Стресс – неспецифическая реакция организма человека на любые влияющие на него факторы. Под воздействием этих факторов изменяется активность нервной системы, вырабатываются биологически активные вещества, которые обусловливают реакцию организма на происходящее с ним, помогают адаптироваться к новым условиям, буквально говоря – выжить в них.
Со стрессами каждый из нас сталкивается практически ежедневно. Эпизодические неинтенсивные стрессовые факторы «тонизируют» организм, «учат» его справляться с трудностями. Частые сильные стрессы, либо те, с которыми человек сталкивается изо дня в день, находится в них постоянно, истощают, приводят к развитию невротических расстройств и серьезных соматических заболеваний.
К врачам нашей клиники регулярно обращаются пациенты с проблемами психики, возникшими по причине стресса. Обычно они предъявляют жалобы на нарушения сна, перепады настроения, устойчиво сниженное настроение, внутреннее беспокойство, тревогу и страхи, плаксивость, выраженную общую слабость. Рассказывают о том, что больше не могут качественно выполнять свою работу, усваивать новую информацию, и даже общение с друзьями вызывает у них дискомфорт.
Лечение стресса и расстройств, связанных с ним, у нас может проводиться амбулаторно или в условиях специализированного стационара. В легких случаях его основу составляет психотерапия, но чаще пациенты нуждаются в комбинации психо- и фармакотерапии. Тактику лечения определяет врач-психиатр/психотерапевт после всесторонней оценки конкретной клинической ситуации, учитывая ее особенности и пожелания пациента.
Факторы, вызывающие стресс, его источники, причины, в медицине обозначают термином «стрессоры». Это все возможные субъективные (значимые только для данного индивида) и объективные факторы, которые воздействуют на организм и инициируют ряд нейроэндокринных реакций, позволяющих приспособиться к ним.
Так, в качестве стрессоров могут выступать:
запредельные жизнеугрожающие события (землетрясения, наводнения, другие климатические катастрофы, военные действия);
значимые события жизни (рождение ребенка, вступление в брак, распад семьи, тяжелая болезнь или смерть родственника);
условия профессиональной деятельности (физически и психологически напряженная работа, высокие требования руководства, труд в неблагоприятных условиях, малоподвижный образ жизни, работа в помещениях с низким уровнем освещенности, в неудобной позе и так далее);
ежедневные, на первый взгляд – малозначимые, однако регулярно возникающие неприятные ситуации (утеря кошелька, документов, ключей, стояние в автомобильных пробках, шумные соседи и прочие);
социальные проблемы (трудности в общении в коллективе (у детей – травля со стороны сверстников, у взрослых – конфликты с сотрудниками или руководством, проблемы с партнером));
химические (алкоголь, никотин, наркотические средства, лекарственные препараты, принимаемые без показаний);
физиологические (тяжелые соматические болезни – гипертония, сахарный диабет, инсульты, инфаркты, туберкулез, онкопатология и другие).
Вопреки мнению многих, стресс – не просто нервное напряжение, а системный ответ организма на воздействие потенциально неблагоприятного фактора. Первыми на стрессор реагируют вегетативная нервная и эндокринная системы. Симпатический отдел вегетативной нервной системы в ответ на острый стресс инициирует ряд активирующих организм реакций, а парасимпатический ее отдел отвечает за процессы восстановления после перенесенной нагрузки.
Под воздействием источника стресса в кровоток выбрасывается большое количество адреналина, который стимулирует центральную нервную систему, что обусловливает напряженное бодрствование и сообщает организму о грядущих изменениях его внутренней среды. Эндокринная система реагирует на стресс выбросом в кровь ряда гормонов:
АКТГ, или адренокортикотропный гормон;
кортизол;
глюкагон;
тиреоидные гормоны;
СТГ, или соматотропный гормон, или гормон роста;
гормоны APUD-системы.
В результате перечисленных процессов:
из кожи и внутренних органов кровь перераспределяется в головной мозг и мышцы, усиленно питая их;
из депо в кровь выходят жирные кислоты и глюкоза, обеспечивающие организм энергией;
активизируются механизмы распада белка, выступающего дополнительным источником энергии;
обостряются анализаторы, особенно слуховой и зрительный – это необходимо для обеспечения высокого уровня бдительности;
увеличиваются частота дыхания и сердечных сокращений, повышается артериальное давление;
снижается активность системы иммунитета и других внутренних органов – организм бережет силы для других, более важных для него сейчас процессов.
