Лечение кататонической шизофрении

Нет какого-либо одного фактора, определяющего развитие этого заболевания. Кататоническая шизофрения имеет полиэтиологическую природу – возникает в результате воздействия на организм одновременно комплекса причин.

Несомненно, одну из главных ролей играет генетическая предрасположенность. Причем для развития болезни необходим не некий конкретный ген, а множественные генетические поломки в разных генах. Каждая из этих поломок вносит свой вклад в подверженность человека болезни и определяет особенности течения ее в будущем.

Генетическую теорию развития кататонической шизофрении подтверждает высокая вероятность наследования заболевания – как именно этой, так и других его форм. Как правило, у больных с данным диагнозом имеется кровный родственник с такой же формой болезни или иным расстройством шизофренического спектра.

Говоря о причинах развития кататонической шизофрении, следует обратить внимание на факторы риска, с которыми сталкивается или сталкивался ранее пациент. Среди них:

• проживание в крупном городе;
• эмиграция;
• употребление наркотических веществ, в частности – каннабиноидов;
• патология беременности у матери (инфекции, тяжелые соматические болезни);
• патология в родах (роды раньше положенного срока, гипоксия плода);
• психотравмирующие ситуации, пережитые в раннем детском возрасте (смерть значимого взрослого, физическое, сексуализированное, эмоциональное насилие, проживание в дисфункциональной семье и так далее).

Все эти факторы, воздействуя на организм человека в комплексе, приводят к нарушениям в процессах развития ткани головного мозга и формированию аномалий конституции с высокой уязвимостью данной личности в будущем. Если такая личность затем подвергается влиянию значимого для нее стрессового фактора, мозговые нарушения усугубляются, прогрессируют – развиваются симптомы кататонической шизофрении.

Как правило, дебюту психотической симптоматики предшествует многолетний патологический процесс в головном мозге. Он характеризуется уменьшением объема головного мозга, включая как серое, так и белое вещество, особенно в лобных и височных областях.

В механизме развития кататонической шизофрении различают три связанных друг с другом процесса: нарушение регуляции дофамина, нарушение глутаматергической нейропередачи, провоспалительный статус головного мозга.

Дофаминовая гипотеза связывает развитие шизофренического процесса (появление симптомов кататонического возбуждения или ступора) с повышенной чувствительностью в мезолимбической системе мозга дофаминовых рецепторов, из-за которой усиливается дофаминовая нейротрансмиссия.

Кроме того, определяются нарушения в глутаматергической системе мозга, которая модулирует гиперактивность дофаминовых нейронов, обусловливающую манифестацию проявлений шизофрении. Изменения в ГАМК-ергической системе также ложатся в основу снижения интеллекта, памяти и других когнитивных функций.

Выявлено, что при кататонической шизофрении повышается концентрация в плазме крови ряда провоспалительных веществ, которые отражают реакцию иммунной системы головного мозга на протекающие в нервной ткани патологические процессы. В результате активации этой системы в мозге скапливаются свободные радикалы, которые повреждают нейроны и приводят к патологии серого и белого вещества.

Проявлениями этой формы заболевания могут стать:

• выраженное снижение реакции пациента на внешние стимулы, сочетающееся с выраженным снижением двигательной активности (ступор);
• молчание больного, ранее не имевшего нарушений речи (мутизм); в этом состоянии человек не отвечает на задаваемые ему вопросы, не дает понять даже знаками, что готов вступить с окружающими его людьми в контакт, не реагирует на обращенную к нему речь, хотя полностью ее понимает;
• принятие и сохранение пациентом причудливых, казалось бы, неудобных, неадекватных поз (застывание);
• сохранение пациентом придаваемой ему извне позы, положения отдельных частей тела (восковая гибкость);
• нецеленаправленная повышенная двигательная активность вне связи с какими-либо внешними раздражителями (возбуждение);
• сохранение пациентом определенной позы, невзирая на попытки кого-то извне изменить положение его тела (ригидность);
• механическое выполнение пациентом отдаваемых ему кем-либо извне инструкций (автоматическая подчиняемость);
• необъяснимое сопротивление пациентом, оказываемым на него извне воздействиям – неподчинение инструкциям, противодействие им или совершение абсолютно противоположных действий (негативизм).

