Лечение зрительных галлюцинаций

Обманы восприятия визуального характера свойственны органической патологии головного мозга (особенно – височной и затылочной коры, области таламуса), состояниям, связанным с употреблением психоактивных веществ, интоксикациям и психическим расстройствам, являются одним из проявлений состояний, развивающихся при функционировании организма в экстремальных условиях. При неврологических заболеваниях возникают преимущественно истинные, при наркологической патологии и расстройствах психики – зрительные псевдогаллюцинации.

Экстремальные ситуации

Это состояния, связанные с чрезмерной нагрузкой на организм. Острый стресс может отражаться на работе мозга, вызывая появление зрительных образов, не существующих в реальности. В частности, это такие ситуации:

• Воздействие чрезмерно высоких (более 39 °C) или низких (менее 35 °C) температур. В таких условиях меняется кровообращение – организм регулирует процессы отдачи тепла путем расширения или сужения сосудов; некоторые участки головного мозга испытывают кислородное голодание – возникают зрительные галлюцинации; также это состояние сопровождается всесторонним нарушением ориентации, дисфункцией внутренних органов.
• Утрата возможности удовлетворять физиологические потребности (зрительные обманы восприятия появляются спустя четверо суток без сна, двое-трое – без воды, восемь-девять – без еды). В таких условиях организм испытывает выраженный дефицит питательных веществ, жидкости и энергии, развиваются угрожающие жизни физиологические процессы, нарушается сознание, нарастает апатия, возникают визуальные галлюцинаторные образы.
• Сенсорная депривация (изоляция органа зрения от внешнего воздействия – при пребывании в темном помещении, утрате зрительного анализатора). Головной мозг стремится компенсировать недостаток поступающей от изолированного органа информации путем создания ложных визуальных образов.
• Длительное пребывание в полной изоляции от социума (например, при тюремном заключении в одиночной камере). В таких условиях также возникает сенсорная депривация и формируются как элементарные (вспышки света), так и сложные (люди, контактирующие с заключенным) ложные визуальные образы.

Болезни неврологической природы

Зрительные галлюцинации развиваются при поражении участков мозга, ответственных за восприятие и переработку поступающей от органа зрения информации. Как правило, их вызывают:

• Специфические деменции (болезни Альцгеймера, Паркинсона, деменция с тельцами Леви). В основе этих заболеваний лежит гибель функциональной нервной ткани, утрата межсинаптических связей; ведущими в клинической картине являются снижение интеллекта, памяти, других когнитивных функций пациента, нарушение способности самостоятельно функционировать в быту; возникают зрительные галлюцинации, которые при деменции с тельцами Леви исчезают во время попыток больного взаимодействовать с ними, при болезни Альцгеймера – сопровождаются бредом обкрадывания, ущерба, тревожно-фобической симптоматикой, при болезни Паркинсона – протекают с рассеянностью, нарушением сна, дезориентацией в месте, параноидными симптомами, чувством страха.
• Сосудистая деменция (возникает из-за хронического дефицита кровоснабжения некоторых участков головного мозга, сопровождается головокружением и головной болью, нарушением памяти на новые события, нарушением речевой продукции, появлением зрительных обманов восприятия с дезориентацией).
• Черепно-мозговые травмы и их последствия (у больного с легким поражением затылочных областей головного мозга возникают простые визуальные галлюцинации – вспышки, пятна, зигзаги – в одной половине поля зрения; при среднетяжелых и тяжелых травмах возможны психозы, развивающиеся в отдаленном периоде травмы, сопровождающиеся в том числе и зрительными галлюцинациями).
• Онкопатология головного мозга (опухоли, расположенные в лобно-височных его областях; обманы восприятия появляются эпизодически, кратковременны, критика больного, как правило, сохранена – он понимает, что то, что он видит – не норма, а признак его заболевания).