При кратковременном остром стрессе изменения, происходящие в организме, обусловливают его быструю адаптацию к новым условиям, концентрация гормонов стресса в крови снижается, нормализуется уровень глюкозы крови, артериального давления, ЧСС и другие показатели – организм продолжает функционировать в привычном спокойном темпе.
Если же стресс интенсивный и воздействует продолжительное время, механизмы адаптации истощаются, что приводит к развитию невротических расстройств, снижению активности иммунной системы, прогрессированию соматических заболеваний.
В ответ на исключительно сильный психологический либо физический стресс даже у полностью здорового человека может возникнуть преходящее расстройство – острая стрессовая реакция. Симптомы ее развиваются в первые секунды или минуты после встречи с психотравмирующей ситуацией, но в течение нескольких часов или дней они полностью регрессируют.
Как правило, первыми симптомами острой реакции на стресс становится нарушение сознания в виде «оглушенности», которое характеризуется заторможенностью, сонливостью, повышением порога восприятия внешних раздражителей, замедлением мыслительных процессов, дезориентацией в месте, времени, собственной личности. В дальнейшем эти симптомы либо усугубляются (развивается диссоциативный ступор), либо сменяются повышенной двигательной активностью и эмоциональной ажитацией (развивается фуга). Также определяются признаки чрезмерной активации вегетативной нервной системы:
сердцебиение;
потливость;
учащенное дыхание;
чувство жара в теле;
покраснение лица;
бурление в животе и прочие.
В большинстве случаев спустя период от нескольких часов до двух-трех дней симптомы острой реакции на стресс постепенно регрессируют, причем зачастую человек амнезирует (не может вспомнить) происходящее с ним в это время.
Если воздействие стрессора продолжается, острая стрессовая реакция трансформируется в другие расстройства, связанные со стрессом – посттравматическое стрессовое, адаптационное, генерализованное тревожное, тревожно-депрессивное. Каждое из них характеризуется собственной клинической картиной, но общие проявления их – в большей или меньшей степени выраженные следующие признаки:
чувство внутреннего беспокойства, тревоги без видимого повода, предчувствие плохого;
чувство страха;
навязчивые мысли о стрессовом факторе, мысленная жвачка (постоянное обдумывание каких-либо событий, размышления на тему, что можно было сделать иначе или что может ожидать в будущем в связи со случившимся);
неустойчивое или устойчиво сниженное настроение;
изменение круга интересов (занятия, которые доставляли удовольствие ранее, теперь почти не привлекают и не приносят радости);
раздражительность, вспыльчивость, плаксивость;
общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, ощущение недомогания;
рассеянность, невозможность сконцентрировать снимание на чем-либо, трудности в завершении поставленных задач;
неприятные ощущения в какой-нибудь части тела или во всем теле (покалывание, жжение, скручивание);
симптомы вегетативной дисфункции (сердцебиение, потливость, зябкость кистей и стоп, жар в теле, чувство нехватки воздуха);
ощущение кома в горле;
нарушение сна (затрудненное засыпание, поверхностный, беспокойный сон, пробуждения ночью с чувством тревоги, кошмарные сновидения, отсутствие после пробуждения ощущения свежести, сонливость в течение дня).
Сначала симптомы расстройства выражены слабо, но, если воздействие стрессового фактора продолжается, они набирают силу и значимо снижают качество жизни. Своевременное лечение стресса поможет избежать неблагоприятных последствий его для здоровья, сохранить трудоспособность и возможность продуктивного функционирования в социуме.
По длительности воздействия стрессового фактора различают два вида стресса:
острый (однократное воздействие с дальнейшей адаптацией организма к новым условиям или развитием дезадаптации – симптомов невротического или соматического расстройства);
хронический (следствие неоднократно повторяющихся либо воздействующих непрерывно стрессоров; из-за этого процесса приспособительные возможности организма истощаются – развиваются психические расстройства).
В зависимости от эффекта, который конкретный стресс оказывает на данный организм, выделяют:
эустресс (хороший, или положительный стресс) – его вызывают положительные эмоции либо он не является сильным, а приводит к укреплению организма, мобилизует его, повышает возможности адаптации;
дистресс (или отрицательный стресс) – нарушает адаптацию, приводит к заболеваниям; как правило, представляет собой хронический стресс.
