Лечение кататонии (кататонического синдрома)

Кататония – не самостоятельная патология, а комплекс симптомов, сопровождающий течение самых разных состояний и болезней психической или соматической сферы. Среди них:

Заболевания психики:

• расстройства аффективной сферы (преимущественно мании, реже – депрессии);
• шизофрения, шизоаффективное расстройство;
• послеродовой психоз;
• ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство);
• острая реакция на стресс, или реактивный психоз;
• конверсионные расстройства (ранее эта патология была известна как истерия);
• расстройства аутистического спектра;
• врожденное недоразвитие когнитивных функций (умственная отсталость);
• врожденные хромосомные аномалии (в частности, синдром и болезнь Дауна).

Болезни неврологической сферы:

• височная эпилепсия;
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• черепно-мозговые травмы;
• новообразования головного мозга;
• синдром Туретта;
• нейроинфекции и их последствия (особенно энцефалиты);
• прогрессивный паралич;
• паркинсонизм.

Последствия приема медикаментов, психоактивных веществ:

• антипсихотиков (ЗНС – злокачественный нейролептический синдром);
• противосудорожных средств;
• глюкокортикоидов;
• некоторых антибиотиков;
• опиатов;
• кокаина;
• экстази и прочих.

Резкая отмена лекарственных средств:

• противосудорожных;
• нейролептика клозапина;
• анксиолитиков группы бензодиазепинов и некоторых других.

Интоксикации центральной нервной системы, вызванные:

• тяжелыми инфекциями (в их числе ВИЧ, брюшной тиф);
• длительным приемом больших количеств алкоголя или резкой отменой употребления спиртного после запоя.

Болезни внутренних органов, состояния с ними связанные:

• тромбоцитопеническая пурпура;
• воспалительные заболевания сосудов (васкулиты);
• болезнь Вильсона;
• нарушения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), надпочечников и других эндокринных органов;
• сахарный диабет;
• гипонатриемия, гиповитаминоз В12, гиперкальциемия, гомоцистинурия;
• онкопатология (паранеопластический синдром);
• гипоксия (дефицит кислорода);
• перегрев организма (тепловой удар).

В части случаев причины состояния пациента выявить не удается – такую кататонию называют идиопатической.

Разные заболевания обусловливают разный механизм развития кататонического синдрома. Основными патогенетическими моментами признаны:

• нарушения метаболизма в нервной ткани (в частности, дефицит в коре головного мозга гамма-аминомасляной кислоты, повышенная активность глутамата, массивная блокада дофамина, обусловливающая низкий его уровень в синаптической щели);
• повышенная активность серотонинергической и холинергической систем;
• нейролефлекторный ответ организма на раздражители;
• реакции иммунной системы (направленные в том числе на собственные ткани – аутоиммунные реакции);
• прямое повреждающее действие ядов на нервные клетки.

Понимание причины и механизма проблемы данного пациента поможет врачу подобрать наиболее эффективную схему терапии кататонического синдрома.

Проявления кататонического синдрома затрагивают преимущественно двигательную (моторную) сферу. Основными являются:

• частичное или полное угнетение двигательной активности – кататонический ступор или субступорозное состояние; пациент при этом малоподвижен или вовсе обездвижен – находится в одной позе, не выполняет инструкции, его трудно буквально сдвинуть с места;
• застывание в определенной, часто очень неудобной, позе на длительное время за счет измененного тонуса мышц (каталепсия);
• сопротивление пациента с кататонией попыткам других людей изменить положение частей его тела; он еще больше напрягает мышцы, прилагает силу для того, чтобы остаться в прежнем положении (негативизм);
• сохранение положения частей тела, которое придают им извне другие люди на длительное время (восковая гибкость); например, врач поднимает руку пациента с кататонией с постели вертикально, отпускает свою руку, но рука пациента остается в только что приданном ей положении; сюда же относится симптом воздушной подушки, когда пациенту, лежащему в кровати, приподнимают голову, она остается в том же положении, как будто бы под ней находится подушка;
• чрезмерная, неупорядоченная, бесцельная двигательная активность (кататоническое возбуждение);
• повторение слов, сказанных другим находящимся рядом человеком (эхолалия);
• повторение движений, совершенных другим человеком (эхопраксия);
• повторяющиеся, однообразные движения (стереотипии), например, покачивание туловища вперед-назад;
• неуместные, широкие, вычурные движения (манерность);
• молчание пациента в ответ на обращенную к нему речь (мутизм); при этом человек, как правило, слышит говорящего с ним, понимает его, но не отвечает и никак не реагирует на обращение;
• неуместная картинная мимика (гримасничанье);
• симптом Павлова (пациент в ступоре отвечает на обращенную к нему тихую речь, но не реагирует на вопросы, задаваемые громким голосом).

