Лечение расстройства адаптации

Адаптационные расстройства широко распространены – встречаемость их в популяции составляет от 1 до 12% в зависимости от региона проживания. Среди пациентов психиатра и психотерапевта от 5 до 20% приходится именно на эту патологию. Ведущую роль в ее возникновении играет сочетание трех факторов:

1. Жизненные изменения, значимые для конкретного человека, приводящие к состоянию дистресса – «отрицательного» стресса.
2. Необходимость человека приспосабливаться (адаптироваться) к новым условиям.
3. Личностная предрасположенность, особенности эмоциональной сферы индивида – чувствительность, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность, ранимость, мнительность, потребность держать все под контролем, импульсивность, тревожность, склонность к плохому настроению, нестабильная самооценка, инфантильность личности.

Изменения, которые могут повлечь за собой расстройство приспособительных реакций у предрасположенного индивида:

• переломные жизненные моменты (переход в новую школу, поступление в вуз, замужество – собственное или ребенка, увольнение, выход на пенсию, рождение ребенка);
• смена социального окружения (эмиграция, переезд в другой город);
• изменение привычных социальных связей (переезд взрослого ребенка в другой город или даже просто в отдельное жилье, расставание с партнером, смерть близкого человека);
• кризис смыслов (ощущение бессмысленности происходящего, трудности в достижении поставленных целей).

Расстройство адаптации развивается у лиц с ригидной, негибкой психикой, испытывающих трудности в изменяющихся условиях окружающей среды, не умеющих приспосабливаться к полноценному функционированию в них. Причем стрессор может не только инициировать дебют патологического процесса, но и воздействовать длительно, на протяжении всего расстройства, усугубляя его течение.

Суть реакции организма на стресс заключается в мобилизации его под воздействием стрессового фактора – активации эндокринной и вегетативной нервной систем для того, чтобы быстро и эффективно справиться с возникшей проблемой. У предрасположенных индивидов реакция психики на изменившиеся условия жизни более яркая, чем у большинства в популяции. Их организм не может привыкнуть (адаптироваться) к новым условиям, его нервная и эндокринная системы функционируют в напряжении, в кровь выделяется ряд гормонов стресса, которые приводят к появлению психоэмоциональных нарушений и общему нервному истощению.

Адаптационное расстройство развивается в период от трех-пяти дней до полугода, иногда – до двух лет после перенесенного стрессового события. Его симптомы могут быть достаточно вариабельны и выражены в разной степени. Среди них:

• подавленное, сниженное настроение, сужение круга интересов;
• снижение способности получать удовольствие от ранее привлекавших занятий;
• чувство внутреннего беспокойства;
• дрожь в теле;
• тревога;
• неуверенность в себе, своих силах;
• ощущение неспособности решать проблемы или планировать будущее;
• раздражительность;
• плаксивость;
• общая слабость, утомляемость, головная боль, головокружение (астенический синдром);
• ощущение сердцебиения, нехватки воздуха, потливость, зябкость кистей и стоп, нарушение стула (признаки вегетативной дисфункции);
• гневливость, вспыльчивость;
• ощущение напряжения в теле;
• навязчивые мысли;
• жжение, покалывание, чувство ползания мурашек по телу;
• вспышки агрессии;
• поведение, игнорирующее общепринятые социальные нормы.

Человеку в таком состоянии трудно выполнять свои профессиональные обязанности, усваивать новую информацию, общаться с друзьями и даже просто находиться в обществе. При появлении после стресса перечисленных выше симптомов правильным решением будет обратиться к психиатру или психотерапевту для диагностики и лечения расстройства адаптации.

При отсутствии своевременно начатой терапии расстройство приспособительных реакций может лечь в основу других заболеваний психики, усугубить течение соматических болезней. Нередко его осложнениями становятся:

• депрессивный эпизод вплоть до тяжелого, с суицидальными мыслями и тенденциями в поведении;
• тревожно-депрессивное, обсессивно-компульсивное или иные невротические расстройства;
• психоневротическое расстройство личности (симптоматика расстройства адаптации становится частью характера человека, его личностной особенностью; при этом утрачивается возможность вылечиться полностью – симптомы патологии всегда будут определяться, но то с большей, то с меньшей степенью интенсивности);
• гипертоническая болезнь;
• бронхиальная астма;
• усиление болевого синдрома при болезнях суставов, хронической боли в нижней части спины;
• нарушения менструального цикла;
• нарушения пищевого поведения;
• инсомнии (нарушения сна).

