аномалии или болезни психической сферы, реализующиеся в телесной сфере (ипохондрическое расстройство личности, синдром Мюнхгаузена, патомимии, патология настроения, маскированная соматическими симптомами).
2. Расстройства невротического спектра, которые развиваются на «соматической» почве (ранее – «органные неврозы»; у пациента имеет место незначительная патология какого-либо внутреннего органа, он фиксируется на ней и раскручивает симптомы настолько, что это снижает качество его жизни и не соответствует объективной картине болезни).
3. Расстройства психики, возникшие вследствие соматической болезни (иначе – ипохондрические реакции, или нозогении; человеку диагностируют тяжелую, порой – угрожающую жизни, болезнь, и его психика реагирует на этот стресс развитием комплекса эмоциональных и/или аффективных нарушений).
4. Телесные болезни, развившиеся или обострившиеся вследствие психоэмоционального стресса (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, псориаз и прочие).

Поскольку пациенты, страдающие психосоматическими расстройствами, на начальных этапах своей болезни не обращаются к психиатру или психотерапевту, длительное время они остаются без верного диагноза. Многие терапевты и другие врачи соматического профиля не обладают достаточными знаниями в отношении заболеваний функциональной природы и из-за стигматизации психических проблем не могут убедить пациента обратиться к профильному врачу, он не получает адекватное лечение психосоматического расстройства, из-за чего состояние постепенно усугубляется.

В ситуациях, когда психосоматическая патология определяется при наличии органических проблем, диагностика еще больше затрудняется. Однако, когда вроде бы и диагноз есть, и адекватное лечение назначено, и пациент соблюдает рекомендации врача, а его состояние не улучшается, симптомы не регрессируют, следует задуматься о влиянии на процесс психоэмоционального компонента и проконсультировать пациента у специалиста соответствующего профиля – психотерапевта или психиатра.

Основу диагностики составляет беседа врача с пациентом, а возможно, и с его родственниками (если пациент не возражает против их присутствия на приеме и участия в разговоре). В процессе консультации специалист выслушает жалобы пациента, соберет анамнез его заболевания и жизни в целом, оценит психический статус, при необходимости – предложит психологическое тестирование, в завершение – проведет дифференциальную диагностику и выставит окончательный диагноз. Когда диагноз не будет вызывать сомнений, врач предложит пациенту план лечения его психосоматического расстройства.

Сбор жалоб и анамнеза

Прежде всего психиатр или психотерапевт выслушает, с какими жалобами пациент обратился к нему на прием – даст возможность пациенту самому озвучить симптомы, которые его беспокоят. Затем, если позволяет ситуация, он даст слово родственникам, уточнит наличие проявлений, которые могли бы в аналогичной ситуации быть, но по какой-то причине не были упомянуты самим пациентом.

Следующий этап – сбор информации о том, как развивалась болезнь, а также о жизни больного в целом. Врачу понадобятся ответы на такие вопросы:

• когда впервые пациент заметил, что нездоров, какие симптомы возникли первыми;
• с чем пациент связывает свою болезнь – возможно, он перенес стресс, из-за чего-то очень переживал, переболел тяжелой инфекцией;
• как заболевание протекало с момента появления первых симптомов до настоящего времени (может, симптомы постепенно прогрессировали (если да, то в каком порядке) либо, напротив, то регрессировали, то возникали вновь);
• прослеживалась ли связь состояния пациента с психоэмоциональными нагрузками (возможно, симптомы расстройства возникали во время экзаменов, после конфликтов в семье или в других стрессовых ситуациях);
• как пациент пытался себе помочь – обращался ли к врачу, проходил ли обследования, получал ли какое-то лечение, если да, то с каким результатом;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента (возможно, он вырос в неблагополучной семье, пережил насилие, его не принимали одноклассники и так далее);
• какова психоэмоциональная обстановка вокруг пациента сейчас (все ли в порядке дома, есть ли друзья, нравится ли работа, возможно, имеют место конфликты с коллегами или некие бытовые трудности, из-за которых переживает пациент);
• какими соматическими болезнями страдает пациент, получает ли лечение, эффективно ли оно, влияет ли, по наблюдению пациента, на течение этих болезней перенесенный стресс;
• есть ли похожие симптомы у родственников пациента, страдают ли они какими-то другими заболеваниями психики.

