Лечение булимии

Точные причины этого заболевания все еще окончательно не ясны и остаются одним из важных вопросов повестки дня исследователей. Однако известно, что нервная булимия – мультифакторное заболевание, развивающееся под воздействием целого ряда причин, которые условно можно объединить в две большие группы – биологические и психологические.

Психологические причины

Страдают булимией преимущественно тревожные, склонные к перепадам настроения и импульсивным поступкам люди. Ее развитие часто сопряжено с наличием у пациента личностных расстройств кластера В – пограничного, истерического, нарциссического, антиобщественного или соответствующих им акцентуаций характера. Такие пациенты, как правило, чрезмерно эмоциональны, со сниженным чувством эмпатии и высокой потребностью в восхищении, склонные к драматическому, неустойчивому, порой безответственному поведению.

В личностных характеристиках лиц, склонных к развитию булимии, четко прослеживается активный стиль адаптации во взаимодействии с внешней средой. Так, при помощи опросника MCMI-II у них определяются высокие эруптивные (садисткие), саморазрушительные, оппозиционные, протестные и пограничные показатели.

Для таких людей также характерна алекситимия – неумение верно идентифицировать собственные эмоции. Они склонны вообще избегать непонятных эмоций путем вытесняющего стиля поведения.

В появлении и прогрессировании нервной булимии участвует тревожный стиль привязанности. Он формируется в детстве, если родители ребенка непоследовательны, непостоянны в общении с ним, не всегда заботливы и доступны, порой игнорируют его потребности, то разрешают, то запрещают, иногда демонстрируют любовь, а в другие моменты – проявляют ненависть. Это способствует формированию повышенной чувствительности к критике, принятию в социуме, наказанию, повышает вероятность развития в будущем булимии.

Психологической причиной приступов неконтролируемого голода и переедания являются импульсивность и трудности в управлении таким поведением, которые усугубляются при стрессах, всплесках эмоций (не обязательно отрицательных, но и положительных). Переедание возникает чаще на фоне плохого настроения, а последующее компенсаторное поведение, «очистка» организма от «лишних» калорий становится попыткой взять бушующие эмоции под контроль (конечно, мнимый).

Биологические причины

Известно, что в основе эпизодов неутолимого голода с употреблением большого количества пищи может лежать поражение вентромедиального гипоталамуса. Также у лиц с нервной булимией, обнаруживаются изменения модуляторов аппетита, среди которых пептид YY и 3-эндорфин, снижение метаболитов серотонина и С-гидроксииндолуксусной кислоты. Однако пока точно не ясно, являются такие аномалии первичными либо носят вторичный характер относительно тяжелых форм этого вида РПП.

Ряд исследований показал, что у пациенток с булимией имеет место нарушение обмена кортизола – одного из стрессовых гормонов, способствующего росту количества жировой ткани в организме. Также у этой группы больных выявлена низкая способность организма ингибировать дексаметазон во время стресса, что может обусловливать неустойчивое настроение и повышенный уровень тревожности.

Есть немногочисленные данные, свидетельствующие о связи коморбидности булимии и депрессии, склонности к приступам переедания и рвоте с патологией в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе.

В клинических испытаниях было отмечено, что в период воздержания от компульсивного поведения темп обмена веществ у больных снижается, а приступы переедания и очистки организма ускоряют метаболизм. Гормоны щитовидной железы также реагируют на абстиненцию лиц с булимией: уровень ТТГ при этом возрастает, а тироксина и трийодтиронина – снижается. Однако такие изменения обнаруживались лишь у лиц, прибегавших к очистке организма от съеденной пищи, а у тех, кто компульсивно переедал, но воздерживался от физического очищения, они не выявлялись. Это может свидетельствовать о том, что изменения метаболизма и гормонального статуса связаны непосредственно с ограничениями в питании и «очисткой», а не являются первичными.

Факторы риска

Вероятность заболеть булимией повышают:

• женский пол;
• возраст (подростковый, юношеский);
• неблагоприятная психологическая обстановка в семье;
• насилие (физическое или сексуализированное).

