Лечение компульсивного (психогенного) переедания

Этиология этого вида РПП все еще окончательно не изучена. Исследователи предполагают, что психогенное переедание имеет мультифакторную природу – формируется под влиянием ряда факторов.

Генетика

Согласно данным исследований, дети родителей, страдающих ожирением, отдают предпочтение жирной, высококалорийной пище, неохотно употребляют растительные продукты и склонны к перееданиям.

Выявлены гены, комбинации которых обусловливают повышенный аппетит, склонность к употреблению большого количества пищи и, как следствие, ожирение. Кроме того, обнаружен ген (Taq1A1) определяющий низкий уровень гормона дофамина, который вызывает чувство насыщения и удовольствия от принятой пищи. Соответственно, если уровень дофамина снижен, человек позже ощущает насыщение и испытывает удовольствие не столь ярко, но стремится его испытать, в результате чего переедает. Еще один ген – FTO – является предиктором избыточной массы тела и переедания даже тогда, когда чувство голода еще не возникло.

Психологические особенности индивида

Как правило, переедают люди, которые не умеют решать внутренние конфликты, справляться с неприятными им эмоциями, возникающими из-за неблагоприятных обстоятельств. Неустойчивая самооценка, вина, непринятие собственного тела, чувство неполноценности, ощущение бессилия и невозможности справиться с какой-либо ситуацией – эти психологические качества и становятся стимулом к перееданиям.

Социальные факторы

Люди, росшие в дисфункциональных семьях, страдавшие от внутрисемейных конфликтов, эмоциональной депривации и отсутствия поддержки от значимых взрослых, как правило, с самого детства «заедают» неприятные им эмоции и события.

Важную роль играют и пищевые привычки, привитые родителями, в частности:

• частое употребление большого количества сладкого, жирного;
• прием пищи не в связи с появлением чувства голода, а потому что «пора обедать»;
• требование есть «до последней крошки», «чистой тарелки» даже тогда, когда уже сыт.

Начиная с подросткового возраста усиливается влияние навязываемых массмедиа стандартов красоты, давления социума – «толстым быть плохо, это некрасиво, ты будешь приятен окружающим только в стройном теле». Это еще больше снижает самооценку, вызывает тревогу и беспокойство в связи с внешним видом, усугубляет нелюбовь к телу, пробуждает вину, способствует самоуничижению. Согласно сценарию из детства, справиться с такими переживаниями помогает только еда.

Главный признак этого вида РПП – употребление большого объема пищи даже в условиях отсутствия чувства голода. Человек начинает есть просто при виде еды, даже если недавно уже плотно поел. Причем съесть всего одно пирожное ему недостаточно – он будет поглощать их либо пока все не съест, либо пока не возникнет дискомфорт в желудке в связи с перееданием.

Как правило, подобные эпизоды происходят не ежедневно, но напрямую зависят от психоэмоционального состояния пациента. Когда ему хорошо, значит все в порядке, пищевое поведение практически или вовсе не нарушено. Но как только появляется повод для переживаний, когда больной чувствует себя беспомощным, обиженным, испытывает тоску, чувство вины или разочарования, когда грустно или тоскливо на душе, вот тогда и возникает приступ. Длиться такое обжорство может 1–2 часа, человек не чувствует насыщения и не может остановиться. Уже в процессе приема пищи его накрывает чувство вины от происходящего, стремительно растет нелюбовь к себе, возникают навязчивые мысли о своем «уродливом, толстом» теле, о «свежих» килограммах и о том, на какую диету придется сесть, чтобы их сбросить.

Сначала в присутствии других людей больной может контролировать количество съеденного – симптомы РПП не проявляются. Однако по мере прогрессирования болезни контроль постепенно ослабевает. Человек осознает эту свою особенность – склонность к перееданиям, стремится «спрятать» ее от окружающих, из-за чего он предпочитает употреблять пищу в одиночестве. По возможности, чтобы избежать обжорства, он не содержит дома потенциально вкусной, «вредной» пищи, поскольку понимает, что на высоте эмоций обязательно съест все до последней крошки.

Неэффективность попыток контроля количества съеденного приводят к усугублению психологических проблем (разочарованию в своих силах, ощущению невозможности контролировать ситуацию, беспомощности, самоуничижению, снижению самооценки), вызывают чувство вины.

