Ангедония – снижение либо полная утрата способности получать удовольствие от приятной ранее деятельности. Это не самостоятельная патология, а симптом, сопутствующий течению целого ряда психических расстройств: эндогенных депрессий, посттравматического стрессового расстройства, заболеваний шизофренического спектра, зависимостей от психоактивных веществ, пограничного расстройства личности, расстройств пищевого поведения и прочих.
Точных статистических данных относительно распространенности ангедонии в популяции на сегодняшний день нет, но, учитывая высокую встречаемость любой из перечисленных выше патологий, можно сделать вывод, что снижение способности получать удовольствие и радоваться жизни в той или иной степени также встречается нередко.
Опыт врачей нашей клиники позволяет точно диагностировать болезни, сопровождающиеся ангедонией. Пациенты, которые обращаются к нам с этим симптомом, говорят о том, что стали малообщительны и замкнуты, перестали заниматься ранее любимыми делами, утратили интерес к еде и сексу. Также они предъявляют жалобы на стойкое снижение или колебания настроения, путаницу мыслей, нарушения сна, высказывают болезненные идеи любого характера или указывают на употребление психоактивных веществ. Именно комплексный взгляд на проблему пациента позволяет психиатру провести качественную дифференциальную диагностику и назначить верную терапию.
Лечение ангедонии в нашей клинике проводится амбулаторно или в условиях специализированного стационара. Оно всегда комплексное, включает психотерапию и прием пациентом ряда медикаментов. Тактику терапии определяет психиатр на основании тяжести состояния, учитывая мотивацию, пожелания пациента и особенности данной клинической ситуации.
В основе развития этого симптома лежит дисбаланс в головном мозге нейромедиаторов – серотонина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты и некоторых других. Именно дисфункция нейромедиаторной системы зачастую запускает процесс того или иного расстройства психики, одним из проявлений которого становится ангедония. Роль в развитии этих расстройств также могут играть:
генетическая предрасположенность;
воздействие на психику ребенка или взрослого острых или хронических стрессов;
заболевания эндокринной системы (инсулинорезистентность, дисфункция щитовидной железы);
особенности мышления, негативные психологические установки конкретной личности.
Изучение причин и механизмов развития ангедонии продолжается и сегодня. Так, выяснилось, что нарушение способности получать удовольствие зачастую развивается на фоне длительного повышения концентрации в крови медиаторов воспаления, нарушения баланса липидов в организме, выходящего за пределы нормы содержания нейротрофического фактора BDNF, который стимулирует развитие нервных клеток.
В течение жизни интересы, увлечения и предпочтения любого человека меняются – это нормально, так и должно быть. Об ангедонии речь идет в случаях крайней утраты интереса к вещам и занятиям, априори приятным: вкусной пище, красивой музыке, сексуальным контактам.
Лица с ангедонией постепенно перестают заниматься ранее любимыми делами – посещать спортивный зал или гулять в парке, отказываются от просмотра кинофильмов, хотя раньше с радостью проводили за этим занятием вечера, уходят в себя, обрывая социальные связи, предпочитают проводить время в одиночестве. В целом такие пациенты негативно смотрят на жизнь, размышляют о бессмысленности бытия, убеждены, что в будущем их не ждет ничего хорошего.
В зависимости от того, течение какого расстройства психики сопровождает ангедония, в клинической картине определяются и другие симптомы. Среди них:
при депрессии – резкие перепады настроения, стойко сниженное настроение, склонность к аффективным реакциям, тревога, внутреннее беспокойство, тоска, «душевная боль»;
при расстройствах шизофренического спектра, органических галлюцинаторно-бредовых расстройствах – путаница, наплывы мыслей, ощущение пустоты в голове, болезненные идеи отношения со стороны окружающих, преследования, воздействия, галлюцинации (чаще слуховые, будто бы внутри головы или туловища, знакомые или незнакомые голоса, обсуждающие пациента в третьем лице); при болезнях этой группы ангедония выступает как один из «негативных» симптомов, быстро приводит к снижению круга интересов, замкнутости, молчаливости, снижению потребности в общении;
при расстройствах пищевого поведения – зацикленность на своей внешности, убежденность в собственном лишнем весе, «некрасивости» отдельных частей или всего тела, чувство тревоги, навязчивые мысли о своей внешности, отказ от пищи с целью снижения веса, употребление чрезмерно больших порций пищи с последующей принудительной рвотой;
при посттравматическом стрессовом расстройстве – тревога, плохое настроение, постоянные навязчивые воспоминания с картинами пережитого чрезмерной силы стрессового события (флешбеки), нарушения сна с пробуждениями из-за кошмарных сновидений;
при зависимостях (как правило, на этапе развития абстинентного синдрома, или синдрома отмены психоактивного вещества) – непреодолимое влечение к употреблению очередной дозы наркотика, с утратой интересов ко всем прочим занятиям; наркоман зациклен на своей проблеме, он ощущает физический дискомфорт и стремится всеми возможными способами получить вещество, которое хотя бы на время облегчит его состояние.