Стремясь забыть пережитое неприятное событие, отвлечься от него, уменьшить тревогу, расслабиться, пациент может начать злоупотреблять алкогольными напитками, употреблять наркотические средства или с головой уйти в компьютерные игры. Формирующаяся при этом зависимость – самостоятельная патология, требующая активного лечения у врача-нарколога.

В МКБ-10 адаптационные расстройства представлены разделом F43.2. В зависимости от преобладающей симптоматики различают такие их виды:

• 20 – преходящая нетяжелая депрессия длительностью до месяца;
• 21 – легкая депрессия длительностью от 1 месяца до 2 лет;
• 22 – смешанная тревожно-депрессивная реакция (у пациента определяются и пониженное настроение, и чувство тревоги, которые, однако, выражены не столь ярко, чтобы диагностировать тревожно-фобическое или тревожно-депрессивное расстройство);
• 23 – преобладают нарушения иных эмоций, в частности, чувство внутреннего напряжения, беспокойство, раздражительность, гнев; тревога и пониженное настроение могут также иметь место, однако не являются первостепенными в клинической картине; у пациентов детского возраста этот подраздел бывает представлен самопроизвольным мочеиспусканием, сосанием пальца, тиками;
• 24 – на первый план клинической картины выступают нарушения поведения (например, агрессия или несоответствие поведения социальным нормам);
• 25 – имеют место и нарушения поведения, и эмоциональные расстройства;
• 28 – преобладают другие симптомы.

Без лечения расстройство приспособительных реакций постепенно прогрессирует, усугубляется, однако на определенном этапе организм все же может привыкнуть к новой реальности – в такой ситуации состояние человека нормализуется. В клиническом течении этой патологии выделяют три стадии:

• I – субклинических проявлений (у пациента возникают общая слабость, утомляемость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головная боль, головокружение, нарушение сна, снижение аппетита, плаксивость, лабильность эмоций);
• II – клинических проявлений (тревога, пониженное настроение и прочие психоэмоциональные расстройства);
• III – обратное развитие процесса, редукция симптоматики (организм адаптируется к новым условиям, симптомы расстройства постепенно регрессируют).

Диагностика и лечение расстройства приспособительных реакций – задача врачей психотерапевта и психиатра.

Этапы постановки диагноза:

• сбор жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания;
• оценка психического статуса пациента;
• психодиагностика;
• проверка соответствия клинической ситуации диагностическим критериям адаптационного расстройства;
• дифференциальная диагностика.

Сбор жалоб и анамнеза

Прежде всего врач расспросит пациента о жалобах – даст ему возможность самостоятельно рассказать о тех симптомах, которые привели его на прием. После того как пациент выскажется, специалист поинтересуется наличием признаков, которые в похожей ситуации могли бы возникнуть, но о них ничего сказано не было.

Следующий этап диагностики – сбор информации о том, как болезнь развивалась, и в целом о жизни пациента. Психиатр задаст ряд уточняющих вопросов:

• как давно появились первые признаки заболевания;
• с чем пациент связывает появление этих симптомов (при расстройстве адаптации, как правило, он прослеживает четкую связь между неким жизненным событием и дебютом болезни, например, озвучивает, что спустя две недели после выхода на пенсию снизилось настроение, появились тревога и беспокойство);
• как болезнь протекала с момента дебюта до обращения к врачу;
• пытался ли пациент чем-то себе помочь, обращался ли за медицинской помощью, с каким результатом;
• не было ли ранее у пациента других психических расстройств;
• не страдал ли похожим или другим заболеванием психики кто-то из его близких родственников;
• каким человеком пациент себя характеризует (возможно, тревожным, мнительным, впечатлительным, чувствительным, стремящимся к стабильности);
• случались ли стрессовые ситуации в детстве пациента (например, буллинг, насилие эмоциональное, физическое или сексуализированное, развод родителей, смерть значимого взрослого, которую ребенок тяжело переживал);
• какая психоэмоциональная обстановка вокруг пациента сейчас (продолжается действие стрессового фактора, который стал причиной развития расстройства приспособительных реакций, человек работает на нелюбимой работе, конфликтует с сотрудниками или руководством, у него тяжело болеет близкий родственник или имеет место постоянное недопонимание с партнером и так далее).

