Лечение расстройств пищевого поведения

Этиология расстройств пищевого поведения все еще находится в процессе изучения. Исследователи сходятся во мнении, что эти болезни имеют мультифакторную природу – формируются под комплексным воздействием целого ряда причин. В их развитии могут играть роль:

• Особенности генотипа — выявлены гены, комбинации которых обусловливают склонность индивида к перееданиям либо полноте, повышенному или сниженному аппетиту, особенностям обмена дофамина и других нейротрансмиттеров в головном мозге; замечено, что близкие родственники часто страдают одними и теми же видами РПП.
• Биологические причины, или особенности физиологии — высокая масса тела, раннее наступление месячных, нарушение обмена в головном мозге нейротрансмиттеров, которые регулируют процесс употребления пищи – серотонина, дофамина, норадреналина.
• Личностные особенности человека — неустойчивая самооценка, зависимость от мнения посторонних, чувствительность к критике, внушаемость, эмоциональная лабильность, перфекционизм – черты, на фоне которых нередко развивается РПП.
• Микросоциум — неправильные пищевые привычки, привитые родителями (есть по графику вне зависимости от чувства голода, доедать на тарелке все до последней крошки, употреблять много легкоусвояемых углеводов), эмоциональная депривация, игнорирование потребностей, непоследовательность родителей в воспитании, отсутствие у ребенка достаточного количества заботы и любви, авторитаризм, гиперопека, критика от близких в отношении фигуры и внешнего вида в целом.
• «Ценности», навязываемые обществом — «стандарты красоты», мода на худобу, демонстрируемая со страниц журналов и экранов ТВ, стереотип о том, что только со стройной фигурой ты можешь быть красива, привлекательна и счастлива.
• Острые или хронические стрессы — психоэмоциональные перегрузки вызывают появление неприятных для человека эмоций, которые он, не умея идентифицировать (а многим пациентам с РПП свойственна алекситимия – неумение распознавать собственные эмоции и определять их название), стремится заесть или напротив – отвечает на них психогенным снижением аппетита.
• Болезни близких родственников — родственники больных РПП часто страдают этой же патологией, другими нарушениями психики либо эндокринными заболеваниями.
• Психические болезни самого пациента — РПП сопряжены с развитием депрессии, тревожных расстройств, расстройств личности – протекают на их фоне либо осложняются ими.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) объединяет все РПП в раздел F50, включающий 8 самостоятельных патологий, каждой из которых присвоен отдельный шифр:

Нервная анорексия (F50.0)

Вид РПП, характеризующийся непреодолимым желанием больного похудеть даже тогда, когда его вес уже находится за нижней границей нормального. Пациенты не едят продукты, от которых, по их мнению, можно поправиться, изнуряют себя работой в спортзале, часто – принимают препараты для похудения, мочегонные или снижающие аппетит. Они видят себя толстыми и некрасивыми, боятся набрать даже килограмм, устанавливают для себя очень низкие показатели желаемого веса. Постоянное недоедание приводит к недостатку в организме питательных веществ, нарушает метаболизм, ложится в основу болезней эндокринной системы, пищеварительного тракта и других серьезных осложнений.

Атипичная нервная анорексия (F50.1)

Может быть диагностирована в случаях, когда многие признаки дают возможность думать о наличии у пациента анорексии, однако болезнь не соответствует всем критериям анорексии типичной. Допустим, девушка имеет массу тела на 20% ниже нормальной, занимается спортом, чтобы не поправиться, однако страха полноты как такового у нее не обнаруживается, как и признаков эндокринных расстройств (нарушения менструального цикла). Четких диагностических критериев этого раздела РПП МКБ-10 не предлагает, но дает возможность клиницистам самим решать, сколько признаков анорексии достаточно для постановки данного диагноза.

Нервная булимия (F50.2)

Протекает в виде повторяющихся приступов переедания, во время которых пациент не может себя контролировать и перестать есть. Такие эпизоды возникают на фоне психоэмоциональных потрясений, стрессов, переживаний, после себя оставляют чувство вины, самоуничижения и нелюбви к своему телу. По окончании приступа, стремясь избежать набора веса из-за съеденного, больной прибегает к компенсаторному поведению – индуцирует у себя рвоту, принимает препараты, «препятствующие» набору веса, выполняет непомерные нагрузки в спортивном зале. Все мысли таких пациентов – о еде и о собственном «лишнем» весе, которого фактически может и не быть.