Главное клиническое проявление этого заболевания – повторяющиеся эпизоды переедания, за которыми следует процедура «очистки» организма от съеденного и/или лишних калорий. Переедание является вариантом навязчивостей – компульсивного поведения, а предшествуют ему выраженный голод и желание во что бы то ни стало наесться, сопровождающиеся страхом, тревогой и ощущением утраты контроля над собственными эмоциями, ситуацией.

Обычно в процессе переедания больные употребляют высококалорийную, потенциально «вредную» – жирную, сдобную, сладкую, богатую добавками пищу в объеме, значительно превышающем потребность организма. Они едят быстро, большими кусками, не пережевывая, пока не почувствуют себя плохо из-за переполненного желудка.

Со слов самих пациентов, перееданию у них предшествует плохое настроение из-за стрессовой ситуации или соблюдения строгой диеты, которое привело к выраженному чувству голода. На фоне этих болезненных эмоций и случается приступ, однако эмоции, сопровождающие его, так же неприятны пациенту – это стыд, вина, ощущение утраты контроля над ситуацией и самими эмоциями. По окончании приступа человек продолжает испытывать чувства сожаления, вины, критикует себя за случившееся, занимается самоуничижением.

Чтобы компенсировать «инцидент», пациенты стремятся «очиститься» от съеденного: вызывают рвоту, делают очистительные клизмы, принимают слабительные и/или мочегонные препараты, изнуряют себя физическими нагрузками, садятся на еще более строгие диеты. Такое поведение помогает им снизить физический дискомфорт от употребленного огромного количества еды, уменьшить чувство страха перед потенциальным набором массы тела, обрести ощущение мнимого контроля над случившимся.

Характерно, что в отличие от больных нервной анорексией с их чрезмерно малой массой тела вес пациентов с булимией нередко остается в пределах нормальных значений или даже в некоторой степени ее превышает.

Иногда переедание не свидетельствует об РПП, а является проявлением другого расстройства психики, например, шизофрении. В таких случаях обильные приемы пищи обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями пациента и, как правило, сочетаются с другими симптомами основного заболевания.

Стадии булимии

Эпизоды компульсивного переедания с последующим дезадаптивным компенсаторным поведением у больных нервной булимией могут возникать с разной частотой. Этот показатель играет главную роль в определении стадии заболевания, которая впоследствии позволяет предположить прогноз и построить план лечения.

Так, 1–3 приступа переедания в течение недели позволяют диагностировать легкую стадию процесса, 4–7 – среднюю, от 8 до 13 – тяжелую, а более 14 – экстремальную стадию заболевания.

Особенности поведения человека с нервной булимией вне приступа

Прием пищи пациентов, страдающих этой патологией, окружен различными специфическими ритуалами: они едят миниатюрными порциями, перед тем, как что-то съесть, разрезают пищу на множество маленьких кусочков, пережевывают каждый кусочек огромное количество раз, пьют много жидкости, исключают из рациона полностью определенные продукты.

Обычно такие пациенты осознают, что их пищевое поведение неправильно, выходит за пределы нормального, поэтому, чтобы избежать осуждения со стороны, они всеми силами стремятся скрыть его от третьих лиц. Употребляя пищу в компании, они часто отлучаются в туалет и индуцируют там рвоту. Со временем больные начинают есть строго в одиночестве, иногда – становятся замкнуты, малообщительны.

Чтобы скрыть звук рвоты, пациенты открывают воду в ванной, а стремясь заглушить неприятный запах рвотных масс изо рта, постоянно жуют жвачку. Возможны внезапные прогулки вечером после еды либо ужин строго после того, как другие члены семьи уже лягут спать. Признаком нестабильной самооценки и непринятия себя часто становится свободная, мешковатая одежда, с помощью которой люди с булимией пытаются спрятать свою «полноту».