Получив ответы на эти вопросы, врач составит общее впечатление о расстройстве, имеющемся у пациента, и, учитывая особенности психического статуса последнего, определится с предварительным диагнозом.

Оценка психического статуса

Пациенты с адаптационным расстройством всегда находятся в ясном сознании, доступны продуктивному контакту – по существу отвечают на вопросы врача, подробно описывают беспокоящие их симптомы. Всесторонняя ориентация (в собственной личности, месте, времени) сохраняется. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика отсутствует, мышление не нарушено. Может определяться некоторое снижение памяти – больше за счет снижения концентрации внимания. Настроение колеблющееся, склонно к подавленному или устойчиво сниженное. В ряде случаев имеют место эмоциональная неустойчивость, плаксивость, раздражительность, тревожность, гневливость, агрессивные тенденции в поведении, признаки лабильности вегетативной нервной системы. Сон нормальный или нарушен, аппетит достаточный, неустойчивый или стойко снижен. Критика к болезни полная – пациент осознает, что нездоров, и активно ищет помощи у врача.

Экспериментально-психологическое тестирование

Для уточнения степени выраженности того или иного симптома, оценки черт характера, выраженных больше, чем другие, определения эффективности лечения, врач может направить пациента к психологу либо проведет необходимые тесты сам. Могут быть использованы такие методики:

• СМИЛ – стандартизированный многофакторный метод исследования личности;
• диагностика межличностных отношений;
• цветовой тест Люшера;
• шкалы тревоги и депрессии Бека, Гамильтона и прочие.

Диагностические критерии

Согласно классификатору DSM-5-TR, диагноз «Адаптационное расстройство» следует выставлять пациенту при соблюдении следующих критериев:

• в течение 90 дней после перенесенного стресса имеют место эмоциональные реакции или поведенческие нарушения;
• состояние пациента беспокоит его, приводит к выраженному дистрессу;
• страдают профессиональная деятельность, социальная активность и иные важные сферы жизни человека.

МКБ-10 предлагает диагностировать расстройства адаптации по следующим критериям:

А. Проявления патологии дебютируют в течение месяца после перенесенного стресса не угрожающего жизни характера.

Б. Симптомы сходны с таковыми при расстройствах настроения или других связанных со стрессом болезней психики. Они многообразны, разной степени выраженности, причем зачастую не удается выявить один клинически преобладающий симптом – всегда их несколько.

В. Как правило, по истечении полугода после прекращения воздействия стрессора симптомы патологии регрессируют. Исключение – пролонгированная депрессивная реакция, при которой признаки расстройства приспособительных реакций могут определяться у больного в течение двух лет.

Дифференциальная диагностика

Болезни психической сферы – всегда диагноз исключения. При наличии у пациента помимо тревоги, плаксивости и подавленного настроения чувства нехватки воздуха, кома в горле, пекущих ощущений в груди, колебаний артериального давления в первую очередь необходимо убедиться в отсутствии соматической патологии – заболеваний сердца, органов дыхания, щитовидной железы. При подозрении на какую-либо из этих патологий психиатр/психотерапевт направит пациента к врачу соответствующего профиля для дополнительного обследования и, при необходимости, лечения.

Если же соматическая патология исключена, дифференциальная диагностика проводится между расстройствами невротического спектра, поскольку все они протекают с относительно сходной симптоматикой, но их лечение от терапии расстройства адаптации в ряде моментов отличается. Среди них:

• острая реакция на стресс;
• посттравматическое стрессовое расстройство;
• тревожно-депрессивное расстройство;
• тревожно-фобическое расстройство;
• соматоформное расстройство и другие.

Нарушение адаптации, сопровождающееся значительным снижением настроения, следует дифференцировать от депрессивного эпизода, биполярного аффективного или рекуррентного депрессивного расстройства.

Большинство случаев этого заболевания подлежит амбулаторному лечению. Иногда, в частности, при суицидальных тенденциях в поведении пациента или если воздействие стрессового фактора продолжается, не удается обойтись без госпитализации в психиатрический стационар.

Лечение расстройства адаптации может включать психотерапию, фармакотерапию или комбинацию этих методов.

Психотерапия

В легких и среднетяжелых случаях болезни психотерапия является предпочтительным методом лечения. В процессе работы с психотерапевтом пациент учится эффективным моделям поведения, корректирует неадаптивные стереотипы, убеждения, шаблоны мышления, получает навыки ауторелаксации, знакомится с практиками медитации, находит принятие, поддержку, определяется с целями и дальнейшим смыслом жизни.

