Лечение СДВГ

Причины и механизм развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности сегодня все еще достоверно не ясны. Известно, что нет какого-то конкретного фактора, под воздействием которого стопроцентно разовьется СДВГ. Вероятно, расстройство возникает из-за целого комплекса факторов, влияющих на качество созревания мозговых структур и дальнейшее формирование особенностей функционирования центральной нервной системы. Значение имеют:

1. Генетические факторы. Симптомы СДВГ были замечены у кровных родственников разных поколений. Так, в 8 раз повышена вероятность заболеть у ребенка, чей отец имеет такой диагноз. Риск развития СДВГ у родных сестер и братьев пациента с СДВГ в 5 раз выше, чем у тех, чьи родственники здоровы. Кроме того, выявлен ряд генов, мутации в которых обнаруживаются у лиц, страдающих описываемым расстройством.
2. Пренатальные и перинатальные факторы. На развитие синдрома дефицита внимания и гиперактивности могут повлиять:
   • возраст матери более 35 лет;
   • различные осложнения беременности;
   • кислородное голодание плода;
   • задержка внутриутробного развития плода;
   • инфекционные заболевания, которыми переболела беременная;
   • интоксикации химическими веществами (среди них медикаменты, алкоголь, наркотики, никотин, который вдыхает женщина в период вынашивания ребенка);
   • асфиксия новорожденного;
   • реанимация новорожденного;
   • преждевременные роды;
   • незрелость новорожденного;
   • резус-конфликт или конфликт по системе АБ0;
   • травмы шейного отдела позвоночника.
3. Биологические факторы в период младенчества. Среди них: черепно-мозговые травмы, менингиты, энцефалиты, токсическое поражение ЦНС нейротропными ядами или медикаментами.
4. Психосоциальные факторы. Неблагоприятные условия, в которых ребенок растет, всегда отражаются на его психоэмоциональном состоянии, ложатся в основу ряда расстройств психики, в том числе и СДВГ. Важны эмоциональная обстановка в семье, принятие сверстниками, понимание потребностей ребенка родителями. К негативным последствиям приводят:
   • конфликты между членами семьи (как физические, так и словесные);
   • злоупотребление родителями спиртных напитков или наркотических веществ;
   • предпочтение физических методов наказания;
   • психоэмоциональное, сексуализированное насилие;
   • гиперопека;
   • эмоциональная депривация (непринятие родителями эмоций ребенка);
   • недостаточность воспитания и/или обучения (педагогическая запущенность).
5. Токсические факторы. Имеются данные о влиянии на развитие СДВГ избытка в организме свинца, ароматизаторов, производных салициловой кислоты, недостатком омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, фолиевой кислоты, магния, железа и некоторых других веществ.

Исследования показали, что у четырех из пяти страдающих синдромом дефицита внимания и гиперактивности детей имело место повреждение в раннем детском возрасте центральной нервной системы, у трех из пяти – обнаруживались психосоциальные причины, у каждого второго (по другим данным – в 80% случаев) – прослеживались наследственные механизмы.

Большинство ученых сходятся во мнении, что несмотря на продолжающееся изучение вопросов этиологии СДВГ, его единая причина никогда не будет выявлена.

В механизме развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности наибольшее признание среди нейропсихологов получили нейробиологическая и нейропсихологическая теории.

Нейробиологическая теория гласит, что в основе расстройства лежит нарушение обмена нейротрансмиттеров – норадреналина и дофамина. Известно, что норадреналин стимулирует, активизирует работу головного мозга, контролирует движения тела в пространстве, принимает участие в регуляции эмоций, способности к запоминанию, мотивации, обучаемости. Дофамин в свою очередь обеспечивает процесс перехода кратковременной памяти в долговременную, контроль над эмоциями и поведением, обработку поступающей информации в префронтальной коре больших полушарий.

Дисбаланс этих нейромедиаторов приводит к нарушению всех описанных выше процессов. Обычные для большинства людей слуховые, зрительные, эмоциональные стимулы лицами с СДВГ воспринимаются как избыточные, чрезмерные, вызывают неправильную поведенческую, двигательную и эмоциональную реакцию.

Согласно нейропсихологической теории, СДВГ – следствие врожденной незрелости систем центральной нервной системы, которые отвечают за двигательную активность (лобная кора больших полушарий, мозжечок, подкорковые ядра) и внимание (таламус, ретикулярная субстанция ствола мозга, передняя часть коры больших полушарий). В результате этого процесс формирования функций, обеспечивающих понимание своего поведения, контроль над ним и целенаправленную деятельность, замедляется. Именно поэтому ведущими симптомами синдрома дефицита внимания и гиперактивности являются дефицит внимания, памяти, торможения реакций.

