Лечение расстройств сна

Причины расстройств сна весьма разнообразны. Это:

• нарушение гигиены сна;
• работа в смену, частые перелеты в разные часовые пояса;
• нарушение обмена гормона, выделяемого клетками эпифиза – мелатонина, который отвечает за формирование нормального цикла сон-бодрствование; у пожилых людей этого вещества вырабатывается значительно меньше, чем у молодых, что отчасти обусловливает большую распространенность расстройств сна у пациентов этой возрастной группы;
• психоэмоциональные стрессы;
• снижение в результате аутоиммунной реакции выработки в организме орексина А и Б – нейротрансмиттера, который обусловливает бодрствование;
• болезни психической сферы (тревожные расстройства, депрессия и прочие);
• органические заболевания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, новообразования головного мозга);
• прием некоторых лекарств (в частности, длительный, бесконтрольный прием транквилизаторов и непосредственно снотворных препаратов).

Расстройства сна, относящиеся к болезням психической сферы, в зависимости от особенностей их течения делят на:

1. Инсомнии (проблемы с засыпанием и/или поддержанием хорошего качества сна). Иное название – бессонница. Может протекать в острой (не более трех месяцев) или хронической (три месяца и больше) форме.
2. Циркадианные расстройства ритма сон-бодрствование. Утрата способности уснуть ночью в связи со смещением биологических ритмов. Их делят на:
   • эндогенные (возникающие по внутренним причинам) – синдромы задержки или опережения ритма сон-бодрствование, нерегулярный ритм сна;
   • экзогенные (возникающие под воздействием внешних причин) – инсомния как следствие посменной работы или джетлаг (расстройство сна, которое возникает в результате изменения часового пояса).
3. Гиперсомнии. Расстройства, сопровождающиеся выраженным желанием уснуть, не связанным с дефицитом сна ночью или плохим его качеством. Наиболее известные болезни данной группы – идиопатическая гиперсомния, нарколепсия, синдром Клейне – Левина, или спящей красавицы.
4. Парасомнии. Некие нежелательные состояния, ощущения либо эмоции, которые возникают в процессе засыпания, на определенных стадиях сна или при пробуждениях ночью. Они могут быть:
   • связанные с фазой медленного сна (конфузионное (со спутанным сознанием) пробуждение, сомнамбулизм (хождение во сне), ночные страхи, прием пищи во сне);
   • связанные с фазой быстрого сна (сонный паралич, кошмары во сне);
   • другие (недержание мочи во сне (энурез), синдром «взрывающейся головы» и галлюцинации сна).

Расстройства сна могут возникать остро, эпизодически в ответ на стрессовую ситуацию или резкое изменение графика работы. В подобных ситуациях они проходят самостоятельно по мере адаптации организма к новым для него условиям.

Но чаще эти заболевания протекают в хронической форме, причиняя больному дискомфорт и ухудшая его самочувствие в течение недель, месяцев и даже лет.

Проявления расстройств сна разнообразны, определяются формой расстройства и фактора, ставшего его причиной.

Инсомния характеризуется:

• нарушением засыпания (чтобы уснуть, больному требуется более получаса);
• поверхностным, чутким сном с частыми пробуждениями (пациент говорит о том, что просыпается «от каждого шороха», а иногда вообще находится, будто в полусне – осознает, что спит, но недостаточно глубоко);
• ранними пробуждениями (на несколько часов раньше, чем до болезни);
• трудностями или полной невозможностью повторного засыпания («проснулся ночью и час лежу, не могу уснуть, потом кое-как засыпаю…»).

Иногда больные отмечают, что практически не спят ночами, однако их близкие говорят о том, что ночной сон у их родственника вполне крепок и продолжителен. Такое возможно при нарушенном восприятии сна – периоды бодрствования человек запоминает хорошо, в то время как периоды сна – полностью или частично амнезирует (забывает). Это отдельная форма инсомнии – псевдоинсомния, или недооценка сна.

Циркадианные расстройства сна, возникающие в период адаптации к резкой смене часового пояса или сменной работе, проходят самопроизвольно в течение нескольких дней и не требуют какой-либо коррекции.

Синдром преждевременного периода сна (опережения ритма сон-бодрствование) характеризуется быстрым засыпанием вечером и ранним пробуждением утром. Такое расстройство, как правило, не расценивается пациентами как патология и не становится поводом для визита к врачу. Свойственно лицам пожилого и старческого возраста.