Осложнения

Негативные чувства, вызываемые эпизодами компульсивного переедания, во многих случаях приводят к стойкому снижению настроения пациента – депрессии, развитию тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства, алкогольной зависимости.

Нередки и соматические осложнения этого вида РПП, среди которых наиболее распространено ожирение. Сама же чрезмерная масса тела ложится в основу ряда других проблем:

• сахарного диабета;
• эссенциальной гипертензии;
• жировой болезни печени;
• калькулезного холецистита;
• остеоартроза коленных и тазобедренных суставов;
• синдрома обструктивного апноэ сна;
• заболеваний органов эндокринной системы.

В основе диагноза лежит беседа психиатра с пациентом и по возможности – с близкими ему людьми. Сами больные нередко диссимулируют (скрывают от специалиста) симптоматику, не раскрывают реальную картину происходящего с ними. Родственники же видят особенности поведения пациента дома, в других сферах жизни и могут описать изменения в его состоянии проводящему диагностику врачу.

Специалист прежде всего выслушает жалобы больного. После того как пациент сам опишет то, что считает нужным и важным, врач деликатно задаст уточняющие вопросы по симптомам, которые могли бы беспокоить его собеседника, но о которых он специально или непреднамеренно умолчал.

Сбор анамнеза

Далее психиатр выяснит историю болезни и жизни своего пациента. Узнает:

• когда впервые появились признаки расстройства;
• какие именно признаки это были;
• с чем пациент связывает их появление (возможно имела место некая стрессовая ситуация или конфликт);
• как болезнь менялась с течением времени (симптомы возникали эпизодически или беспокоили постоянно, интенсивность их была одинаковой или постепенно усугублялась, возможно – добавлялись другие симптомы, если да, то какие);
• пытался ли пациент чем-то облегчить свое состояние (обращался к психологу, врачу, получал лечение), если да, то с каким эффектом;
• в каких условиях рос пациент – в любви и принятии или в дисфункциональной семье, с игнорирующими его потребностями и эмоции значимыми взрослыми;
• был пациент общителен или замкнут в детстве, общителен или замкнут он сейчас;
• каковы были пищевые привычки пациента в детстве, каким продуктам он отдавал предпочтение;
• в какой психоэмоциональной обстановке пациент находится сейчас, испытывает ли он частые стрессы на работе или в отношениях;
• страдал (страдает) ли кто-то из близких родственников пациента расстройствами пищевого поведения или иными болезнями психики;
• вызывал ли пациент когда-то рвоту после того, как переел.

Как правило, жалоб больного и данных анамнеза психиатру достаточно, чтобы выставить предварительный диагноз «компульсивное переедание».

Диагностические тесты

Экспериментально-психологическое тестирование, проводимое лицам с подозрением на психогенное переедание, позволяет более объективно взглянуть на их пищевые привычки и особенности пищевого поведения, оценить уровень тревоги и депрессии на момент диагностики, исследовать особенности личности, которые могли бы лечь в основу РПП.

Основным тестом, использующимся в Российской Федерации для диагностики нарушений пищевого поведения, является «Опросник пищевых предпочтений», или Eating Attitudes Test, или EAT-26.

Также с этой целью могут быть использованы:

• шкала оценки пищевого поведения (ШОПП, за рубежом – EDI, Eating Disorder Inventory);
• опросник образа собственного тела по О. А. Скугаревскому;
• Голландский опросник пищевого поведения, или DEBQ – Dutch Eating Behavior Questionnaire;
• опросник изучения пищевого расстройства, или EDE-Q – Eating Disorder Examination Questionnaire.

Заподозрить, определить степень тяжести тревоги и депрессии помогут:

• шкала депрессии Бека;
• госпитальная шкала тревоги и депрессии;
• шкала депрессии Гамильтона и другие опросники.

Диагностические критерии

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) включает компульсивное переедание в шифр F50.4 – переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями. В описании разработчики предлагают относить к данной рубрике эпизоды переедания, спровоцированные какими-либо стрессовыми для индивида событиями, причем необязательно негативными (в частности, их могут вызвать тяжелая болезнь близкого человека, рождение ребенка и так далее). Четких критериев диагностики этого вида РПП в МКБ-10 не представлено.