Состоятельность нейропсихологической теории подтверждается результатами функциональной магнитно-резонансной томографии – у пациентов с СДВГ действительно выявляется задержка активации коры лобной доли мозга и нижележащих его структур.

Для СДВГ характерна триада проявлений:

• повышенная двигательная активность;
• склонность к импульсивным поступкам, действиям;
• рассеянность, трудности с сосредоточением.

Гиперактивный ребенок непоседлив, суетлив, двигательно расторможен, беспокоен. Его движения неуклюжи, хаотичны, отсутствует достаточная координация. Не может усидеть на месте, подчиняться правилам. Постоянно бегает, прыгает, кривляется, нарушает дисциплину, чем ухудшает режим занятий в коллективе, отвлекается сам и отвлекает от познавательного процесса других детей.

Импульсивность выражается разговорчивостью, нетерпеливостью, мгновенной реакцией ребенка на любой поступающий в его адрес стимул. Так, он не слушает вопросы до конца, перебивает, не ждет своей очереди, постоянно разговаривает. Нередко его действия необдуманны и нелогичны, могут приводить к негативным для здоровья последствиям.

Ребенку с недостатком внимания трудно сосредоточиться и длительно удерживать свое внимание на определенном объекте. Он погружен в собственные мысли, постоянно отвлекается на посторонние раздражители, с трудом усваивает и не удерживает в голове новую информацию, из-за чего делает ошибки и не выполняет до конца задачи.

В разном возрасте СДВГ характеризуется рядом поведенческих особенностей.

Так, с трех лет и до самой школы дети с этим расстройством будто неуправляемы. Они двигательно расторможены, непослушны, постоянно бегают, прыгают, быстро переключаются с одной игры на другую, быстро теряют к чему-либо новому интерес, шумят, ссорятся со сверстниками, из-за чего часто остаются без друзей. Могут иметь место некоторые нарушения речи и координации движений, заикание, часты истерики. К врачу такие пациенты практически не попадают, поскольку особенности их поведения списываются родителями на кризисы возраста и избалованность.

Когда ребенок с синдромом дефицита внимания и гиперактивности идет в школу, симптомы его расстройства становятся более очевидными, усугубляются. Учителя отмечают отвлекаемость, «глупые» ошибки из-за невнимательности и стремление побыстрее выполнять задание. Такие дети выкрикивают с места, перебивают учителя и одноклассников, теряют школьные принадлежности, не могут самостоятельно выполнить домашнюю работу. Нередко имеют место трудности с чтением, нарушения почерка и плохая успеваемость.

В общении со сверстниками дети с СДВГ конфликтны, не идут на компромиссы, часто агрессивны, драчливы, в то же время – не уверены в себе, страдают заниженной самооценкой. Они конфликтуют со всеми – родителями, педагогами, другими окружающими, могут вести себя асоциально, вступать в неформальные организации. Склонны к девиантному поведению.

У части детей проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности по мере взросления постепенно регрессируют, у остальных же они сохраняются и по достижению совершеннолетия. Взрослым с этим расстройством трудно организовать себя и распланировать свое время, они часто не доводят до конца начатые дела. У них нет хобби. Их считают конфликтными, склочными, с трудным характером. Из-за таких особенностей, взрослые с СДВГ практически не занимают высоких должностей, часто не удовлетворены своей работой, финансовыми положением, социальным статусом, имеют проблемы с законом.

Без лечения синдром дефицита внимания и гиперактивности значимо ухудшает качество жизни и ребенка, и взрослого, негативно отражается на всех ее сферах. Осложнениями становятся:

• неуспеваемость в школе и вузе;
• низкая продуктивность в профессиональной деятельности;
• сужение круга общения – отсутствие друзей;
• высокий риск ДТП, драк, травм;
• злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков;
• склонность к бродяжничеству;
• неустойчивая самооценка;
• расстройства невротического спектра (преимущественно тревожные), депрессия, БАР.

Своевременная диагностика и адекватное лечение СДВГ помогут ребенку избежать потенциальных проблем и снизят вероятность трансформации расстройства во взрослую форму.

В классификаторе МКБ-10 СДВГ выделена подрубрика F90.0 рубрики F90 – гиперкинетические расстройства.