Атипичная нервная булимия (F50.3)

Это расстройство диагностируют в случаях, когда общая картина болезни сходна с таковой при нервной булимии, однако полного соответствия ее критериям нет. Например, больной рассказывает об эпизодах переедания и о том, что он принимает препараты, снижающие аппетит, однако чрезмерно своим весом он не озабочен, по поводу лишних килограммов страха не испытывает.

Переедание, сочетающееся с другими нарушениями (F50.4)

Особенность этого расстройства: эпизоды неконтролируемого переедания в результате стресса или неприятных эмоций, которые, однако, при стабилизации психоэмоционального состояния пациента не отмечаются и компенсаторными поведением не сопровождаются.

Психогенная рвота (F50.5)

Характеризуется появлением на фоне стресса и болезней невротического спектра случаев повторяющейся рвоты, которые не удается объяснить другими заболеваниями. Также может встречаться в первом триместре беременности в рамках раннего токсикоза.

Другие расстройства приема пищи (F50.8)

Среди расстройств, которые не попали ни в одну из рубрик, отдельно можно выделить пикацизм и психогенную потерю аппетита.

• Пикацизм (аллотриофагия, парорексия) – стремление человека употреблять в пищу потенциально несъедобные вещества и предметы – камни, землю, мел, бумагу, мыло и прочие. Может возникать как результат дефицита в организме витаминов и микроэлементов, значимых изменений гормонального фона, сопровождать течение других РПП, острого стрессового расстройства, посттравматического стрессового расстройства, умственной отсталости, ОКР, аутизма, шизофрении. Ложится в основу ряда соматических болезней (особенно пищеварительного тракта, обмена веществ).
• Психогенная утрата аппетита развивается на высоте интенсивной психоэмоциональной нагрузки, при переживаниях, сопровождающих психическую травму, сопутствует тяжелой длительной депрессии.

Специфические проявления болезней этой группы различаются в зависимости от вида расстройства.

Для нервной анорексии характерны:

• патологически малый вес (как минимум на 15% меньше нижней границы нормы для данного человека);
• снижение аппетита или практически полный отказ от еды из-за страха поправиться;
• дисморфофобия (нездоровое восприятие своего тела; больные видят его некрасивым, толстым, часто – испытывают к нему отвращение);
• навязчивые мысли о весе, собственной неполноценности из-за «лишнего» веса;
• отсутствие критики к чрезмерно низкому весу.

Нервная булимия сопровождается такими симптомами:

• приступы потребления пищи в количествах, значимо превышающих потребности данного организма в данный момент; эти приступы не поддаются волевому контролю, человек не может остановиться и будет есть, пока еда не закончится или пока он не испытает дискомфорт от избытка пищи в желудке;
• чувство вины, самоуничижения, ощущения собственной никчемности по окончании приступа;
• компенсаторное поведение, направленное на предотвращение набора веса – индуцирование рвоты, прием слабительных, мочегонных, снижающих аппетит лекарств, изнуряющие спортивные тренировки;
• низкая самооценка, зависимость от мнения посторонних, чувствительность к критике;
• вес больного в пределах нормы или немного меньше нижней ее границы.

Симптомы компульсивного переедания:

• приступы неконтролируемого переедания, возникающие в ответ на неприятные, тяжелые для пациента эмоции;
• отсутствие компенсаторного поведения (либо оно отмечается лишь иногда);
• отсутствие пищевых ограничений между приступами;
• вес больного превышает норму.

На первый план клинической картины пикацизма выступает стремление человека употреблять в пищу несъедобные продукты, которое часто приводит к развитию осложнений.

Психогенная рвота характеризуется появлением соответствующего симптома в момент психоэмоциональных переживаний или, например, на высоте панической атаки.

Пациенты с РПП часто отмечают, что испытывают слабость, быстро устают, мерзнут. У женщин может быть нарушен менструальный цикл, снижено половое влечение, у мужчин – нарушена эрекция. Подростки отстают в росте.

Также могут определяться:

• перепады настроения;
• склонность к пониженному настроению;
• раздражительность, плаксивость;
• гневливость;
• обидчивость, мнительность, ранимость;
• нарушения сна.