С учетом природы травмирующего фактора стресс бывает физиологическим и психологическим:
Вариантом психологического стресса является стресс информационный, который развивается из-за чрезмерных информационных нагрузок при необходимости быстро обрабатывать огромный объем новой информации.
Без своевременного лечения стресс, как интенсивный острый, так и неинтенсивный, но воздействующий на организм длительно, влияет на работу организма, ложится в основу многих болезней. Среди них:
болезни сердца и кровеносных сосудов (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения);
патология эндокринной системы (инсулиннезависимый сахарный диабет, болезни щитовидной железы);
фибромиалгия, синдром хронической боли в нижней части спины (стресс не является причиной этих состояний, однако значимо утяжеляет их течение, усиливает боль);
болезни кожи, в частности, атопический дерматит;
бронхиальная астма;
язвенная болезнь желудка, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженной кишки и другие болезни пищеварительной системы;
онкопатология;
сексуальная дисфункция, снижение полового влечения;
расстройства пищевого поведения.
Находясь под влиянием стресса, человек стремится отвлечься от угнетающих его мыслей и эмоций при помощи психоактивных веществ, злоупотребления алкоголем, много курит или с головой уходит в компьютерные игры. Таким образом, формируется зависимость – самостоятельное заболевание, требующее своевременной помощи врача-нарколога.
В тяжелых стрессовых ситуациях или находясь в депрессии, развившейся на фоне хронического стресса, человек может предпринять попытку добровольного ухода из жизни – совершить суицид.
Основу диагностики стресса составляет беседа пациента с психиатром или психотерапевтом, которая всегда включает сбор жалоб, данных анамнеза (истории) заболевания и жизни пациента в целом, оценку психического статуса. Для уточнения отдельных аспектов ментального здоровья врач использует психологическое тестирование. Для качественной дифференциальной диагностики в случаях, когда это необходимо, он направляет пациента к врачам соматического профиля, которые проводят дополнительное обследование и делают вывод о том, могла ли причиной состояния больного стать патология внутренних органов.
Сбор жалоб
В самом начале беседы врач выслушает жалобы больного – описание симптомов, в связи с которыми он пришел за медицинской помощью. Иногда в связи с особенностями состояния пациента он сам не может адекватно описать, что его беспокоит. В таких ситуациях специалист расспросит о жалобах родственников или друзей, которые привели своего близкого человека на прием.
После того как пациент и/или его близкие выскажутся, врач задаст ряд уточняющих вопросов по указанным жалобам, поинтересуется, нет ли других признаков, которые могли бы быть в похожей ситуации, но почему-то не были озвучены больным.
Сбор анамнеза
Понять природу расстройства, выявить предпосылки, которые могли сыграть роль в его развитии, узнать об особенностях его течения психиатру поможет следующая информация:
когда впервые пациент заметил, что его психическое состояние ухудшилось (появились первые проявления связанного со стрессом расстройства);
с чем (какой ситуацией) он связывает свои симптомы (конфликт на работе, смерть близкого или тяжелая соматическая болезнь самого пациента);
как развивалось заболевание (в какой последовательности появлялись симптомы, они определялись постоянно или в каких-то определенных условиях);
предпринимал ли пациент что-то, чтобы себе помочь (обращался к врачу, принимал какие-то лекарственные средства);
есть ли у пациента вредные привычки, какие именно, как давно они появились;
какими соматическими болезнями страдает пациент, получает ли их лечение, с каким результатом;
не было ли ранее у пациента черепно-мозговых травм, нейроинфекций, онкопатологии ли иных болезней головного мозга и нервной системы в целом;
не страдает ли кто-то из близких родственников пациента похожим или другим расстройством психики;
были ли в детстве пациента какие-то психотравмирующие ситуации (насилие, буллинг со стороны сверстников, алкоголизм родителей);
в какой психоэмоциональной обстановке пациент находится сейчас (конфликты с партнером, высокие умственные нагрузки на работе и/или учебе, материальные трудности).