Синдром замедленного периода сна (задержки ритма сон-бодрствование) проявляется невозможностью заснуть в оптимальное для режима труда и отдыха человека время. Это приводит к сложностям в своевременном пробуждении. Работа с 7–8 часов утра для таких людей представляет значительные трудности, поскольку засыпают они после полуночи или даже ближе к утру и к заданным 6–7 часам подъема просто не успевают выспаться. В условиях, не сопровождающихся необходимостью соблюдения режима сна (например, в отпуске или при работе в вечерние часы), больной дискомфорта не испытывает, жалоб на качество сна не предъявляет.

Синдром не-24-часового цикла сон-бодрствование характеризуется увеличенной продолжительностью биологических суток пациента – они составляют, как правило, от 25 до 27 часов. В жизни с четким графиком 24-часовых суток таким людям жить непросто, поскольку они позднее устают настолько, чтоб захотеть спать, и, соответственно, на несколько часов позже восстанавливаются – просыпаются с достаточным уровнем энергии.

Парасомнии развиваются преимущественно у детей и подростков. Характеризуются разнообразными ощущениями и действиями человека во время какой-либо из фаз сна. Такие больные могут двигать конечностями или головой, ходить, разговаривать во сне. Как правило, они не предъявляют жалоб на это состояние самостоятельно, поскольку могут даже о нем не знать – в таких случаях на прием к врачу их приводят родственники, живущие рядом и наблюдающие за поведением, казалось бы, спящего человека.

Классической формой гиперсомний является нарколепсия. Ее главные признаки:

• появление в дневные часы приступов непреодолимой сонливости с последующим засыпанием;
• внезапная потеря тонуса мышц (катаплексия), развивающаяся чаще под воздействием эмоционального фактора;
• расстройства сна ночью;
• ложные образы (галлюцинации), возникающие в периоды засыпания и пробуждения (гипнагогические и гипнапомпические).

Это весьма сложная патология, сопряженная с высоким риском травматизации больного и людей, его окружающих, поскольку в любой момент времени он может упасть в связи со снижением мышечного тонуса и на некоторое время крепко уснуть.

Идиопатическая гиперсомния сходна по проявлениям с нарколепсией – также характеризуется внезапными эпизодами выраженной сонливости, однако приступами катаплексии не сопровождается.

Синдром Клейне – Левина, или спящей красавицы, протекает с приступами длительной гиперсомнии. Больной, находясь в таком приступе, спит более половины суток, просыпается лишь для удовлетворения естественных потребностей (говоря проще, чтобы сходить в туалет). По пробуждению он не чувствует себя выспавшимся и испытывает неконтролируемое желание есть. Сопровождают период бодрствования и симптомы расстройства психических функций:

• речедвигательное и сексуальное возбуждение;
• резкие перепады настроения, склонность к импульсивным поступкам, агрессия;
• эмоциональная неустойчивость;
• обманы восприятия.

Также имеют место потливость, усиленное, учащенное сердцебиение и другие признаки вегетативной дисфункции.

К счастью, гиперсомнии встречаются достаточно редко, а львиную долю (более 70%) всех случаев расстройств сна составляют инсомнии.

Как правило, расстройства сна не развиваются изолированно, чаще они сопровождают течение иных расстройств психики. Поэтому помимо жалоб на изменение качества и продолжительности сна пациенты могут предъявлять жалобы на:

• чувство тревоги, внутреннего беспокойства, страха;
• раздражительность, плаксивость;
• болезненное снижение настроения;
• ощущение нереальности окружающего мира или себя самого;
• слабость, утомляемость.

Существуя длительно без лечения, расстройства сна приводят к снижению качества всех сфер жизни больного, ухудшают и его соматическое здоровье.

Человек, который постоянно не высыпается, испытывает сонливость днем, чувствует себя уставшим. У него нарушаются внимание и память, появляется рассеянность, раздражительность. Он не может получать от жизни удовольствие, поскольку его организм требует не общения и развлечений, а достаточного отдыха, полноценного сна.

Короткий (менее 7 часов) и некачественный (прерывистый, поверхностный) сон увеличивает вероятность развития таких болезней:

• избыточная масса тела, ожирение (в связи с дисбалансом гормонов лептина, который регулирует энергетический обмен, и грелина, который стимулирует аппетит);
• гипертоническая болезнь (вследствие повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы);
• метаболический синдром;
• инсулиннезависимый сахарный диабет;
• сексуальная дисфункция;
• снижение иммунитета, склонность к инфекционным заболеваниям;
• дерматологические проблемы, связанные с дефицитом продукции коллагена;
• депрессия;
• рак толстой и прямой кишок.

Если перечисленные соматические болезни уже существуют у данного пациента, расстройства сна усугубляют их течение, снижают эффективность проводимой терапии, в связи с чем требуют обязательной коррекции.