Недоедание и очищающие процедуры, которые регулярно проводит больной нервной булимией, негативно сказываются на состоянии его здоровья, приводят к развитию ряда осложнений.

Последствия со стороны кожи

У пациентов с массой тела ниже нормы (ИМТ менее 16–17) возникают, прежде всего, дерматологические признаки недоедания и связанного с ним дефицита питательных веществ:

• бледность, темные круги под глазами;
• сухость, снижение эластичности кожи;
• выпадение волос;
• ломкость, расслоение ногтей.

У лиц, часто вызывающих у себя рвоту, появляется характерный кожный симптом – «знак Рассела». Он представляет собой ссадины, рубцы на тыльной поверхности кисти (чаще в области пястно-фаланговых суставов), которые образуются в результате травмы, полученной при введении руки в полость рта для того, чтобы спровоцировать рвотный рефлекс.

Осложнения со стороны глаз

Напряжение, которым сопровождается самоиндуцированная рвота, приводит к локальному повышению давления в кровеносных сосудах. Следствием этого становятся субконъюнктивальные кровоизлияния – красные пятна в области склер, которые постепенно распространяются на все большую площадь глаза и меняют цвет с красного на синеватый и желтоватый, а затем исчезают.

Отоларингологические последствия

Локальное повышение давления в сосудистом русле также становится причиной повторяющихся носовых кровотечений.

Рвотные массы травмируют нежную слизистую оболочку верхних дыхательных путей, из-за чего у больного часто возникают риниты, фарингиты, тонзиллиты.

Осложнения со стороны полости рта

У пациентов, индуцирующих у себя рвоту, зубы страдают одними из первых органов. Рвотные массы нарушают процессы слюноотделения, вызывая чувство сухости во рту, повреждают зубную эмаль, провоцируя появление на ней эрозий и кариозных полостей, становятся причиной заболеваний пародонта.

Эрозии возникают преимущественно на небной поверхности зубов верхней челюсти уже через полгода регулярной рвоты.

Вызывая рвоту механическим путем (при помощи собственных пальцев) больной травмирует слизистую оболочку полости рта. В образовавшиеся повреждения легко проникают микроорганизмы и инициируют там воспалительный процесс – появляются инфицированные язвы. Постоянная бактериальная инвазия приводит к появлению неприятного запаха изо рта (галитоз), который пациенты часто ощущают и пытаются заглушить его жевательной резинкой или листочками мяты.

Осложнения со стороны органов пищеварительного тракта

Наиболее часто встречаются:

• нарушения глотания (дисфагии);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• воспаление слизистой оболочки пищевода в результате ее регулярной микротравматизации (эзофагит механической природы);
• эрозии, язвы пищевода (возникают в результате повреждения слизистой органа кислым желудочным содержимым);
• вздутие кишечника, метеоризм, запоры (возникают как следствие неправильного питания, приема слабительных, нарушения микробиоты кишечника из-за проведения очистительных клизм);
• пищевод Барретта (предраковое заболевание, замещение плоского эпителия нижней трети пищевода цилиндрическим кишечным эпителием);
• синдром Бурхова – разрыв пищевода, сопровождающийся массивным кровотечением (тяжелое осложнение, которое, к счастью, возникает лишь в единичных случаях булимии).

Эндокринные нарушения

У пациентов с булимией значительно снижено репродуктивное здоровье: нарушен менструальный цикл, возникают трудности с зачатием ребенка, а если беременность случилась – развиваются осложнения беременности, возрастает риск патологии плода и угрозы прерывания.

Другие последствия

Многократно повторяющаяся рвота приводит к обезвоживанию организма, следствием которого являются:

• общая слабость, быстрая утомляемость;
• нарушение баланса электролитов в крови и тканях;
• активная продукция стероидных гормонов;
• снижение артериального давления;
• головокружения, особенно при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное;
• увеличение частоты сердечных сокращений и другие нарушения ритма сердца.

