Лечение невроза навязчивых состояний

Точный этиологический фактор (достоверная причина) невроза навязчивых состояний все еще неизвестен. Исследователи предполагают, что эта патология имеет мультифакторную природу – симптомы ее формируются под воздействием сразу нескольких предрасполагающих и провоцирующих факторов.

Так, могут иметь значение следующие группы факторов:

1. Биологические:
   • генетическая предрасположенность (определенные комбинации генов обусловливают предрасположенность индивида к появлению навязчивостей);
   • особенности обмена в головном мозге нейротрансмиттеров – дофамина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, норадреналина;
   • функциональные особенности вегетативной нервной системы;
   • PANDAS-синдром (навязчивости, возникающие как следствие аутоиммунной реакции организма к собственным нервным клеткам после того, как ребенок переболеет стрептококковой инфекцией – тонзиллитом, скарлатиной).
2. Психологические:
   • мнительность, впечатлительность, перфекционизм, долженствование, убежденность, что необходимо во всем быть совершенным, заострение этих характерологических черт до уровня акцентуаций;
   • психоаналитическая теория (навязчивости в ней представлены как инструмент снижения уровня агрессии, тревоги и беспокойства, направленных на кого-либо из близких родственников);
   • стрессы (физическое, сексуализированное, эмоциональное насилие, депривация эмоций и/или потребностей ребенка значимыми взрослыми, непринятие детским коллективом, смерть значимого взрослого).
3. Социальные (неблагоприятная психоэмоциональная обстановка в семье, конфликты на работе, строгое религиозное воспитание, радикальные, специфические, обусловленные воспитанием или иными внешними факторами, реакции индивида на определенные жизненные ситуации).

Наиболее вероятной сегодня признана нейромедиаторная теория развития невроза навязчивых состояний. Согласно ей, симптомы расстройства возникают в результате нарушения взаимодействия базальных ганглиев и отдельных областей коры мозга, которое возникает вследствие дефицита в синаптических щелях серотонина. Таким образом, нарушается передача импульса от предыдущего нейрона последующему – возникают навязчивости.

В ряде случаев навязчивые состояния формируются не как самостоятельная патология, а в рамках иных психических расстройств – отдельных форм шизофрении, депрессивных расстройств, БАР, эпилепсии, последствий черепно-мозговой травмы, некоторых соматических болезней. В случаях, когда навязчивости вторичны, они трактуются как неврозоподобное состояние, например, ипохондрически-фобический синдром. В качестве этиологических факторов подобных ситуаций выступают причины развития основной патологии в сочетании с психологическими и социальными факторами, перечисленными выше.

Навязчивые состояния, формирующиеся после действия конкретного провоцирующего фактора, называют элементарными. Примером может служить неконтролируемый страх водить машину после пережитого ДТП.

Навязчивости, возникающие без четкой внешней причины – криптогенные. Так, человек помимо своей воли считает в уме, ищет определенные предметы, выбирает «нужный» цвет машин, испытывает сомнения в том, закрыл ли дверь, выключил ли утюг. Облегчить мыслительный процесс помогают компульсии – навязчивые действия, ритуалы.

Протекать невроз навязчивых состояний может по-разному:

• в виде однократного короткого или долговременного приступа, симптомы которого выражены примерно одинаково в течение всего времени болезни;
• непрерывно, с периодическим обострением навязчивостей;
• волнообразно, с периодами полного благополучия, сменяющегося обострением процесса.

В МКБ 10-го пересмотра невроз навязчивых состояний под его нынешним названием ОКР занимает раздел F42 и относится к расстройствам, связанным со стрессом. В зависимости от преобладающей симптоматики классификация предлагает подразделы:

• преимущественно обсессии (неприятные для пациента навязчивые размышления, мысли) – F42.0;
• преимущественно компульсии (ритуалы, навязчивые действия) – F42.1;
• сочетание обсессий и компульсий – F42.2;
• другие типы невроза навязчивостей – F42.8;
• невроз навязчивых состояний, неуточненный – F42.9.

Ведущие проявления этой патологии – обсессии (навязчивые мысли) и компульсии (навязчивые действия, ритуалы).

Мысли появляются в голове больного вне его желания, причиняют дискомфорт, расцениваются как тягостные, мешающие жизни. Их не удается устранить волевым усилием, причем попытки избавиться от этих мыслей приводят к усилению симптоматики. Обсессии могут представлять собой:

• наплывы воспоминаний о конкретном событии;
• навязчивые математические действия в уме (счет по порядку, пересчет красных автомобилей, сложение через 6, умножение на 4 и так далее);
• навязчивые сомнения относительно незавершенности действий (выключен ли утюг, закрыты ли окна, двери);
• навязчивые переживания о том, что впереди неудача, «ничего не получится»;
• навязчивые побуждения совершить нечто опасное или «неправильное» – крикнуть бранное слово, ударить человека, идущего мимо, выпрыгнуть в окно;
• «собирательство» – навязчивый страх выбросить нечто, что могло бы в будущем пригодиться;
• навязчивые переживания о симметрии (предметы, расположенные несимметрично, асимметричная одежда вызывают у пациента выраженный дискомфорт);
• навязчивые воспоминания о том, что на данные момент не имеет значения;
• болезненное стремление запоминать какие-либо термины, имена, даты.

