Лечение дистимии

Этиология дистимического расстройства все еще находится на стадии изучения. Исследователи пришли к выводу, что нет какой-то одной причины, которая стопроцентно привела бы к появлению симптомов дистимии. Вероятно, болезнь возникает преимущественно под влиянием внешних факторов:

• психоэмоционального стресса;
• отсутствия поддержки обществом;
• социальной изоляции.

Скорее всего, играет роль и генетический фактор – у каждого второго больного дистимией есть близкие родственники, страдавшие или страдающие депрессией.

К факторам риска также можно отнести аддикции (алкоголизм, наркоманию), тяжелые соматические болезни, иные психические расстройства (тревожные, фобические, расстройства личности).

Сама дистимия не исключает наличие депрессии, может возникнуть после, казалось бы, успешно вылеченного депрессивного эпизода или осложниться таковым. Более того, это расстройство сопряжено с доказано высоким риском развития депрессии в дальнейшем, и чем меньше возраст дебюта дистимии, тем выше вероятность, что большая депрессия однажды разовьется.

Главный клинический признак дистимического расстройства – существующее месяцами подавленное настроение. Больной не может утверждать, что у него настоящая депрессия, однако отмечает, что как-то все серо, неинтересно и ничего ему не хочется. Также в качестве симптомов выступают:

• нарушения сна (бессонница, поверхностный сон с частыми пробуждениями, постоянная сонливость в дневные часы);
• общая слабость, быстрая утомляемость, ощущение «недомогания» или «отсутствия энергии»;
• снижение или повышение аппетита.

Больной видит будущее унылым, печальным и безнадежным, при этом отмечая нестабильную самооценку, чувство нерешительности и неуверенности в себе. В тяжелых случаях человек перестает получать удовольствие от ранее приятной деятельности (работа, хобби, общение с друзьями) и отказывается от нее.

Поскольку дистимия лишь в четверти случаев протекает изолированно от иных нарушений психики, практически всегда у больного определяются и иные симптомы, свойственные сопутствующей психической патологии:

• чувство тревоги, тоски, страха;
• ком в горле;
• потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха;
• дискомфорт, боли в теле (области сердца, конечностях и так далее);
• раздражительность, плаксивость;
• перепады настроения;
• склонность к импульсивным поступкам;
• непреодолимое влечение к употреблению алкоголя, летучих химических соединений, наркотических средств.

Сезонность в течение дистимии отсутствует – состояние больного не зависит от времени года (как при циклотимии), он чувствует себя плохо постоянно.

Тяжелое течение сопутствующей болезни психики в сочетании с дистимическим расстройством может быть для человека невыносимым настолько, что повлечет за собой попытку суицида.

Часто проявления коморбидной патологии как бы отодвигают симптомы дистимии на второй план, что значительно затрудняет диагностику этого расстройства – пациент остается без качественного лечения.

По особенностям течения и клинических проявлений различают 4 типа дистимического расстройства:

• соматизированное (катестетическое);
• характерологическое;
• экзальтированное;
• по типу «самоистязающей депрессии».

Соматизированная, или катестетическая дистимия

Человек отмечает общее ухудшение самочувствия. Предъявляет жалобы на разнообразные соматические симптомы – чувство нехватки воздуха, одышку, сердцебиение, нарушения стула, нарушение аппетита и сна. Фон настроения снижен незначительно, однако сопровождается чувством тревоги и тоски, которые нередко «соматизируются» – больной описывает их как «холод под ложечкой», жжение в гортани, кишечнике.

Если при дебюте заболевания состояние пациента ухудшается на фоне каких-либо неблагоприятных событий или ситуаций в его жизни, то в дальнейшем симптомы расстройства возникают вне связи со стрессом и иными проблемами, беспокоят постоянно. По мере прогрессирования процесса тревога сменяется проявлениями астенического синдрома (слабостью, утомляемостью), возникают различные телесные ощущения.

Характерологическая дистимия

Протекает со стойкими изменениями характера больного по депрессивному типу. Имеют место пессимистический взгляд на жизнь, «хандра», утрата способности радоваться чему-либо. Человек чувствует себя неудачником, испытывает чувство неуверенности в себе, говорит о том, что его жизнь не имеет смысла.