Препараты, которые пациенты принимают для того, чтобы вызывать у себя рвоту, обладают множеством побочных эффектов, наиболее грозный среди них – кардиотоксичность. Повреждение сердечной мышцы, обусловленное применением таких лекарств, грозит развитием сердечной недостаточности и даже внезапной коронарной смерти.

Нервная булимия – преимущественно клинический диагноз. В основе него лежит детальная беседа психиатра с пациентом и его близкими людьми (родственниками, друзьями), которые видят изменения в его поведении и могут подробно их описать. Определить личностные характеристики пациента, особенности его эмоциональной сферы помогает клинико-диагностическое тестирование, а выявить телесные нарушения, осложняющие течение основного заболевания – специалисты соответствующего соматического профиля и обследования, рекомендованные ими.

Сбор анамнеза

Прежде всего, психиатр выслушает жалобы пациента – симптомы, которые беспокоят его больше остальных. В процессе диалога специалист задаст ряд уточняющих вопросов, понимание которых даст ему возможность составить максимально полную картину о болезни, которой страдает пациент. Врач спросит:

• Когда и в какой обстановке (в связи с какой ситуацией) впервые возникли признаки нездоровья.
• Как болезнь видоизменялась с течением времени – какие симптомы стали менее выражены, какие, напротив, добавились.
• Пытался ли пациент чем-то помочь себе сам, если да – то чем именно и с каким результатом.
• Беспокоится ли пациент о своем весе, считает ли свою внешность недостаточно красивой, привлекательной.
• Часто ли пациент думает о еде, соблюдает ли он какие-то пищевые ограничения, диеты, и если да, то какие именно.
• Вызывал ли пациент когда-либо рвоту после того, как переел.
• Принимает ли пациент какие-то лекарства или БАДы, способствующие снижению веса.
• Страдает ли кто-то из близких родственников пациента расстройствами пищевого поведения или иными расстройствами психики, если да, то какими.
• Есть ли у пациента какие-либо жалобы со стороны других органов – желудка, зубов и прочих.

Оценка объективного статуса

В процессе консультации психиатр оценивает манеру общения пациента, особенности его мышления, эмоциональной сферы, уровень интеллекта, настроение. Лица с нервной булимией часто подавлены либо характеризуют свое настроение как стойко пониженное. Они говорят, что испытывают чувство тревоги, страха, и демонстрируют беспокойство при беседе с врачом. Они раздражительны, плаксивы, растеряны, невнимательны, не уверенны в себе. Мышление таких пациентов чаще не нарушено, уровень интеллекта достаточный, обманов восприятия они не испытывают, что позволяет провести дифференциальную диагностику приступов булимии с рядом других психических расстройств.

Диагностические тесты

Широко распространен в практике российских психиатров скрининговый тест на выявление булимии EAT-26 – Eating Attitudes Test (ОПП-26, опросник пищевых предпочтений). Он состоит из 26 вопросов и позволяет охарактеризовать 4 фактора особенностей пищевого поведения: нарушение, контроль над собой, переживания в связи с образом тела и давление социума в отношении пищевого поведения.

Также для диагностики этого вида РПП используется опросник ШОПП – шкала оценки пищевого поведения (исходное название – EDI, или Eating Disorder Inventory). Он помогает диагносту оценить:

• стремление пациента к худобе;
• наличие эпизодов переедания;
• степень непринятия своего тела;
• недоверие в межличностных отношениях;
• стремление к идеалу (перфекционизм);
• интероцептивную некомпетентность.

В общемировой практике при подозрении на булимию или другие РПП психотерапевты применяют такие диагностические тесты:

• DEBQ, или Dutch Eating Behavior Questionnaire (Голландский опросник пищевого поведения);
• TFIQ, или The Three Factor Eating Questionnaire (трехфакторный опросник питания А. Стункарда);
• EDE-Q, или Eating Disorder Examination Questionnaire (опросник изучения пищевого расстройства).

Убедительных данных об адаптации этих тестов в отношении российской выборки пациентов нет, поэтому они не пользуются большой популярностью среди отечественных психиатров.

