Лечение соматоформного расстройства

Соматоформные расстройства – полиэтиологичная патология, то есть, развиваются они не по одной какой-то причине, а под воздействием целого комплекса действующих на данный организм факторов. Так, в их развитии играют роль генетические, психогенные, внешние (социальные) и соматогенные факторы.

Конкретного гена, который отвечал бы за развитие соматоформного расстройства, не существует. Однако есть фрагменты, наличие которых в разных генах обусловливает предрасположенность индивида к этому заболеванию, повышает вероятность его развития.

Вероятно, в формировании соматоформного расстройства играет роль и наследственность. Замечено, что кровные родственники людей с данным диагнозом зачастую также заболевают этой патологией. И напротив, у пациентов с подозрением на соматоформное расстройство нередко обнаруживается близкий родственник, страдающий этим же или другим заболеванием из группы расстройств невротического спектра.

Говоря о психогенных факторах, в первую очередь следует упомянуть стрессы, перенесенные в детском возрасте. Среди них проблемы во взаимоотношениях со сверстниками, буллинг (травля) в детском коллективе, сексуализированное, физическое, эмоциональное насилие, депривация родителями эмоций и чувств ребенка, чрезмерно высокие требования к ребенку, смерть значимого взрослого. У взрослых людей к факторам данной группы относят хронические стрессовые ситуации дома и на работе (конфликты с партнером или руководством, психоэмоциональное переутомление вследствие большой профессиональной нагрузки), острые психотравмирующие ситуации (военные действия, стихийные бедствия, дорожно-транспортное происшествие, расставание с партнером, смерть близкого человека и прочие).

Социальные факторы, повышающие риск развития соматоформных расстройств – это бытовые проблемы, безденежье, поездки в переполненном общественном транспорте в час-пик, необходимость контактировать с людьми, которые неприятны.

К соматогенным факторам относят тяжелые соматические болезни, перенесенные пациентом (инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, неконтролируемый сахарный диабет), инфекции (особенно поражающие структуры головного мозга или протекающие с выраженной интоксикацией, ослабляющие организм), гормональные изменения (пубертат, беременность, аборт).

Для постановки верного диагноза и назначения пациенту оптимальной схемы лечения соматоформного расстройства врачу важно понимать механизмы развития этой патологии. Предрасположенность к соматизации эмоциональных нарушений определяется опытом, приобретенным в детстве, особенностями реакции конкретного человека на переживаемый им стресс. Формированию предрасположенности способствует неадекватная связь между соматическим симптомом и заболеванием, реакцией индивида на них, которая и обусловливает определенный паттерн поведения. Так, под воздействием на организм стресса возникает тот или иной соматический симптом, если он отмечается часто, пациент начинает воспринимать его как проявления определенной болезни. Он стремится найти причины этого состояния, выявить соматическую болезнь, однако многократные обращения к врачам предполагаемого соматического профиля, увы, к положительному результату не приводят. Пациент понимает, что остается без диагноза – «проблему не нашли, но у меня ведь действительно болит, значит, мой диагноз тяжелый, ужасный, наверняка неизлечим», развиваются вторичные тревожные расстройства, снижается настроение, возникают навязчивые мысли о своем здоровье.

Пациенты, страдающие соматоформным расстройством, в течение последних лет отмечают наличие у себя разнообразных, нередко – видоизменяющихся с течением времени соматических симптомов. Эти проявления могут относиться к абсолютно любому внутреннему органу, но наиболее часто «страдают» сердечно-сосудистая, дыхательная, мочевыводящая системы, желудочно-кишечный тракт и кожа. Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• дискомфорт, тяжесть, боль в области сердца, по интенсивности варьирующаяся от незначительной до невыносимой и мучительной;
• ощущение перебоев в работе сердца, замирания в груди, сердцебиение;
• колебания артериального давления даже при условии добросовестного приема пациентом антигипертензивной терапии;
• чувство нехватки воздуха, ощущение будто бы неполного вдоха (когда хочется вдохнуть как можно глубже);
• ком в горле;
• учащенные мочеиспускания;
• боль в области желудка, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие кишечника, учащенный либо, напротив, редкий стул; эти симптомы не зависят от характера принимаемой пищи, возникают в любое время года, на фоне эмоционально проблемных ситуаций, острого и хронического стресса;
• жжение, зуд, онемение, покалывания в разных частях тела;
• боли разного характера в теле – тянущие, колющие, пекущие и так далее; головная боль, которую не удается купировать (устранить) при помощи обезболивающих лекарственных средств.

