Лечение деперсонализации и дереализации

В основе деперсонализации и дереализации могут лежать:

• подавление собственных желаний, игнорирование потребностей;
• острые и хронические стрессовые ситуации;
• психотравмы, перенесенные в детском возрасте (смерть значимого взрослого, физическое, сексуализированное, психологическое насилие, тяжелые болезни и прочие);
• употребление наркотиков (ощущение нереальности возникает на высоте опьянения при токсикомании (вдыхании паров ацетона, клеев), употреблении галлюциногенов, марихуаны);
• органическая патология центральной нервной системы (инсульты, сотрясения мозга и другие ЧМТ, инфекции, эпилепсия);
• тяжелые психические заболевания (деперсонализация-дереализация может быть одним из ведущих синдромов в клинике психического заболевания либо определяться вторично).

При психических травмах, стрессах и на этапе дебюта других нарушений психики деперсонализация и дереализация становятся своеобразной защитной реакцией организма. Они характерны для тревожных, мнительных, впечатлительных людей и, возникая, приводят к субъективному снижению катастрофичности стрессовой ситуации, а возникающие в ответ на нее эмоции кажутся человеку не столь неприятными и ужасающими.

С точки зрения физиологии патогенез деперсонализации и дереализации связан с реакцией центральной нервной системы на стресс. Гипофиз в такой ситуации усиленно продуцирует особые вещества – бета-эндорфины, которые взаимодействуют с опиоидными рецепторами, активируя их. Это сопровождается рядом изменений в ЦНС, аналогичным таковым при приеме опиатов. Страдает гомеостаз, блокируется работа центра, ответственного за чувство удовольствия – у человека развивается ангедония. Нарушаются функции лимбической системы – психика не может адекватно реагировать на стимулы, развивается рассеянность, страдает внимание.

Признаками этого синдрома могут стать:

• Ощущение, будто больной наблюдает за собственными мыслями, чувствами, телом со стороны.
• Чувство, что свой вес стал очень большим, очень маленьким либо вовсе перестал ощущаться.
• Искаженное восприятие тела целиком или отдельных его частей.
• Сглаживание либо стирание отдельных черт собственной личности.
• Сглаживание или исчезновение высших эмоций и чувств – любви, эмпатии, долга, сопереживания.
• Отсутствие понятия «настроение».
• Ощущение, будто воспоминания не настоящие или лишены любых эмоций.
• Притупленное восприятие окружающего мира, видение его искаженным, размытым, мертвым, плоским, бесцветным, искусственным, «через стекло».
• Притупленное эмоциональное восприятие природы, музыки, произведений искусства.
• Ощущение, что память стала хуже, хотя объективных признаков ее снижения нет.
• Ощущение, что в голове нет мыслей.
• Нарушения образного мышления.
• Ощущение «автоматизма» своих действий при осознании того, что это чувство – мнимое.
• Ощущение, будто время течет медленно либо вовсе остановилось.
• Искажение формы и размеров объектов вокруг, ложное восприятие расстояния – близкое кажется далеким и наоборот.
• Снижение или полная нечувствительность к боли, прикосновениям, вкусам, притупление или отсутствие чувства голода, сна (человек спал, но не осознает этого, рассказывает, что всю ночь не сомкнул глаз).

К явлениям дереализации относятся и следующие феномены:

• Déjà vu – уже виденное; пациенту кажется, что ситуация, в которой он находится сейчас, случалась с ним ранее.
• Jamais vu – никогда прежде не виденное; возникает чувство, будто ситуация, в которой человек находится сейчас, раньше никогда не случалась, хотя он объективно понимает, что бывал в ней много раз.

Синдром деперсонализации-дереализации может развиваться постепенно, медленно прогрессируя и усугубляясь, либо возникать остро, внезапно, в ответ на некую значимую для человека стрессовую ситуацию, сопровождаясь сразу же выраженной симптоматикой нереальности.

Характерно, что пациенты в этом состоянии всегда сохраняют критичное отношение к нему, осознают «неправильные» ощущения, понимают, что они не соответствуют реальности. Эти ощущения, как правило, причиняют им значимый дискомфорт.

Деперсонализация и дереализация – не всегда признак патологии. Возникая на фоне хронической усталости, выраженных психоэмоциональных переживаний, сенсорной депривации, сохраняясь кратковременно, они являются вариантом нормы. Но если ощущение нереальности выражено ярко, возникает часто и отражается на качестве жизни, ситуация требует уточнения у врача-психиатра или психотерапевта.

