Лечение послеродовой депрессии

Точные причины развития этого заболевания все еще окончательно не изучены. Исследователи предполагают, что в его развитии ведущее значение имеют наследственные, гормональные факторы и личностные особенности, которые создают предрасположенность организма к патологии. Внешние факторы риска, в свою очередь, воздействуя на предрасположенный к послеродовой депрессии организм, инициируют появление первых признаков и прогрессирование болезни.

• Наследственность обусловливает особенности нервной системы, определяющие ее способность приспосабливаться к стрессам. Доказана генетическая предрасположенность к развитию депрессивного и биполярного аффективного расстройств, наличие которых в прошлом женщины повышает вероятность развития у нее послеродовой депрессии.
• Изменения гормонального статуса недавно родившей женщины (резкое снижение продукции прогестерона, гормонов щитовидной железы, активизация процессов выработки пролактина) обусловливают колебания настроения, эмоциональную нестабильность, слабость, низкую активность молодой мамы, ложатся в основу развития постнатальной депрессии.
• Такие личностные черты, как мнительность, впечатлительность, склонность к меланхолии, стремление угождать окружающим и делать любую работу идеально создают благоприятную почву для формирования в послеродовом периоде аффективных (депрессивных) расстройств.

Факторы риска послеродовой депрессии следующие:

• незапланированная, нежеланная беременность, особенно – протекающая с осложнениями, сопровождающаяся плохим самочувствием будущей мамы;
• семейные проблемы в период беременности и после родов (насилие эмоциональное, физическое, сексуализированное со стороны супруга или третьих лиц, разрыв отношений с партнером (развод), холодность в отношениях с партнером, снижение полового влечения, которое приводит к непониманию со стороны партнера и конфликтам);
• утомляемость молодой мамы, отсутствие поддержки и помощи от родственников (невозможность полноценного отдыха, ухода за собой, сокращение времени на занятия, которые приносили удовольствие ранее, множество новых обязанностей женщины – уход за младенцем, кормление, плановые осмотры врачей, воспитание ребенка, поддержание чистоты жилья и прочие – приводят к физическому и эмоциональному истощению, способствуют формированию послеродовой депрессии).

Клинические проявления этого расстройства психики аналогичны симптомам депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства с той лишь поправкой, что развиваются они в первые 4–6 недель после родов. Согласно некоторым данным, послеродовая депрессия может быть диагностирована и в более поздний срок – в период первого года жизни младенца, поскольку нередко женщины обращаются к психиатру не сразу, а спустя несколько месяцев с момента появления первых признаков болезни.

Ведущий признак патологии – стойко, в течение двух недель и более сниженный фон настроения. Нередко ему сопутствуют замедление процессов мышления и двигательная заторможенность. Также женщина может предъявлять жалобы на:

• общую слабость;
• быструю утомляемость;
• невозможность получать удовольствие от занятий, которые были интересны ранее;
• снижение вплоть до полного отсутствия интереса к происходящему вокруг, в том числе, и к своему ребенку;
• снижение мотивации к занятиям чем-либо;
• снижение или полную потерю аппетита;
• снижение полового влечения;
• нарушения сна (затруднение засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, ранние утренние пробуждения с невозможностью заснуть повторно, неосвежающий сон, чрезмерная сонливость в дневные часы);
• раздражительность, плаксивость;
• дискомфорт в груди, нередко трактуемый как чувство тоски;
• тревогу, внутреннее беспокойство, дрожь в теле, постоянное предчувствие чего-то плохого;
• неприятные ощущения, боли тянущего или иного характера в туловище, конечностях;
• головная боль, боль за грудиной, в области сердца;
• снижение самооценки;
• рассеянность внимания, забывчивость;
• чувство нехватки воздуха, сердцебиение, выраженную потливость, зябкость кистей, стоп и иные признаки вегетативной дисфункции;
• двигательную заторможенность;
• малообщительность, нежелание разговаривать с кем-либо.

Женщина в состоянии послеродовой депрессии мало интересуется своим ребенком, не кормит и не ухаживает за ним должным образом, из-за чего испытывает чувство собственной неполноценности, ругает себя, что не справляется, считает себя плохой матерью, виновной в каких-то проблемах новорожденного и семьи в целом. В иных ситуациях у больной определяется постоянный страх причинить младенцу вред – она постоянно контролирует его состояние, проверяет подгузник, прислушивается к дыханию во сне, тяжело переживает малейшее недомогание.

При тяжелом течении процесса самооценка пациентки снижена вплоть до формирования болезненных идей самообвинения, виновности, собственной никчемности. Это состояние называют депрессивным бредом. Оно также может сопровождаться галлюцинациями, чаще слуховыми – женщина слышит чьи-то голоса, которые ее ругают, нецензурно бранятся, указывают совершить нечто плохое с собой или с ребенком (в том числе, убить себя и его, чтобы «избавить от мучений и вечных страданий»).