В 2019 г. ВОЗ утвердила МКБ-11, которая содержит ряд изменений, в том числе и в отношении диагностики расстройств пищевого поведения. Переход на МКБ-11 будет продолжаться вплоть до 2024 г., и тогда диагностические критерии, предложенные в этой классификации окончательно вступят в силу. Согласно им, верифицировать компульсивное переедание позволяет наличие у пациента следующих обязательных признаков:

• эпизоды переедания, повторяющиеся часто и регулярно – как минимум раз в неделю в течение последних трех месяцев; во время таких эпизодов человек утрачивает контроль над пищевым поведением, из-за чего съедает большой объем пищи;
• такие эпизоды могут иногда сопровождаться компенсаторным поведением, целью которого является предотвращение набора массы тела, однако чаще этого не происходит;
• состояние человека нельзя объяснить иной болезнью или расстройством психики, оно не связано с употреблением психоактивных веществ и не возникает как следствие их отмены;
• человек испытывает значимый дискомфорт в связи с перееданием, страдает качество всех сфер его жизни – личной, социальной, профессиональной и других.

Дополнительные характеристики, свидетельствующие о психогенном переедании:

• пациент съедает объективно больше, чем могло бы съесть большинство людей в схожих обстоятельствах, либо размер его порции номинально не превышает нормальный, но индивид сообщает, что вне стресса он съедает гораздо меньше, а употребляет «много», поскольку утрачивает контроль над своим пищевым поведением в определенные промежутки времени;
• пациент ест, даже когда нет чувства голода, употребляет пищу быстро, практически не пережевывая и до тех пор, пока не возникнет дискомфорт в желудке и ощущение, что он все же очень переел; часто ест, оставаясь один на один со своими мыслями и эмоциями;
• мысли об эпизодах переедания приводят к появлению чувства стыда, вины, отвращения к себе, негативно отражаются на самооценке;
• переедание сопровождается постепенным увеличением массы тела пациента, приводит к ожирению, однако часть пациентов имеют вес в пределах нормального или даже невысокого;
• пациенты озабочены видом своего тела, часто взвешиваются или, напротив, избегают проверки веса и измерения объемов тела; форма и масса тела напрямую влияют на их самооценку.

Согласно критериям МКБ-11, диагноз может быть выставлен раньше, чем через 3 месяца регулярной симптоматики – в тех случаях, когда приступы переедания часты (повторяются два или более раз в неделю) и продолжаются месяц.

Обязательные критерии диагностики этого вида РПП в DSM-V следующие:

• эпизоды неконтролируемого переедания случаются как минимум однократно в неделю в течение трех месяцев подряд;
• во время таких эпизодов человек не может контролировать процесс принятия пищи, остановиться и перестать есть.

Дополнительными критериями, три или более из которых должны быть соблюдены для постановки диагноза, являются:

• пациент ест до появления неприятных ощущений в животе, свидетельствующих о переедании;
• темп еды гораздо выше нормального;
• прием пищи начинается вне чувства голода;
• пациент стремится есть в одиночестве;
• по окончании эпизода пациент испытывает вину, стыд, отвращение и чувство самоуничижения.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего необходимо дифференцировать компульсивное переедание от нервной булимии. Клинически эти формы болезней имеют много сходств, а подходы к их лечению все же отличаются.

Кроме того, повышенный аппетит и ожирение могут сопровождать течение сахарного диабета, которые также представляет серьезную опасность для всего организма и требует верной специфической терапии.

Тактику лечения компульсивного переедания всегда определяет врач исходя из тяжести психического состояния пациента, наличия у него соматических болезней, психоэмоциональной обстановки дома и на работе и некоторых других факторов. Самым эффективным методом лечения переедания признана психотерапия. Ее применяют в качестве самостоятельного метода, дополняют диетотерапией и медикаментозным лечением.

Психотерапия

Для терапии компульсивного переедания могут быть использованы:

• КПТ (когнитивно-поведенческая терапия);
• интерперсональная терапия;
• диалектико-поведенческая терапия.

Каждое из этих направлений подразумевает как индивидуальные, так и групповые сеансы.

С помощью КПТ пациент учится замечать мысли и эмоции, вызывающие приступы неконтролируемого переедания, своевременно прерывать эту связь, используя техники релаксации и другие упражнения.

