Лечение обсессивно-компульсивного расстройства

Точный этиологический фактор обсессивно-компульсивного расстройства не выявлен. Исследователи предполагают, что эта патология имеет мультифакторную природу – развивается при воздействии на организм одновременно нескольких предрасполагающих факторов.

Наиболее важными признаны биологические факторы, в частности:

• нарушения процессов обмена нейротрансмиттеров – дофамина и серотонина, гамма-аминомасляной кислоты и норадреналина;
• дисфункция вегетативной нервной системы;
• органические болезни ЦНС;
• PANDAS-синдром.

Согласно генетической теории, формированию обсессивно-компульсивного расстройства способствуют мутации генов. Факт влияния наследственности подтверждается частой встречаемостью этого заболевания у членов одной семьи – близких родственников.

Велика роль в развитии ОКР и психологических факторов, среди которых:

• особенности высшей нервной деятельности (необычная инертность процессов возбуждения и торможения в ЦНС, усиленная концентрированность);
• психоаналитическая теория (навязчивости здесь представлены как путь снижения патологического уровня тревоги и агрессии, направленных на родственников или других членов ближайшего окружения);
• некоторые акцентуации и расстройства личности (в частности, ананкастное, которое сопровождается упрямством, перфекционизмом, выраженной склонностью к сомнениям, навязчивостями, возникающими время от времени);
• черты характера, особенности мышления пациента (стремление все делать идеально и убежденность, что несовершенство наказуемо, постоянное долженствование, чувство, что всем обязан, катастрофизация, черно-белое мышление и другие установки);
• психотравмирующие ситуации, в которые человек когда-либо попадал (конфликты с родителями или педагогами, травля со стороны сверстников в детстве, сексуализированное, физическое, психологическое насилие в любом возрасте).

Также роль в формировании предрасположенности к ОКР играют особенности макро- и микросоциума, в котором находится человек.

Повышают вероятность дебюта патологии у предрасположенного к ней человека такие факторы:

• психоэмоциональные стрессы (острые или хронические);
• черепно-мозговые травмы;
• тяжелые инфекции;
• хронические некомпенсированные соматические болезни.

Навязчивые состояния бывают разными:

• опасения, или страх неудачи (выраженное беспокойство о том, что не удастся сделать что-либо так, как надо, хорошо – выступить на сцене, сдать экзамен, просто уснуть);
• сомнения (навязчивое беспокойство о том, насколько правильно что-либо сделано – выключен ли газ, закрыта ли входная дверь, верно ли указаны паспортные данные в документах; тревога человека в связи с этими сомнениями выражена столь сильно, что он вынужден проверять свое действие многократно, порой – тратить на это целые часы времени);
• фобии (навязчивая боязнь чего-либо – болезни, высоты, насекомых, ситуаций, где пациент является объектом внимания);
• мысли (фразы, тексты песен, которые крутятся в голове больного против его воли, какие-то названия, имена, в ряде случаев – мысли, не соответствующие представлениям, бесконечные размышления о чем-либо – «умственная жвачка»);
• воспоминания (присутствие в мыслях событий с неприятной эмоциональной окраской, случившихся давно);
• репродукции (присутствие в мыслях событий, которые ранее произошли, но не имели личного значения тогда и не имеют его сейчас);
• действия (движения, повторяющиеся вне воли человека – подмигивание, зажмуривание глаз, перестановка предметов);
• влечения (постоянное стремление читать как-то по-особенному, считать через два счета, грызть ногти (онихофагия), вырывать волосы (трихотилломания), царапать или иным образом повреждать свою кожу (дерматилломания)).

Отдельные формы навязчивостей:

• ономатомания (навязчивая потребность запоминать новые термины или просто какие-то слова);
• аритмомания (навязчивое стремление постоянно пересчитывать что-то, попадающееся «на глаза» – машины, цветы, определенные буквы в надписях и так далее).

Ведущие признаки ОКР – навязчивые мысли (обсессии) и действия (компульсии).

Эти мысли крутятся в голове больного постоянно, не удается их «не думать» или не обращать на них внимания. Критика сохранена – пациент понимает, что его состояние не совсем правильное, пытается его преодолеть, но это оказывается безуспешным. Как правило, каждому пациенту свойственна какая-то определенная доминирующая тема мыслей (сомнения, заражение, причинение вреда, симметрия и другие), но она необязательно является единственной.

Путем навязчивых действий больные пытаются уменьшить тревогу, возникающую вследствие навязчивых мыслей. Практически всегда они понимают абсурдность ситуации, но не могут успокоиться, пока не совершат ритуал. К примеру, у больного возникают обсессии о том, что он мог убить во дворе человека. Он знает, что никого не убивал и даже не мог этого сделать, поскольку вовсе не выходил на улицу, но мысли все равно сохраняются, вызывая значимый эмоциональный дистресс, продуцируя тревогу и беспокойство. И временно утихнут обсессии лишь тогда, когда больной выйдет на улицу и проверит, нет ли там того, кому он навредил.