Могут быть полезны когнитивно-поведенческая, краткосрочная бихевиоральная, экзистенциальная, семейная психотерапия, методы расслабления.

Терапевт назначит пациенту индивидуальные или групповые сеансы, число которых будет зависеть от исходного состояния человека, его мотивированности, готовности работать с проблемными моментами своей личности, ответа организма на проводимые техники. Если пациент не верит в успех такого лечения, его использовать бессмысленно – такие случаи являются прямым показанием к медикаментозной терапии расстройства приспособительных реакций.

Медикаментозное лечение

Оно может быть назначено пациенту в качестве самостоятельного метода или в комбинации с психотерапией. Врач подбирает препараты индивидуально, учитывая преобладающую симптоматику патологии.

Быстро устранить тревогу, внутреннее беспокойство, напряжение помогут препараты группы анксиолитиков (транквилизаторов). Они действуют «здесь и сейчас», в короткий срок расслабляют, успокаивают, многие – вызывают сонливость. Существенный минус большинства лекарственных средств данной группы – развитие зависимости при длительном приеме (ранее действовавших дозировок становится недостаточно, необходимо большее количество препарата, а если очередная доза не поступает в организм, состояние пациента ухудшается). Чтобы избежать зависимости, транквилизаторы рекомендуется принимать в минимальных эффективных дозировках в течение короткого времени (до двух-трех недель).

И тревога, и плохое настроение, и навязчивые мысли – показания к назначению антидепрессантов групп СИОЗС или СИОЗСН. Это современные лекарственные средства, которые нормализуют процессы обмена в головном мозге биологически активных веществ, обусловливающих появление симптомов расстройства. Они начинают действовать спустя 2–3 недели ежедневного приема достаточной дозы, разгоняясь по силе еще в течение месяца. На этапе «захода» на препарат возможны побочные реакции: тошнота, дискомфорт в животе, вздутие кишечника, головная боль, некоторое усиление психоэмоциональных проявлений болезни. Все они, как правило, неинтенсивны, не требуют вмешательства врача или прекращения терапии, сами по себе регрессируют через 10–14 дней от начала лечения. Принимать препараты этой группы следует как минимум полгода (при депрессии) или год (при тревожной симптоматике), причем точкой отчета необходимо считать не начало лечения расстройства адаптации, а день нормализации состояния пациента. Отменять строго под контролем врача, постепенно снижая дозировку.

При плохом настроении и расстройствах сна могут быть использованы трициклические антидепрессанты. У пациентов пожилого возраста и лиц, страдающих соматической патологией их применение ограничено в связи с большим количеством возможных побочных эффектов.

Также при инсомниях короткими курсами применяются снотворные препараты, а при резких перепадах настроения – противосудорожные средства (они также являются нормотимиками – лекарствами, которые выравнивают настроение).

Если терапия расстройства адаптации подобрана верно, уже через несколько недель после ее начала пациент отметит значительное улучшение своего состояния. Чтобы избежать нежелательных эффектов и токсического воздействия препаратов на внутренние органы, не следует заниматься самолечением – назначать фармакотерапию, контролировать состояние получающего ее пациента, отменять лекарственные средства должен врач.

Если стрессовый фактор воздействовал кратковременно, пациент при появлении первых признаков адаптационного расстройства обратился к врачу и соблюдал все его рекомендации по лечению, прогноз к выздоровлению абсолютно благоприятный.

Хронический стресс, самолечение, игнорирование назначений специалиста могут привести к развитию смежных болезней психики или к хронизации невротической симптоматики – формированию психоневротического расстройства личности. В таких ситуациях прогноз к выздоровлению сомнительный или неблагоприятный.

Чтобы снизить риск развития расстройства адаптации, следует:

• вести здоровый образ жизни (он включает достаточный сон, сбалансированное питание, регулярную физическую активность, отказ от вредных привычек);
• работать над повышением устойчивости к воздействию стрессов с психологом или самостоятельно;
• посещать сеансы психотерапии, направленной на формирование стабильной самооценки, гармоничное развитие личности, достижение эмоционального комфорта во всех сферах жизни;
• заниматься творчеством;
• качественно отдыхать;
• научиться эффективно расслабляться;
• при появлении первых симптомов психического неблагополучия после стресса – обращаться к врачу для лечения расстройства адаптации.