На фоне обсессий больной испытывает беспокойство и тревогу, становится напряжен, у него снижается настроение, возникают яркие признаки вегетативной дисфункции, в тяжелых случаях – панические атаки.

Хоть навязчивые мысли и неприятны для человека, желание и попытки «собраться» и «прогнать» их не являются эффективными. Немного кратковременно облегчить состояние, снизить уровень тревоги и внутреннего напряжения в такой ситуации помогают компульсии – некие ритуалы, которые надо совершить, часто – неоднократно, чтобы удостовериться в неправдивости своих мыслей или предотвратить что-то плохое.

Так, «чтобы избежать неприятностей в будущем» больной может обходить люки только слева, переступать через розовые плитки, гулять только по правой стороне улицы и так далее. При навязчивой мысли о том, что больной, управляя машиной, сбил человека, ему требуется остановить машину, выйти из нее и проверить, что все в порядке. Чтобы избавиться от навязчивого счета, пациенту приходится расставлять книги на полке в алфавитном порядке, а чтобы уменьшить страх заражения опасной болезнью – 18 раз мыть руки по 3 минуты.

Часто больной осознает нелепость своих действий, но в то же время продолжает их выполнять, поскольку после их завершения испытывает пусть кратковременное, но облегчение.

Вариантом компульсий могут являться акты самоповреждающего поведения – выдергивание ресниц, выдавливание элементов сыпи, выщипывание волос на теле с последующим их поеданием и так далее.

Навязчивые мысли и действия мешают больному полноценно функционировать в социуме – продуктивно работать, строить отношения. Качество жизни человека значимо снижается.

На фоне обсессий и компульсий, длительно существующих без лечения, у больного могут развиваться тревожно-фобические, депрессивные расстройства, порой – тяжело выраженные, сопровождающиеся суицидальными мыслями и тенденциями в поведении.

Пытаясь избавиться от потока неприятных мыслей, расслабиться, отвлечься, больной начинает употреблять спиртные напитки, транквилизаторы или запрещенные психоактивные препараты, уходит с головой в компьютерные или азартные игры. В первое время эти действия и правда немного облегчают состояние, но впоследствии их требуется все больше и больше – развивается зависимость. Больной становится пациентом не только психиатра или психотерапевта, но и нарколога.

Основу диагностики этого расстройства психики составляет беседа психиатра или психотерапевта с пациентом, возможно – с его близкими. В процессе диалога специалист собирает жалобы пациента, выясняет анамнез жизни и заболевания, оценивает психический статус, проводит тестирование при помощи анкет и опросников (если это необходимо) и дифференциальную диагностику с иными соматическими и психическими болезнями.

Сбор жалоб, анамнеза

Прежде всего врач выслушает жалобы больного – симптомы, которые побудили его обратиться за медицинской помощью. Далее специалист задаст ряд уточняющих вопросов, чтобы наиболее полно оценить каждую из жалоб. Следующим этапом психиатр соберет анамнез жизни и текущей болезни – эта информация даст ему возможность предположить природу болезни и поможет в постановке предварительного диагноза. Для этого он задаст пациенту и его родственникам (если они тоже присутствуют на приеме) такие вопросы:

• когда впервые появились симптомы болезни – навязчивые мысли и/или действия;
• с чем пациент связывает их появление;
• как болезнь вела себя до момента обращения к врачу, какие симптомы стали более выражены, интенсивность каких – уменьшилась, возможно – добавились новые симптомы;
• насколько силен дистресс, который испытывает пациент при появлении навязчивостей;
• избегает ли пациент провоцирующей навязчивости ситуации;
• страдал ли пациент расстройствами психики ранее, если да, то какими, получал ли лечение, с каким эффектом;
• страдает ли пациент какой-либо соматической патологией;
• страдали ли похожей болезнью близкие родственники пациента;
• в какой психоэмоциональной обстановке рос пациент (возможно, он пережил травлю сверстниками, насилие или иные психотравмирующие ситуации);
• какова психологическая обстановка вокруг пациента сейчас (нелюбимая работа с конфликтным руководителем, непонимание в отношениях с партнером, проблемы с детьми и так далее);
• каким человеком пациент сам себя характеризует (возможно, очень правильным, стремящимся все доводить до идеала, не прощающим ошибок, мнительным).