При многократном появлении этих симптомов пациент приобретает способность обращать на них повышенное внимание, фокусироваться на них, замечать малейшее усиление проявлений или новые проявления. Он отмечает наличие навязчивых мыслей о своем здоровье, эмоциональных нарушений, среди которых:

• чувство внутреннего беспокойства, тревоги;
• постоянное напряжение в теле;
• внутренняя дрожь;
• необоснованное чувство страха;
• раздражительность, плаксивость;
• перепады настроения, склонность к пониженному до депрессивного уровня настроению.

Также могут иметь место неусидчивость, суетливость, общая слабость, быстрая утомляемость, неустойчивый аппетит и разноплановые нарушения сна.

Чем дольше пациент оттягивает обращение к профильному врачу (психиатру), многократно посещая терапевтов, кардиологов и других специалистов соматического профиля, тем больше страдают аффективная и эмоциональная сферы его психики – их нарушения становятся все более очевидны, развиваются осложнения.

В международной классификации болезней 10 пересмотра, или МКБ-10, соматоформные расстройства вынесены в подраздел F45 раздела невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Их главной общей чертой признано повторяющееся предъявление жалоб со стороны того или иного внутреннего органа при отсутствии физической (органической) этому причины. Подраздел F45 включает:

• F45.0 – соматизированное расстройство;
• F45.1 – недифференцированное соматоформное расстройство;
• F45.2 – ипохондрическое расстройство;
• F45.3 – соматоформная вегетативная дисфункция;
• F45.4 – хроническое соматоформное болевое расстройство;
• F45.8 – другие соматоформные расстройства.

Говоря о механизме развития психосоматических нарушений, выделяют 3 их уровня:

• I – соматизация аффективного переживания. Расстройство характеризуется размытыми разнообразными соматическими проявлениями без физической основы их появления.
• II – психосоматическое функциональное нарушение. Соматические симптомы конкретны, четко очерчены, но структурных нарушений со стороны «вовлеченного» органа нет.
• III – органические психосоматозы. В результате психоэмоциональных нарушений формируются вполне конкретные соматические заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов обмена веществ, плохо поддающиеся лечению.

При отсутствии диагноза и своевременного начала верной терапии соматоформного расстройства состояние пациента постепенно усугубляется, снижается качество всех сфер его жизни.

Длительно существующие интенсивные проявления патологии обусловливают утрату надежды пациента на выздоровление – формируется вторичное депрессивное состояние, которое также постепенно усугубляется. Частота развития депрессии в подобных ситуациях составляет 60–70%.

Постоянно испытывая дискомфорт, пациент постепенно уходит в свою болезнь. Мысли о ней занимают все больше и больше времени. Он непрерывно отслеживает свое состояние, фиксируя внимание даже на минимально выраженных новых симптомах, ищет все новые и новые методы исследования, консультируется с разными специалистами, пробует принимать то или иное лечение, которое, однако, не приносит ему облегчения.

Близкие такого человека зачастую не понимают его – считают зацикленным, мнительным, эгоцентричным, возможно – пытающимся ими манипулировать, уклоняющимся от каких-либо своих обязательств. На этой почве возникают внутрисемейные конфликты, которые, являясь очередным стрессором, утяжеляют состояние пациента и могут привести к распаду семьи.

Человек, у которого болит, который остается без диагноза и очень из-за этого переживает, перестает интересоваться чем-либо кроме своего здоровья: он не встречается с друзьями, не ходит на прогулки, на работе выполняет лишь необходимый минимум обязанностей, отказывается от карьерного роста и других ранее желанных изменений в своей жизни. Жизненное пространство его сужается, социальные контакты постепенно утрачиваются.

Из-за всех описанных выше переживаний человек может начать употреблять алкоголь, попробовать наркотики. В состоянии опьянения неприятные ощущения в теле становятся будто бы менее интенсивными, психоэмоциональные нарушения – не столь яркими. Но это лишь первое впечатление. По мере выведения токсичного вещества из организма проявления соматоформного расстройства возвращаются с новой силой, порой – сильнее прежнего. Чтобы облегчить их, потребуется большая доза алкоголя или наркотиков. Так формируется зависимость, лечение которой впоследствии потребует значимых временных, моральных, а возможно, и финансовых затрат.

В диагностике этой патологии ведущее значение имеет беседа врача-психиатра (психотерапевта) с пациентом и его родственники. В процессе беседы специалист расспросит пациента о жалобах, соберет информацию относительно истории развития болезни и истории жизни пациента в целом, последовательно оценит каждую из функций психического статуса, определится с предварительным диагнозом, после чего, если посчитает необходимым, направит пациента на дообследование для исключения других заболеваний.