МКБ-11, принятая в 2018 году, но не вступившая в силу в Российской Федерации, это расстройство рассматривает как самостоятельный диагноз, в ней оно находится под кодом 6А05 и разделено на подтипы:

• преимущественно невнимательность (6А05.0);
• преимущественно импульсивность-гиперактивность (6А05.1);
• смешанная форма (6А05.2);
• иная уточненная форма (6А05Y);
• неуточненный тип расстройства (6А05.Z).

Использующийся в США классификатор психических расстройств DSM-5 предлагает различать 3 главных и 2 дополнительных типа СДВГ:

• СДВГ-ПДВ (СДВГ-ДВ) – расстройство дефицита внимания и гиперактивности с превалирующей невнимательностью;
• СДВГ-ГИ (СДВГ-Г) – расстройство дефицита внимания и гиперактивности с превалированием гиперактивности и/или склонности к импульсивным действиям;
• СДВГ-С – смешанный (комбинированный) вариант расстройства дефицита внимания и гиперактивности;
• иной уточненный вариант СДВГ;
• неуточненный СДВГ.

Учитывая частое сочетание синдрома дефицита внимания и гиперактивности с другими расстройствами психической сферы, различают две формы этой патологии:

1. Простая (коморбидных болезней психики нет).
2. Осложненная:
   • астеническая (протекает с головной болью, недомоганием, общей слабостью, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, признаками дисфункции вегетативной нервной системы);
   • неврозоподобная (сопровождается заиканием, непроизвольным мочеиспусканием, тикозными расстройствами);
   • сочетанная (сопутствующими заболеваниями являются расстройства невротического, аутистического спектра, депрессии, эпилепсия).

По степени тяжести симптоматики, основываясь на результатах оценочной шкалы СДВГ Коннерса, различают 4 степени расстройства:

• минимальная (отличия в поведении ребенка от поведения здоровых детей малозаметны);
• легкая (в привычной обстановке нарушения поведения незначительны, но в новых условиях усугубляются);
• умеренная (имеют место трудности с учебой, поддержанием внимания и дисциплины в школе);
• выраженная (очевидны яркие нарушения поведения, общения в школе, других детских коллективах, дома).

Почти всегда первые признаки расстройства внимания с гиперактивностью заметны уже в дошкольном возрасте, а иногда и раньше. Информированность, внимательное отношение к данной проблеме родителей и педагогов обеспечат ребенку своевременную помощь – установление верного диагноза и начало лечения СДВГ.

Диагностический поиск включает:

• сбор жалоб родителей или самого пациента;
• сбор анамнеза заболевания и жизни;
• оценку психического, неврологического статуса;
• экспериментально-психологическое тестирование;
• проведение дифференциальной диагностики (консультации смежными специалистами, дополнительные методы обследования).

Жалобы и анамнез

В начале консультации врач выслушает жалобы пациента и/или его родителей – даст им возможность самим рассказать о том, что их беспокоит. Самые распространенные жалобы – на резкие колебания настроения, раздражительность, склонность к импульсивным поступкам, рассеянность, отвлекаемость, чрезмерную возбудимость. Если какие-то из потенциально возможных жалоб не были озвучены, специалист сам уточнит о их наличии.

Следующий этап диагностики – сбор сведений о том, как развивалась болезнь, а также о жизни больного в целом. Врач поинтересуется:

• когда впервые появились проявления расстройства;
• с чем, вероятно, было связано начало патологического процесса;
• с каких симптомов он дебютировал, какие проявления добавились со временем;
• как протекала патология, влияла ли на качество жизни;
• есть ли у близких родственников пациента похожие симптомы, возможно, сейчас их нет, но нечто похожее наблюдалось в детстве; страдают ли они какими-то другими расстройствами психики;
• как протекала беременность матери пациента, были ли осложнения;
• были ли осложнения, травмы пациента в процессе родов;
• имели ли место в первые три года жизни ребенка какие-либо болезни ЦНС (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации);
• в какой психоэмоциональной обстановке рос ребенок – возможно, он переживал травлю со стороны сверстников, физическое, сексуализированное или психологическое насилие, испытывал эмоциональную депривацию, гиперопеку со стороны родителей, часто присутствовал при семейных конфликтах; возможно, он находится в условиях стресса сейчас;
• как учился/учится ребенок, отражалось ли (отражается ли сейчас) на успеваемости имеющееся расстройство психики.

На основании полученной путем опроса пациента информации врач определит предпочтительный план дальнейших обследований, результаты которых позволят провести качественную дифференциальную диагностику и вовремя начать терапию СДВГ.