Синдром деперсонализации-дереализации негативно отражается на всех сферах жизни больного: приводит к снижению успеваемости в школе или продуктивности на работе (из-за возникающего при этом расстройстве функционального нейрокогнитивного дефицита), вредит межличностным отношениям, мешает качественно выполнять повседневные задачи.

Это нарушение сопряжено с риском развития иных болезней психики – сопутствует их течению либо повышает вероятность возникновения. Высока вероятность коморбидности с синдромом деперсонализации-дереализации таких болезней:

• расстройства настроения (депрессия, БАР);
• генерализованное тревожное расстройство;
• ОКР (навязчивости);
• фобическое расстройство (особенно агорафобия или социофобия);
• болезни шизофренического спектра.

Наличие ощущений нереальности при любом из этих нарушений психики повышает вероятность появления в поведении человека суицидальных и аддиктивных тенденций, позволяет достоверно предположить, что болезнь будет резистентна к проводимой терапии.

Расстройство деперсонализации-дереализации – клинический диагноз, нет никаких объективных методов, которые могли бы опровергнуть либо подтвердить его наличие. Поэтому основу диагностики составляет беседа врача с пациентом. Задача психиатра – выявить признаки этих нарушений и определить, в рамках какого психического или неврологического заболевания они возникли.

Прежде всего специалист соберет жалобы – выслушает, что беспокоит самого больного, как он описывает собственные ощущения. Затем врач задаст уточняющие вопросы, чтобы выявить наличие иных проявлений деперсонализации или дереализации, которые, возможно, есть, но пациент сам о них не рассказал.

Следующий этап диагностического процесса – сбор анамнеза или истории самой болезни и жизни пациента в целом. Эта информация поможет клиницисту понять, были ли предпосылки для развития расстройств невротического либо шизофренического спектра, которые могли бы сопровождаться ощущением нереальности. Врач может задать пациенту такие вопросы:

• когда впервые ухудшилось психическое состояние пациента – возникли описываемые им симптомы;
• состояние ухудшилось внезапно, остро или симптомы нарастали постепенно;
• что привело к ухудшению состояния, в каких условиях возникли признаки патологии;
• как болезнь вела себя в течение времени – возможно, на время симптомы регрессировали, или отмечались постоянно в одной степени, или усугублялись;
• страдают ли близкие родственники пациента похожим расстройством или какими-то другими болезнями психической сферы;
• какой образ жизни ведет пациент (полноценно ли питается, достаточно ли двигается, употребляет ли алкоголь или иные психоактивные вещества);
• страдает ли пациент какими-либо тяжелыми соматическими заболеваниями (неконтролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет, опухоли, нарушения мозгового кровообращения), переносил ли он когда-либо нейроинфекции (менингиты, энцефалиты) или черепно-мозговые травмы;
• в каких условиях прошло детство пациента (возможно, он рос в дисфункциональной семье, страдал от буллинга в школе, перенес физическое или сексуализированное насилие);
• какова психоэмоциональная обстановка вокруг пациента сейчас (имеют ли место конфликты, непонимание, проблемы в отношениях с партнером, в коллективе, значимые бытовые проблемы).

В процессе диалога психиатр оценивает психический статус пациента:

• определяет, спокоен он или эмоционально лабилен, неустойчив, тревожен, беспокоен, раздражителен, плаксив, двигательно неусидчив;
• выясняет, нет ли у него продуктивной (галлюцинаторно-бредовой) психосимптоматики;
• оценивает качества мышления и способность пациента критически относиться к происходящему с ним.

Эти данные помогают специалисту заподозрить или, напротив, исключить то или иное расстройство психики, которое могло бы сопровождаться синдромом деперсонализации-дереализации. Также с этой целью могут быть использованы специальные диагностические тесты, шкалы и опросники, например, шкала Нуллера, госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS, шкала депрессии Бека и прочие.

Диагностические критерии

В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации отнесен к разделу F48 – Другие невротические расстройства, и имеет отдельный шифр – F48.1. Такой диагноз может быть выставлен при соблюдении следующих критериев:

А. Определяется любое из таких явлений:

1. Деперсонализация. Больной предъявляет жалобы на чувство отстраненности, нереальности нахождения его здесь и сейчас. Например, сообщает, что воспринимает собственные эмоции или мысли как нечто чуждое, не его, испытывает тягостное ощущение, будто внутренний мир его утрачен. Ему может казаться, что он исполняет на сцене чью-то роль, что мысли и эмоции, которые он проживает, не его, а кого-то постороннего.
2. Дереализация. Человек отмечает ощущение нереальности окружающего мира. Сообщает, что предметы вокруг него будто незнакомы или изменены, ненастоящие – обесцвеченные, плоские, неинтересные. Говорит, что мир похож на сцену с декорациями, где каждый человек играет заданную ему роль.