Оценка психического статуса

Пациенты с неврозом навязчивых состояний, как правило, доступны продуктивному контакту, на вопросы отвечают по существу, однако в беседе могут быть напряжены, беспокойны, тревожны или подавлены. Они правильно ориентированы в собственной личности, месте и времени. Обманы восприятия не испытывают, бредовые идеи не продуцируют. Мышление их не нарушено, интеллект и память – соответствуют полученным знаниям и приобретенному жизненному опыту. Настроение часто снижено, но может быть и в пределах нормы. Ряд пациентов отмечают перепады настроения в связи с очередным появлением обсессий. Эмоционально они почти всегда лабильны, тревожны, иногда – плаксивы, раздражительны, говорят о том, что испытывают чувство страха перед появлением навязчивостей или во время их присутствия. Двигательно могут быть несколько беспокойны (если ритуал связан с каким-либо видом двигательной активности). Агрессивных тенденций в поведении таких больных нет, но в тяжелых случаях могут прослеживаться суицидальные мысли или тенденции. Критика, как правило, сохранена – больные активно ищут помощи у врача.

Тесты и опросники

Наибольшей диагностической ценностью в отношении невроза навязчивых состояний обладает шкала Йеля – Брауна (Y-BOCS). Ее применяют для оценки степени тяжести патологии и отслеживания эффективности проводимой терапии. Для оценки сопутствующих навязчивостям тревоги и депрессии могут быть использованы соответствующие шкалы – Бека, Гамильтона, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS и прочие.

Как средство самодиагностики никакая из имеющихся в свободном пациенту доступе шкал не применяется – результаты должен интерпретировать и оценивать врач.

Дифференциальная диагностика

Если психиатр предположит, что в основе имеющегося у пациента расстройства может лежать какая-либо неврологическая, эндокринная или иной природы патология, он направит пациента к врачу соответствующего профиля для уточнения диагноза или назначит дообследование самостоятельно. План обследования может включать:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на гормоны (уровень сахара, ТТГ, Т4);
• исследование крови на ВИЧ;
• электрокардиографию;
• электроэнцефалографию;
• МРТ головного мозга.

Если органической патологии ЦНС или других внутренних органов не выявлено, психиатр проводит дифференциальную диагностику в рамках своей специальности. Расстройства, связанные со стрессом, могут быть клинически сходными, но тактика их лечения значительно варьируется. Поэтому важно выставить верный диагноз, чтобы эффективнее помочь пациенту – своевременно начать лечение невроза навязчивых состояний.

Дифференциальный диагноз навязчивостей включает:

• генерализованное тревожное расстройство;
• смешанное тревожно-депрессивное расстройство;
• депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство;
• биполярное аффективное расстройство;
• расстройства шизофренического спектра;
• эпилепсию.

Несколько десятилетий ранее в психиатрии прослеживалась тенденция к гиподиагностике синдрома навязчивых состояний и гипердиагностике шизофрении. Иными словами, пациенты с обсессиями и компульсиями получали неверный диагноз – шизофрения, а значит, принимали априори неэффективное лечение. В настоящее время психиатры более глубоко владеют темой навязчивых состояний и проводят качественную дифференциальную диагностику, что позволяет им правильно верифицировать болезнь.

Диагностические критерии расстройства

Согласно МКБ-10, у пациента невроз навязчивых состояний, если его расстройство соответствует следующим критериям:

А. Неприятные для пациента навязчивые мысли и/или действия (ритуалы) возникают практически каждый день в течение как минимум двух недель.

Б. Для любой из навязчивостей, имеющихся у пациента, характерно:

1. Критическое отношение пациента к ним (человек понимает, что они – симптом болезни, а не являются реальностью, не вложены кем-то посторонним в его голову).
2. Навязчивости возникают неоднократно, неприятны для пациента. Интенсивность как минимум одной из них чрезмерна.
3. Пациент стремится усилием воли побороть навязчивые состояния, однако со временем все меньше усилий прикладывает для этого, поскольку не видит желаемого эффекта.
4. Навязчивые действия немного облегчают симптомы расстройства – снижают уровень тревоги и беспокойства, но не доставляют удовольствия.

В. Обсессии и компульсии снижают качество жизни человека, мешают ему быть полноценным членом общества, негативно отражаются на профессиональных и иных отношениях, поскольку он уделяет много внимания своим симптомам за счет иных сфер жизни.

Г. Состояние пациента не является характерным для шизофрении или аффективных расстройств.

Если все критерии удовлетворены, диагноз считают подтвержденным и начинают терапию невроза навязчивых состояний.