Психомоторное состояние пациента может варьироваться от кататонического ступора до кататонического возбуждения.

Больной в ступоре полностью или частично обездвижен, не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на обращенную к нему речь, не выполняет инструкции.

Кататоническое возбуждение представляет собой бессмысленные, нецеленаправленные действия больного. В зависимости от степени выраженности оно может быть:

• экстатическое (при этом больной чрезвычайно повышен, разговорчив, речь его выразительная, демонстративная, с оттенком экстаза);
• гебефреническое (на первый план клинической картины выходит дурашливость, смешливость, необоснованная веселость, грубые, нелепые шутки или непристойные, не соответствующие социальным нормам действия);
• импульсивное (внезапные, неожиданные действия пациента, нередко носящие агрессивный характер);
• немое (больной ведет себя агрессивно, в том числе и по отношению к себе, крушит все вокруг).

И кататоническое возбуждение, и кататонической ступор развиваются неожиданно, внезапно, зачастую резко или постепенно сменяя друг друга. Так, пациент, находящийся в состоянии возбуждения, через какое-то время может успокоиться до нормального состояния, затем уйти в субступорозное состояние, после чего – в ступор. И наоборот, больной, длительно получающий терапию в стационаре в связи с кататонической шизофренией, находящийся в ступоре, в один момент может «ожить», вскочить с места, побежать по отделению, расталкивая всех на своем пути.

У пациентов, длительно находящихся в ступоре, часто развиваются негативные последствия, сопряженные с неподвижным положением тела, в частности:

• воспаление легких (возникает из-за застоя в легочных сосудах крови или вследствие попадания частичек принимаемой пищи в дыхательные пути);
• закупорка глубоких вен тромбом, в том числе тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА;
• обезвоживание организма, резкая астенизация, истощение;
• из-за нарушения кровообращения в участках тела, соприкасающихся с поверхностью постели – омертвение мягких тканей этих областей, или пролежни.

Ступор при кататонической шизофрении несет опасность для здоровья и жизни самого больного, поскольку, находясь в данном состоянии, человек, как правило, не ест, не пьет, не обслуживает себя, не оценивает адекватно окружающую обстановку – не может встать и уйти в случае надвигающейся опасности. Возбуждение же опасно не только для больного, но и для тех, кто находится с ним рядом, поскольку они могут пострадать физически от его агрессивных действий. Именно поэтому важно своевременно, при появлении первых признаков данного состояния, обращаться к врачу-психиатру для диагностики и активного лечения кататонической шизофрении.

Диагностика этого заболевания основывается на данных, полученных в процессе беседы психиатра с пациентом. Она включает сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, оценку психического статуса. Чтобы не спутать кататоническую шизофрению со сходными с ней заболеваниями, специалист проведет дифференциальную диагностику, составляющими которой являются экспериментально-психологическое тестирование, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей соматического профиля.

Только когда окончательный диагноз не будет вызывать у психиатра сомнений, он предложит пациенту оптимальную для него схему терапии кататонической шизофрении.

Сбор жалоб и анамнеза

Зачастую от пациентов, находящихся в состоянии кататонического возбуждения или ступора, весьма непросто что-либо узнать – в продуктивный контакт они не вступают, на вопросы не отвечают, инструкции не выполняют. В такой ситуации на помощь приходят родственники или близкие люди, которые сопровождают пациента на приеме у психиатра. Так, сопровождающие расскажут, что их беспокоит в состоянии их родственника или друга, опишут происходящие с ним с течением времени изменения. После того как все жалобы будут озвучены, врач уточнит наличие иных симптомов, которые могли бы определяться в данной ситуации, но по какой-то причине указаны не были.

