Лечение диссоциативного расстройства

Этиология диссоциативного расстройства идентичности все еще достоверно не ясна. Исследователи предполагают, что в основе этой патологии могут лежать полученные в раннем детском, дошкольном, младшем школьном возрасте тяжелые психоэмоциональные травмы, особенно насилие – физическое, эмоциональное, сексуализированное. Имеют значение дисгармоничные отношения между ребенком и значимыми взрослыми, постоянные конфликты, скандалы в семье, отсутствие внимания со стороны родителей или опекунов, ощущение незащищенности.

Вырастая в подобных условиях, мозг ребенка формирует механизмы психологической защиты, когда ребенок абстрагируется от происходящего, стремится избежать неприятных для него эмоций, защититься от них, и начинает воспринимать события, происходящие с ним, как бы со стороны – таковыми, будто они случились с кем-то другим. На самом деле этот механизм достаточно полезен, однако при избыточной активации, вероятно, именно он приводит к развитию ДРИ.

Эту гипотезу подтверждают исследования, проведенные в Северной Америке. Их результаты говорят о том, что в анамнезе 97–98 из 100 взрослых людей, страдающих диссоциативным расстройством идентичности, имеются данные о пережитом в детские годы насилии. В других регионах в качестве ведущего причинного фактора могут выступать военные конфликты либо природные катастрофы. Также ложатся в основу этого расстройства потеря значимого взрослого, тяжелая соматическая болезнь самого ребенка или его близкого человека, другие психотравмирующие ситуации.

Согласно альтернативной гипотезе, диссоциативное расстройство становится следствием недавно установившейся связи между неустойчивым, вариативным циклом «сон-бодрствование» и нарушениями в контроле внимания, памяти, когнитивными неудачами, сложностями в дифференциации фантазий и мечтаний от реальной жизни.

При этой патологии идентичность человека не является единой, целостной, а будто бы расщепляется на несколько эго-состояний. Количество таких субличностей может варьироваться от двух до десяти и более, причем каждая из них обладает своими особенностями характера, ценностями, привычками, манерами поведения, именем и даже голосом.

В определенный момент одна часть идентичности сменяется другой – происходит будто бы «переключение». Личность хозяина зачастую не знает об альтернативных личностях, в то время как все они могут иметь представление друг о друге. Кроме того, занявшая сознание личность может не владеть информацией о событиях, происходивших с человеком до нее. Поэтому люди, страдающие диссоциативным расстройством идентичности, описывают постоянные пробелы с памятью, связанные с какими-то текущими событиями, рабочими задачами, личной информацией. Им трудно ездить в командировки, поскольку в какой-то момент они попросту не понимают, как и зачем они оказались в этом новом для них месте.

Помимо непосредственных полных «переключений», возможно так называемое «пассивное влияние». При этом альтернативное эго-состояние не берет на себя главенствующую роль, но вмешивается в функционирование личности хозяина. Человек в такой ситуации будет слышать, например, детский голос внутри себя, который возникает внезапно, не воспринимается как собственные мысли, говорит о каких-то событиях, вещах, ситуациях, которые человек или забыл, или не хотел обсуждать.

По особенностям клинической картины выделяют две формы множественных идентичностей: одержимую и неодержимую.

Диссоциации в одержимой форме всегда очевидны людям, окружающим больного. Человек с ДРИ внезапно начинает говорить или совершать поступки, не свойственные ему, не характерные для него, будто бы это совершенно другой человек или некое существо (бог, дьявол, какой-то трагически погибший человек и так далее). Таким образом, со стороны создается впечатление, будто бы в человека вселилось нечто, которое контролирует его поступки, заставляет говорить необычным голосом странные слова. Поведение человека меняется непроизвольно, вне зависимости от его желания и контроля, в неудобных ситуациях, неподходящих местах, вызывает дискомфорт и проблемы, поскольку часто нарушает культурные, социальные, религиозные нормы.

Неодержимые формы диссоциаций выражены не столь ярко. При «смене» личности пациент чувствует некие изменения в идентификации или ощущении себя, иногда – будто бы смотрит на себя со стороны, становится отстраненным по отношению к процессам, происходящим в собственном организме. Ему может казаться, что тело стало чувствовать себя не так, как обычно, а иначе – например, ребенком-дошкольником, и как будто не принадлежит ему. Возникают мысли, эмоции, побуждения, нехарактерные для этого человека, сбивающие с толку его самого и тех, кто находится рядом.

