Лечение острого полиморфного психотического расстройства

Вопросы этиологии ОППР на сегодняшний день все еще остаются предметом изучения исследователей.

• Поскольку эта патология зачастую предшествует шизофрении, вероятно, в ее основе лежит генетическая предрасположенность – наличие у индивида определенных генов, сочетание которых повышает риск развития психотического расстройства впервые и в последующем.
• Играет роль и наследственность. Нередко выясняется, что у пациента, госпитализированного в стационар с первичным психотическим эпизодом, есть кровный родственник (иногда и несколько) с заболеванием шизофренического спектра.
• Тяжелые стрессы, психотравмирующие ситуации, перенесенные пациентом в детстве, создают благоприятную почву для развития многих заболеваний психики, среди которых и острое полиморфное психотическое расстройство. К подобным ситуациям можно отнести неблагоприятную психоэмоциональную обстановку в семье, насилие (физическое, психологическое, сексуализированное), непринятие детским коллективом, буллинг со стороны сверстников.

Среди факторов, провоцирующих развитие эпизода острого полиморфного психотического расстройства, наиболее значимы:

• тяжелый стресс (смерть близкого человека, участие в военных действиях, ДТП и прочие);
• употребление наркотических веществ, злоупотребление алкоголем;
• употребление энергетических напитков;
• физическое и психоэмоциональное переутомление;
• депривация сна.

Чем больше перечисленных выше факторов воздействует на организм человека одномоментно, тем выше риск развития у него ОППР. В среднем с данной патологией хотя бы однократно в жизни сталкивается порядка 3% населения нашей планеты.

В механизме развития острого полиморфного психотического расстройства наиболее состоятельной представляется дофаминовая теория. Согласно ей, данная патология является следствием нарушения работы дофаминовой нейромедиаторной системы мозга – из-за повышенной активности дофамина в нервной ткани, в частности, в мезолимбической системе, активизируются процессы передачи импульсов между нейронами, развиваются проявления психоза.

Доказывает дофаминовую теорию эффективность при ОППР лекарственных средств группы нейролептиков. Они, как известно, блокируют в нервной ткани дофаминовые рецепторы – концентрация дофамина в головном мозге снижается, симптомы психоза регрессируют.

Вспомогательным механизмом развития полиморфного психотического расстройства, вероятно, является нарушение функции рецепторов NMDA, которые в норме обусловливают оптимальное взаимодействие между нейронами. Антагонисты рецепторов NMDA, введенные в организм в избыточном количестве, способствуют появлению и продуктивных, и негативных симптомов расстройств шизофренического спектра, в частности, и ОППР.

Острое полиморфное психотическое расстройство начинается всегда внезапно, зачастую – после воздействия некого сильного стрессового фактора, но может возникать и без очевидной связи с какими-то внешними причинами. Клиническая картина разворачивается быстро – до двух недель. Симптомы патологии многообразны и быстро видоизменяются – изо дня в день и даже почасово. Основными среди них являются:

• Обманы восприятия, или галлюцинации. Пациент видит, слышит, чувствует, ощущает то, чего на самом деле нет – голоса несуществующих людей внутри головы, туловища или извне, приятные или неприятные запахи, образы людей, мифических существ, отдельные звуки, вспышки, искры и так далее.
• Бредовые идеи: преследования (пациент убежден, что за ним кто-то следит, подсматривает, наблюдает), величия (утверждает, что он – какой-либо великий человек, родственник президента, потомок царя, высшая сила, которая послана Богом, просто очень богатый человек, наделенный властью и большими полномочиями, владелец несметных богатств), отношения со стороны окружающих (со слов пациента, люди вокруг относятся к нему подозрительно, плохо, обсуждают за спиной, смеются, подшучивают, обзывают, считают плохим, больным и прочее), ущерба (по мнению пациента, у него постоянно воруют вещи или ценности, пытаются его отравить газом, ядом или прочими опасными веществами), воздействия (человек ощущает на себе воздействие гипноза, космической энергии, радиоволн и так далее).
• Ощущение больного, будто бы о нем говорят по ТВ или радио, передают ему «секретные» послания, намекают на какие-то события, предупреждают, угрожают через телевизор.
• Ощущение путаницы мыслей («каши» в голове), наплывов мыслей, обрывов мыслей с последующим ощущением пустоты в голове.
• Ощущение, будто мысли не свои, а некая сила управляет ими извне, заставляет думать нечто конкретное, влияет на ход мыслей.
• Неологизмы (пациент произносит понятные только ему термины, некие новые (несуществующие) слова).
• Кататоническое поведение или его элементы (застывания в одной позе, замирания, негативизм, мутизм (молчание), ступор, нецеленаправленная двигательная активность, не поддающаяся влиянию внешним раздражителям, автоматическая подчиняемость).
• Бедность речи или, напротив, чрезмерно быстрая речь.
• Эмоциональное смятение – интенсивное переживание счастья, выраженное, мучительное чувство тревоги. Неадекватность эмоциональных реакций, несоответствие их жизненной ситуации, сочетание, казалось бы, несочетаемых эмоций.
• Эмоциональная уплощенность, отчужденность, сглаженность эмоций.
• Растерянность.
• Болезненно повышенное или сниженное настроение, апатия.
• Болезненно повышенная или сниженная двигательная активность, деятельность.
• Нарушения сна (бессонница или, напротив, выраженная сонливость).