Окончательный диагноз выставляется в соответствии с критериями, представленными в МКБ-10. Только когда он не вызывает сомнений, врач порекомендует пациенту оптимальную схему лечения соматоформного расстройства в его ситуации.

Сбор жалоб и анамнеза

Прежде всего врач даст возможность пациенту высказаться – самому рассказать о том, что его беспокоит, что побудило его обратиться за помощью к психиатру. Когда пациент выскажется, специалист задаст уточняющие вопросы – поинтересуется наличием других симптомов, которые могли бы иметь место в похожей ситуации, но озвучены пациентом не были.

Цель следующего этапа – сбора анамнеза – получить максимум информации о том, как развивалась болезнь, и о предпосылках к ее формированию. Врач задаст такие вопросы:

• как долго пациент считает, что он болен, когда впервые появились признаки расстройства;
• какие это были симптомы, с чем сам пациент связывает их появление;
• как болезнь протекала с течением времени – возможно, ее проявления постепенно регрессировали, либо, напротив, нарастали, либо периоды обострения чередовались с периодами относительной ремиссии, когда симптомы были минимальны;
• пытался ли пациент чем-либо себе помочь – возможно, обращался к врачам, проходил обследования, принимал какие-то медикаменты, какой результат был при этом достигнут;
• страдал ли пациент ранее какими-то расстройствами психики, страдает ли похожей патологией кто-то из его близких родственников;
• не болел ли пациент ранее менингитами, энцефалитами или другими болезнями центральной нервной системы, не получал ли черепно-мозговые травмы;
• как пациент оценивает психоэмоциональную обстановку вокруг него в детские годы (особое значение имеют пережитое насилие, буллинг, проблемы во взаимоотношениях с родителями, утрата значимого взрослого);
• в какой психоэмоциональной обстановке пациент находится в последнее время (возможно, имеют место конфликты дома и на работе, бытовые проблемы, переутомление).

Эта информация помогает психиатру предположить диагноз и наметить дальнейший план обследования пациента.

Психический статус

Пациенты с соматоформными расстройствами всегда находятся в сознании, как правило, охотно вступают в диалог и рассказывают о своем состоянии, фиксированы на собственных болезненных ощущениях, переживаниях. Ориентация сохранена, галлюцинаторно-бредовая симптоматика отсутствует. Мышление не нарушено. Когнитивные функции могут быть несколько ослаблены по большей части из-за снижения концентрации внимания. Настроение нормальное, неустойчивое или устойчиво снижено до уровня субдепрессии, реже – депрессии.

Имеют место эмоциональная и вегетативная лабильность, раздражительность, плаксивость, тревожность, нередко – чувство страха за свое здоровье, страха смерти, навязчивые мысли о своем состоянии, симптомах расстройства. Также отмечаются снижение способности концентрировать внимание и рассеянность. Пациент испытывает разнообразные телесные ощущения, органической причины которых нет – это сенестопатии. Определяется чрезмерная озабоченность своим здоровьем, зацикленность на нем, стремление многократно обследоваться – это состояние называют ипохондрией. Обращает на себя внимание некая демонстративность (склонность преувеличивать симптоматику для привлечения внимания окружающих).

Пациенты утомлены своей болезнью – имеют место симптомы астении. Волевая активность достаточная или ослаблена. Агрессивных и суицидальных тенденций в поведении, как правило, нет. Сон достаточный или нарушен (затруднено засыпание, пробуждения ночью от неприятных телесных ощущений или с чувством тревоги). Аппетит достаточный или неустойчивый. Критика сохранена – пациенты активно ищут помощи у врача.

Дополнительные методы исследования

На прием к врачу-психиатру большинство пациентов с соматоформным расстройством приходят уже подготовленными – с результатами множества обследований и консультаций. Психиатр знакомится с предоставленными ему документами, принимает их во внимание, определяет объем исследований или консультаций, которые также следовало бы провести в данной ситуации.

Соматоформное расстройство – диагноз исключения. Это означает, что у пациента с телесными жалобами и симптомами в первую очередь необходимо исключить наличие структурной болезни вовлеченного органа – для этого следует провести соответствующие исследования. Так, при жалобах на боли в области сердца пациенту будет рекомендована консультация кардиолога и обследование, которое включает ЭКГ, УЗИ сердца, возможно, мониторирование ЭКГ по Холтеру и так далее (на усмотрение профильного врача). При подозрении на синдром раздраженной кишки главным в диагностике становится врач-гастроэнтеролог, который назначит биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, анализ кала на скрытую кровь, гельминтозы, колоноскопию.