Расстройства психики

Зрительными галлюцинациями сопровождаются тяжелые психические заболевания эндогенного и экзогенного происхождения. Также они протекают с бредовой симптоматикой, эмоциональной неустойчивостью или неадекватностью, нарушениями поведения и критического отношения больного к происходящему. Психоз со зрительными галлюцинациями может возникать при таких болезнях:

• Расстройства шизофренического спектра (шизофрения, острые и транзиторные психотические расстройства, шизоаффективное, реже – шизотипическое расстройство). Больше характерны для них вербальные галлюцинации, но зрительные также возможны; выражены они, как правило, неярко, похожи на видения.
• Органический галлюциноз (протекает с постоянными либо периодически возникающими зрительными галлюцинациями на фоне ясного сознания; критическое отношение к обманам восприятия сохранено или отсутствует).
• Органическое бредовое расстройство (на первом плане клинической картины здесь определяются бредовые идеи преследования, ревности, болезни, которые могут быть дополнены зрительными обманами восприятия).
• Биполярное аффективное расстройство (тяжелые депрессия или мания). Больше характерны для данных состояний слуховые псевдо- и истинные галлюцинации, однако возможно видение больным неких образов, которых в реальном мире не существует; сопровождается патологически повышенным или сниженным настроением, бредовыми идеями величия, преследования (при мании) либо виновности, обкрадывания, самоуничижения (при депрессии).
• Симптоматические психозы (состояния при тяжело протекающих инфекционных процессах, патологии эндокринных желез, употреблении алкоголя или психоактивных веществ). Сопровождаются онейроидным расстройством сознания – больной будто бы спит и видит во сне фантастические яркие картины, не существующие в реальном мире, но переплетающиеся с ним, участвует в этих видения или смотрит на них со стороны.

Интоксикации

Острые интоксикации психоактивными веществами сопровождаются нарушениями сознания, восприятия, когнитивных функций, поведения. Критика к своему состоянию у больного отсутствует. С визуальными галлюцинациями протекают такие виды отравлений:

• Алкогольное (возможно развитие психоза как на фоне длительного запойного употребления спиртного, так и спустя несколько дней после внезапного прекращения пьянства). Зрительные обманы восприятия представлены угрожающими, опасными или вызывающими отвращение существами, также имеют место расстройства сознания, бредовые идеи (часто – воздействия), психомоторное возбуждение, самоповреждающее или неадекватное поведение;
• Наркотическое (при вдыхании паров летучих растворителей, употреблении каннабиноидов или галлюциногенов). Зрительные галлюцинации представлены яркими, необычной окраски картинами или элементами картин; они сюжетные или неподвижные (сценоподобные), как правило – истинные;
• Медикаментозное (отравления антидепрессантами, нейролептиками, димедролом). Симптомокомплекс таких состояний включает нарушения сознания, мышления (бред), галлюцинации разных видов, в том числе и зрительные, изменения настроения вплоть до эйфории и мании, психомоторное возбуждение.

Зрительные галлюцинации прежде всего делят на:

• истинные (больной видит мнимовосприятия так же, как и реальные предметы);
• ложные, или псевдогаллюцинации (образы, возникающие в сознании больного, но не имеющие объективного внешнего подкрепления; грубо говоря, человек не видит перед собой образ, но знает, что он есть, порой – даже может детально его описать).

Так, истинные зрительные галлюцинации отличаются друг от друга яркостью (образностью), содержанием, особенностями расположения в пространстве, условиям появления, реакцией человека на них. Различают такие их виды:

• элементарные (не имеют определенной формы) – пятна, вспышки, искры, пламя, дым;
• сложные – предметы, статичные или подвижные сцены, картины;
• бесцветные, как черно-белое фото, или окрашенные в разные цвета – блеклые, нормального оттенка, чрезмерно яркие;
• микроптические (размером значительно меньше нормального), нормоптические (размеры сопоставимы с реальностью), макроптические (гигантского размера);
• экстракампинные (появляются за пределами поля зрения – за спиной или плечом больного);
• гемианоптические (характерны для лиц, у которых отсутствует половина поля зрения, возникают именно в этой отсутствующей его части);
• моноокулярные (возникают лишь в одном глазу);
• стабильные (неподвижные, статичные) или изменчивые, подвижные (их подвид – «снующие» – зрительные галлюцинации в виде быстро перемещающихся живых существ);
• теснящие (обманы восприятия в виде множества существ – людей, животных, мифических героев, надвигающихся на больного);
• кинематографические или сценоподобные (картины, изображающие какое-либо событие, последовательно сменяющиеся);
• панорамические (в виде пейзажей);
• антропоморфные (представлены какими-то людьми или фрагментами человеческого тела);
• дейтроскопические, или аутоскопические (больной видит человека, абсолютно похожего на него, двойника);
• зоологические (объекты – звери, птицы, насекомые);
• эндоскопические (обманы восприятия представлены внутренними органами, инородными телами в организме или физиологическими процессами, которые там происходят);
• вербальные (зрительные галлюцинации в виде слов, написанных где-либо);
• буквенные (вариант вербальных зрительных галлюцинаций; человек «видит» отдельные буквы, несущие известный одному ему смысл);
• полиопические (мнимовосприятия представлены большим количеством одинаковых объектов – дверей, тараканов, крыс);
• демономанические (фантастические, мистические, религиозные ложные образы – ангелы, демоны, русалки, кикиморы и прочие).

Зрительные псевдогаллюцинации бывают:

• бесцветными (прозрачными), черно-белыми, одно- или разноцветными, цвета их – блеклыми или необычайно яркими;
• с четкой формой или без нее.

Могут быть представлены частью какого-либо объекта, сценами или множественными образами, статичными или подвижными. Содержание таких обманов восприятия бывает чрезвычайно разным. Возникают преимущественно при непомраченном сознании.

Особые разновидности зрительных псевдогаллюцинаций:

• гипнагогические (появляются во время засыпания, на этапе дремоты; иногда они простые, единичные, в иных случаях – кинематографического характера);
• гипнопомпические (появляются на этапе пробуждения).

Не каждый пациент, обратившийся на прием к психиатру, прямо скажет ему о том, что испытывает зрительные галлюцинации. Такие люди редко приходят к врачу самостоятельно – на первичную консультацию их, как правило, сопровождают родственники, которые обеспокоены изменившимся поведением своего близкого, либо доставляет бригада скорой помощи в связи со странным поведением в общественном месте. Тем не менее иногда и сами больные обеспокоены видимыми им образами и именно в связи с их появлением идут за помощью к специалисту.

Пациенты, у которых сохранена критика, понимают, что их состояние не норма, и добровольно в подробностях описывают врачу все, что они видят, рассказывают, когда и в каких условиях впервые возникли такие симптомы, какие действия были предприняты для того, чтобы себе помочь.

Если больной в сознании, но в связи с особенностями психического состояния продуктивному контакту не доступен, вероятно, он не скажет, что видит что-то, чего на самом деле нет, но обнаружит зрительные галлюцинации поведением. Такие пациенты внимательно всматриваются в пустоту или чистую стену, что-то ловят в воздухе, пытаются к чему-то прикоснуться, что-то поднять, через что-то переступить. То, что они видят, вызывает у них самые разные эмоции (как правило, соответствующие увиденному) – радость, удивление, страх, ужас и прочие. Если они также испытывают и слуховые галлюцинации, то могут с кем-то разговаривать, прислушиваться, внезапно, будто на зов за спиной, оглядываться, смеяться, кричать или плакать в ответ на услышанное.

Иногда больные, которые, «видят» на коже, например, жучков или червячков, обращаются к врачу-дерматологу или терапевту с просьбой вылечить их, например, от гельминтов. При попытке специалиста заверить больного, что с его кожей все в порядке, он, скорее всего, разнервничается, скажет, что врач ничего не понимает и просто не хочет ему помочь, после чего уйдет к другому врачу.

Зрительные галлюцинации угрожающего содержания могут провоцировать самоповреждающее, порой – опасное для жизни поведение. Так, больные, которые «видят» преследователей, идущих за ними, чтобы убить, могут, стремясь скрыться от этих людей (существ), выпрыгнуть из окна любого этажа, не задумываясь о том, насколько велика высота.