Оценка психического статуса
Большинство пациентов с последствиями стресса находятся в сознании, контакту доступны – вступают в беседу с врачом, активно отвечают на его вопросы. Часто они фиксированы на своих болезненных ощущениях и переживаниях, подробно рассказывают о симптомах, которые их беспокоят. Напряжены либо подавлены, раздражительны, плаксивы, тревожны, вспыльчивы, описывают навязчивые мысли или неприятные ощущения в теле, объективных причин которым нет. Ипохондричны, постоянно думают о своем здоровье, многократно проходят обследования, посещают врачей разного профиля – ищут тяжелые болезни. Говорят о нарушениях сна, аппетита, резких перепадах настроения или о стойком его снижении. Мышление таких больных, как правило, болезненно не изменено. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика всегда отсутствует.
Пациенты с острыми стрессовыми расстройствами в связи с нарушением сознания могут быть не доступны продуктивному контакту – не реагируют на задаваемые вопросы либо отвечают на них после неоднократной стимуляции, односложно, не всегда по существу. Дезориентированы в собственной личности, месте, времени (говоря простым языком, не осознают кто они, не понимают где находятся и не знают какой сейчас год), не помнят, что с ними произошло и как вообще они тут оказались.
Иногда у пациентов, перенесших тяжелую стрессовую ситуацию, развивается диссоциативный ступор. Это состояние характеризуется полной обездвиженностью или значительным сокращением произвольных движений. Такие больные не реагируют на внешние раздражители (прикосновения, свет) и обращенную к ним речь – не отвечают на вопросы, не выполняют инструкции.
На основании жалоб пациента, информации, полученной при сборе анамнеза и данных психического статуса специалист выставит предварительный диагноз и определит объем обследований, необходимых данному пациенту.
Психодиагностика
Психологическое тестирование позволяет уточнить выраженность тех или иных симптомов, оценить тяжесть состояния пациента при первичном обращении и в динамике (после курса психотерапии или на фоне медикаментозного лечения).
Для диагностики любого из связанных со стрессом расстройств есть специальные тесты и опросники. Некоторые из них помогают только заподозрить проблему (например, тревогу или депрессию), иные же активно используются в клинической практике психиатром для оценки психического состояния больного.
Наиболее часто используются:
шкала жизненных событий Холмса и Рея в модификации Лихтермана Л. Б.;
четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации у пациентов первичного звена;
шкала воспринимаемого стресса-10;
шкалы тревоги и депрессии Бека, Гамильтона;
стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ);
шкала Йеля – Брауна (при навязчивостях);
международный опросник о травмах (при подозрении на посттравматическое стрессовое расстройство).
Самостоятельно оценить свое состояние пациент может, используя тест самооценки стрессоустойчивости.
Дифференциальная диагностика
Плохое настроение, тревога, плаксивость, нарушения сна могут являться не только симптомами стресса, но и сопровождать течение ряда соматических болезней. Чтобы не ошибиться в диагнозе, при подозрении на наличие какого-либо из этих заболеваний, психиатр направит пациента к врачу соответствующего профиля – неврологу, эндокринологу, терапевту, кардиологу. Врач проведет осмотр, дополнительное обследование и определит, есть ли у пациента какая-то проблема его профиля. Если таковой не будет выявлено, больной вернется к психиатру для лечения стресса.
Если психологическое консультирование показало, что ответ данного организма на воздействие стрессоров не превышает физиологический, такой пациент не нуждается в лечении. При желании он может работать с психологом, который познакомит его с техниками быстрого восстановления после стрессовых ситуаций, принципами формирования стрессоустойчивости.
В большинстве случаев расстройств, связанных со стрессом, пациент получает лечение амбулаторно. Чаще оно комплексное – включает психотерапию и прием пациентом лекарственных средств. Суицидальные мысли и/или тенденции в поведении, психомоторное возбуждение – показания для активного лечения стресса в психиатрическом стационаре.
Психотерапия
В легких случаях может быть использована как самостоятельный метод лечения. В более тяжелых – выгодно дополняет фармакотерапию, повышает ее эффективность.
Этот метод требует от самого пациента активной работы и желания решить свою проблему. Его цель – помочь человеку выявить когнитивные искажения, снижающие адаптационные возможности организма, повысить устойчивость к воздействию стрессовых факторов, научиться конструктивно мыслить в трудных ситуациях, без последствий для психического здоровья выходить из конфликтов.
Если пациент не верит в успех психотерапии, не мотивирован на выполнение заданий психотерапевта, лечение этим методом не проводится, поскольку не будет достаточно эффективным.