Характерной для людей с диссоциативным расстройством идентичности является диссоциативная амнезия. Пациенты предъявляют жалобы на:

• невозможность воспроизвести события определенного отрезка жизни в прошлом (например, школьного выпускного, первого свидания, смерти близкого человека);
• пробелы в памяти, касающиеся недавних событий или навыков, которыми пациент владеет хорошо (встреча с друзьями, работа в определенной программе на компьютере и так далее).

Помимо слов пациента, обнаруживаются доказательства, свидетельства того, что он что-то сказал либо сделал, но не может этого вспомнить. Так, неожиданно для себя он находит в сумке какую-то нетипичную для него покупку или вдруг понимает, что не узнает место где находится и не помнит, как и зачем сюда попал.

Степень критического отношения пациентов к собственным нарушениям памяти широко варьируется. Некоторые из них склонны диссимулировать симптоматику – стремятся скрыть амнезию.

Диссоциативное расстройство идентичности может сопровождаться разнообразными психоэмоциональными и другими нарушениями, среди которых:

• сниженное настроение;
• чувство внутреннего беспокойства, тревоги, страха;
• резкие перепады настроения, раздражительность;
• приступы внезапно возникающей интенсивной тревоги, сопровождающиеся вегетативной симптоматикой (потливостью, сердцебиением, колебаниями артериального давления, чувством нехватки воздуха);
• суицидальные мысли, тенденции в поведении;
• нарушения сна (трудности с засыпанием, пробуждения ночью, беспокойный, поверхностный сон, ранние пробуждения утром, дневная сонливость);
• неустойчивый, часто – сниженный аппетит;
• другие диссоциативные (конверсионные) расстройства;
• деперсонализации, дереализации (ощущение нереальности себя в окружающем мире или нереальности самого мира);
• обманы восприятия (галлюцинации, чаще – слуховые, реже – тактильные, вкусовые, обонятельные);
• судорожный синдром;
• нарушения в сексуальной сфере.

Нет единого мнения ученых о том, являются эти симптомы проявлениями непосредственно расстройства множественной личности либо же сформировались в результате длительного воздействия стрессоров как самостоятельная патология, протекающая параллельно с диссоциацией.

Без лечения диссоциативное расстройство идентичности может приводить к развитию ряда осложнений. Наиболее опасное из них – суицидальные тенденции в поведении. Известно, что семь из десяти пациентов с таким диагнозом хотя бы однажды в жизни совершали попытку добровольно уйти из жизни.

Также к осложнениям можно отнести склонность к формированию аддикций (зависимостей). Человек с ДРИ, понимая, что с ним что-то не так, испытывает тревогу и пытается уйти от неприятных мыслей, расслабиться, отвлечься. Нередко единственным способом достичь этого он считает употребление алкоголя, наркотиков либо уход с головой в компьютерную или азартную игру. Увы, проблема таким путем не решается. Временно наступает облегчение, но после реальность возвращается и доставляет еще больше дискомфорта, заглушить который помогает только большая порция спиртного, доза психоактивного вещества или игра с большими ставками. Формируется зависимость, которая усугубляет ситуацию, отражается на психическом состоянии пациента, требует оказания ему специализированной наркологической помощи.

Своевременно начатая терапия диссоциативного расстройства идентичности минимизирует риск развития осложнений и улучшает качество жизни пациента.

Процесс постановки такого диагноза всегда непрост. В первую очередь потому, что диагноз не базируется лишь на словах пациента. Необходимо продолжительное наблюдение за ним, неоднократные беседы, проведение диагностических тестов. Цель этих мероприятий – выявить факт смены эго-состояний, в идеале – стать свидетелем такого «превращения».

Обязательно следует принимать во внимание вероятность симуляции пациентом симптомов данного расстройства. Как правило, это происходит с целью получения личной выгоды – например, для того, чтобы оправдать некий свой плохой поступок. Однако, если помнить о возможности симуляции, выявить такое поведение пациентов достаточно просто:

• известные симптомы (в частности, амнезию) они обычно преувеличивают – «вообще ничего не помню», а другими, менее распространенными проявлениями патологии – пренебрегают, вообще не говорят о них;
• субличности реальных больных расстройством множественной личности весьма разнообразны, фантазия же людей, не сталкивающихся с этой патологией, позволяет им придумать весьма стереотипные эго-состояния;
• люди, действительно страдающие ДРИ, испытывают дискомфорт, стеснение от наличия у себя такой проблемы, стремятся скрыть ее от окружающих, симулянты же охотно говорят о ней, как им кажется, в подробностях, будто бы получая от этого удовольствие.