Осложнения

Недоедание или переедание, отмечающиеся при расстройствах пищевого поведения, не проходят для организма бесследно, а приводят к развитию ряда осложнений. Вид осложнений зависит от типа РПП, основными среди них являются:

• сухость кожи, акне;
• кариес и другие болезни зубов;
• отеки;
• выпадение волос;
• дисбаланс электролитов крови, который приводит к аритмиям сердца;
• почечная недостаточность;
• остеопороз;
• гиповитаминозы В, С, других витаминов;
• ГЭРБ;
• нарушения стула;
• аменорея;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• дисфункция щитовидной железы;
• тревожные расстройства, депрессии вплоть до тяжелых случаев с суицидальными попытками и летальным исходом.

В основе диагностики лежит диалог врача-психиатра/психотерапевта с пациентом и его близкими родственниками. Иногда пациенты в силу наличия психического расстройства не имеют достаточной критики к своему состоянию, говоря буквально – не видят проблемы, в то время как она достаточно серьезна. Близкие в таких ситуациях помогут врачу понять особенности клинической ситуации, предоставят информацию о поведении пациента в жизни.

Прежде всего врач выслушает жалобы пациента – симптомы, которые его самого беспокоят больше прочих. Когда пациент выскажется, специалист уточнит непонятные для него моменты, расспросит о других признаках болезни, которые могли бы иметь место, однако не были озвучены.

Следующий этап диагностики – сбор анамнеза заболевания и жизни. Чтобы разобраться, как и на какой основе развивалась патология, врач поинтересуется:

• когда и в каких условиях появились первые симптомы этого заболевания (возможно, имела место психотравмирующая ситуация, некие перемены в жизни человека, которые вызывали у него беспокойство);
• как болезнь вела себя с течением времени (оставалась в одной поре, прогрессировала, периоды улучшения сменялись рецидивами);
• видел ли пациент, что с ним что-то не в порядке, пытался ли себе как-то помочь, если да – то как и с каким результатом;
• страдает ли пациент какими-то соматическими болезнями, наблюдается ли у врача, принимает ли медикаменты;
• страдают ли близкие родственники пациента нарушением пищевого поведения или другими болезнями психики;
• каким пациент сам себя характеризует – мнительным, впечатлительным, обидчивым, ранимым, любящим или нелюбящим себя; часто ли он думает о еде;
• беспокоится ли пациент о своем весе, насколько привлекательной он видит свою внешность;
• в каких условиях рос пациент – любви, заботы и поддержки либо эмоциональной депривации, трудновыполнимых требований и неправильных пищевых привычек;
• какова психоэмоциональная обстановка вокруг пациента сейчас (комфорт и спокойствие либо стрессы, конфликты и перегрузки).

Оценивая объективный статус, психиатр отмечает наличие признаков невротизации, снижение настроения, рассеянность и отвлекаемость таких больных.

Для того чтобы оценить вид и выраженность имеющихся расстройств психики, понять, каковы личностные особенности пациента, врач направит его на экспериментально-психологическое тестирование или предложит ряд тестов и опросников сам. Могут быть использованы:

• EAT-26 – Eating Attitudes Test (ОПП-26, опросник пищевых предпочтений);
• шкала оценки пищевого поведения, или ШОПП;
• Голландский опросник пищевого поведения;
• опросник изучения пищевого расстройства;
• шкала самооценки Дембо – Рубинштейна;
• интегративный тест тревожности;
• шкала депрессии Бека;
• госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS и прочие тесты.

С целью дифференциальной диагностики, или верификации имеющейся у пациента соматической патологии, психиатр порекомендует ему консультации невролога, терапевта, эндокринолога и обследование, которое назначат эти специалисты. Только имея полную картину состояния здоровья человека, врач сможет выставить точный диагноз и назначить оптимальную в данной ситуации схему лечения РПП.

Терапия РПП всегда комплексная, направлена на коррекцию психоэмоциональных нарушений и проблем конкретной личности, налаживание межличностных контактов, обучение принципам здорового питания и внедрение их в жизнь, восстановление здоровых пищевых привычек, лечение возникших вследствие психического расстройства соматических проблем. Обычно она включает медикаменты, психотерапию и работу с диетологом/нутрициологом.