Кататоническое возбуждение

В зависимости от особенностей клинической картины различают 3 формы возбуждения при кататонии:

• патетическое (развивается постепенно, протекает с умеренным речедвигательным беспокойством; речь эмоциональная, манерная, пафосная, с эхолалиями и смехом без причины; настроение приподнятое, восторженное; без лечения кататония этой формы приобретает черты дурашливости, некой детскости, импульсивности, характерные для гебефренного синдрома);
• импульсивное (возникает внезапно, характеризуется быстро прогрессирующим течением, яркой симптоматикой; больные беспокойны, их движения беспорядочны, действия – стремительны и жестоки, часто – опасны для самого больного и людей, его окружающих; фразовая речь отсутствует – пациент произносит лишь отдельные слова и короткие фразы, повторяет последнее сказанное куратором или любое другое слово (фразу) – эти явления называют эхолалиями и персеверациями; в тяжелых случаях движения полностью бессмысленны, хаотичны, сопряжены с высоким риском самоповреждений);
• безмолвное, или немое (больной не произносит ни слова, в то же время находясь в двигательном возбуждении; его движения нецеленаправленны, совершенно бессмысленны, хаотичны, сопровождаются злостью и агрессией, нанесением травм окружающим).

Кататонический ступор

Его характерные черты – отсутствие речи, повышенный тонус скелетной мускулатуры, заторможенность больного вплоть до полного обездвиживания. Продолжительность такого состояния может составлять от нескольких минут или часов до недель и месяцев. По особенностям симптоматики различают 3 вида кататонического ступора:

• сопровождающийся негативизмом (двигательная активность пациента значительно снижена, причем при попытках третьих лиц изменить положение его тела он активно этому сопротивляется, противодействует);
• каталептический, протекающий с восковой гибкостью (больной неподвижен, но при попытке третьих лиц изменить положение частей его тела он не сопротивляется, а на какое-то время застывает в этой, новой для него, позе, даже если со стороны она кажется неестественной и неудобной);
• протекающий с оцепенением (нарушения в двигательной сфере выражены максимально; пациент лежит на горизонтальной поверхности с прижатыми к груди согнутыми в локтях руками, согнутыми в коленях и тазобедренных суставах, прижатыми к животу ногами – поза эмбриона).

Иногда один вид кататонического возбуждения или ступора со временем переходит в другой, а порой – эти состояния поочередно сменяют друг друга. Кроме того, ступор может сопровождаться галлюцинаторно-бредовыми симптомами, сноподобным нарушением сознания.

Международные классификаторы психических расстройств предлагают различать кататонию в зависимости от ее причин:

• связанную с расстройствами психики;
• возникшую из-за соматических болезней;
• вызванную медикаментами и психоактивными веществами;
• неуточненную, или идиопатическую.

По степени выраженности проявлений различают два вида кататонии:

• доброкачественную (характеризуется благоприятным прогнозом);
• злокачественную, или фебрильную (протекает тяжело, сопряжена с высоким риском развития отека головного мозга и нарушения функций жизненно важных органов, несет угрозу жизни пациента; больные в таком состоянии требуют неотложной госпитализации в специализированное отделение для интенсивной терапии).

При поздней диагностике и отсутствии лечения кататонический синдром ложится в основу ряда осложнений. Наиболее опасны из них разного рода травмы, которые больной может нанести сам себе.

В тяжелых случаях заболевания, когда пациенты длительное время находятся в неподвижном положении, не принимают пищу и отказываются от воды, особенно при условии недостаточного ухода со стороны окружающих, велика вероятность развития таких состояний:

• воспаление легких вследствие попадания в дыхательные пути частичек пищи при нарушении глотания или из-за застойных процессов в легких в связи со сниженной двигательной активностью;
• повреждение плевры со скоплением воздуха в плевральной полости (пневмоторакс);
• нарушения обмена веществ – дефициты витаминов, микроэлементов, белков, жиров, углеводов, обезвоживание, влекущие за собой истощение организма – кахексию;
• диарея или запор, непроходимость кишечника и другие желудочно-кишечные расстройства;
• перекрытие просвета кровеносных сосудов конечностей, легочной артерии тромбами (развивается из-за неподвижности больного);
• нарушение трофики (питания) мягких тканей в местах соприкосновения их с поверхностью, на которой лежит больной, вплоть до полного их отмирания (пролежни);
• инфекционно-воспалительные болезни органов ротовой полости – гингивиты, кариес, грибковые стоматиты;
• расстройства со стороны нервно-мышечной сферы (контрактуры, нервный паралич и прочие).

Лечение перечисленных осложнений редко бывает эффективным, поскольку больные недоступны продуктивному контакту, их невозможно заставить есть или пить, из-за тяжести состояния они не могут выполнять инструкции врача, следовать его рекомендациям.