Парасомнии сопряжены с высоким риском травматизации пациента и его партнера – человек во сне может причинить вред себе (например, при наличии доступа на крышу – упасть с крыши) или тому, кто спит рядом с ним.

При гиперсомнии человек засыпает в любом месте, каком бы он ни находился. Если он является, например, офисным работником, расстройство сна снизит его продуктивность на работе и станет причиной конфликтов с руководством, которое не желает видеть на рабочем месте спящего сотрудника. Ситуация становится гораздо опаснее, если больной работает, например, водителем транспортного средства или выполняет опасные виды работ на высоте. Внезапное засыпание станет причиной дорожно-транспортного происшествия или производственной травмы, может привести к гибели больного или людей, его окружающих.

Психиатр заподозрит патологию сна или расстройство, симптомом которого она является, на основании жалоб пациента, данных анамнеза и психического статуса, психологического тестирования. Выставить окончательный диагноз ему помогут дополнительные методы исследования и консультации врачей-специалистов иного профиля (невролога, сомнолога).

Жалобы и анамнез

В большинстве случаев пациент подробно рассказывает врачу о своих жалобах – говорит о том, что долго не может уснуть, спит чутко, часто, от малейшего шороха просыпается ночью, утром не чувствует себя отдохнувшим, испытывает слабость, дневную сонливость.

Чтобы понять, как протекало расстройство, врач задаст пациенту такие вопросы:

• когда впервые нарушился сон;
• с чем пациент связывает изменение сна (возможно, оно возникло на фоне тяжелого соматического заболевания или сильного стресса);
• какими еще симптомами сопровождалось это состояние;
• пытался ли пациент чем-то себе помочь (возможно, принимал какие-то препараты, чтобы сон улучшился), какой эффект был при этом достигнут;
• страдал ли пациент ранее подобным заболеванием или иными психическими расстройствами;
• не было ли у пациента черепно-мозговых травм, менингитов, энцефалитов, опухолевых болезней головного мозга или других заболеваний ЦНС.

Оценка психического статуса

Больные с расстройствами сна в большинстве случаев верно ориентированы в месте, времени, собственной личности, на вопросы отвечают по существу. Галлюцинации отрицают, поведением не обнаруживают, но могут говорить о том, что при засыпании или во время пробуждения «видят» некие образы, которых в реальности не существует. Бредовые идеи не продуцируют. Мышление не нарушено или замедлено (если сон нарушился в рамках депрессивного расстройства). Память таких людей может быть снижена в связи со снижением концентрации внимания, развившимся вследствие недосыпа. Часто имеют место рассеянность, раздражительность, плаксивость, порой – чувство тревоги, страха. Пациенты астенизированы – говорят, что испытывают слабость и недомогание, поскольку не могут выспаться. Критика к состоянию сохранена.

Если пациент в деталях описывает, что практически или вообще не спит ночью, но при этом бодр и внешне полон сил, врачу имеет смысл поинтересоваться особенностями ночного сна больного у его родственников. Вполне вероятно, они скажут, что больной спит достаточно (более 6.5–7 часов в сутки) и крепко, что будет свидетельствовать в пользу диагноза псевдоинсомния – нарушения восприятия пациентом сна.

Тесты и опросники

Чтобы понять особенности расстройства сна у конкретного больного, психиатр предложит ему опросники, которые дают возможность оценить основные симптомы и впоследствии (при повторном прохождении) сделать вывод о том, насколько эффективна проводимая терапия. Могут быть использованы:

• Эпвортская шкала дневной сонливости (помогает дать оценку, насколько выражена дневная сонливость в той или иной ситуации);
• Питтсбургский опросник (дает возможность оценить общее качество сна и выявить признаки основных его расстройств, возникавшие в последний месяц);
• Мюнхенская шкала оценки хронотипа (позволяет определить выраженность социального джетлага).

Дополнительные методы исследования

Диагноз «инсомния», как правило, не требует проведения каких-либо дополнительных методов исследования. В сомнительных случаях или при подозрении на иные виды расстройств сна они все же применяются.

Самый информативный метод, позволяющий достоверно оценить качество сна в каждую из фаз, понять, в какой фазе он нарушается, выявить связь храпа, движений тела и иных событий с фазой сна и последующим пробуждением – полисомнография.

Также оценить качество сна помогают такие исследования:

• актиграфия;
• кардиореспираторный мониторинг;
• компьютерная пульсоксиметрия;

Пациенту с подозрением на нарколепсию проводят тест множественного засыпания – сначала он проходит полисомнографию, после которой датчики не снимают, а оставляют на пациенте, давая ему возможность спать каждые 2 часа по 20 минут в течение текущего дня.