Психотерапия

Методом выбора в лечении нарушений пищевого поведения практически всегда является когнитивно-поведенческая терапия.

Также могут быть использованы:

• телесно-ориентированная терапия;
• диалектико-поведенческая терапия;
• терапия принятия и ответственности.

Пациенту могут быть назначены как индивидуальные сеансы, так и работа в группах. В процессе терапии РПП пациенты перестают считать себя толстыми, учатся любить и ценить себя независимо от массы тела, решать проблемы конструктивно, принимать решения и нести за них ответственность. У них усиливается мотивация к здоровому пищевому поведению и положительным изменениям в жизни, а значит, снижается вероятность рецидива болезни в дальнейшем.

Отдельный элемент когнитивной терапии – мониторинг приема пищи. Пациент фиксирует в дневнике, что, в какое время и в каком количестве он ест, отражает там же свое психоэмоциональное состояние на момент еды. Впоследствии эти записи анализируются психотерапевтом для выявления потенциальных триггеров РПП.

Также полезны в лечении расстройств пищевого поведения арт-терапия, семейная терапия, анонимные группы само и взаимопомощи.

Фармакотерапия

Лекарственные препараты дополняют психотерапию при лечении РПП: эффективно повышают настроение, устраняют тревожно-фобические проявления расстройства, могут оказывать некоторое лечебное воздействие на аппетит.

Применяются:

• антидепрессанты групп СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина);
• противотревожные препараты (транквилизаторы, анксиолитики) – коротким курсом на начальном этапе медикаментозного лечения;
• в отдельных случаях – атипичные антипсихотики (нейролептики), как дополнение основного лечения РПП антидепрессантами;
• нормотимики (препараты, сглаживающие перепады настроения).

Лекарственные препараты, обладающие эффективностью в отношении этой группы расстройств, также имеют достаточно серьезные побочные эффекты. Поэтому медикаментозная терапия расстройств пищевого поведения должна проводиться исключительно по назначению и под контролем врача.

Диета

Для нормализации веса и процессов обмена веществ в организме пациентам, страдающим РПП, может потребоваться работа со специалистами в области питания – диетологом, нутрициологом. Больному объясняют, чем и в каком количестве ему сейчас необходимо питаться, чтобы быстрее поправить здоровье, составляют недельный и суточный рацион, расписывают график питания. Тяжелым пациентам с анорексией, находящимся в стадии истощения, получающим лечение РПП и его осложнений в стационаре, может потребоваться кормление жидкими пищевыми добавками через зонд.

Стационарное лечение

Большинство пациентов с расстройствами пищевого поведения лечатся амбулаторно: в домашних условиях принимают препараты и посещают клинику для прохождения сеансов психотерапии. Но тяжелые случаи анорексии и булимии требуют круглосуточного наблюдения за больными, активного медикаментозного лечения и интенсивной психотерапии. Эти требования могут быть достигнуты только в условиях специализированного стационара. Также во время стационарного лечения пациент может пройти обследование для уточнения соматического диагноза и параллельно основной терапии получать терапию выявленных соматических проблем. Это значительно ускоряет и оптимизирует процесс лечения нарушений пищевого поведения.

Прогноз при РПП зависит от вида расстройства, своевременности обращения пациента за медицинской помощью и его мотивированности к выздоровлению. Небольшой «стаж» болезни, соблюдение пациентом всех рекомендаций врача значимо повышают вероятность достижения стойкой ремиссии. Если болезнь существует 2 года и более, сопровождается развитием серьезных соматических осложнений, прогноз к ремиссии и выздоровлению неблагоприятный. Также негативно отражаются на прогнозе сопутствующие РПП тяжелые расстройства психики, например, шизофрения.

Чтобы снизить риск формирования расстройств пищевого поведения, следует:

• с детства прививать детям здоровые пищевые привычки;
• обеспечить здоровую психоэмоциональную обстановку в семье;
• вести здоровый образ жизни;
• рационально, сбалансировано питаться;
• работать над устойчивостью к стрессам, стремиться выработать навыки противостояния им.

Важна просветительская работа с подростками о неприемлемости «стандартов красоты», навязываемых извне, и регулярная диспансеризация врачами первичного звена для своевременного выявления склонности пациента к развитию РПП.