Следующий этап – сбор анамнеза. Он представляет собой историю развития текущего заболевания и историю жизни пациента в целом. Психиатр попросит пациента и/или сопровождающих его людей ответить на следующие вопросы:

• как давно, когда именно появились первые проявления заболевания;
• какие это были проявления;
• с чем пациент или его близкие связывают появление первых симптомов патологии;
• как болезнь вела себя с течением времени (возможно, ее проявления на время угасли, возможно – сохранялись в одной степени выраженности, а может, постепенно возникали новые симптомы – процесс прогрессировал);
• страдает ли пациент какими-либо соматическими болезнями (особое значение имеют сосудистые патологии – в частности, гипертоническая болезнь, заболевания головного мозга, метаболические нарушения, особенно сахарный диабет);
• не получал ли пациент ранее черепно-мозговых травм, не болел ли менингитом, энцефалитом, другими тяжелыми инфекционными заболеваниями;
• какие вредные привычки есть у пациента (не злоупотребляет ли он алкоголем, не употребляет ли наркотические средства);
• в какой эмоциональной обстановке прошли детские годы пациента (возможно, он подвергался насилию или переносил другие психологические травмы);
• каковы психоэмоциональные условия вокруг пациента сейчас (возможно, он перенес сильную острую стрессовую ситуацию или проживает в условиях хронического стресса в связи с конфликтом с партнером, проблемами на работе и так далее);
• не страдал ли кто-либо из близких родственников пациента похожим или другим психическим расстройством.

Если пациент доставлен на прием к врачу один, без сопровождения, и в связи с тяжестью психического состояния не доступен продуктивному контакту, собрать у него жалобы и данные анамнеза не представляется возможным. В такой ситуации психиатр оценивает психический статус, проводит дифференциальную диагностику и на основании этих данных рекомендует лечение кататонической шизофрении. После стабилизации состояния, когда к пациенту вернется способность вступать в диалог и адекватно отвечать на задаваемые вопросы, информация о заболевании дополнится данными анамнеза – диагноз будет уточнен.

Оценка психического статуса

Больной в состоянии кататонического ступора контакту не доступен – в беседу не вступает, на вопросы не отвечает, инструкции не выполняет. Может обнаруживать поведением зрительные или слуховые галлюцинации – к чему-то прислушиваться, всматриваться в пустоту, оглядываться. Настроение чаще понижено. Двигательная активность снижена или отсутствует (порой пациента бывает трудно уговорить зайти в кабинет или сесть на стул – он просто стоит в определенной позе и не совершает никаких движений).

Контакт с пациентом в состоянии субступора затруднен, но возможен. Пациент отвечает на задаваемые ему вопросы с промедлением, после пауз, неоднократных повторений и стимуляции извне. Речь замедлена, тихая, ответы часто односложны. Лицо гипомимично. Движения медленные, неуверенные, нерешительные, будто бы пациент преодолевает некую скованность. Также могут иметь место обманы восприятия, нарушения настроения (как правило, оно в разной степени снижено), рассеянность, снижение волевой активности.

При кататоническом возбуждении на первый план клинической картины выступает двигательная расторможенность больного: он неусидчив, суетлив, не удерживается на месте, совершает хаотичные движения, склонен к импульсивным поступкам. Могут обнаруживаться галлюцинации (больной разговаривает сам с собой или с кем-то несуществующим в реальности, оглядывается, рассматривает пустоту), бредовые идеи любого характера (преследования, отношения, величия, нелепого содержания). Контакту такой пациент может быть доступен, однако на вопросы отвечает часто не по существу, многоречив, трудноперебиваем. Имеет место эмоциональная несдержанность, раздражительность, вспыльчивость.

Нередко психическое состояние больного меняется непосредственно в процессе беседы с врачом. Так, ранее нормально общавшийся пациент вдруг замирает, лицо его утрачивает мимику, двигательная активность нарушается (замедляется), пациент перестает отвечать на вопросы, даже не пытается в ответ на просьбу врача выполнить какое-либо действие (взять в руку ручку). Через некоторое время состояние пациента может стабилизироваться – он будто бы просыпается, вновь нормально вступает в диалог, сообщает, что слышал и видел все, что происходило с ним и вокруг, но почему-то не мог ни ответить, ни выполнить определенное действие.

Экспериментально-психологическое исследование

Кататоническая шизофрения – больше клинический диагноз. Основа ее диагностики – данные объективного статуса пациента, особенности клинической картины патологического процесса. Однако кататонический синдром характерен не только для шизофрении, но и для других расстройств психики. Важно выявить особенности психической сферы данного пациента, чтобы выставить верный диагноз и начать эффективную терапию.