Диагностика кататонического синдрома – задача врача-психиатра. Она основывается преимущественно на данных клинической картины расстройства – верной интерпретации и оценки тяжести симптомов врачом. Правильно определить природу патологического процесса специалисту помогут данные анамнеза заболевания и жизни больного. Чтобы исключить соматические проблемы, которые могли бы вызвать кататонию, врач назначит дополнительное обследование. Учитывая результаты обследования и прочую имеющуюся у него информацию, психиатр проведет дифференциальную диагностику, верифицирует болезнь и начнет оптимальное в данной ситуации лечение кататонии.

Поскольку описываемое состояние зачастую несет угрозу жизни больного, диагностика должна быть проведена как можно быстрее.

Сбор жалоб и анамнеза

Находясь в кататоническом возбуждении или ступоре, большинство пациентов жалобы не предъявляет. В субступорозном состоянии больные могут отмечать наличие у себя в голове путаницы или наплывов мыслей, ощущения пустоты, голосов, говорить, что за ними следят или обсуждают за спиной, предъявлять жалобы на плохое настроение, тревогу, нарушения сна или другие расстройства.

Если сам пациент в силу особенностей болезни не доступен продуктивному контакту, врач опросит людей, его сопровождающих, если таковые есть. В этой роли обычно выступают родственники, друзья или коллеги, которым небезразличен пациент, которые вовремя заметили изменения его психического состояния и убедили обратиться за медицинской помощью или просто доставили в больницу.

В диагностике кататонии может иметь значение следующая информация:

• как давно пациент изменился в поведении;
• с чем может быть связан дебют заболевания (возможно, пациент перенес тяжелый психоэмоциональный стресс или переболел серьезной инфекцией);
• какими были первые проявления расстройства, какие симптомы добавились позднее;
• как протекало расстройство с течением времени – прогрессировало или симптомы его оставались в одной степени выраженности, а возможно – частично регрессировали;
• не было ли диагностировано пациенту ранее какое-либо психическое заболевание, не страдал ли похожей болезнью кто-то из его близких родственников – родителей, родных братьев, сестер, детей;
• какими соматическими заболеваниями страдает пациент;
• не переносил ли он черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, острые нарушения мозгового кровообращения, онкопатологию головного мозга;
• какие лекарственные препараты принимал пациент перед тем, как появились проявления кататонии;
• не употребляет ли он наркотические средства.

На основании полученной информации врач предположит причину состояния больного и определит объем обследований для уточнения диагноза и верной терапии кататонии.

Оценка психического статуса

Больные в состоянии субступора контакту доступны, однако на вопросы отвечают преимущественно односложно, чаще – с промедлением, после неоднократной стимуляции. Степень ориентации, наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики определяется основным заболеванием. Мышление, как правило, замедлено. Когнитивные функции снижены. Настроение болезненно снижено до депрессивного уровня. Эмоции слабо модулированы. Имеют место двигательная заторможенность, разной степени медлительность, пассивность.

Лица в кататоническом ступоре не вступают в диалог, не реагируют на обращенную к ним речь, не отвечают на вопросы и не выполняют предложенные им инструкции. Степень ориентации в связи с мутизмом (молчанием) определить не удается. Может обнаруживаться поведением галлюцинаторная симптоматика, когда больной, несмотря на неподвижность и молчание, будто бы следит за чем-то глазами, прислушивается к чему-то. В двигательной сфере определяются восковая гибкость, негативизм, возможно – симптом восковой подушки. Сон чаще нарушен. Аппетит отсутствует – пациенты отказываются от еды.

При кататоническом возбуждении больные в сознании, но не всегда отвечают на вопросы по существу. Речь их обычно ускорена, громкая. Ориентация в месте, времени, своей личности сохранена, снижена либо отсутствует. Наличие галлюцинаций и бредовых идей определяется основным заболеванием. Мышление ускорено. Имеют место эмоциональная неустойчивость, раздражительность, склонность к аффективным реакциям, гневливость. Двигательная активность повышена, движения могут быть однообразные (например, покачивания из стороны в сторону) либо размашистые, нецеленаправленные, даже хаотичные. Находясь в состоянии выраженного возбуждения, больные наносят повреждения самим себе или людям, их окружающим, портят чужое имущество и совершают иные противоправные действия. Сон нарушен (бессонница). Аппетит неустойчивый.

Дополнительные методы исследования

Выявить симптомы кататонии, оценить степень их тяжести помогает шкала кататонии Буша – Френсиса. Кроме нее, могут быть использованы другие оценочные шкалы, в частности, NCRS.