Существуя длительно без лечения, ангедония постепенно прогрессирует, проявления ее становятся все более явными. Страдают все сферы жизни пациента:
профессиональная (угасает интерес к учебе и рабочим задачам, снижается продуктивность, что влечет за собой последствия в виде плохих оценок, незачетов, выговоров и уменьшения финансового поощрения за труд);
социальная (снижается интерес к общению, компании, в которых было комфортно находиться ранее, раздражают, становятся безразличны; человек предпочитает проводить время в одиночестве, его не волнуют события в жизни близких людей, социальные связи постепенно разрываются);
бытовая (неспособность получать удовольствие от рутинных домашних дел приводит к ухудшению жилищных условий, некачественное выполнение рабочих задач отражается на уровне финансового благополучия; на фоне этого развиваются тревожные и депрессивные расстройства, что усугубляет состояние пациента);
культурная (человек с ангедонией перестает ходить в спортзал или на танцы, посещать театры и выставки, заниматься рисованием, вышивкой или любыми другими видами хобби; в результате этого замедляется его личностный рост, останавливается процесс культурного и эмоционального развития, от отсутствия физической активности страдает здоровье).
Стремясь как-то отвлечь себя от неприятных эмоций, хоть что-то снова почувствовать, человек с ангедонией начинает употреблять алкоголь, причем исходные дозы быстро перестают доставлять радость – количество выпитого за раз постепенно растет, развивается алкогольная зависимость. Некоторые вместо спиртных напитков пробуют психоактивные вещества, что приводит к стремительному формированию зависимости от наркотиков.
Мышление людей с ангедонией, как правило, негативное – они не видят у себя светлого будущего, им все кажется серым, бессмысленным, даже собственная жизнь. При таком состоянии велика вероятность попыток добровольного ухода из жизни, которые часто завершаются летально.
В зависимости от сферы жизни, к которой снижается уровень интереса пациента, различают такие виды ангедонии:
физическая (утрачивается способность получать удовольствие от занятий спортом, ранее любимой пищи, занятий сексом);
интеллектуально-эстетическая (страдает интерес к познанию нового, саморазвитию, интересные прежде кинофильмы, музыка, предметы искусства больше не приносят радость);
социальная (пациенту становится неприятно находиться в обществе коллег, друзей, членов семьи; социальные контакты его утомляют и раздражают, он предпочитает проводить время в тишине и одиночестве, избегает новых знакомств, даже если раньше был душой компании);
сомническая (даже качественный, полноценный сон не приводит к ощущению свежести, удовлетворения).
Если ангедония затрагивает одну или несколько сфер жизни пациента, ее называют парциальной (например, человек вдруг осознает, что перестал слушать музыку, утратил к ней интерес, хотя удовольствие от других дел получает так же, как и раньше). В случае полного отсутствия способности радости от любых приятных прежде занятий говорят о тотальной ангедонии.
В основе диагностики ангедонии лежит диалог пациента и врача – психотерапевта или психиатра. При этом задача специалиста не просто выявить у пациента факт снижения способности получать удовольствие, а определить, симптомом какого расстройства психики оно является.
В процессе беседы врач соберет жалобы пациента, расспросит об истории развития болезни и жизни его в целом, оценит психический статус, проведет психологическую диагностику, заподозрит возможные соматические болезни, в рамках которых могла бы развиться ангедония, и направит пациента к специалистам соответствующего профиля для дообследования. На основании информации, полученной перечисленными выше методами, врач выставит окончательный диагноз и предложит пациенту оптимальную в его ситуации схему терапии ангедонии.