В ряде случаев двигательная активность больной снижена настолько, что женщина занимает неподвижное положение и находится в нем длительное время, не выполняя посторонних инструкций, не отвечает на вопросы, не ест и не пьет. Это депрессивный ступор – состояние, опасное для жизни, требующее скорейшего начала активного лечения в специализированном стационаре.

К счастью, психотические расстройства и ступор в послеродовом периоде достаточно редки. Критическое отношение женщин к своему состоянию, как правило, сохраняется, и они, осознавая, что болезнь прогрессирует, все же обращаются к психиатру раньше, чем процесс достигнет выраженности психоза.

Наиболее грозное осложнение тяжелой постнатальной депрессии – суицид, который может совершить больная. В ряде случаев деструктивное поведение она направляет не только на себя, но и на ребенка – убивает сначала его, и лишь потом сама уходит из жизни.

Нестабильное психическое состояние матери отражается на младенце. Эмоциональная холодность, отчужденность, отсутствие ласки по отношению к ребенку ложатся в основу ряда его психологических проблем вплоть до развития серьезных расстройств психики в дальнейшем. Женщина, страдающая послеродовой депрессией, не проводит с ребенком достаточно времени, не играет в игры, а сконцентрирована лишь на своих переживаниях. В связи с этим в физическом и психическом развитии такие дети нередко отстают от сверстников.

В основе диагностики этой патологии лежит беседа пациентки с психиатром. В процессе диалога специалист собирает жалобы и анамнез, оценивает психический статус и на основании этой информации выставляет женщине предварительный диагноз. Помогают в диагностике психологическое тестирование и дополнительные методы исследования, которые может назначить пациентке врач для уточнения ее соматического диагноза.

Сбор жалоб, анамнеза

Прежде всего врач выслушает жалобы женщины – симптомы, которые побудили ее обратиться за медицинской помощью. Если женщина пришла на прием с кем-то из близких, специалист даст возможность и ему описать особенности состояния своей родственницы, рассказать, что в нем изменилось.

Следующий этап диагностики – сбор анамнеза жизни и данного заболевания. Эта информация поможет психиатру глубже вникнуть в состояние пациентки, понять, что легло в его основу, провести дифференциальную диагностику между, на первый взгляд, сходными процессами.

Врач задаст пациентке и ее близким такие вопросы:

• когда впервые появились симптомы расстройства психики, что, по мнению женщины, этому способствовало;
• какие симптомы возникли первыми, какие появились впоследствии, как болезнь протекала с течением времени;
• чем женщина пыталась себе помочь, какой результат был при этом достигнут;
• страдала ли женщина до последней беременности какими-либо психическими расстройствами (возможно, депрессией или БАР);
• как протекала беременность, была ли она желанна, были ли осложнения;
• какова была психоэмоциональная обстановка в семье женщины в период беременности, в каких психологических условиях женщина находится после родов (есть ли любовь, забота, взаимопонимание с мужем);
• есть ли у женщины помощь и поддержка со стороны близких;
• какими соматическими болезнями болела и болеет пациентка, наблюдается ли у врача, получает ли терапию;
• есть ли у пациентки вредные привычки, какие именно;
• страдали ли близкие родственники женщины похожей болезнью или иными расстройствами настроения.

Оценка психического статуса

Женщины, страдающие послеродовой депрессией, в большинстве случаев вступают в диалог с врачом и всесторонне правильно ориентированы. Однако мышление их может быть замедленно, в связи с чем определяются паузы перед ответами на вопросы, замедленная речь. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика определяется лишь в тяжелых случаях – больная высказывает бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, виновности, испытывает слуховые галлюцинации неприятного содержания. Память обычно ослаблена преимущественно за счет снижения концентрации внимания. Фон настроения снижен до уровня депрессии. Имеют место эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость, порой – чувство тревоги, страха, навязчивые мысли, сенестопатии. Сон, как правило, нарушен. Аппетит снижен или полностью отсутствует. Критика к своему состоянию в зависимости от тяжести течения болезни сохранена, снижена или ее нет.

Тесты и опросники

Наиболее специфичный в отношении описываемой патологии тест – Эдинбургская шкала постнатальной депрессии. Она дает возможность врачу оценить глубину болезненных переживаний женщины, своевременно начать верную терапию послеродовой депрессии. В комплексной диагностике могут быть использованы:

• шкала депрессии Бека;
• шкала Гамильтона;
• шкала Монтгомери – Асберга;
• тест Айзенка;
• стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ) и прочие тесты.

Дополнительные методы исследования

Если в процессе беседы врач заподозрит, что состояние пациентки может быть связано с патологией наркологической, эндокринной, неврологической природы, он направит женщину к врачу соответствующего профиля для дообследования с целью уточнения диагноза. Ей могут быть рекомендованы:

• клинические анализы крови, мочи;
• биохимическое исследование крови (определение уровня ТТГ, свободного Т4, прогестерона, гликемии и прочих показателей);
• электроэнцефалография и прочие методы диагностики.

Если врач соматического профиля исключит «свою» патологию, пациентка вернется к психиатру для лечения послеродовой депрессии.