Доказанной эффективностью в отношении связанных со стрессом расстройств обладает когнитивно-поведенческая терапия. Широко используются аутотренинги (самовнушение, мышечная релаксация, методики самовоспитания).
В зависимости от клинической ситуации, пациенту могут быть рекомендованы индивидуальные или групповые сеансы психотерапии. Количество их на курс составляет от 2–3 до 10 и даже более.
Психофармакотерапия
Для лечения стресса пациенту могут быть рекомендованы лекарственные препараты таких групп:
транквилизаторы (анксиолитики);
антидепрессанты;
нейролептики;
снотворные.
Некоторые пациенты предпочитают лечиться при помощи седативных средств растительного происхождения, однако эти препараты не имеют достаточной доказательной базы, как и не подтверждена их безопасность. На фоне приема этих средств часто развиваются аллергические реакции, в то время как желаемый успокаивающий эффект выражен слабо или вовсе отсутствует.
Анксиолитики (транквилизаторы) – препараты, обладающие мощным противотревожным и седативным эффектами. Они быстро снимают напряжение, устраняют чувство страха, успокаивают, улучшают сон. При длительном применении большинство представителей этой группы вызывают зависимость – действовавшие ранее дозы становятся неэффективными, и в дальнейшем организму требуется большее количество средства. Чтобы избежать этого, но в то же время достичь желаемого результата, препараты группы анксиолитиков рекомендуется принимать в минимальных эффективных дозах короткими курсами, как правило, на начальных этапах лечения.
Из антидепрессантов при расстройствах, связанных со стрессом, наиболее эффективны препараты группы СИОЗС и СИОЗСН. Это современные лекарственные средства, которые улучшают настроение, устраняют чувство тревоги, страха. Действовать они начинают не сразу – первые две-три недели приема в эффективной дозе препарат накапливается в организме, создается стабильная концентрация его в крови. Только по истечении этого срока пациент ощутит действие антидепрессанта. На начальных этапах терапии, однако, возможно развитие ряда побочных эффектов, среди которых тошнота, дискомфорт или бурление в животе, головная боль, некоторое усиление тревожно-депрессивной симптоматики. Обычно побочные эффекты выражены слабо или умеренно, не требуют коррекции терапии (замены препарата) и регрессируют без вмешательства врача в течение двух-трех недель.
СИОЗС и СИОЗСН всегда требуют длительного приема: при депрессивных расстройствах в течение полугода, при тревожно-фобических – год и более после нормализации состояния больного. Отменяться препарат должен постепенно, под контролем врача.
Нейролептики могут дополнять терапию антидепрессантом, анксиолитиком при ее недостаточной эффективности. Как правило, применяются препараты нового поколения, оказывающие противотревожное, антидепрессивное и/или седативное действие.
Главное показание к назначению снотворных препаратов – нарушения сна. Эти лекарственные средства необходимо принимать за полчаса-час до сна, коротким курсом (они, как и транквилизаторы, могут привести к зависимости). Разные представители этой группы обладают разной продолжительностью действия, поэтому выбор препарата психиатр осуществляет на основании характера инсомнии.
Все эффективные препараты для лечения стресса обладают побочными эффектами и, принимаемые без показаний, в больших дозировках, могут причинить вред здоровью человека. Поэтому назначать их должен врач.
Прогноз при стрессовых расстройствах определяется особенностями конкретной клинической ситуации – некоторые пациенты после комплексного лечения полностью выздоравливают, состояние других хронизируется вплоть до развития психоневротического расстройства личности.
Профилактика заключается в соблюдении здорового образа жизни, компонентами которого являются:
достаточный сон;
соблюдение режима труда и отдыха;
рациональное, сбалансированное питание;
ежедневная физическая активность;
отказ от вредных привычек.
Также повысить стрессоустойчивость организма помогут базовые антистресс-навыки, которые пациент будет развивать самостоятельно или в процессе работы с психологом. Среди них:
диафрагмальное дыхание;
хорошее чувство юмора, регулярный смех;
навык адекватного проживания эмоций;
расслабление;
смена вида деятельности;
выученный оптимизм;
тайм-менеджмент;
коррекция привычной модели поведения в стрессе;
выстраивание поддерживающих взаимоотношений в социуме.
Применение этих методов изо дня в день улучшит адаптационные возможности организма к воздействию ежедневных стрессов.