Б. Больной способен критически оценивать ситуацию, он понимает, что с ним что-то не так, и не трактует свои переживания, как нечто, навязанное ему извне.

В ближайшие годы вступит в силу МКБ-11, в которой расстройство деперсонализации-дереализации отнесено к разделу диссоциативных расстройств и находится там под шифром 6B66. Критерии диагноза:

• Болезнь характеризуется эпизодическими или беспокоящими пациента постоянно ощущениями дереализации и/или деперсонализации. Дереализация представлена ощущением оторванности от окружающего, восприятием иных людей, объектов или мира целиком как ненастоящих или странных – туманных, отдаленных, бесцветных, искаженных по форме или размеру. Деперсонализация сопровождается ощущением нереальности себя в реальном мире, чувством отстраненности от собственных эмоций, мыслей, чувств, действий, которые будто принадлежат кому-то другому.
• Ощущения пациента приводят к ощутимому дистрессу, нарушениям во всех сферах жизни – семейной, личной, профессиональной и прочих.
• Эти симптомы не возникают строго при другом диссоциативном расстройстве и не могут быть объяснены наличием иной патологии психики.
• Ощущения пациента не возникают из-за приема медикаментов или употребления наркотических средств, не связаны с патологией центральной нервной системы.

Критерии DSM-V по смыслу сходны. Диагноз деперсонализации-дереализации будет выставлен больному, если:

• имеют место часто повторяющиеся либо стойкие проявления дереализации и/или деперсонализации;
• больной осознает, что реальность не изменилась, а изменились его ощущения в ней (то есть, сохраняет критическое отношение к происходящему);
• симптомы расстройства причиняют больному дискомфорт, негативно отражаются на всех сферах функционирования;
• симптомы расстройства не обусловлены приемом лекарств, употреблением наркотиков, органической патологией головного мозга или иными расстройствами психики.

Дифференциальная диагностика

Чтобы назначенная впоследствии терапия была достаточно эффективной, врачу важно определить, в рамках какого расстройства психики развился синдром деперсонализации-дереализации, или, может, он возник первично – вне иных заболеваний, и протекает у пациента как самостоятельное расстройство.

Дифференциальную диагностику проводят с такими болезнями:

• эпизодическая пароксизмальная тревога;
• острая реакция на стресс;
• ПТСР;
• тревожно-фобическое расстройство;
• смешанное тревожно-депрессивное расстройство;
• неврастения;
• диссоциативные расстройства;
• СФР;
• ОКР;
• шизотипическое расстройство;
• шизофрения;
• расстройства личности в стадии декомпенсации;
• алкогольная и наркотическая интоксикации;
• мигрень;
• височная эпилепсия;
• новообразования в области головного мозга.

Если врач диагностирует иное расстройство психики, в основном диагнозе он укажет именно его, а деперсонализацию и дереализацию вынесет в конце диагноза – синдромально.

Если же специалист заподозрит, что в основе этого синдрома лежит неврологическая патология, он направит пациента на консультацию к неврологу для дообследования с целью уточнения диагноза. Только когда диагноз не будет вызывать сомнений, специалист порекомендует пациенту оптимальную в его ситуации схему терапии.

Диазепамовый тест

Тревога, депрессия и синдром деперсонализации-дереализации как отдельная патология могут быть разграничены путем проведения диазепамового теста. Он заключается во введении в вену струйно раствора диазепама в дозе 30 мг (у ослабленных пациентов – 20 мг, при яркой симптоматике расстройства – 40 мг). Психика пациента реагирует на введение препарата по-разному:

• тревога и депрессия регрессируют сразу же, буквально «на игле», в ряде случаев сменяясь легкой эйфорией (тревожный тип реакции);
• настроение пациента не меняется, но наступает выраженная сонливость (депрессивный тип реакции);
• через полчаса после введения препарата минимизируются или полностью исчезает ощущение нереальности, пациент отмечает, что «появились чувства», «все вокруг стало ярче, более понятно» (отставленный, или деперсонализационный тип реакции).

Тактика лечения деперсонализации-дереализации определяется причиной этого состояния и типом коморбидной патологии. Оно может включать психотерапию в качестве монотерапии или дополненную психофармакотерапией, проводиться амбулаторно или в условиях стационара.