Иной пример: у человека возникает навязчивый страх заразиться опасной инфекцией (обсессия), чтоб избежать заражения, ему необходимо мыть руки 16 раз по 2 минуты после каждого возвращения с улицы (компульсия). Больной осознает, что ситуация не соответствует реальности, что не надо так много внимания уделять гигиене рук, но если он этого не сделает, навязчивые мысли его не отпустят, а после выполнения ритуала они временно регрессируют.

Некоторые компульсии (допустим, проверка, заперта ли входная дверь) очевидны посторонним, иные же (например, счет про себя через три до ста во избежание неприятной ситуации) совершенно незаметны. Тем более, если человек стесняется или боится быть не понятым друзьями, он обязательно попытается особенности своего поведения скрыть.

В отдельных случаях пациенты некритичны к своему состоянию: считают свои навязчивые мысли или опасения соответствующими реальности, а компульсии – действительной возможностью эту неприятную реальность исправить или предотвратить.

У некоторых пациентов симптомы выражены незначительно, на повседневное функционирование не влияют, к снижению трудоспособности не приводят. Окружающие таких людей не замечают какого-то неправильного с их стороны поведения, а если и обращают на это внимание, то расценивают «странности» как особенности характера, но не болезнь.

В иных же случаях проявления обсессивно-компульсивного расстройства очевидны окружающим, заметно ухудшают качество жизни больного, отражаются на всех ее сферах, порой – мешают выполнять профессиональные обязанности или посещать место учебы. Таким больным требуется скорейшее начало активной терапии и, возможно, решение вопроса об оформлении группы инвалидности.

Возможны три варианта течения ОКР:

• ровное, с постоянным присутствием обсессий и компульсий, выраженных примерно в одной степени;
• ремиттирующее, с периодами обострения и ремиссии невротической симптоматики; состояние ухудшается в результате стрессов, переутомления, тяжелых инфекционных или соматических болезней;
• неуклонно прогрессирующее, характеризующееся постоянным нарастанием симптоматики, формированием расстройства личности.

На качестве соматического здоровья обсессивно-компульсивное расстройство, как правило, не отражается, но нередко ложится в основу ряда других нарушений психики. Среди них:

• тревожно-фобическое расстройство;
• ГТР;
• депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство вплоть до тяжелых форм с суицидальными тенденциями в поведении;
• биполярное аффективное расстройство;
• расстройства личности (в частности, ананкастное);
• зависимости (алкогольная, связанная с употреблением других ПАВ, некоторых лекарств, в частности, транквилизаторов).

Качество жизни больных с тяжелыми обсессивно-компульсивными расстройствами значительно ниже желаемого. Такие люди перестают быть полноценными членами общества, нормально взаимодействовать с окружающими, общаться. Часто в связи с болезнью они оставляют работу, перестают выходить из дома, разрывают контакты с ранее близкими людьми.

Обсессивно-компульсивное расстройство – клинический диагноз. Нет каких-либо лабораторных или инструментальных обследований, которые могли бы его подтвердить. Поэтому основу диагностики составляет диалог психиатра/психотерапевта с пациентом. Если пациент обратится в сопровождении родственника или друга, важно принять во внимание уточнения по его состоянию и поведению, сказанные близким.

Сбор жалоб и анамнеза

Прежде всего специалист выслушает, что беспокоит пациента в его состоянии, задаст уточняющие вопросы по симптомам, описанным пациентом, спросит, нет ли иных признаков болезни, которые в сходной ситуации могли бы быть, но не были озвучены.

Чтобы наиболее полно разобраться с картиной заболевания, врач соберет анамнез. В этом ему помогут следующие вопросы:

• когда, как давно появились первые симптомы болезни;
• что это были за симптомы, как сильно они были выражены;
• с чем больной связывает развитие заболевания (возможно, имела место стрессовая ситуация либо тяжелая соматическая болезнь);
• как симптомы видоизменялись со временем (оставались прежними, регрессировали, а потом появлялись вновь, беспокоили постоянно, но постепенно становились все ярче);
• предпринимал ли пациент что-то, чтоб себе помочь (обращался к психологу, принимал препараты), к какому результату привели эти действия;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента (возможно, имели место буллинг, насилие, частые стрессы);
• не находится ли он в условиях стресса сейчас (проблемы в личной жизни, на работе и другие);
• какие черты в характере, личностные качества пациент может в себе отметить (важны в диагностике ОКР перфекционизм, долженствование, полярное мышление);
• страдает (страдал) ли кто-то из близких родственников пациента похожей болезнью или иными расстройствами психики;
• страдает ли сам пациент какими-то тяжелыми соматическими болезнями, принимает ли лечение.