Пациенты, страдающие ОППР, находясь в обществе, ведут себя неадекватно – их поведение не соответствует общепринятым нормам и правилам. Например, они могут раздеться донага, в таком виде ходить по людной улице, громко смеяться и петь, приставать к незнакомым прохожим. Нередко такие больные возбуждены, конфликтны, агрессивно настроены к окружающим, негативистичны по отношению к ним, высказывают нелепости, громко нецензурно бранятся, оскорбляют, пытаются ударить. Или же они замкнуты, молчаливы, рассеянны, внезапно перестают интересоваться тем, что было важно и доставляло удовольствие еще вчера, перестают выполнять свои повседневные задачи и обязанности, закрываются от близких в комнате и что-то пишут в блокноте, будто бы решают проблемы невероятной важности.

В любой из таких ситуаций поведение человека очевидно ненормально, привлекает внимание близких людей дома и незнакомых на улице. Как правило, в подобных ситуациях очевидцы вызывают бригаду скорой медицинской помощи или сотрудников полиции, которые и доставляют человека с ОППР в лечебное учреждение для осмотра врачом-психиатром.

В ряде случаев спустя несколько дней или недель после дебюта даже без лечения острое полиморфное психотическое расстройство постепенно регрессирует – симптомы его становятся менее выражены вплоть до полного исчезновения. С одной стороны, это положительный момент, поскольку человек считает, что выздоровел, и не видит необходимости в обращении за медицинской помощью, ведет привычный ему образ жизни. С другой стороны, оставленное без терапии ОППР грозит развитием в ближайшем будущем повторного эпизода психотической симптоматики, который, скорее всего, будет выражен ярче и приведет к неблагоприятным последствиям.

ОППР, возникающие неоднократно, могут лечь в основу развития других болезней шизофренического спектра – шизоаффективного, хронического бредового расстройства, шизофрении.

Пациенты в приступе острого полиморфного психотического расстройства склонны к злоупотреблению алкоголем, употреблению наркотических средств, что может повлечь за собой неблагоприятные последствия для здоровья.

Лица с ОППР, еще не обратившиеся к психиатру, находясь в болезненном состоянии, могут бросить университет, потерять работу, поссориться с друзьями и родственниками, совершить общественно опасное действие (вступить в драку, совершить кражу). Кроме того, по указанию, например, голосов, такие больные могут целенаправленно причинить вред себе (нанести порезы, травмироваться, броситься под машину) или совершить попытку суицида (выброситься в окно, выпить большую дозу лекарственных препаратов).

Чтобы избежать неблагоприятных последствий заболевания, родственникам следует быть внимательными к состоянию своих близких – своевременно приводить их к врачу-психиатру для диагностики и лечения острого полиморфного психотического расстройства.

ОППР – клинический диагноз. Основу его диагностики составляет наблюдение за пациентом, изучение жалоб его и родственников, сбор данных анамнеза жизни и заболевания, оценка всех без исключения психических функций на момент поступления и в динамике (с течением времени). Также диагностический процесс включает проведение дополнительных методов исследования и дифференциальную диагностику.