Поможет в этом клинический психолог, который, используя специальные шкалы, опросники, определит структуру мышления, степень выраженности эмоционально-волевых нарушений, тип дефекта, если таковой имеет место в данной ситуации.

Дифференциальная диагностика

Если у психиатра возникает предположение, что симптомы пациента могут быть обусловлены не психической, а некой соматической патологией, он пригласит врача соответствующего профиля или направит пациента на консультацию к этому специалисту. Так, для уточнения диагноза могут быть рекомендованы консультации:

• терапевта;
• невролога;
• эндокринолога;
• инфекциониста;
• нарколога.

Каждый из этих врачей проведет обследование, которое необходимо ему для уточнения диагноза. Среди обследований могут быть представлены:

• анализ крови общий, биохимический общетерапевтический, ревматоидная панель, анализ крови на сахар, гликозилированный гемоглобин;
• анализ крови на инфекционные маркеры;
• анализ мочи общий;
• анализ мочи на содержание наркотиков;
• ЭКГ;
• люмбальная пункция;
• ЭЭГ;
• КТ, МРТ головного мозга и прочие.

Если органическая патология, как причина состояния пациента, исключена, пациент вернется к психиатру для проведения дифференциальной диагностики среди психических расстройств. Так, симптомами кататонии могут проявляться:

• острое полиморфное психотическое расстройство;
• шизотипическое, шизоаффективное расстройство;
• конверсионные расстройства;
• тяжелые депрессии, мании как самостоятельный процесс или в рамках биполярного аффективного расстройства.

Когда окончательный диагноз врачу ясен, он предложит пациенту наиболее эффективную и безопасную в его ситуации тактику лечения кататонической шизофрении.

Лечение этого заболевания следует начинать как можно раньше с момента появления первых его проявлений. Основу лечения составляет психофармакотерапия, которая на этапе выздоровления пациента может быть выгодно дополнена психотерапией. При неэффективности медикаментозного лечения кататонической шизофрении может быть рассмотрен вариант проведения электросудорожной терапии, или ЭСТ.

Психофармакотерапия

Ведущая группа лекарственных препаратов, используемых для лечения кататонической шизофрении при ступоре – анксиолитики, или транквилизаторы, в стадии возбуждения – нейролептики (с осторожностью).

Как правило, применяются типичные нейролептики – помимо мощного воздействия на галлюцинации и бредовые идеи, они обладают и выраженным седативным эффектом, эффективно успокаивая больных в состоянии психомоторного возбуждения.

К сожалению, эти препараты нередко приводят к развитию побочных эффектов, среди которых – экстрапирамидный синдром. Проявляется он ощущением скованности в мышцах, дрожью в руках и в теле в целом, неусидчивостью, желанием постоянно двигаться, ходить. Это очень неприятное состояние, требующее снижение дозы нейролептика или приема дополнительного препарата из группы корректоров, который снижает выраженность экстрапирамидного синдрома. При неэффективности корректора, сохраняющихся симптомах ЭПС может быть рассмотрен вопрос о смене нейролептика.

Также при приеме нейролептиков при кататонии возможно развитие злокачественного нейролептического синдрома и повышение риска смертности. Поэтому ряд авторов не рекомендует применять препараты данной группы, пока кататоническая стадия шизофрении не завершилась.

Для лечения пациентов в состоянии ступора используют транквилизаторы. Ввиду того что такой пациент не сможет принять лекарство через рот (в форме таблеток), препарат назначается ему внутривенно. После регресса ступорозной симптоматики инъекционную форму лекарственного средства заменяют таблетированной. Чтобы снизить риск развития привыкания к транквилизатору, курс лечения должен быть максимально коротким (2–3 недели, максимум – месяц).

В составе комплексного лечения кататонической шизофрении применяются также нормотимики (противосудорожные), снотворные средства, антагонисты NDMA-рецепторов.