Зрительные галлюцинации никогда не являются единственным симптомом болезни. Как правило, им сопутствуют и другие:

• бредовые идеи (преследования, воздействия, обкрадывания, самообвинения, ревности и прочие);
• патологически повышенное или сниженное настроение;
• психомоторное возбуждение вплоть до агрессии или, напротив, замедленная двигательная активность;
• раздражительность, плаксивость, тревога, страх (часто эмоционально соответствуют видимым образам).

Врач оценивает психическое состояние пациента в комплексе и на основании всех имеющихся симптомов делает предварительный вывод о болезни, которая, вероятно, имеет место в данном случае.

Диагностировать визуальные обманы восприятия, которые пациент пытается скрыть, помогут провокационные пробы. Например, больному с подозрением на алкогольный психоз показывают белый лист и просят сказать, что на нем написано или нарисовано; если он это «описывает», значит, проба положительная – зрительные галлюцинации есть.

Если психиатр видит очевидные признаки неврологической патологии или получает сведения о ней путем сбора анамнеза, для уточнения диагноза он порекомендует пациенту осмотр невропатолога, если предположит инфекцию – даст направление к инфекционисту или терапевту, при подозрении на наркологическую проблему – направит к наркологу. Профильные специалисты проведут осмотр, лабораторное и/или инструментальное обследование, и на основании всей имеющейся у них информации о пациенте придут к выводу, связано его состояние с их профильной патологией или нет. В последнем случае пациент вернется к психиатру для лечения.

Качественная дифференциальная диагностика очень важна, поскольку от того, насколько верно интерпретирована болезнь, насколько точен диагноз, зависит эффективность проводимой терапии. Когда диагноз не будет вызывать сомнений, психиатр назначит пациенту оптимальное в его ситуации лечение зрительных галлюцинаций.

Тактика врача при зрительных обманах восприятия определяется видом заболевания, течение которого они сопровождают.

• Возникшие в критических ситуациях, мнимые образы уйдут с нормализацией соматического состояния больного (при согревании или охлаждении до нормальной температуры тела, восстановлении или хотя бы улучшении кровоснабжения головного мозга).
• Появившиеся как результат наркотической интоксикации, визуальные галлюцинации регрессируют, когда из крови будет выведен психоактивный препарат.
• Лечение зрительных галлюцинаций, сопровождающих течение неврологической патологии, предполагает коррекцию основной болезни (подавление инфекционно-воспалительного процесса в мозге, резекцию новообразования, восстановление кровотока после инсульта).

Медикаментозное лечение

Терапия зрительных галлюцинаций, сопровождающих течение какого-либо расстройства психики, предполагает ежедневный прием пациентом лекарственных препаратов – антипсихотиков, или нейролептиков. Эти средства устраняют обманы восприятия и бредовые идеи, сопутствующие им, снижают речедвигательное возбуждение, а в поддерживающих дозировках – сохраняют достигнутую ремиссию, предотвращая рецидив симптоматики.

Оптимальное решение – подбирать подходящие в данном случае препараты в условиях специализированного стационара. Если состояние пациента нетяжелое, критическое отношение к ситуации у него сохранено, может быть рассмотрен и амбулаторный вариант терапии.

В качестве медикаментозного лечения зрительных галлюцинаций применяются нейролептики первого и/или второго поколения.

• Препараты первого поколения считаются сильными лекарствами с мощным антипсихотическим действием, однако переносятся пациентами они весьма тяжело, вызывают появление разных нежелательных эффектов (сонливости, слабости, нарушений памяти, ангедонии и прочих). Предпочтительно использовать эти лекарственные средства в условиях стационара для больных с тяжелым течением патологии.
• Антипсихотики второго поколения действуют более мягко, лучше переносятся пациентами, но начинают оказывать ожидаемые эффекты несколько позже – спустя минимум месяц ежедневного приема. Могут быть использованы в нетяжелых случаях на амбулаторном этапе лечения зрительных галлюцинаций.

Комплексная терапия болезней, сопровождающихся данным симптомом, также может включать:

• антидепрессанты;
• снотворные препараты;
• транквилизаторы (коротким курсом);
• корректоры настроения (нормотимики).