При подозрении на органическую патологию головного мозга, которая потенциально могла бы стать причиной кататонического синдрома, проводят магнитно-резонансную, компьютерную томографию, электроэнцефалографию (первые два исследования позволяют выявить структурные изменения мозговой ткани, третье – обнаружить патологическую активность отдельных участков мозга).

При необходимости проводят лабораторную диагностику – клинические и биохимические анализы крови и мочи.

Результаты дополнительных методов исследования позволят врачу взглянуть на проблему кататонии комплексно, выявить возможные причины, звенья патогенеза состояния больного и подобрать наиболее подходящую в его ситуации схему лечения кататонического синдрома.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболевания характеризуются симптомами, сходные с проявлениями кататонии. Для верного лечения важна качественная дифференциальная диагностика. Ее проводят с такими расстройствами:

• острое психотическое состояние эндогенной или экзогенной природы;
• шизофрения с яркой негативной симптоматикой, дефектом личности, внешне похожим на кататонию;
• некоторые невротические расстройства (острая реакция на стресс, диссоциативные);
• тяжелые аффективные расстройства (депрессии, мании);
• болезнь или синдром Паркинсона;
• синдром мышечной скованности;
• злокачественная гипертермия;
• деменция;
• последствия длительного пребывания в условиях больничного стационара.

Кататония – серьезное, порой – угрожающее жизни состояние, требующее активной терапии в условиях психиатрического стационара. Легкие формы этого синдрома при условии категорического отказа пациента от госпитализации психиатр может вести амбулаторно, однако подобная тактика скорее исключение из правил.

Чтобы избежать самоповреждений или нанесения травм другим пациентам, а также иметь возможность медицинскому персоналу проводить необходимые лечебно-диагностические мероприятия, больного, как правило, фиксируют к кровати. Тактика дальнейшего лечения определяется тяжестью патологического процесса и может включать медикаментозное лечение либо электросудорожную терапию кататонии (ЭСТ).

Важны качественный уход за пациентом со стороны среднего медицинского персонала и контроль жизненно важных показателей его организма.

Медикаментозное лечение

Несмотря на то, что наиболее актуальная для лечения психических расстройств группа препаратов – нейролептики, при кататоническом синдроме их применение не оправдано, а порой – и опасно для пациента, поскольку может усугубить симптоматику, инициировать развитие злокачественного нейролептического синдрома, увеличить вероятность наступления летального исхода. Используют их лишь в случаях кататонии, устойчивой к терапии иными методами.

Наиболее эффективны при данном состоянии бензодиазепиновые транквилизаторы. Также могут быть использованы препараты группы нормотимиков (противосудорожных), имидазопиридинов (снотворных средств), антагонистов NMDA-рецепторов. При развитии злокачественного нейролептического синдрома в составе комплексной терапии применяют миорелаксанты.

Электросудорожная терапия

Если эффект от медикаментозного лечения кататонии отсутствует либо недостаточный, пациенту может быть предложена ЭСТ – электросудорожная терапия. Суть метода заключается в воздействии на головной мозг пациента серии ударов электрическим током. Пациента предварительно седируют (вводят общую анестезию), в течение всей процедуры с ним рядом находятся врачи реаниматолог и лечащий психиатр – это позволяет минимизировать возможные риски и своевременно оказать пациенту помощь, если осложнения все же возникнут.

Число процедур ЭСТ, необходимых данному больному, определяется тяжестью его состояния и индивидуальной реакцией организма на лечение.

После выписки

Когда симптомы кататонии регрессировали, пациента выписывают на амбулаторное лечение. Его основу составляет психофармакотерапия, которая может быть выгодно дополнена работой с психотерапевтом.

Пациенты, перенесшие кататонический синдром, нуждаются в наблюдении у врача-психиатра. Им необходимо принимать назначенные специалистом препараты и в заданные дни обращаться на прием для очного контрольного осмотра и (по необходимости) коррекции терапии.

Следование рекомендациям врача снизит вероятность развития повторных эпизодов кататонии. При отказе пациента от поддерживающего лечения риск рецидива болезни очень велик.

Прогноз кататонического синдрома определяется природой заболевания, при котором он возник и варьируется от благоприятного (когда на фоне соматической проблемы возникает один эпизод кататонии, симптомы при своевременно начатом лечении быстро регрессируют и больше никогда не возникают вновь) до сомнительного и неблагоприятного (так, при расстройствах шизофренического спектра и отказе больного от поддерживающей терапии, рецидивы кататонического синдрома возникают повторно вновь и вновь).

Специфической профилактики, увы, не существует. Вероятно, снизить риск развития кататонии помогут:

• здоровый образ жизни;
• внимательное отношение к своему здоровью – своевременное выявление соматических, инфекционных болезней;
• отказ от вредных привычек;
• при ухудшении психического состояния – явка к психиатру для уточнения диагноза и лечения кататонии.