Медикаментозное лечение кататонической шизофрении всегда длительное – 5–10 лет после достижения полной ремиссии, а поскольку ее достичь практически невозможно, зачастую лечение пожизненное. Причем цель терапии – не только снизить риск развития рецидивов заболевания, но и избежать формирования у пациента шизофренического дефекта – нивелирования личностных черт с формированием апатии, абулии, эмоциональной холодности, отчужденности, снижением потребности в общении. Отказ от приема медикаментов приведет к повторному развитию приступа кататонии и нарастанию негативной симптоматики заболевания.

Стационарное лечение

Практически все пациенты с диагнозом кататоническая шизофрения требуют госпитализации в специализированный стационар. Это необходимо для качественного наблюдения медицинского персонала за пациентом, активного проведения терапевтических мероприятий. Когда пациент находится в отделении, он не причинит вреда себе или окружающим. Врач же, в свою очередь, сможет оценить эффективность и переносимость назначенных лекарственных средств, своевременно откорректировать дозировки, чтобы не только избежать развития нежелательных реакций, но и в короткий срок помочь больному улучшить его состояние.

Предугадать, как долго будет длиться лечение кататонической шизофрении в стационаре, нельзя – это зависит от исходной тяжести состояния пациента, ответа его организма на проводимое лечение и ряда других факторов. Как правило, оно занимает 3–5 недель, нередко – дольше.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

ЭСТ применяется при резистентных к медикаментозной терапии формах кататонической шизофрении. О резистентности стоит говорить, если достаточное по продолжительности, составу и дозировкам комплексное лечение не привело к значимому улучшению состояния больного.

В основе метода лежит воздействие на центральную нервную систему электрического тока, в результате чего нормализуются биохимические процессы в головном мозге, симптоматика тяжелых психических расстройств, среди которых и кататоническая шизофрения, регрессирует. Кроме того, нередко после ЭСТ возрастает чувствительность организма к лекарственным препаратам – в дальнейшем медикаментозное лечение становится более эффективно.

Электросудорожная терапия проводится исключительно в добровольном порядке – после информированного согласия на процедуры самого пациента и/или его родственников (если состояние больного не позволяет ему принимать решения). Число сеансов варьируется в зависимости от состояния пациента и индивидуальной чувствительности его к проводимому лечению.

Во время каждой процедуры рядом с пациентом находятся лечащий врач и анестезиолог-реаниматолог. Такая тактика дает возможность своевременно принять меры в случае возникновения нежелательных реакций на лечение.

Амбулаторное лечение

После регресса кататонической симптоматики – достижения полной или хотя бы неполной медикаментозной ремиссии заболевания, пациент будет выписан из психиатрического стационара для дальнейшего наблюдения у врача-психиатра. Понятие «наблюдение» означает, что пациенту назначат поддерживающее медикаментозное лечения, которое он будет принимать в домашних условиях и с рекомендованной врачом периодичностью обращаться на прием для контрольного осмотра – оценки динамики состояния, переносимости препаратов, при необходимости – коррекции лечения.

Прекращать прием лекарственных средств самостоятельно категорически нельзя – это значимо повысит риск рецидива симптомов кататонии, ускорит процесс формирования шизофренического дефекта – появления негативной симптоматики, нивелирования черт личности больного.

Кататоническая шизофрения – хроническое заболевание, которое может протекать волнообразно, с чередованием эпизодов обострения и ремиссии, либо непрерывно, с постепенным нарастанием симптоматики. К сожалению, выздороветь от него невозможно – прогноз к выздоровлению неблагоприятный. Тем не менее, грамотно подобранная схема поддерживающей терапии, соблюдение пациентом всех рекомендаций врача помогут достичь стойкого медикаментозного улучшения (регресса симптомов кататонии) и сохранить это состояние на как можно более длительный срок.

Специфической профилактики кататонической шизофрении, увы, не существует. Снизить риск дебюта заболевания помогут здоровый образ жизни, минимизация стрессов, работа над стрессоустойчивостью, отказ от вредных привычек, особенно – от употребления наркотиков.

При появлении первых проявлений заболевания не следует тянуть с визитом к психиатру – необходимо как можно быстрее обратиться на прием для верификации диагноза и своевременного начала лечения кататонической шизофрении.