Сбор жалоб и анамнеза

Человек с ОППР, как правило, не видит у себя признаков психического расстройства, убежден, что ведет себя нормально, в соответствии с ситуацией, и при вопросе врача о жалобах отвечает, что чувствует себя хорошо, каких-либо жалоб на свое здоровье у него нет. Однако в ряде случаев пациенты все же отмечают, что стали плохо спать, что возникает тревога, но трактуют эти симптомы по-своему, обосновывают, например, тем, что «сосед меня травит, оттого и настроение меняется, и запах такой, что спать не могу». В подобных ситуациях полезными на этапе сбора жалоб могут стать родственники пациента или те люди, которые доставили его на осмотр к врачу-психиатру. Они предоставят информацию о том, что именно случилось с пациентом, каково было его поведение на догоспитальном этапе.

Уточнить природу болезни, понять, как она развивалась, определить предпосылки для ее дебюта поможет сбор анамнеза (истории) жизни и заболевания пациента. Врач задаст такие вопросы:

• когда и в каких условиях появились первые симптомы психического расстройства;
• какие это были симптомы;
• как заболевание протекало далее – возможно, какие-то симптомы добавлялись к клинической картине, а другие – постепенно регрессировали; как менялось при этом поведение человека;
• не употреблял ли пациент перед дебютом расстройства психики какие-либо наркотические средства, не злоупотреблял ли алкоголем, не имел ли место факт отравления химическими веществами;
• не страдает ли пациент какими-то тяжелыми соматическими расстройствами, инфекционными заболеваниями;
• не переносил ли пациент ЧМТ, нейроинфекции, онкологические или любые другие болезни головного мозга;
• не случалось ли ранее у пациента похожих эпизодов или любых других психических расстройств;
• возможно, похожей патологией страдал кто-то из его кровных родственников;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента (возможно, имели место насилие, травля в детском коллективе, родители злоупотребляли алкоголем, не оказывали ребенку должного внимания и участия);
• в какой психоэмоциональной обстановке пациент проживает сейчас (возможно, переутомляется, мало спит, имели место ссоры с партнером, конфликты на работе, любые другие значимые стрессоры).

Полученная информация даст психиатру возможность предположить диагноз и определиться с объемом обследований для быстрой верификации и своевременного начала лечения ОППР.

Психический статус

Пациенты с острым полиморфным психотическим расстройством, как правило, находятся в сознании, но продуктивному контакту недоступны из-за тяжести психического состояния, на вопросы отвечают часто не по существу, многоречивы, трудноперебиваемы, либо, напротив, молчаливы, замкнуты, склонны диссимулировать симптоматику. Ориентация в месте, времени, собственной личности может быть сохранена либо нарушена.

Наличие у себя обманов сферы восприятия большинство пациентов отрицает, но обнаруживает их поведением – приглядываются к чему-то, что-то сами себе шепчут, замирают, прислушиваются, без повода смеются. Обычно определяется бредовая симптоматика: пациенты активно высказывают бредовые идеи преследования, отношения, воздействия, переоценки собственной личности и прочие. Переубеждать их в этом состоянии бессмысленно. Могут иметь место наплывы, путаница мыслей, ощущение пустоты в голове, ощущение, что мыслями управляет некто извне.

Мышление в зависимости от преобладающего в клинической картине аффекта может быть ускорено или замедленно, по структуре – паралогическое, непоследовательное. Интеллектуально-мнестические функции снижены или достаточные. Фон настроения определяется особенностями течения острого полиморфного психотического расстройства и может быть болезненно повышен, болезненно снижен, нейтральный (индифферентный).

Определяются эмоциональные нарушения: лабильность, несдержанность эмоций, раздражительность, вспыльчивость, гневливость, склонность к аффективным реакциям или же напротив – холодность, отчужденность. Двигательно такие больные часто возбуждены, беспокойны, неусидчивы, с трудом удерживаются на месте, либо же, напротив, малоактивны, малоподвижны, медлительны, рассеянны, растерянны. Волевая активность ослаблена, подчинена болезненным переживаниям. Сон нарушен или достаточный, аппетит неустойчивый. Критика резко формальная.