Если у психиатра или психотерапевта возникнет подозрение, что пациент придумал свою болезнь, ему потребуется проверить одну и ту же информацию в разных источниках – так сказать, сверить факты. При симуляции это поможет уличить пациента во лжи и исключить диссоциацию.

Сбор жалоб и данных анамнеза

Пациент, страдающий диссоциативным расстройством идентичности, может предъявлять жалобы на:

• забывание конфликтных ситуаций и крупных покупок;
• часто возникающие ощущения себя будто бы ненастоящим, взгляда на себя со стороны, отделения себя от собственного тела или, напротив, ощущение нереальности мира вокруг себя – периодически он кажется будто бы ненастоящим, вымышленным, как кадры из кинофильма или театральная постановка;
• сложности в собственной гендерной идентификации – «я женщина, но иногда чувствую себя будто бы мужчиной»;
• лабильность (колебания) эмоциональной сферы – то раздражительность, то хочется плакать, то будто бы накатывает тревога;
• неконтролируемые аффективные вспышки, гневливость, безудержный смех;
• трудности контроля над своими поступками, побуждениями, желаниями;
• чувство скуки, разочарования в происходящем вокруг и своей жизни;
• трудности с поездками в отпуск, командировки – находясь в новом месте, пациент вдруг не может понять, где он, как и зачем он сюда попал.

Люди, сопровождающие пациента на прием к врачу, могут отмечать его резкие внезапные изменения – манеры поведения, характера, умений, вкусовых предпочтений, стиля в одежде, даже голоса, а потом – столь же неожиданные обратные «превращения».

Из данных анамнеза (истории развития заболевания и жизни человека в целом) имеют значение такие моменты:

• когда впервые были замечены симптомы заболевания, в каких условиях это произошло, какие это были симптомы (идеальный вариант – когда пациент полностью, в деталях описывает ситуацию);
• как болезнь вела себя в дальнейшем, какие эмоции вызывали у пациента ее проявления, мешали ли в какой-либо сфере жизни;
• в какой психоэмоциональной обстановке живет пациент;
• не испытывал ли он в раннем детском возрасте тяжелых психологических травм, не попадал ли в психотравмирующие ситуации (война, ДТП, землетрясение, насилие, трагическая смерть близкого человека и другие);
• какие отношения с родителями были у него в детстве (возможно, имели место дисфункциональные отношения, когда родители не уделяли ребенку время, воспитывали его непоследовательно – за один и тот же поступок то хвалили, то ругали, проявляли физическую агрессию);
• не страдал ли пациент ранее какими-то другими болезнями психики;
• не страдали ли похожей патологией или иным расстройством психики близкие родственники пациента;
• не было ли у пациента черепно-мозговых травм, нейроинфекций или других тяжелых болезней центральной нервной системы, не употребляет ли он психоактивные вещества.

В большинстве случаев полученной при подобном опросе информации специалисту достаточно для того, чтобы выставить пациенту предварительный диагноз, наметить дальнейший план обследования для уточнения диагноза и лечения диссоциативного расстройства идентичности.

Структурированные интервью и дополнительные методы диагностики

Интервью, проводимые по определенной схеме, помогают осветить все моменты, важные для постановки диагноза. Могут быть использованы:

• DDIS, или ГИДР – график интервью диссоциативных расстройств;
• опрос с применением шкалы диссоциативных переживаний (DES);
• детский опросник относительно диссоциативных переживаний (CDC);
• CBCL – диссоциативный контрольный список поведения детей и прочие.

Психотерапевт может попытаться установить непосредственный контакт с альтернативным эго-состоянием пациента – предложить ему включиться в беседу, рассказать о событиях, которые личность хозяина не может воспроизвести. Значимую помощь в этом отношении зачастую оказывает гипноз.

Для исключения органической патологии головного мозга, которая могла бы лечь в основу симптомов пациента, используют магнитно-резонансную или компьютерную томографию, электроэнцефалографию, консультации невролога и других профильных специалистов.

Диагностические критерии

В Международной классификации болезней 10 пересмотра, или МКБ-10, расстройство множественной идентичности расположено под шифром F44.81 в подразделе F44 (конверсионные расстройства) раздела невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Критерии диагноза:

А. У пациента определяется наличие двух либо более личностей (эго-состояний), причем в конкретный момент времени в сознании присутствует лишь одна из них.

Б. У каждой из альтернативных личностей имеются свои память, особенности поведения, вкусы и предпочтения; время от времени она овладевает абсолютным контролем над сознанием пациента.