Эта информация даст врачу возможность предположить диагноз и определить дальнейший план диагностических мероприятий.

Оценка психического статуса

Лица с психосоматическими расстройствами всегда в ясном сознании, доступны продуктивному контакту, охотно и по существу отвечают на вопросы врача, часто фиксированы на своих болезненных ощущениях, переживаниях, детализируют их. Всесторонне правильно ориентированы. Галлюцинаторно-бредовые расстройства не обнаруживаются. Мышление по структуре, как правило, не нарушено, по темпу – обычное, реже – несколько ускорено (при выраженной тревожности) или замедленно (если имеет место депрессия). Интеллект сохранен, память может быть снижена за счет снижения концентрации внимания или вследствие имеющейся у пациента органической патологии головного мозга. Настроение – колеблющееся, нормальное, подавленное либо снижено до депрессивного уровня.

Очевидны эмоциональная лабильность (неустойчивость), тревожность, порой – раздражительность, плаксивость. Могут иметь место чувство страха (чаще – за свое здоровье), разнообразные сенестопатии (неприятные ощущения в теле по типу скручивания, жжения, покалывания, онемения без органической их причины). В поведении такие пациенты упорядочены, но могут быть несколько беспокойны двигательно, неусидчивы. Волевая активность достаточная или несколько ослаблена. Агрессивных или суицидальных тенденций в поведении не определяется. Сон может быть нарушен. Аппетит достаточный, неустойчивый или снижен. Критика сохранена.

Дифференциальная диагностика

Психосоматическое расстройство – диагноз исключения. О нем необходимо думать в ситуациях, когда симптомы нездоровья того или иного органа есть, но структурной его патологии нет, либо же она определяется, но ее течение не поддается адекватной терапии, а напрямую зависит от психоэмоционального состояния человека.

Чтобы исключить болезни внутренних органов, психиатр или психотерапевт направит пациента к врачу профиля, соответствующего симптоматике (кардиологу, эндокринологу, гастроэнтерологу или другим). После уточнения соматического диагноза оба специалиста будут решать вопрос о комплексной терапии выявленной патологии.

С целью уточнения степени тревоги, депрессии, других эмоциональных расстройств, врач назначит пациенту консультацию медицинского психолога либо сам проведет необходимые тесты, используя специальные шкалы и опросники (шкалы Бека, Гамильтона и прочие). Результаты, полученные при первичном тестировании, впоследствии можно будет сравнить с результатами, полученными после курса терапии, что поможет объективно оценить ее эффективность.

Лечение психосоматического заболевания врач начнет, когда уточнит все соматические и психоэмоциональные особенности данного пациента.

Пациенту с психосоматикой зачастую сложно признать природу своего расстройства, хотя именно это – понимание прямой связи между эмоциональными переживаниями и обострением симптомов болезни – первый шаг на пути к эффективному лечению. Поэтому ведущее значение в терапии психосоматических заболеваний имеет психотерапия. При ее недостаточной эффективности или в исходно тяжелом течении заболевания применяют комбинацию психотерапии и лечения медикаментами.

Подавляющее число случаев психосоматических расстройств требует амбулаторного лечения: пациент с определенными временными интервалами посещает психиатра для контрольного осмотра и коррекции психофармакотерапии, психотерапевта – для проведения индивидуальных и/или групповых сеансов психотерапии. В некоторых клинических ситуациях, например, сопровождающихся выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой, не удается обойтись без госпитализации пациента в специализированный стационар. Тактику лечения определяет врач, основываясь на конкретном случае болезни, учитывая мнение и желание больного.