Как правило, лечение этой патологии комплексное – включает в себя психотерапию и прием пациентом лекарственных средств. Проводится оно преимущественно амбулаторно – пациент получает рецепт от врача с рекомендациями по медикаментозному лечению и в заданные им дни и время приходит на сеансы индивидуальной или групповой психотерапии. Тяжелые клинические случаи навязчивостей, сопровождающиеся выраженной тревожной и/или депрессивной симптоматикой, суицидальными тенденциями в поведении, требуют активного лечения невроза навязчивых состояний в условиях психиатрического стационара.

Психотерапия

На начальном этапе расстройства, в легких его случаях психотерапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. При неэффективности монотерапии, среднетяжелых и тяжелых формах заболевания она выгодно дополняет психофармакотерапию, потенцирует ее эффекты, закрепляет достигнутый медикаментозно результат.

Доказанной эффективностью при навязчивостях обладает КПТ, или когнитивно-поведенческая терапия. Проведена она может быть в разных форматах – индивидуальном, групповом, семейном. Курс сеансов всегда длительный – как минимум год, но пациенты отмечают положительную динамику в состоянии уже через два–три месяца регулярных встреч с психотерапевтом. Важно не бросить лечение на полпути – ранний отказ от психотерапии значительно повышает риск рецидива патологии.

У детей и подростков при лечении невроза навязчивых состояний также применяют терапию сказками и разнообразные игровые методики.

Психофармакотерапия

Основу медикаментозной терапии невроза навязчивых состояний составляют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или антидепрессанты группы СИОЗС. Реже применяется трициклический антидепрессант кломипрамин (его эффективность при данной патологии доказана, однако широкий спектр побочных эффектов и нежелательных реакций ограничивают применение этого препарата).

Прием СИОЗС пациент начинает, как правило, с минимальной дозы, постепенно, под контролем врача повышая ее до рабочей (почти всегда она достаточно высока по сравнению с таковой при иных видах невротических расстройств). Препарат обладает накопительным действием – начинает работать спустя 2–3 недели с момента начала его приема, эффект нарастает еще в течение 2–4 недель. Таким образом, при неврозе навязчивых состояний имеет смысл оценивать эффективность терапии не раньше, чем через 1–2 месяца с момента начала приема лекарства.

Длительность терапии всегда велика – как минимум год с момента достижения желаемого эффекта от лечения. Часто необходимо принимать поддерживающее лечение дольше – два года и более. Раннее прекращение приема антидепрессанта грозит возвращением навязчивостей.

Терапия антидепрессантами может быть дополнена:

• противотревожными препаратами (на начальном этапе приема медикаментов коротким курсом);
• антипсихотиками (при недостаточной эффективности антидепрессанта для аугментации (усиления) его эффектов).

Лечение в стационаре

Некоторые пациенты с навязчивостями нуждаются в госпитализации их в специализированный стационар. Пребывание в психиатрическом отделении необходимо лицам, качество жизни которых заметно страдает под влиянием болезненных симптомов, тех, кто в связи с расстройством испытывает мысли о нежелании жить или уже совершал суицидальные попытки.

Врач при пребывании пациента в стационаре имеет возможность быстрее подобрать ему эффективное медикаментозное лечение невроза навязчивых состояний, своевременно зафиксировать плохую переносимость препаратов и откорректировать схему, проводить интенсивную психотерапию.

Необходимость госпитализации конкретного больного оценивает психиатр на основании клинической ситуации, но окончательное согласие на пребывание в стационарном отделении дает сам пациент.

Невроз навязчивостей – хроническая патология, от нее практически невозможно выздороветь полностью. Тем не менее верные действия пациента и врача, своевременное начало адекватного комплексного лечения помогают достичь ремиссии и поддерживать ее как можно дольше.

Не стоит рассчитывать на ремиссию спустя лишь несколько месяцев терапии – как правило, путь к этому состоянию составляет 12 месяцев и более. Иногда достичь ремиссии оказывается сложно, особенно если пациент не соблюдает режим лечения, пребывает в стрессовых условиях или страдает тяжелой соматической патологией.

Чтобы снизить риск развития навязчивостей, следует:

• родителям – создавать спокойную психоэмоциональную обстановку вокруг своих детей дома, контролировать процесс общения ребенка в коллективе (стремиться к созданию в нем дружественной атмосферы), минимизировать стрессы;
• достаточно двигаться, сбалансированно питаться, не переутомляться физически или эмоционально, отказаться от вредных привычек – вести здоровый образ жизни;
• работать над стрессоустойчивостью – умением спокойно реагировать на стрессы;
• при появлении первых признаков обсессий – обращаться к психиатру или психотерапевту для постановки диагноза и своевременного начала лечения невроза навязчивых состояний.