При подозрении на то, что в основе расстройств сна лежит неврологическая или иная соматическая патология, психиатр направит пациента к врачу соответствующего профиля для обследования с целью уточнения диагноза. Если сон нарушился в связи с бесконтрольным употреблением снотворных препаратов или транквилизаторов, пациент будет направлен для уточнения диагноза и лечения к врачу-наркологу. Если болезнь внутренних органов, которая могла бы повлиять на качество сна пациента, не выявлена, он вернется к психиатру для постановки окончательного диагноза и терапии расстройства сна.

В большинстве случаев пациенты с изменением характеристик сна получают лечение амбулаторно. Тактика его определяется видом и особенностями течения патологии.

Так, больному с острой инсомнией, возникшей вследствие стресса, назначают гипнотики (снотворные препараты) коротким курсом – до нормализации сна, адаптации человека к сложившейся ситуации.

Больные хронической (существующей более трех месяцев) инсомнией обычно обращаются к врачу за медикаментозным лечением расстройств сна – просят выписать им препарат, который поможет быстрее засыпать и сделает сон более глубоким, качественным. Однако при данном состоянии основа лечения расстройств сна – когнитивно-поведенческая терапия. Пациенты заполняют дневник сна и соблюдают рекомендации врача относительно условий сна, его режима и продолжительности.

У пациентов пожилого и старческого возраста снижается содержание в организме мелатонина, что может привести к изменению качества и продолжительности сна. Чтобы компенсировать дефицит, этой категории больных может быть показан прием препаратов на основе мелатонина на ночь. Кроме того, мелатонин рекомендован для эпизодического приема лицам, работающим в сменном графике или перенесшим перелет в другой часовой пояс.

Если инсомния возникла в рамках невротического расстройства или депрессии, основное лечение должно быть направлено на эту патологию. Антидепрессанты и транквилизаторы, применяющиеся у таких больных, улучшают их состояние, а значит, нормализуют и сон. Некоторые антидепрессанты и транквилизаторы обладают побочным седативным и/или снотворным эффектом, что позволяет наладить сон уже в процессе терапии основной патологии.

Основу лечения расстройств сна, связанных с циркадианными нарушениями ритма сон-бодрствование составляет гигиена сна. Таким больным необходимо:

• отказаться от дальних перелетов и работы в разные смены;
• изменять интенсивность освещения помещения в зависимости от того, что надо – уснуть или проснуться (затемнить или использовать яркий свет);
• проявлять физическую активность тогда, когда надо бодрствовать;
• проводить расслабляющие мероприятия, если вскоре надо уснуть.

Для терапии расстройств сна в виде парасомний применяют некоторые антидепрессанты, анксиолитики или противосудорожные средства.

Если основное заболевание, протекающее с расстройством сна, выражено настолько, что требует стационарного лечения, больного госпитализируют в специализированное отделение клиники.

Прогноз при инсомниях, возникающих в рамках какого-либо из невротических расстройств, как правило, благоприятный – в результате верного лечения состояние (в том числе и сон) больного нормализуется. Парасомнии также характеризуются благоприятным или относительно благоприятным прогнозом: возникая преимущественно у детей, при верных действиях родителей и адекватной терапии они постепенно регрессируют по мере взросления пациента.

Прогноз при гиперсомниях неблагоприятный – выздороветь от них невозможно, лечение, как правило, затруднено. Однако правильно выбранная профессия, подходящие условия, график труда значимо облегчают жизнь таких больных, снижают риск травматизации, дают возможность работать и общаться с окружающими.

Поскольку лечение расстройств сна – задача порой непростая, следует соблюдать меры профилактики, которые помогут снизить риск развития этой патологии. Прежде всего, это правила гигиены сна, которые включают:

• достаточный по продолжительности сон – 7–9 часов;
• отход ко сну и пробуждение в одно и то же время вне зависимости от будней, выходных и праздников;
• кровать – только для сна и секса;
• сон на удобной постели, в полной темноте, тишине;
• отказ от просмотра ТВ и использования смартфона в течение двух часов до сна;
• в течение двух часов до сна – занятия спокойной, расслабляющей деятельностью (можно принять ванну, послушать спокойную музыку, почитать книгу или порисовать).

Также следует вести активный образ жизни, не переутомляться, минимизировать стрессы, контролировать вес, своевременно лечить возникающую соматическую патологию. Препараты для лечения расстройств сна – принимать исключительно по назначению и под контролем врача.

Меры профилактики гиперсомний не разработаны.