Дифференциальная диагностика

Прежде чем выставить пациенту диагноз острое полиморфное психотическое расстройство окончательно, врачу следует исключить соматическую патологию, которая могла бы лечь в основу состояния больного. Вызвать появление психотической симптоматики могут:

• черепно-мозговая травма;
• острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
• нейроинфекции (менингиты, энцефалиты) любой природы;
• онкопатология головного мозга;
• интоксикации (отравление химикатами);
• наркотическое опьянение (употребление психоактивных веществ).

Чтобы оценить неврологический статус пациента, психиатр направит его на консультацию к врачу-неврологу, который при необходимости проведет дополнительные методы исследования – КТ, МРТ головного мозга, электроэнцефалографию, люмбальную пункцию, и выставит окончательный диагноз своего профиля. Психотическая симптоматика в такой ситуации будет выступать проявлением основного неврологического заболевания, пациент же – подлежать госпитализации в неврологический стационар.

Чтобы исключить наркологическую природу психоза, при подозрении на употребление наркотиков больной будет консультирован врачом-наркологом. Если наркологическая причина психоза подтвердится, больного госпитализируют в стационар соответствующего профиля для активной терапии.

Если соматическая и наркологическая природа состояния больного исключены, дифференциальную диагностику проводит непосредственно врач-психиатр, осуществляя диагностический поиск между психическими расстройствами, которые могли бы протекать с галлюцинаторно-бредовой, аффективной симптоматикой и сопровождаться нарушениями поведения человека. Среди них:

• шизофрения;
• шизоаффективное расстройство;
• хроническое бредовое расстройство;
• биполярное аффективное расстройство, тяжелый маниакальный или депрессивный эпизод с психотической симптоматикой;
• транзиторные психотические расстройства, сопровождающие течение умственной отсталости или расстройств личности.

Когда окончательный диагноз не будет вызывать сомнений у психиатра, он определит наиболее верную тактику терапии острого полиморфного психотического расстройства данного пациента.

Большинство случаев ОППР требуют госпитализации пациента в психиатрический стационар (в крупных больницах отделение для таких пациентов называют отделением первого психотического эпизода). Только в условиях стационара у медицинского персонала будет возможность полноценного наблюдения за больным и активного его лечения. Пациент же, находясь в больнице, не сможет в связи со своим болезненным состоянием причинить вред себе, окружающим или совершить противоправное действие.

Основу лечения острого полиморфного психотического расстройства составляют препараты группы антипсихотиков (нейролептиков). Эти лекарственные средства нормализуют обмен нейромедиаторов в головном мозге, вследствие чего регрессируют галлюцинаторная и бредовая симптоматика.

При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивных тенденциях в поведении больного, наличии активной галлюцинаторной симптоматики препаратами выбора становятся типичные антипсихотики. Эти лекарственные средства действуют быстро, что является преимуществом в тяжелых клинических ситуациях. В то же время они обладают большим количеством побочных эффектов, зачастую тяжело переносятся больными, что снижает приверженность больных к лечению. Наиболее частые побочные эффекты – это:

• седативный (пациент ощущает выраженную общую слабость, тяжесть в теле, чувствует себя разбитым);
• экстрапирамидный синдром (неусидчивость, тянущие или сковывающие ощущения в мышцах, теле, дрожь в руках или других частях тела);
• гиперпролактинемия (повышение в крови уровня пролактина, сопровождающееся нагрубанием молочных желез, выделением из них молозива, нарушением других процессов обмена веществ в организме, повышением массы тела больного);
• депрессия (снижение настроения, сужение круга интересов больного, плаксивость, сопряженные с приемом типичных нейролептиков).

Альтернативой типичным нейролептикам выступают нейролептики атипичные. Эти препараты также устраняют галлюцинации и бред, но действуют медленнее, в то же время значительно мягче. Они лучше переносятся пациентами и сопряжены с меньшим риском побочных реакций.

В острой фазе ОППР больному, как правило, назначают типичные нейролептики в инъекционной форме – это помогает в короткий срок успокоить пациента, свести к минимуму бред и галлюцинации. Затем инъекции заменяют таблетированными формами тех же препаратов, а впоследствии, если это возможно (если состояние пациента позволяет), постепенно заменяют типичные нейролептики атипичными. Вероятность, что пациент после выписки из стационара, будет принимать эти препараты, значительно выше, чем то, что он продолжит принимать типичные антипсихотики.