Такие пациенты постоянно ждут несчастья, а любое радостное событие влечет за собой мысли о том, что радость скоро закончится и вернутся серые будни. Они чувствительны к неприятностям, остро на них реагируют и тяжело переживают, постоянно ждут беды. Внешне – мрачны и угрюмы, неразговорчивы, чем-то всегда недовольны.

Дистимия по типу «самоистязающей депрессии»

Редкий вариант расстройства. На первый план клинической картины выступают, помимо плохого настроения, идеи собственной никчемности, порочности, виновности во всем, что сделано и даже еще не сделано, неправедности жизненного пути, который прошел больной. Человек не видит достигнутых им успехов, считает, что у него ничего не получается, что он ни на что не способен. Характерно то, что эти идеи не достигают степени бредовых, однако постоянно присутствуют в сознании больного.

Экзальтированная дистимия

Также редкий вариант течения болезни, формируется преимущественно после нескольких эпизодов большой депрессии, то есть, имеет вторичную природу. Характеризуется сочетанием подавленного настроения и внутренней неспособности радоваться с внешними оживленностью и веселостью. Больной ощущает себя глубоко несчастным, испытывает душевное неблагополучие, не радуется и не получает ни от чего удовольствия, не видит перспектив в будущем. Однако внешне столь подавленное душевное состояние его не заметно. Находясь на людях, он разговорчив, оживлен, остроумен, порой – даже неуместно восторжен и суетлив.

Несмотря на подавленность, в одной из сфер жизни такие пациенты все же чувствуют себя комфортно – на работе. Профессиональные задачи отвлекают от плохих мыслей, дают хоть какое-то ощущение собственной нужности и значимости. Без дела возвращаются гнетущие размышления, усугубляется подавленность.

Существуя длительно, дистимия ложится в основу ряда психосоматических расстройств – развиваются:

• бесплодие;
• нарушения менструального цикла;
• синдром раздраженного кишечника;
• «ком» в горле и другие патологии.

Кроме того, она значительно повышает риск развития большого депрессивного расстройства и послеродовой депрессии, приводит к инсомниям, расстройствам пищевого поведения, сексуальной дисфункции.

Больные, стремясь оградить себя от гнетущих эмоций и чувств, начинают курить, употреблять алкоголь, играть в компьютерные игры – формируются зависимости.

Испытывая чувство собственной неполноценности, ничтожности, виновности, ненависть к себе, люди причиняют себе вред – наносят порезы и другие самоповреждения, могут совершить попытку суицида.

Постоянно подавленное настроение утяжеляет течение соматической патологии – обостряется ее симптоматика, становится менее эффективным лечение, возрастает риск прогрессирования процесса и развития его осложнений.

Страдает социальная активность таких больных – они минимизируют общение или совсем избегают контактов со знакомыми, друзьями, членами семьи. На работе они хуже справляются со своими обязанностями, что может завершиться увольнением.

Избежать негативных последствий помогут своевременная диагностика и верное лечение дистимического расстройства.

Нет никаких лабораторных или инструментальных методов исследования, позволяющих верифицировать дистимию. Основу диагностики этой патологии составляет беседа психиатра с пациентом и его родственниками.

Сбор жалоб и анамнеза

Прежде всего психиатр выслушает жалобы пациента – узнает, в связи с какими симптомами он обратился за помощью к врачу. Чтобы наиболее полно понять болезнь, предположить ее природу, вникнуть в особенности течения, врач задаст пациенту и его близким ряд вопросов. В частности, он поинтересуется:

• когда впервые пациент или его близкие обратили внимание на подавленное настроение и другие изменения психического состояния;
• в связи с чем и в каких условиях возникли указанные выше симптомы (возможно, имел место конфликт, стресс или тяжелая соматическая патология, после которых стойко снизилось настроение);
• как с течением времени изменялись симптомы болезни – были выражены одинаково, регрессировали, а потом возвращались, постепенно усугублялись;
• страдал ли пациент ранее какими-либо психическими расстройствами, обращался ли к врачу, получал ли терапию;
• есть ли у пациента вредные привычки;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошли детские годы пациента (возможно, он перенес насилие, буллинг, смерть значимого взрослого или иные стрессы), в каких условиях он находится сейчас (конфликты в семье и на работе, болезнь близкого человека и так далее);
• не было ли в анамнезе у пациента черепно-мозговых травм, нейроинфекций, опухолевых и иных заболеваний головного мозга;
• страдает ли пациент какой-либо тяжелой соматической болезнью, наблюдается ли в связи с ней у врача, получает ли терапию;
• страдает (страдал) ли кто-то из близких родственников пациента похожим заболеванием или иным расстройством психики (особенно важны депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство).