Если профильная патология исключена, пациент вновь обращается к психиатру, который проводит дифференциальную диагностику в пределах болезней психики для верификации окончательного диагноза и начала лечения соматоформного расстройства.

Диагностические критерии

Каждое из расстройств, относящихся к разделу F45 – Соматоформные расстройства, имеет свои особенности и может быть верифицировано при соответствии его диагностическим критериям.

Соматизированное расстройство (F45.0):

А. Как минимум в течение последних двух лет пациент испытывает разнообразные телесные симптомы, предъявляет жалобы, которые не удается объяснить какой-либо соматической патологией. При этом имеющиеся симптомы вегетативной дисфункции не являются доминирующими.

Б. Пациент озабочен своими телесными симптомами и жалобами, зациклен на них, что вызывает значимый дискомфорт и побуждает пациента вновь и вновь обращаться на консультации к врачам разного профиля, проходить обследования либо активно заниматься самолечением, обращаться к нетрадиционной медицине.

В. Пациент не верит, что объективной причины его телесных симптомов нет.

Г. Определяется как минимум 6 симптомов из нижеперечисленных:

• дискомфорт, боли в области живота;
• неприятный привкус во рту;
• тошнота;
• отрыжка съеденной пищей, рвота;
• распирание живота, ощущение, будто живот переполнен газами;
• постоянное отхождение газов;
• одышка в покое или при минимальной нагрузке;
• дискомфорт, боли в груди, области сердца;
• дискомфорт при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание;
• дискомфорт в области гениталий;
• необычные выделения из влагалища, увеличение их в объеме;
• появление пятен или участков депигментации на коже;
• онемение, покалывание в теле;
• боли в суставах.

Д. Критерий исключения: симптомы развиваются не в рамках расстройств шизофренического спектра, депрессивного, маниакального или панического расстройства.

Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1):

А. Болезнь соответствует критериям А, В, Д для соматизированного расстройства, но длительность ее не 2 года, а как минимум 6 месяцев.

Б. Критерий Б или Г удовлетворяется частично.

Ипохондрическое расстройство (F45.2):

А. В течение как минимум полугода определяется твердая убежденность пациента о наличии у него серьезных, опасных для жизни соматических болезней либо серьезного уродства какой-либо части тела.

Б. Пациент настолько озабочен своей проблемой, что испытывает постоянный дискомфорт, не может полноценно выполнять рабочие обязанности, оставаться полноценным членом социума. Проблема вынуждает пациента многократно обращаться за медицинской помощью, проходить обследования либо прибегать к методам нетрадиционной медицины.

В. Убедить пациента в том, что он здоров, практически невозможно.

Г. Критерий исключения: развившаяся в рамках шизофренических или аффективных расстройств ипохондрия не выносится в самостоятельный диагноз.

Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3):

А. Имеют место признаки вегетативного возбуждения, которые сам больной приписывает какому-то внутреннему органу:

• сердечно-сосудистой системе;
• верхнему отделу пищеварительного тракта;
• нижнему отделу пищеварительного тракта;
• органам дыхания;
• органам мочевыделения.

Б. Пациент предъявляет жалобы на как минимум 2 из перечисленных ниже симптомов:

• ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца;
• чрезмерная потливость;
• гиперемия лица;
• сухость в полости рта;
• неприятные ощущения, жжение в области эпигастрия.

В. Определяется как минимум один признак из следующих:

• дискомфорт в области сердца, боли любого характера в груди;
• чувство нехватки воздуха, одышка;
• быстрая утомляемость;
• отрыжка воздухом, икота, жжение в груди или области желудка;
• урчание в кишечнике;
• учащение мочеиспусканий, неприятные ощущения в процессе мочеиспускания;
• чувство тяжести, растяжения того или иного внутреннего органа.

Г. Органы, на которые предъявляет жалобы пациент, объективно здоровы.

Д. Проявления патологии возникают не только в рамках фобического или панического расстройств.

Хроническое соматоформное болевое расстройство:

А. Пациент испытывает упорную (большинство дней на протяжении как минимум последнего полугодия), мучительную боль в какой-либо части тела, объективная причина которой отсутствует.

Б. Критерий исключения: Если боль возникает в рамках шизофрении, аффективных расстройств, других соматоформных расстройств, данный диагноз не выставляется.