Для коррекции аффективных расстройств применяют нормотимики (выравнивают настроение, сглаживают его перепады, устраняют болезненно повышенное настроение при мании) и антидепрессанты (повышают сниженное до депрессивного настроение, возвращают больным интерес к жизни, способность получать удовольствие от ранее любимых занятий, хобби).

При выраженной тревоге коротким курсом могут быть использованы транквилизаторы (анксиолитики). Длительно их не назначают, поскольку эти препараты вызывают зависимость, сходную с наркотической, а также сопряжены с высоким риском развития серьезных побочных эффектов.

При бессоннице иногда применяются непосредственно снотворные препараты (также коротким курсом). В качестве вспомогательных в составе комплексного лечения могут быть использованы седативные средства растительного происхождения.

Устранить побочные эффекты нейролептиков помогают препараты-корректоры. Иногда их назначают превентивно при приеме больным больших доз нейролептиков, но чаще начинают использовать только тогда, когда симптомы экстрапирамидного синдрома уже возникли.

Длительность лечения острого полиморфного психотического расстройства в стационаре составляет в среднем 3–6 недель. Психотическая симптоматика должна купироваться в течение месяца адекватной терапии. Если этого не произошло, диагноз пересматривают в пользу шизофрении или шизоаффективного расстройства.

После выписки из стационара больному следует длительно принимать назначенное врачом поддерживающее лечение. После первого эпизода ОППР продолжительность такой терапии должна составлять как минимум год с последующей постепенной отменой (под контролем психиатра). После второго эпизода ОППР длительность поддерживающего лечения должна составлять 5 лет. Если эпизод ОППР повторяется в третий раз, диагноз пересматривают в пользу хронических психических расстройств – такие пациенты требуют приема поддерживающей терапии, увы, пожизненно.

Поддерживающее лечение в большинстве случаев включает в себя антипсихотик и нормотимик или антидепрессант, в ряде случаев в схему терапии также входит корректор экстрапирамидных расстройств. Дозы препаратов, как правило, небольшие по сравнению с исходными. Коррекцию их проводит врач-психиатр на контрольных осмотрах после оценки психического состояния пациента.

Поддерживающая терапия острого полиморфного психотического расстройства, проведенная в достаточном объеме и достаточной продолжительности, объективно снижает риск рецидива психотической симптоматики в будущем, повышая вероятность полного выздоровления. Увы, большинство пациентов, несмотря на неоднократные разъяснительные беседы, проводимые лечащим психиатром, после выписки из стационара отказываются от поддерживающей терапии в связи с тем, что чувствуют себя хорошо, никаких болезненных ощущений не испытывают. Это ошибочная тактика. Как правило, такие пациенты вскоре возвращаются в стационар с очередным эпизодом острого психоза, и процесс активного лечения начинается с самого начала.

Прогноз ОППР всегда неопределенный. В ряде случаев расстройство возникает лишь однажды и после качественного лечения больше никогда не рецидивирует – наступает полное выздоровление, прогноз благоприятный. Чаще же, особенно если поддерживающее лечение острого полиморфного психотического расстройства пациент принимает не в полном объеме, болезнь рецидивирует и хронизируется, трансформируясь в шизофрению, хроническое бредовое или шизоаффективное расстройство – прогноз к выздоровлению неблагоприятный.

Поскольку достоверно причины развития ОППР неизвестны, специфических мер его профилактики, увы, не разработано. Снизить риск развития заболевания помогут:

• минимизация стрессов в детстве и взрослой жизни;
• соблюдение режима труда и отдыха, предупреждение переутомлений;
• достаточная двигательная активность;
• сбалансированное, рациональное питание;
• занятия видами деятельности, которые приносят удовольствие;
• отказ от вредных привычек, особенно – от употребления наркотических веществ;
• при появлении первых симптомов – обращение к врачу для своевременной диагностики и начала лечения острого полиморфного психотического расстройства;
• если ОППР уже возникло – соблюдение рекомендаций психиатра относительно объема и длительности поддерживающего лечения для снижения риска развития повторных эпизодов и недопущения хронизации заболевания.