Сбор жалоб и анамнеза
Сбор жалоб – начальный этап диагностического поиска. В первую очередь специалист даст пациенту возможность самому рассказать о симптомах, которые его беспокоят, обозначить трудности, которые, в связи с этими симптомами, возникают.
Мало кто из пациентов пожалуется непосредственно на снижение способности получать удовольствие. Вероятно, человека будет беспокоить не сама ангедония, а ее последствия: затруднения при учебе, проблемы на работе, нежелание общаться, раздражительность от людей. Задавая наводящие, уточняющие вопросы, врач все же выявит ограничение интересов, снижение способности радоваться чему-либо, что также будет расценено им как жалоба, как симптом некого расстройства.
Следующий шаг – сбор данных об истории развития данного симптома и всей болезни, а также в целом истории жизни пациента. Для врача будет важна информация следующего характера:
как давно, когда именно впервые пациент заметил, что перестал получать удовольствие от занятий, которые ранее приносили радость;
с какими событиями пациент связывает появление этого симптома (возможно, он сильно перенервничал на экзамене, или переболел тяжелой инфекционной болезнью, или злоупотребил алкоголем и так далее);
как расстройство протекало с течением времени – ровно, прогрессировало, то регрессировало, то возвращалось вновь;
какие симптомы помимо ангедонии определялись, в каком порядке они возникали (возможно, имели место перепады настроения, длительные эпизоды болезненно сниженного настроения, раздражительность, аффективные вспышки, чувство тоски, тревоги, страха, путаница или наплывы мыслей, «голоса» или другие несуществующие в реальности звуки, нарушения аппетита и/или сна);
испытывал ли пациент в детские годы выраженные стрессы (развод родителей, утрата значимого взрослого, буллинг, насилие), не находится ли он в стрессовой обстановке сейчас (конфликты с партнером, переутомление на работе, финансовые сложности);
какими личностными качествами обладает больной (возможно, имеют место мнительность, впечатлительность, слишком высокие требования к себе, перфекционизм, неуверенность в себе и своих силах, неустойчивая самооценка);
какими соматическими болезнями страдает пациент (особое значение имеют болезни щитовидной железы, инсулинорезистентность и сахарный диабет, онкопатология, органические заболевания центральной нервной системы);
не страдает ли кто-то из близких кровных родственников пациента похожим или любым другим расстройством психики.
Владея этой информацией, врач определит дальнейший план диагностики и последующего лечения ангедонии.
Психический статус
Пациенты с ангедонией всегда находятся в сознании, доступны контакту. Они могут быть немногословны, не заинтересованы в беседе, отвечать на вопросы с промедлением, односложно. Лицо пациентов с ангедонией в рамках депрессивного расстройства, как правило, гипомимично, печально, поза – согбенная, действия замедлены, речь тихая. Ориентация в месте, времени и своей личности обычно полная, но у лиц с хроническими тяжело протекающими расстройствами шизофренического спектра может определяться дезориентация во времени – им неинтересно происходящее вокруг, поэтому они не следят за временем.
Наличие галлюцинаторно-бредовой и другой продуктивной психосимптоматики определяется основным заболеванием. Интеллект, память нередко снижены за счет снижения концентрации внимания или вследствие органической патологии головного мозга.
Настроение снижено до депрессивного уровня, индифферентное (нейтральное) либо болезненно не изменено. Могут иметь место эмоциональная лабильность (неустойчивость), плаксивость, раздражительность, чувство тоски, тревоги, страха, склонность к аффективным реакциям. Волевая активность снижена, зачастую – подчинена болезненным переживаниям. Сон нарушен либо достаточный. Аппетит снижен или сохранен. Критика к состоянию полная или формальная.
Психодиагностика
Существуют шкалы и опросники, позволяющие оценить способность пациента получать удовольствие. Их применяют как на этапе первичной диагностики, так и в процессе лечения, чтобы оценить эффективность проводимой терапии. Наиболее распространены:
SNAPS, или шкала оценки удовольствия Снейта – Гамильтона;
размерная шкала оценки ангедонии (DARS);
временная шкала чувства удовольствия;
шкала физической и социальной ангедонии.