В подавляющем большинстве случаев терапия соматоформных расстройств проводится в амбулаторных условиях: пациент принимает дома медикаменты, периодически посещает врача для оценки динамики психического состояния, коррекции лечения и проведения сеансов психотерапии. Лишь иногда, при выраженных, устойчивых к терапии проявлениях заболевания, наличии тяжелой тревожной, депрессивной симптоматики больному может быть рекомендована госпитализация в специализированный стационар.

Несмотря на продолжающиеся исследования, принципы лечения соматоформных расстройств изучены все еще недостаточно. Нет большой доказательной базы в отношении эффективности при соматоформном расстройстве того или иного препарата, метода психотерапии. Тем не менее, пациенты обращаются за помощью, психиатры назначают им лечение, исходя из имеющихся данных, с учетом личного опыта работы с данной категорией пациентов.

Психофармакотерапия

Наиболее изученной в отношении соматоформного расстройства группой лекарственных средств считаются антидепрессанты. Наиболее эффективны они при болевых синдромах, вегетативных расстройствах с проявлениями, эквивалентными тревоге, синдроме раздраженного кишечника. Предпочтительны антидепрессанты группы СИОЗС или СИОЗСН, отдельные представители трициклических антидепрессантов. Причем эффективные дозировки препаратов при функциональных нарушениях внутренних органов зачастую ниже, чем при лечении собственно тревожных или депрессивных расстройств.

На этапе адаптации организма к изменениям, вызываемым приемом антидепрессанта, для лучшей переносимости последнего, а также с целью минимизации тревожно-фобической симптоматики, в составе комплексной терапии соматоформного расстройства пациенту могут быть предложены транквилизаторы, или анксиолитики. Используют их в минимальной эффективной дозе как можно более коротким курсом. Это связано с высоким риском формирования зависимости организма от лекарств данной группы и частым развитием побочных эффектов.

При недостаточной эффективности антидепрессанта в схему лечения соматоформного расстройства добавляют нейролептик (антипсихотик) и/или антиконвульсант.

Ввиду отсутствия четких данных относительно тактики лечения соматоформных расстройств, путь подбора эффективной для данного пациента схемы может быть долог – иногда приходится неоднократно менять препараты, чтобы наконец добиться положительного эффекта – улучшения состояния пациента.

После того как симптомы соматоформного расстройства минимизировались или полностью регрессировали, поддерживающую терапию пациенту необходимо принимать длительно – как минимум год с момента стабилизации состояния. Ранний отказ от медикаментов повышает риск рецидива симптоматики.

Психотерапия

Немедикаментозные методы лечения соматоформных расстройств столь же эффективны, как психофармакотерапия. Наибольшее доверие у специалистов и пациентов вызывает когнитивно-поведенческая терапия, которая показала эффективность в лечении хронических болевых синдромов, СРК, функциональных болей в области грудной клетки. Также могут быть использованы гипнотерапия (особенно при функциональных нарушениях ЖКТ), психодинамическая терапия, аутотренинги, релаксационные техники, техники медитации.

Полезны как индивидуальные сеансы, так и работа в группах, а также супружеская, семейная психотерапия. Вид, формат, интенсивность, количество необходимых пациенту сессий определяет врач индивидуально, основываясь на особенностях конкретной клинической ситуации.

К сожалению, ввиду убежденности пациентов с соматоформным расстройством в наличии у них телесной патологии, многие не верят в эффективность психотерапии, не видят целесообразности в использовании этого метода. Негативный настрой пациента, неготовность его принимать активное участие в терапевтическом процессе, работать над проблемой, выполнять задания психотерапевта – главное противопоказание к психотерапии. Таким пациентам проводить психотерапию бессмысленно.

Прогноз соматоформных расстройств неоднозначный: поскольку телесные проявления дисфункции психики – это как бы способ реагирования данного человека на стресс, полностью и насовсем устранить их невозможно, прогноз к выздоровлению неблагоприятный. Однако правильно подобранная схема медикаментозного лечения, активная работа с психотерапевтом помогут минимизировать проявления заболевания и связанный с ними эмоциональный дискомфорт, сохранить качество всех сфер жизни пациента.

Чтобы снизить риск развития соматоформных расстройств, следует:

• минимизировать стрессы;
• осознать, что способ реагирования человека на стресс определяет спектр возможных заболеваний психики;
• активно работать с психологом для коррекции негативного эмоционального опыта, приобретенного в детские годы;
• работать над выработкой оптимальной реакции на стресс, прорабатывать иррациональные механизмы психологической защиты;
• избегать переутомлений;
• вести здоровый образ жизни (отказаться от вредных привычек, сбалансированно питаться, достаточно двигаться);
• своевременно обращаться к психотерапевту или психиатру для диагностики и лечения соматоформного расстройства.