Диагностические критерии

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предлагает верифицировать булимию при наличии следующих критериев:

1. У пациента как минимум два раза в неделю в течение последних трех месяцев определяются навязчивые приступы переедания, при которых он поглощает большое количество высококалорийной еды за короткий промежуток времени.
2. Пациент поглощен мыслями о еде, периодически испытывает непреодолимое желание, тягу срочно поесть.
3. Чтобы предотвратить увеличение веса вследствие переедания, пациент пользуется одним или более из перечисленных ниже приемов:
   • вызывает у себя рвоту;
   • садится на строгую диету вплоть до полного голодания;
   • принимает слабительные препараты;
   • принимает диуретики, препараты, угнетающие аппетит, гормоны щитовидной железы.
4. Пациент очень боится поправиться, воспринимает себя чрезмерно толстым, испытывает неприязнь к собственному телу из-за «лишних» килограммов, часто – поддерживает вес на уровне значений нижней границы нормы или ниже нее.

Согласно классификации DSM-V, пациент страдает булимией, если:

1. Имеют место периодические приступы переедания, для которых характерны:
   • прием большого количества пищи за короткое время (например, за два часа);
   • во время приступа отсутствует чувство контроля над процессом принятия пищи.
2. Для предотвращения увеличения массы тела пациент всегда или периодически использует компенсаторное поведение (нерациональный прием мочегонных, слабительных, снижающих аппетит препаратов, рвота, очистительные клизмы, строгие диеты, изнуряющие физические нагрузки).
3. Приступы переедания со следующими за ними эпизодами компенсаторного поведения отмечаются как минимум однократно в неделю на протяжении последних трех месяцев.
4. Вес и вид своего тела прямо влияют на уровень самооценки и степень принятия себя.
5. Описанные выше симптомы определяются не только при эпизодах нервной анорексии, но и вне их.

Частичная ремиссия может быть диагностирована пациенту, у которого ранее наблюдались все критерии нервной булимии, но в течение большого промежутка времени критерии выполняются лишь частично.

О полной ремиссии говорят в случаях, когда у пациента ранее наблюдались все критерии нервной булимии, однако сейчас и длительное время до этого ни один из этих критериев не выполняется.

Поскольку у лиц, страдающих РПП, почти всегда определяются различные телесные последствия длительного дефицита питания, лечение булимии – задача врача-психиатра в тандеме со специалистами соматического профиля.

Основу лечения нервной булимии составляет психотерапия, направленная на коррекцию психоэмоционального статуса человека, обучение его здоровому пищевому поведению, формирование устойчивой самооценки и чувства принятия своего тела вне зависимости от его объема. Вспомогательным методом выступает медикаментозное лечение булимии, цели которого – устранить тревогу, депрессию и другие имеющиеся у пациента нарушения психики.

Устранить имеющиеся соматические болезни, возникшие вследствие расстройства пищевого поведения, помогают врачи соответствующего соматического профиля – терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог и другие.

Разнообразное, полноценное и сбалансированное питание позволяет нормализовать вес и восполнить имеющиеся дефициты витаминов, микроэлементов и других необходимых для нормального функционирования организма веществ.

Психотерапия

Основной метод психотерапевтического воздействия, использующийся в лечении булимии у взрослых – КПТ, или когнитивно-поведенческая терапия. Она может быть индивидуальной или групповой, включает в среднем 15–20 сеансов, проводимых в течение четырех-пяти месяцев. Цели:

• Снизить чрезмерную озабоченность массой и формой тела, стабилизировать самооценку.
• Заменить дисфункциональное пищевое поведение здоровой системой питания с гибким графиком.
• Повысить мотивацию пациента к изменениям в его жизни и здоровому пищевому поведению.
• Снизить риск развития рецидива болезни.

Эффективность КПТ достигает 50%. К сожалению, часть пациентов не завершают курс психотерапии, другие – не дают желаемой ответной реакции на нее. Однако у тех, в состоянии которых удалось достичь положительной динамики при помощи этого метода лечения булимии, улучшение сохраняется достаточно долго.