В. Информация может не передаваться от одной субличности другой; пациент не может воспроизвести информацию, полученную предыдущей личностью, амнезирует даже нечто важное для него; нарушения памяти выражены значительно, их нельзя объяснить простой забывчивостью или рассеянностью.

Г. Симптомы пациента не являются следствием органических нарушений работы головного мозга или употреблением наркотических средств.

Американский классификатор расстройств психики DSM-V предлагает следующие критерии постановки диагноза диссоциативное расстройство личности:

• У человека обнаруживается два или более личностных состояний со значительным нарушением последовательности в ощущении пациентом самого себя.
• Имеют место очевидные пробелы в памяти относительно важных личных сведений, значимых событий, привычных бытовых моментов (всего того, что в стандартной ситуации забыть, казалось бы, невозможно);
• Проявления расстройства неприятны пациенту, снижают качество его профессиональной, социальной жизни, нарушают нормальное функционирование в социуме.
• Симптомы не связаны с употреблением психоактивных веществ, алкоголя, тяжелой структурной патологией головного мозга.

Когда диагноз не будет вызывать у специалиста сомнений, он предложит пациенту варианты терапии диссоциативного расстройства идентичности.

Несмотря на то, что для постановки диагноза ДРИ пациенту может быть рекомендована госпитализация (ведь врачу необходимо наблюдать за поведением пациента, чтобы обнаружить возможную смену эго-состояний), лечение этой патологии проводится преимущественно амбулаторно. Его основу составляет психотерапия, в процессе которой пациент работает над объединением своих субличностей в одну. В качестве вспомогательного метода применяют медикаментозное лечение, цель которого – скорректировать психоэмоциональные и поведенческие нарушения.

Психотерапия

Это ведущий метод лечения диссоциативного расстройства идентичности. Могут быть полезны как индивидуальные сеансы с психотерапевтом, так и работа в группах пациентов со сходными диагнозами.

Используют разные виды психотерапии:

• когнитивная терапия (помогает обнаружить деструктивные убеждения, обусловливающие появление диссоциаций, научить методам их коррекции);
• гипноз (позволяет определить перенесенную в детские годы психотравму, проработать ее, восполнить пробелы в памяти);
• инсайт-ориентированная психодинамическая терапия (помогает вскрыть внутренние конфликты, лежащие в основе разделения идентичности, скорректировать соответствующие механизмы защиты);
• семейная терапия (дает возможность родственникам больного получить достоверную информацию о его заболевании, узнать об особенностях его течения, тонкостях в общении с таким пациентом);
• арт-терапия (дает возможность пациенту выразить мысли путем процесса творчества, что снижает уровень стресса).

В процессе долгосрочной терапии специалисту и пациенту зачастую удается реинтегрировать разные части в единую полноценно функционирующую идентичность. Однако, если при таком лечении поведение пациента меняется – становится необычным, странным, даже разрушительным – это прямое показание к лечению диссоциативного расстройства идентичности в условиях психиатрического стационара.

Психофармакотерапия

Используется, как правило, совместно с психотерапией, повышает ее эффективность. Скорректировать сопутствующие диссоциациям психоэмоциональные, поведенческие и другие расстройства помогают:

• антидепрессанты (трициклические или ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина);
• анксиолитики (противотревожные средства, транквилизаторы);
• нормотимики (препараты, выравнивающие настроение, сглаживающие его перепады);
• атипичные антипсихотики.

Лекарственные средства могут быть использованы коротким курсом или длительно – это зависит от вида препарата и особенностей состояния пациента. Все они обладают рядом нежелательных эффектов и, назначенные неграмотно, могут стать причиной ухудшения самочувствия. Назначать медикаментозное лечение диссоциативного расстройства идентичности должен исключительно врач-психиатр. Отмена терапии также должна проходить под пристальным контролем специалиста.

ДРИ – хроническое заболевание, однако оно имеет тенденцию к самопроизвольному регрессу симптоматики к 40–45 годам пациента. Адекватная терапия повышает вероятность достижения стойкой ремиссии – минимизации болезненных проявлений и сохранению этого состояния на продолжительный срок. Следовательно, прогноз патологии относительно благоприятный – многим пациентам удается восстановить исходное качество жизни и продолжить полноценно функционировать в обществе.

Первичной профилактики расстройства множественной личности, к сожалению, не существует. Вероятно, риск его развития снизится при условии минимизации стрессовых факторов в детском возрасте и соблюдении здорового образа жизни на протяжении всех возрастных периодов. К мерам вторичной профилактики можно отнести обращение за медицинской помощью при развитии первых эпизодов заболевания или рецидиве симптоматики после длительной ремиссии.