Результаты этих опросников невозможно объективизировать, поэтому выставлять диагноз исключительно по их результатам нельзя. Однако они – мощный вспомогательный инструмент, позволяющий врачу понять особенности состояния данного пациента до начала лечения и в динамике.
Дополнительное обследование
Лечение ангедонии не приведет к желаемому результату, если заболевание, симптомом которого она является, будет диагностировано неверно. Поэтому при подозрении на органическую причину ангедонии врач направит пациента на консультации к специалистам соответствующего профиля – неврологу, эндокринологу, кардиологу, инфекционисту и прочим. Они же, в свою очередь, назначат дополнительные методы исследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.
Исследование, показанное практически всем пациентам со сниженной способностью получать удовольствие – функциональная магнитно-резонансная томография головного мозга. Она дает возможность верифицировать нарушение активности проводящих путей, несущих нервные импульсы от лобной доли к полосатому телу и префронтальной коре.
Пациенту, страдающему ангедонией, могут быть назначены психотерапия, психофармакотерапия (медикаменты) или комбинация этих методов. Лечение он может получать амбулаторно или в условиях психиатрического стационара. Непосредственно сниженная способность испытывать удовольствие и радоваться жизни, как правило, не является показанием для госпитализации. Решение о стационарном лечении врач принимает, основываясь на других симптомах расстройства, таких как галлюцинации, бред, агрессивные или суицидальные тенденции в поведении, выраженные нарушения сна.
Психотерапия
Работа с терапевтом индивидуально или в группе позволяет пациенту изменить отношение к себе самому, начать относиться к себе с позиции «я в порядке», заметить и принять разнообразие своих эмоций, реакций на происходящее вокруг. Все это помогает уменьшить выраженность ангедонии, научить пациента вновь радоваться жизни.
Могут быть использованы:
когнитивно-поведенческая терапия, или КПТ;
клиент-центрированная терапия;
гештальт-терапия;
Арт-терапия;
танцевально-двигательная терапия;
телесно-ориентированная терапия.
В психотерапии важны вера пациента в эффективность того, что он делает, и мотивация, готовность работать над собой, прилагать усилия, чтобы изменить свое мышление и ситуацию в целом. Если человек изначально не настроен сотрудничать с психотерапевтом, этот метод лечения ангедонии не приведет к положительной динамике, а значит, его использовать нежелательно.
Психофармакотерапия
Ее назначают индивидуально, основываясь на клинической картине основного заболевания. Непосредственно на течение ангедонии оказывают влияние антидепрессанты, но не все, а только те, что обладают стимулирующим эффектом, седативные (успокаивающие) же полезными в данном случае не станут.
Медикаментозная терапия ангедонии всегда длительная, нередко – комплексная, направленная не исключительно на данный симптом, а влияющая на течение болезни в целом. Поэтому помимо стимулирующих антидепрессантов применяют нейролептики (по возможности – атипичные), транквилизаторы, нормотимики и некоторые другие группы препаратов.
Все перечисленные лекарственные средства обладают рядом нежелательных эффектов. При неумелом использовании они могут причинить вред здоровью пациента, ухудшить его состояние. Чтобы избежать этого, необходимо принимать психофармакотерапию исключительно по назначению и под контролем лечащего врача.
Прогноз ангедонии неоднозначен. При своевременно выставленном диагнозе, верном комплексном лечении, психоэмоциональное состояние человека, как правило, улучшается, однако нет никаких гарантий, что в будущем неприятные симптомы расстройства не возникнут вновь. Ситуацию осложняют неполное понимание специалистами природы данного состояния, несоблюдение пациентом рекомендаций врача, преждевременный отказ от поддерживающей терапии.
Чтобы снизить риск снижения способности испытывать удовольствие или вероятность развития рецидива патологии, следует:
минимизировать стрессы, тренировать устойчивость психики к ним;
избегать переутомлений, нормализовать режим труда и отдыха, качественно отдыхать;
отказаться от вредных привычек;
рационально и сбалансированно питаться;
достаточно двигаться;
уделять время хобби и другим занятиям, которые вызывают радость;
при появлении первых симптомов психического расстройства – обращаться к врачу для своевременной диагностики и лечения ангедонии.