Оценка психического статуса

В процессе беседы психиатр оценит особенности функций психики пациента. При ОКР, как правило, обращают на себя внимание его тревожность, беспокойство, эмоциональная лабильность, подавленное настроение. Критическое отношение к происходящему чаще сохранено. Больной тяготится своим состоянием, хочет избавиться от беспокоящих его симптомов, активно ищет помощи у врача.

Диагностические тесты

Лучше разобраться в состоянии пациента врачу помогут специальные тесты или опросники, в частности:

• шкала Йеля — Брауна (позволяет оценить степень выраженности ОКР, часто используется последовательно в процессе лечения, поскольку дает возможность наглядно проследить клиническую динамику заболевания);
• патопсихологическое обследование (психодиагностические методики, позволяющие оценить особенности психической деятельности пациента, выявить нарушения эмоционально-волевой сферы, интеллекта, мышления и прочие);
• исследование структуры личности (проводится для определения черт характера, личностных качеств, темперамента).

Дифференциальная диагностика

Навязчивости могут возникать у больных с органической патологией головного мозга – при опухолях, инфекционных процессах в ЦНС, аневризме сосудов мозга, а также у лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму. Чтобы исключить эти заболевания, в сомнительных ситуациях пациента с проявлениями ОКР психиатр направит к неврологу для уточнения диагноза и обследования.

Главная патология психики, от которой важно дифференцировать ОКР – шизофрения. В ряде случаев она также протекает с навязчивостями, а ОКР в то же время вызывает некоторые изменения личности, которые могут иметь место и при шизофрении (в частности, стремление к социальной изоляции, малообщительность). В связи с этим имеет место некая гипердиагностика шизофрении – ситуация, когда диагноз установлен там, где его на самом деле нет. Принципы лечения ОКР и шизофрении радикально различаются, поэтому выявить, какая из этих болезней имеет место в данном случае, для врача вопрос первостепенной значимости.

ОКР необходимо отличать и от прочих расстройств невротического спектра, протекающих с чувством тревоги и страха, от заболеваний аффективной сферы (депрессии, БАР).

Диагностические критерии

Сегодня диагностика психических расстройств в РФ осуществляется преимущественно на основании критериев МКБ-10. Обсессивно-компульсивное расстройство здесь расположено в разделе расстройств, связанных со стрессом, имеет самостоятельный шифр F42 и включает пять возможных диагнозов. Так, у больного ОКР, если:

А. Больной отмечает наличие навязчивых мыслей, говорит о выполнении ритуалов либо описывает оба эти симптома, которые появлялись почти или каждый день в течение последних 14 дней и дольше.

Б. Навязчивости (мысли, образы, идеи, действия) можно охарактеризовать общими признаками:

1. Пациент понимает, что они являются плодами его собственного разума, а не вложены ему в голову кем-то посторонним, не навязаны извне.
2. Эти симптомы повторяются, причиняют пациенту дискомфорт, неприятны ему. Хотя бы одно из этих явлений пациент расценивает как не имеющее смысла либо чрезмерно выраженное.
3. Человек пытается противостоять навязчивостям. Если болезнь существует длительно, это сопротивление постепенно ослабевает, поскольку со временем оценивается самим пациентом как неэффективное.
4. Компульсивные действия приводят к временному облегчению состояния, регрессу беспокойства, тревоги, внутреннего напряжения, однако удовольствия от них пациент не испытывает.

В. Навязчивости приводят к состоянию дистресса, нарушают полноценное функционирование человека в обществе в связи с тем, что он тратит на них достаточно много времени.

Г. Навязчивости не сопровождают течение расстройств шизофренического или аффективного спектра.

Если все из указанных критериев определяются у конкретного больного, диагноз считают верифицированным и начинают лечение ОКР.

В зависимости от особенностей течения патологии, формулировка окончательного диагноза может незначительно варьироваться в пределах шифра F42. Возможны такие варианты:

• F0 – Преимущественно навязчивые размышления или мысли.
• F42.1 – Преимущественно обсессивные ритуалы.
• F3 – Смешанные навязчивые мысли и действия.
• F4 – Другие обсессивно-компульсивные расстройства.
• F5 – ОКР неуточненное.

Понимание особенностей течения процесса важно, поскольку с учетом этого может быть скорректирована терапия ОКР (некоторые методики психотерапии более эффективны при обсессиях, иные – при компульсиях).

Большинство случаев этой патологии требует комплексного подхода к лечению – проведению психотерапии с параллельным приемом пациентом лекарственных средств.