На основании этих данных психиатр предположит, какой патологией страдает пациент и, если это необходимо, назначит ему дополнительные методы исследования.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, врачу следует отдифференцировать истинно психиатрическое расстройство от заболеваний соматической и наркологической природы, которые могли бы стать причиной симптоматики, имеющейся у пациента. При подозрении на наличие этих патологий психиатр направит пациента на консультации к специалистам соответствующего профиля – наркологу, неврологу и прочим. Они, чтобы верифицировать или исключить «свою» патологию, проведут обследование, которое может включать:

• осмотр;
• клинический и биохимический (общетерапевтический) анализы крови, исследование крови на гормоны;
• биохимический анализ мочи (для определения наличия в ней следов наркотиков);
• люмбальную пункцию с последующим цитологическим исследованием цереброспинальной жидкости;
• электроэнцефалографию;
• магнитно-резонансную томографию головного мозга и прочие исследования.

При обнаружении непсихиатрической патологии, которая могла бы стать причиной возникновения дистимии, лечением ее займется врач соответствующего профиля при возможной поддержке психиатра. Если же соматического или наркологического заболевания выявлено не будет, пациент вернется к психиатру для постановки окончательного диагноза и рекомендаций по терапии дистимии.

Среди психических расстройств дифференциальную диагностику дистимии следует проводить с такими заболеваниями:

• депрессивный эпизод;
• рекуррентное депрессивное расстройство;
• циклотимия;
• биполярное аффективное расстройство;
• расстройства личности;
• генерализованное тревожное, паническое, тревожно-фобическое, адаптационное, соматоформное расстройство.

Когда диагноз не будет вызывать сомнений, психиатр предложит пациенту оптимальный в его ситуации план лечения дистимии.

Диагностические критерии

В МКБ-10 дистимия находится под шифром F34.1 в разделе «Хронические аффективные расстройства (расстройства настроения)». Этот шифр также включает: депрессивное расстройство личности, депрессивный невроз, невротическую и хроническую тревожную депрессии. Исключает – легкую тревожную депрессию (F41.2).

Критерии диагноза:

А. В течение как минимум двух лет пациент отмечает постоянное или часто рецидивирующее подавленное, пониженное до субдепрессивного настроение. Периоды нормального настроения не превышают двух недель. Эпизодов патологически повышенного настроения (гипомании) не было.

Б. В течение этих лет не было эпизодов истинной депрессии (соответствующих диагностическим критериям депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства легкой степени).

В. Подавленное настроение сопровождается минимум тремя симптомами из следующих:

• утомляемость, снижение активности, ощущение, будто мало энергии;
• нарушения сна;
• чувство собственной неполноценности, неуверенность в себе;
• рассеянность, трудности с концентрацией внимания;
• плаксивость;
• снижение интереса к ранее вызывавшей его деятельности, в том числе к сексу;
• чувство отчаяния, безнадежности будущего;
• неспособность справляться с повседневными заботами и делами;
• негативное видение будущего, мрачные раздумья о прошлом;
• неразговорчивость;
• нежелание общаться с окружающими, социальная отгороженность.

Американское руководство по диагностике психических расстройств DSM-V предлагает для диагностики дистимии такие критерии:

А. Как минимум в течение последних двух лет у взрослого пациента или одного года у ребенка определяется пониженное настроение (он предъявляет жалобы или на это обращают внимание близкие пациента).

B. В период таких эпизодов имеют место два или более симптомов из указанных ниже:

• плохой или повышенный аппетит;
• бессонница или постоянная сонливость;
• чувство постоянной усталости или недостатка энергии;
• низкая самооценка;
• рассеянность, нерешительность;
• чувство безнадежности будущего, пессимистичные мысли и высказывания.

С. В течение всего времени симптомы расстройства отсутствовали не более двух месяцев подряд.

D. Могут также иметь место критерии большого депрессивного расстройства.

Е. Расстройство никогда не соответствовало критериям циклотимии, не было признаков мании или гипомании.