Оценка психического и неврологического статуса

Дети и взрослые с синдромом дефицита внимания и гиперактивности всегда в сознании, по существу отвечают на задаваемые вопросы, однако часто перебивают куратора, невнимательны, отвлекаются, переспрашивают вопрос. Правильно ориентированы в месте, времени, своей личности. Галлюцинаторно-бредовых расстройств не обнаруживают. Мышление может быть несколько ускорено по темпу. Интеллект сохранен, однако может быть невысоким в связи с педагогической запущенностью пациента. Память нормальная или снижена преимущественно за счет снижения концентрации внимания, страдает запоминание новой информации. Настроение болезненно не изменено, но при развитии осложнений может быть снижено до субдепрессивного или депрессивного уровня.

Имеют место эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость, склонность к импульсивным реакциям, нередко – тревожность. Двигательно такие пациенты часто неусидчивы, суетливы, с трудом удерживаются на месте, постоянно совершают какие-то движения. Не агрессивны. Суицидальных тенденций в поведении не проявляют. Самооценка может быть снижена, как и волевая активность. Сон, аппетит – достаточные. Критика к состоянию с формальным оттенком или полная.

У детей-дошкольников трудно провести грань между возрастными особенностями поведения и симптомами СДВГ. В их психическом статусе часто обнаруживаются неусидчивость, склонность к агрессии, а также нарушения речи.

Исследование неврологического статуса пациента включает оценку:

• его внешнего вида, поведения;
• состояния черепно-мозговых нервов;
• особенностей двигательной сферы.

Экспериментально-психологическое тестирование

Для более точной диагностики проявлений СДВГ и определения степени выраженности сопутствующих психоэмоциональных расстройств (тревоги, депрессии и других), пациенту могут быть предложены специальные тесты и опросники, в частности:

• шкала Векслера;
• Висконсинский тест сортировки карточек;
• тест на длительное поддержание функции;
• шкала самооценки взрослых для выявления СДВГ;
• шкала тревоги и депрессии Бека и другие.

Имея результаты таких исследований, полученные до начала терапии, впоследствии можно оценить ее эффективность путем повторного тестирования и сравнения его результата с исходным.

Дополнительное обследование и дифференциальная диагностика

Чтобы исключить органические заболевания, которые могли бы вызвать проявления, аналогичные таковым синдрома дефицита внимания и гиперактивности, врач порекомендует пациенту дообследование: анализ крови на гормоны щитовидной железы, электроэнцефалографию, консультацию эндокринолога или другого врача узкого профиля в зависимости от клинической ситуации. Дифференциальная диагностика, как правило, включает такие заболевания и состояния:

• церебрастенический синдром на фоне соматических болезней;
• нейросенсорная тугоухость;
• специфические нарушения процесса обучения (например, дислексия, дискалькулия);
• патологии, сопровождающиеся синдромом гипо- или гипертиреоза;
• легкая умственная отсталость;
• тревожное расстройство;
• побочные эффекты медикаментозного лечения других болезней.

Диагностические критерии

МКБ-10 предлагает следующие критерии постановки диагноза СДВГ:

G1. Невнимательность. В течение полугода и более у пациента определяются минимум 6 признаков из перечисленных ниже, выраженные столь ярко, что нарушают качество жизни и процесс функционирования в социуме:

1. Пациенту трудно сосредоточиться на деталях, он допускает небрежности, ошибки в домашних заданиях или других видах деятельности.
2. Пациент не может долго удерживать внимание на одной и той же задаче.
3. Пациент будто не слушает, не обращает внимания на то, что ему что-то говорят.
4. Пациент понимает данные ему инструкции, однако не следует им, не доводит начатое до конца, бросает на полпути.
5. Имеет место нарушение способности организовать собственную деятельность.
6. Пациент стремится избежать деятельности, которая требует постоянного сосредоточения, внимания и умственного напряжения.
7. Теряет вещи.
8. Быстро отвлекается даже на незначительные внешние стимулы.
9. Забывчив.

G2. Гиперактивность. В течение полугода и более у пациента определяются минимум 3 признака из перечисленных ниже, выраженные столь ярко, что нарушают качество жизни и процесс функционирования в социуме:

1. Пациент неусидчив, постоянно ерзает на стуле, шевелит руками, дергает ногами.
2. В ситуациях, в которых необходимо сидеть (например, на уроках в школе) пациент без повода покидает свое место.
3. Имеет место двигательное беспокойство – пациент может начать бегать или прыгать в ситуациях, когда такие действия неуместны.
4. Пациент испытывает трудности перед занятиями, требующими тишины, в подвижных играх – чрезмерно шумит.
5. Поведение пациента излишне активно, даже если окружающая обстановка диктует иные требования.