Лечение ОКР преимущественно амбулаторное – пациент получает назначения и с рекомендованной врачом периодичностью является в клинику на контрольные осмотры. Во время таких осмотров специалист повторно оценивает психическое состояние больного, определяет, есть ли динамика патологического процесса, интересуется переносимостью препаратов и, основываясь на этой информации, корректирует лечение.

Психотерапия

Обязательный компонент терапии обсессивно-компульсивного расстройства. При легкой форме процесса может быть использована даже как самостоятельный метод, в более сложных ситуациях – усиливает действие фармакотерапии.

При этой патологии применяется преимущественно когнитивно-поведенческая терапия – индивидуальная, групповая и семейная. Как правило, пациенты отмечают улучшение состояния спустя 2–3 месяца регулярных сеансов с терапевтом, однако останавливать курс на данном этапе нельзя, его следует продолжать в течение как минимум года. Преждевременный отказ от лечения приведет к ухудшению состояния больного – рецидиву проявлений ОКР.

В процессе работы терапевт выявляет навязчивости и страхи данного пациента и постепенно «сталкивает» его с провоцирующей тревогу ситуацией – пациент раз за разом убеждается, что ничего страшного при не следовании компульсивным порывам не происходит.

Также может быть использован метод «Остановки мысли». Он включает пять шагов, которые постепенно необходимо пройти больному ОКР:

• Шаг 1. Осознать навязчивости, запланировать работу по каждой из них.
• Шаг 2. Научиться при появлении навязчивых мыслей переключаться на что-то иное (вспомнить приятный момент из жизни или любимую мелодию).
• Шаг 3. Научиться, используя сказанную вслух команду «стоп!», останавливать навязчивую мысль.
• Шаг 4. Научиться мысленным произношением команды «стоп!» останавливать навязчивую мысль.
• Шаг 5. Выработать навык «находить» нечто позитивное в возникающих обсессиях. Например, при появлении навязчивой мысли о пожаре представить рядом с собой огнетушитель.

У пациентов детского возраста эффективными в лечении обсессивно-компульсивного расстройства являются игровые методы и сказкотерапия.

Психофармакотерапия

Основу медикаментозного лечения обсессивно-компульсивного расстройства составляют антидепрессанты. Доказанной эффективностью при этой патологии обладают препараты группы СИОЗС и трициклический антидепрессант кломипрамин.

Дозы используемых лекарств, как правило, выше средних, назначаемых для лечения других невротических расстройств. Недостаточная доза, увы, не приведет к улучшению состояния пациента.

Терапия всегда длительная – в зависимости от особенностей клинической ситуации непрерывный прием препарата может потребоваться больному в течение нескольких лет с момента нормализации состояния.

В составе комплексного лечения ОКР на начальном этапе могут быть применены также транквилизаторы, или анксиолитики (коротким курсом). При слабой эффективности антидепрессанта терапия может быть дополнена атипичным нейролептиком или модулятором глутамата.

Лечение в стационаре

Некоторые пациенты нуждаются в стационарном лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Госпитализация необходима при тяжелом течении процесса, когда симптомы патологии значимо влияют на качество жизни больного, приводят к снижению трудоспособности. Стационарное лечение поможет извлечь больного из стрессовой обстановки, в более короткий срок подобрать оптимальное (эффективное и хорошо переносимое) для него лечение, интенсифицировать психотерапию, чтобы быстрее достичь желаемого результата.

Показания к стационарному лечению определяет врач, но окончательное решение о госпитализации должно быть добровольно принято пациентом (согласно закону о психиатрической помощи).

ОКР – хроническое расстройство, при котором достичь полного выздоровления нельзя. Однако своевременное обращение к врачу и верное лечение позволяют добиться ремиссии процесса – состояния, при котором проявления болезни выражены минимально, не ухудшают общее состояние человека, не отражаются на качестве его жизни.

Путь к ремиссии обычно длительный – составляет как минимум год. В тяжелых случаях, сопровождающихся множеством навязчивостей, устойчивых к проводимой терапии, достичь ремиссии бывает очень сложно. Ухудшают ситуацию пребывание пациента в условиях хронического стресса, умственные и физические перегрузки, недосып, тяжелые соматические болезни.

К мерам профилактики этого заболевания можно отнести:

• в детском возрасте – создание родителями благоприятной психоэмоциональной обстановки дома, дружественная атмосфера в школьном коллективе, профилактика психотравмирующих ситуаций;
• здоровый образ жизни (соблюдение режима труда и отдыха, достаточная ежедневная физическая активность, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек);
• минимизация стрессов, формирование стрессоустойчивости;
• при появлении первых навязчивостей – явка к психиатру для уточнения диагноза и своевременного начала лечения обсессивно-компульсивного расстройства.