В зависимости от состояния женщины лечение может проводиться амбулаторно или в условиях психиатрического стационара. Включает оно, как правило, комбинацию психотерапии и медикаментозных средств. В легких случаях снижений настроения, когда оно еще не достигает уровня депрессии, пациентке может быть достаточно работы с психологом, направленной на коррекцию внутренних конфликтов и иррациональных убеждений, обучение эффективным способам реагирования на стресс.

Психотерапия

Эффективны в лечении постнатальной депрессии когнитивно-поведенческая и когнитивно-бихевиоральная психотерапия, а также терапия психодинамического направления. Курс психотерапии обычно включает в себя от 5 до 10 и более сеансов.

Работая с психотерапевтом на индивидуальных сеансах, женщина понимает собственные дисфункциональные установки в отношении материнства, осознает, что невозможно все обязанности выполнять идеально, что важно думать не только о ребенке, но и о себе, о своих чувствах и желаниях, принимать их, обеспечивать возможность реализации. Также больная обсуждает со специалистом варианты нормализации отношений с партнером, возможность делегирования части материнских полномочий другим членам семьи.

Групповая психотерапия дает женщине возможность осознать, что она не одна со своей проблемой, что ее болезнь – распространенное состояние, выслушать истории молодых мам, которые уже прошли эффективное лечение послеродовой депрессии, настроиться на позитивный исход.

В легких случаях болезни психотерапии может быть достаточно для того, чтобы нормализовать настроение женщины – процесс регрессирует и без лекарств. Однако в силу того, что большинство пациенток обращается за помощью к психиатру, имея за плечами продолжительный стаж болезни, психотерапия в качестве самостоятельного метода не оказывает желаемого эффекта и врач дополняет ее медикаментами.

Психофармакотерапия

Основу медикаментозного лечения послеродовой депрессии составляют антидепрессанты группы СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Это современные лекарственные препараты, многие из которых проникают в грудное молоко лишь в малом количестве, а значит, допустимы для применения кормящими мамами. Они обладают накопительным действием – начинают действовать не с первого дня приема, а спустя две-три недели ежедневной терапии. На начальном этапе лечения врач рекомендует пациентке минимальную эффективную дозу, через месяц оценивает ее эффективность и при необходимости корректирует (повышает) дозировку.

При недостаточной эффективности СИОЗС или необходимости быстрого достижения эффекта применяются трициклические антидепрессанты, которые, однако, не совместимы с грудным вскармливанием – требуют его отмены.

Длительность терапии послеродовой депрессии антидепрессантами составляет минимум полгода с момента полной нормализации состояния больной. Ранний отказ от поддерживающего лечения грозит рецидивом патологии – состоянием, когда ее симптомы возвращаются.

В начале курса лечения антидепрессанты могут быть дополнены препаратами группы транквилизаторов. Эти лекарственные средства эффективно успокаивают, устраняют тревогу и страх, улучшают сон. К тому же действуют они не отсрочено, а сразу же в день приема. Опасны транквилизаторы развитием привыкания к ним, формированием лекарственной зависимости, поэтому используются в минимально эффективных дозах как можно более коротким курсом.

Учитывая потенциальную гормональную природу болезни, в составе комплексного лечения послеродовой депрессии могут быть использованы препараты гормонозаместительной терапии – эстрогены, тироксин.

Лечение в стационаре

Тяжелые случаи болезни, сопровождающиеся выраженным снижением настроения, интенсивной тревогой, бессонницей, особенно – галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, субступорозным, ступорозным состоянием, требуют госпитализации женщины в психиатрический стационар. Находясь под постоянным наблюдением медицинского персонала, больная не причинит вреда себе или своему ребенку, отвлечется от стресса, который, возможно, имеет место дома. Врач в такой ситуации получит возможность наиболее точно определить психический статус пациентки, как можно быстрее подобрать ей эффективное лечение, оценить переносимость и своевременно откорректировать проводимую терапию в случае развития нежелательных реакций на препараты.

Длительность лечения послеродовой депрессии в стационаре зависит от исходного состояния женщины, реакции ее заболевания на проводимое лечение и составляет обычно от двух до четырех-шести недель.

Прогноз при этой патологии преимущественно благоприятный – она хорошо поддается лечению и завершается полным выздоровлением пациентки.

Чтобы снизить риск развития болезни, женщине, недавно родившей ребенка, необходимо:

• делегировать часть работы по дому и уходу за младенцем близким (маме, мужу, няне);
• выделять время на занятия, которые доставляют удовольствие, хобби, мероприятия по уходу за собой;
• применять техники расслабления;
• ежедневно заниматься физической активностью;
• достаточно спать;
• разнообразно и сбалансированно питаться;
• при стойком снижении настроения обращаться к психиатру для уточнения диагноза и своевременного начала лечения послеродовой депрессии.

Медицинскому персоналу, работающему с категорией молодых мам, необходимо обладать повышенной настороженностью в отношении этого заболевания, проводить скрининги женщин на наличие аффективных расстройств, при выявлении подозрительной симптоматики – объяснять им необходимость раннего визита к психиатру или психотерапевту.