G3. Импульсивность. В течение полугода и более у пациента определяется минимум 1 признак из перечисленных ниже, выраженный столь ярко, что нарушает качество жизни и процесс функционирования в социуме. Пациент:

• отвечает на вопрос еще до того, как последний был озвучен полностью;
• испытывает трудности перед ожиданием своей очереди;
• часто перебивает, останавливает занятие, вмешивается в ситуации, не требующие его внимания и участия;
• без умолку говорит, не реагируя на просьбы окружающих замолчать.

G4. Первые симптомы патологии возникают до семилетнего возраста.

G5. Критерии, указанные выше, удовлетворяются в двух и более социальных ситуациях (признаки расстройства проявляются как в школе, так и во дворе, дома или на дополнительных занятиях).

G6. Симптомы вызывают у пациента и его окружающих дискомфорт, снижают качество жизни, негативно влияют на учебный или рабочий процесс, нарушают функционирование в социуме.

G7. Не удовлетворяются диагностические критерии аффективных или тревожных расстройств, общих расстройств развития.

Если диагноз подтвержден, врач назначит пациенту наиболее подходящий ему план лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Цели терапии:

• уменьшить клинические проявления расстройства;
• повысить самооценку;
• улучшить способность психики приспосабливаться к новым условиям;
• выработать навыки конструктивного межличностного взаимодействия.

Достичь указанных целей помогают:

• коррекция образа жизни и поведения;
• работа с психотерапевтом;
• психофармакотерапия.

Коррекция образа жизни и поведения

Это основа, без которой другие методы лечения СДВГ не будут в полной мере эффективны.

Пациенту с этим расстройством необходимо строго соблюдать режим дня (обязательно ложиться спать и просыпаться в одно и то же время), исключить чрезмерные физические и умственные нагрузки (избегать переутомления), рационально организовать рабочее место.

Правильно потратить энергию помогут турпоходы, велосипедные прогулки, оздоровительное плавание в бассейне или природном водоеме, катание на лыжах. Необходимо отказаться от силовых видов спорта, избегать состязаний и соревнований.

Чтобы стимулировать процесс обучения, важно верно мотивировать ребенка, моделировать ситуации, в которых он достигает успеха.

Психотерапия

Пациенту с СДВГ могут быть рекомендованы сеансы индивидуальной, групповой и/или семейной психотерапии, тренинги для членов семей таких людей. Доказанной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия, используя приемы которой удается выработать адаптивные модели поведения и скорректировать негативные паттерны мышления. Некоторым категориям пациентов КПТ не подходит, в таких случаях применяются другие методики психотерапии.

Длительность лечения СДВГ путем психотерапии, частота проведения встреч с психотерапевтом всегда индивидуальны и определяются вовлеченностью клиента в рабочий процесс, особенностями конкретной клинической ситуации.

Психофармакотерапия

При недостаточной эффективности немедикаментозных методов в комплексное лечение добавляют лекарственные препараты. Могут быть использованы:

• психостимуляторы (в РФ запрещены, за рубежом активно применяются у пациентов с СДВГ);
• селективный ингибитор обратного захвата норадреналина;
• антидепрессанты (чаще группы трициклических);
• анксиолитики и прочие.

Медикаментозную терапию синдрома дефицита внимания и гиперактивности следует доверять только психиатру. Самолечение недопустимо. Препараты всегда применяются длительным (год и более) курсом, отменяются также строго под контролем врача.

Течение СДВГ непросто спрогнозировать. Если проявления расстройства не тяжелые, диагноз выставлен вовремя, назначено верное лечение, пациент точно соблюдал рекомендации врача, вероятность регресса симптоматики к совершеннолетию составляет 50%. В остальных случаях резидуальные признаки синдрома сохраняются в течение всей жизни человека. Тем не менее, при правильном подходе к организации быта и профессиональной деятельности многие пациенты приспосабливаются к своим особенностям, и качество их жизни практически не страдает.

Вероятно, снизить риск развития СДВГ поможет предупреждение факторов, его вызывающих:

• здоровый образ жизни и качественное медицинское наблюдение будущей мамы;
• профилактика осложнений в родах;
• предупреждение заболеваний ЦНС в раннем возрасте;
• благоприятная психоэмоциональная обстановка вокруг ребенка в период его взросления;
• при появлении первых нарушений поведения – обращение к врачу для своевременной диагностики и терапии СДВГ.