Еще один метод, использующийся для терапии булимии – межличностная психотерапия. Упор в ней делается на диагностику и коррекцию проблем личности пациента и межличностных отношений, в которых он, как правило, испытывает затруднения, и которые могут провоцировать эпизоды переедания. Этот вид лечения чаще используют у пациентов, в терапии которых КПТ оказалась недостаточно эффективна или по каким-то причинам данный метод им недоступен.

У пациентов детского и подросткового возраста основным направлением психотерапии является семейно-ориентированная терапия с возможностью проведения и индивидуальных сеансов.

Надежных доказательств других направлений и методов психотерапии, в частности, арт-терапии, телесно-ориентированной терапии и прочих, нет. Тем не менее занятия интересными делами, хобби, искусство могут отвлечь больного от навязчивых мыслей о своей неполноценности и необходимости снижения веса, чем повысить эффективность лечения нервной булимии.

Медикаментозное лечение

Снизить частоту переедания и рвоты у пациентов с булимией помогают антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, или СИОЗС. Также они применяются для лечения расстройств психики, сопутствующих этому заболеванию или ставших его последствиями – тревожных, депрессивных, обсессивно-компульсивных. Наиболее часто используемый в данной ситуации препарат – флуоксетин, доза которого, как правило, выше средней терапевтической. Реже пациентам показан прием других СИОЗС, еще реже применяются трициклические антидепрессанты.

При выраженных колебаниях настроения в комплексном лечении булимии могут быть использованы препараты группы нормотимиков, в частности, топиромат.

Все лекарственные средства, эффективные при заболеваниях психической сферы, обладают рядом нежелательных эффектов, поэтому применяются строго по показаниям. Медикаментозное лечение булимии должно проходить исключительно по назначению врача и строго под его контролем. Самолечение недопустимо.

Лечение в стационаре

В некоторых клинических ситуациях стационарное лечение – обязательный шаг на пути к выздоровлению. Оно необходимо больным в тяжелой или экстремальной стадии булимии, а также в случае ее тяжелых психических последствий – выраженной эмоциональной нестабильности, депрессии с суицидальными тенденциями в поведении.

Госпитализация показана пациентам со среднетяжелым течением этого вида РПП при условии, что достаточное по объему и длительности амбулаторное лечение оказалось для них неэффективным. Круглосуточное пребывание под наблюдением поможет быстрее подобрать подходящие для данного пациента лекарственные препараты и более интенсивно проводить психотерапию. К тому же в условиях отделения пациент не сможет переесть, даже если снова возникнут предпосылки к приступу.

Не стоит забывать, что иногда неконтролируемое переедание может являться не самостоятельным психическим расстройством, а симптомом, сопровождающим течение тяжелых болезней психики, в частности, шизофрении. Такие случаи тоже требуют активного лечения в стационаре.

Снизить риск развития булимии помогут:

• Здоровая психоэмоциональная обстановка в семье.
• Просвещение, направленное на борьбу с «эталонами» и «стандартами» красоты женщины, навязываемыми СМИ.
• Правильный образ жизни (сбалансированное питание, минимизация стрессов, баланс труда и отдыха, достаточная двигательная активность).
• Высокая настороженность в отношении РПП педиатров и терапевтов, проводящих профилактические медицинские осмотры (выявление предикторов булимии с настоятельной рекомендацией обратиться к профильному специалисту).

Прогноз при нервной булимии неоднозначный. С одной стороны, своевременное обращение пациента за медицинской помощью, высокая приверженность его к терапии, качественное лечение позволяют достичь ремиссии расстройства пищевого поведения. С другой стороны, даже при таком всесторонне ответственном подходе возможен рецидив патологии (он возникает у трети пациентов с данным диагнозом). Выявление начальных признаков рецидива поможет вовремя скорректировать лечение и предотвратить развернутую клиническую картину заболевания.