Психотерапия

Если этот синдром определяется как самостоятельная нозологическая единица, пациенту, скорее всего, будет достаточно психотерапии. Ее задачи в лечении деперсонализации или дереализации:

• устранить данные механизмы психологической защиты;
• помочь пациенту почувствовать себя здесь и сейчас.

Психотерапевт анализирует внутренние конфликты клиента, помогает ему выявить источники стрессов, осознать и прожить полученный в прошлом травматический опыт, обучает техникам отслеживания и регистрации эмоций, мыслей, ощущений, навыкам расслабления, концентрации внимания на реальных ощущениях.

Эффективны в лечении дереализации и деперсонализации:

• когнитивно-поведенческая терапия;
• когнитивно-бихевиоральная терапия;
• гештальт-терапия;
• диалектико-поведенческая терапия;
• психодинамическая терапия.

Пациенту могут быть рекомендованы сеансы индивидуальной терапии или работа в группах. Количество встреч – 15–20 на курс лечения.

Среди эффективных психотерапевтических воздействий также можно отметить достаточную социальную активность (общение с друзьями), стимуляцию эмоциями и отвлечение себя от негативных ощущений и мыслей, связанных с болезнью.

Медикаментозное лечение

Исследованиями продемонстрирована эффективность в лечении деперсонализации-дереализации антидепрессантов группы СИОЗС, в частности пароксетина, эсциталопрама.

В составе комплексной терапии могут быть использованы:

• нормотимики (ламотриджин);
• транквилизаторы (коротким курсом);
• нейролептики (как правило, атипичные).

Если ощущение нереальности возникло в рамках другого расстройства психики, основное лечение должно быть направлено именно на него, а непосредственно терапия деперсонализации-дереализации не проводится (эти симптомы регрессируют по мере улучшения состояния больного по основной патологии).

Поскольку ощущения нереальности представляют собой некий защитный механизм психики от переживаемых ею стрессов, лечение расстройств, сопровождающихся ими, часто затруднено в связи с устойчивостью, нечувствительностью организма к лекарственным препаратам или методам психотерапевтического воздействия (в медицине это явление носит название «резистентность»). Есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что снизить резистентность к лечению деперсонализации и дереализации помогают процедуры плазмафереза, однако эта связь подлежит дальнейшему изучению.

Лечение в стационаре

Некоторым больным показано лечение деперсонализации-дереализации в специализированном стационаре. Обычно это касается случаев коморбидной патологии, когда ощущение нереальности становится симптомом иного тяжело протекающего психического расстройства.

Госпитализация дает медицинскому персоналу возможность круглосуточного наблюдения за больным и максимально полной оценки его психического статуса – вероятность верного диагноза значительно возрастает, что особенно ценно в спорных ситуациях.

Пациенту пребывание в стационаре также полезно, поскольку «вырывает» его из стрессовой ситуации, в которой он, возможно, находился длительное время и от которой, вероятно, защищается психика симптомами нереальности.

Особенно важна госпитализация для лечения дереализации и деперсонализации у больных со склонностью к зависимостям (в стационаре у них не будет возможности употреблять психоактивные вещества) и суицидальному поведению (наблюдение медицинского персонала поможет предотвратить непоправимое).

Если синдром деперсонализации-дереализации возник как самостоятельная патология на фоне стресса, с течением времени его симптомы могут регрессировать сами даже без вмешательства врача – прогноз к полному выздоровлению благоприятный.

В ряде случаев без своевременной медицинской помощи симптомы этого расстройства хронизируются. Однако, если пациент умеет отвлекать себя от неприятных ощущений, концентрировать внимание на позитивных мыслях, деперсонализация и дереализация не наносят ему существенного вреда.

Прогноз этого симптомокомплекса, развившегося в рамках иного расстройства психики, неоднозначный и определяется типом и тяжестью течения основного заболевания.

Снизить вероятность формирования синдрома деперсонализации-дереализации помогут:

• соблюдение режима труда и отдыха, отсутствие переутомлений;
• качественный ночной сон;
• ежедневная физическая активность в течение часа (как минимум прогулки пешком);
• сбалансированное и рациональное питание;
• минимизация стрессов;
• формирование стрессоустойчивости (обучение правильному реагированию на стресс и переживанию таких ситуаций);
• при возникновении психологических проблем – работа с психологом, направленная на их коррекцию;
• при появлении первых симптомов нарушения со стороны психики – обращение к психиатру для уточнения диагноза и терапии деперсонализации-дереализации.