F. Расстройство не соответствует критериям расстройств шизофренического спектра.

G. Симптомы пациента не связаны с приемом лекарственных препаратов или наркотических веществ, не вызваны соматическим заболеванием (например, гипофункцией щитовидной железы).

H. Состояние пациента негативно отражается на социальной, профессиональной и других важных сферах его жизни.

К сожалению, многие пациенты с этим расстройством психики расценивают его симптомы как особенности своего характера и годами не обращаются в связи с ними к врачу. Когда же проявления патологии возрастают настолько, что сказываются на качестве жизни, когда присоединяются коморбидные психические проблемы, человек все же обращается за медицинской помощью и с удивлением узнает о том, что все это время, оказывается, страдал дистимией.

Как правило, терапия дистимического расстройства проводится в амбулаторных условиях, включает психотерапию и прием больным медикаментов. В единичных случаях, чаще – в связи с коморбидной патологией, больной с дистимией может получать лечение в условиях стационара.

Психотерапия

Обязательный компонент схемы лечения дистимии. Может быть использована как индивидуальная терапия, так и работа в группе людей со сходными проблемами.

Наибольшую эффективность показала когнитивно-поведенческая психотерапия. С помощью ее методов под контролем психотерапевта могут быть скорректированы самооценка и неуверенность пациента в себе, разработаны адаптивные модели его поведения в отношениях, конфликтных ситуациях, получены навыки самоутверждения, исправлены ошибки мышления, сформирована стрессоустойчивость.

Длительность психотерапии всегда индивидуальна, определяется особенностями клинической ситуации и приверженностью пациента к лечению.

Медикаментозное лечение

Для медикаментозного лечения дистимии применяются антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, или СИОЗС. В большинстве случаев они хорошо переносятся больными, не сопряжены с высокими рисками развития побочных эффектов, разрешены к использованию лицам с соматической патологией. К сожалению, эти препараты начинают работать не сразу, обладают накопительным действием. Поэтому их эффективность можно оценить лишь спустя 2–4 недели ежедневного приема в достаточной дозе.

На этапе «захода» на антидепрессант пациент может испытывать его побочные эффекты или отмечать усиление тревожно-депрессивной симптоматики. Это не показание к отмене терапии! В подобных ситуациях облегчить дискомфорт пациента помогут транквилизаторы, назначенные коротким курсом – до тех пор, пока антидепрессант не начнет работать.

Антидепрессантов, использующихся для лечения дистимического расстройства, достаточно много, и не всегда с первой попытки удается выбрать препарат, подходящий данному пациенту. Если спустя месяц приема СИОЗС положительная динамика в состоянии больного отсутствует, препарат меняют на другой этой же группы и также спустя несколько недель оценивают эффект. Это ожидаемая ситуация, стандартная практика, которая совершенно не свидетельствует о том, что диагноз неверен или врач, который назначает терапию дистимии, недостаточно компетентен.

При наличии коморбидной психопатологии пациенту также могут быть назначены:

• нормотимики (корректоры настроения);
• атипичные нейролептики;
• снотворные препараты коротким курсом.

Продолжительность лечения составляет минимум полгода после полного регресса имевшейся у больного патологической симптоматики. Препараты отменяют строго под контролем врача, постепенно. Резкое прекращение терапии дистимического расстройства приведет к развитию синдрома отмены – проявления болезни вернутся.

Прогноз дистимии непредсказуем и определяется множеством факторов:

• длительностью существования симптомов;
• наличием коморбидной психопатологии;
• наличием соматических болезней;
• характерологическими особенностями пациента;
• психоэмоциональной обстановкой, в которой пациент находится.

Часто верное лечение дистимии приводит к полному регрессу симптоматики расстройства – больной восстанавливается. Однако в неблагоприятной ситуации – под воздействием стресса или соматической болезни – настроение снижается вновь.

Чтобы снизить риск развития этой патологии, следует:

• минимизировать стрессы вокруг ребенка (благоприятная психоэмоциональная обстановка в семье и детском коллективе, поддержка, помощь в формировании устойчивой, хорошей самооценки, социальная поддержка);
• вести здоровый образ жизни (сбалансировано питаться, достаточно двигаться, полноценно отдыхать, не переутомляться);
• отказаться от вредных привычек;
• минимизировать стрессы, работать над стрессоустойчивостью;
• следить за соматическим и психическим здоровьем – при появлении первых симптомов неблагополучия обращаться за помощью к врачу.