Частым побочным эффектом антипсихотиков (как правило, первого поколения, но может встречаться у всех препаратов) являются экстрапирамидные расстройства – дрожание рук и других частей тела, неусидчивость, потребность постоянно двигаться. Для коррекции такого состояния применяются специальные препараты, которые так и называют – корректоры экстрапирамидных расстройств.

Медикаментозная терапия болезней психики, проявляющихся зрительными галлюцинациями, всегда длительная: у пациентов с впервые возникшим эпизодом болезни она должна проводиться как минимум год, с двумя эпизодами – пять лет, с тремя и более эпизодами или непрерывным течением процесса – пожизненно.

К сожалению, пациенты, столкнувшиеся с такой психопатологией впервые и достигшие в психиатрическом отделении ремиссии процесса, склонны к самовольному отказу от поддерживающей терапии зрительных галлюцинаций. Этим они способствуют прогрессированию патологического процесса и рецидиву симптоматики.

Лечение в стационаре

Больным в среднетяжелом и тяжелом состоянии настоятельно рекомендуется лечение зрительных галлюцинаций в стационаре. Находясь под медицинским наблюдением, пациент под воздействием психосимптоматики не причинит вреда себе или окружающим, будет регулярно принимать назначенные ему препараты. Врач в такой ситуации получит возможность максимально подробно оценить психический статус пациента (это позволит уточнить диагноз), быстро подобрать эффективную в данном случае, хорошо переносимую больным терапию, а когда ремиссия будет достигнута – порекомендовать оптимальную схему поддерживающего лечения.

Длительность пребывания в стационаре при зрительных галлюцинациях зависит от состояния больного и ответа его организма на проводимую терапию. В среднем она составляет 1-1.5 месяца, возможно – больше.

Электросудорожная терапия

Если медикаментозная терапия, проводимая в достаточном объеме достаточное количество времени, не приводит к улучшению состояния больного со зрительными галлюцинациями, ему и его близким может быть предложено проведение электросудорожной терапии (ЭСТ).

Многие опасаются этого метода в связи с предполагаемыми рисками, однако забывают о рисках регулярного приема больших доз сразу нескольких психотропных препаратов. ЭСТ проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии под пристальным контролем врачей психиатра и реаниматолога. Она не опаснее агрессивной медикаментозной терапии, но в случаях резистентных к лекарственным препаратам заболеваний все же позволяет стабилизировать состояние больного, минимизировать галлюцинаторную и прочую психосимптоматику, снизить устойчивость организма к медикаментам.

Число процедур электросудорожной терапии, необходимых конкретному пациенту, определяется индивидуально – кому-то достаточно одной-двух, другому требуется больше – от пяти до десяти, порой – и до двадцати таких сеансов.

Прогноз зрительных галлюцинаций напрямую зависит от болезни, симптомом которой они являются. Если эта патология хотя бы относительно излечима (можно удалить опухоль, вывести из организма токсин, нормализовать кровоток в головном мозге), визуальные мнимовосприятия регрессируют по мере стабилизации состояния больного. Если же повреждение мозга сохраняется, достичь полной ремиссии галлюцинаторной симптоматики вряд ли удастся даже с помощью медикаментов.

Что касается психических расстройств, прогноз, как правило, сомнительный. В большинстве своем они являются хроническими – выздороветь от них невозможно. Своевременное обращение к врачу и ответственное соблюдение его рекомендаций по терапии повышают вероятность регресса ложных образов и сохранения достигнутой ремиссии на продолжительный срок. Ранний отказ от поддерживающего лечения зрительных галлюцинаций завершится рецидивом процесса – симптоматика вернется вновь.

Специфической профилактики зрительных обманов восприятия нет – достоверно предупредить их развитие невозможно. Снизить вероятность их появления помогут:

• отказ от вредных привычек (употребления алкоголя, наркотиков);
• минимизация физических, эмоциональных перегрузок, стрессов;
• при появлении первых признаков расстройства психики – обращение для уточнения диагноза и начала терапии к врачу.