Психотерапия

В лечении психосоматических заболеваний может быть использована индивидуальная, групповая, супружеская, семейная или сочетанная психотерапия. Выбор метода, интенсивность и количество сеансов определяется особенностями течения расстройства конкретного пациента и ответом его организма на этот вид лечения. Как правило, бывает достаточно 10–15 сеансов.

Психотерапия требует упорной работы человека над своим мышлением, и если он изначально не настроен активно участвовать в процессе, желаемого результата достичь не удастся. В таком случае изначально используется комбинация психотерапии с психофармакотерапией или же только медикаментозное лечение.

Психофармакотерапия

Выгодно дополняет психотерапию либо применяется как самостоятельный метод лечения психосоматических расстройств. В зависимости от преобладающей симптоматики могут быть использованы препараты таких фармакологических групп:

• антидепрессанты (чаще групп СИОЗС и СИОЗСН, реже – трициклические; принимаются всегда длительным курсом – полгода и более; обладают накопительным действием – начинают работать не сразу, а лишь спустя 2–3 недели ежедневного приема препарата в достаточной дозе; на этапе «захода» на препарат могут вызывать побочные эффекты, которые, как правило, регрессируют к 10–14-му дню терапии и не требуют замены лекарства);
• нормотимики (основные представители этой группы – противоэпилептические средства, один из эффектов которых – нормализация, «выравнивание» настроения, сглаживание его перепадов; переносятся по-разному, поэтому лечение ими начинают с минимальной дозы, постепенно титруя ее до эффективной и хорошо переносимой);
• транквилизаторы, или анксиолитики (противотревожные, успокаивающие, нормализующие сон препараты; используются преимущественно на начальном этапе терапии, коротким курсом в минимальной эффективной дозе; сопряжены с риском развития побочных эффектов и формирования зависимости, поэтому не рекомендованы к длительному приему);
• снотворные (используются непосредственно при нарушениях сна, коротким курсом; сопряжены с риском формирования зависимости).

Терапия психосоматических расстройств – процесс всегда длительный, который должен проходить строго под контролем профильного врача – психиатра или психотерапевта. Препараты, использующиеся при этом, помимо конкретных показаний имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов, при неграмотном применении они могут причинить вред здоровью пациента, поэтому должны быть назначены исключительно специалистом.

Отменять лечение также должен врач. Обычно это происходит медленно, постепенно, путем снижения доз препаратов вплоть до полной отмены. Резкий отказ от психофармакотерапии сопряжен с высоким риском ухудшения состояния пациента вплоть до исходного.

Прогноз психосоматических расстройств неоднозначен. При своевременно начатом психотерапевтическом и медикаментозном лечении, соблюдении пациентом рекомендаций врача, он, как правило, благоприятный – патологический процесс завершается полным выздоровлением. Если же годами пациент отрицает у себя наличие эмоциональных проблем, отказывается от посещения врача, заболевание усугубляется, постепенно развиваются другие расстройства психики, утяжеляется течение соматических болезней – прогноз к выздоровлению в такой ситуации сомнительный.

Снизить риск развития психосоматических заболеваний помогут:

• благоприятная психоэмоциональная обстановка в детстве;
• работа с психологом для формирования достаточной устойчивости к стрессам, выработки адаптивных моделей поведения в эмоционально сложных ситуациях, рациональных механизмов психологической защиты;
• соблюдение режима труда и отдыха, отказ от переработок, недопущение переутомления, достаточный, качественный ночной сон;
• рациональное, сбалансированное питание;
• ежедневная физическая активность, пешие прогулки на свежем воздухе как минимум в течение получаса;
• занятия деятельностью, которая приносит удовольствие, положительные эмоции (танцы, рисование, спорт, другие виды хобби);
• работа в эмоционально комфортных условиях (в идеале – та, которая нравится);
• при появлении симптомов – обращение к профильному врачу для уточнения диагноза и своевременного начала лечения.