Интерперсональная терапия позволяет найти проблемы в отношениях пациента с окружающими и устранить их при помощи навыков общения. Таким образом, уменьшается количество негативных мыслей и неприятных эмоций, возникающих при общении, являющихся предикторами эпизода переедания – частота таких эпизодов снижается.

Диалектико-поведенческая терапия сочетает в себе приемы КПТ и медитативные техники. Применяя их, пациент учится идентифицировать и контролировать свои эмоции, быстро приходить в нормальное состояние после стресса.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты могут быть использованы в качестве дополнительного метода лечения психогенного переедания при неэффективности психотерапии или изначально – в случае тяжелого течения РПП.

Применяются:

• антидепрессанты группы СИОЗС и СИОЗСН (эффективно помогают справиться с тревожно-депрессивными расстройствами, сопутствующими компульсивному перееданию или осложнившими его течение, некоторые из них снижают аппетит, что важно в лечении РПП);
• препараты для снижения веса;
• корректоры настроения, дополнительным эффектом которых является подавление аппетита.

За рубежом для терапии умеренных и тяжелых форм этого вида РПП одобрен препарат лисдексамфетамин, однако в РФ он не применяется.

Кроме того, медикаментозное лечение компульсивного переедания может включать препараты, назначенные врачами соматического профиля для лечения телесных осложнений расстройства пищевого поведения.

Диетотерапия

Важный этап терапии психогенного переедания – коррекция пищевых привычек. Это задача не только психотерапевта, но и диетолога или нутрициолога. Специалист учит пациента особенностям питания в его ситуации, рассказывает, каким продуктам следует отдавать предпочтение, а какие – желательно исключить, составляет суточный рацион, устанавливает график приема пищи. Эффективность диетотерапии напрямую зависит и от самого пациента – его мотивации к выздоровлению, приверженности к лечению – готовности выполнять все рекомендации диетолога/нутрициолога.

Лечение в стационаре

Большинство случаев этого вида РПП успешно лечатся в условиях амбулатории. Пациенты принимают рекомендованные психиатром препараты, приходят в клинику на сеансы индивидуальной и/или групповой психотерапии, за пределами клиники внедряют в жизнь приобретенные навыки.

Тем не менее ряд ситуаций требует госпитализации пациента в профильный стационар. Это необходимо, если:

• психогенное переедание сопровождается тяжелой депрессией, особенно – с суицидальными мыслями и тенденциями в поведении;
• компульсивное переедание осложнилось тяжелой соматической патологией, требующей активного лечения в стационаре;
• психологическая обстановка вокруг пациента дома и на работе настолько стрессовая, что приводит к частым приступам переедания; для достижения эффекта необходимо «вырвать» пациента из провоцирующих болезнь условий, поместить в условия психоэмоционального комфорта.

Стационарное лечение компульсивного переедания позволяет обеспечить круглосуточное наблюдение медицинского персонала за больным, предотвратить приступы переедания, быстро подобрать эффективную и хорошо переносимую медикаментозную терапию, интенсифицировать психотерапию.

Необходимость госпитализации определяется лечащим врачом индивидуально – в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации.

Чтобы снизить вероятность развития психогенного переедания, следует:

• вести здоровый образ жизни (не переутомляться, качественно отдыхать ночью, ежедневно гулять пешком, рационально и сбалансировано питаться, минимизировать стрессы);
• отказаться от вредных привычек – курения, употребления алкоголя или других психоактивных веществ;
• родителям – с детства прививать ребенку правильные пищевые привычки, обеспечивать благоприятную психоэмоциональную обстановку в семье;
• при появлении первых признаков РПП сразу же обращаться на консультацию к психологу или психотерапевту.

Важна повышенная настороженность в отношении расстройств пищевого поведения врачей первичного звена – педиатров и терапевтов. Проводя профилактические осмотры, им следует уделять повышенное внимание весу пациента, спрашивать его о пищевых привычках и пристрастиях, интересоваться психоэмоциональным состоянием, а при возникновении подозрения на наличие РПП – аккуратно и ненавязчиво рекомендовать обратиться к профильному специалисту.

Прогноз при компульсивном переедании, как правило, благоприятный. Своевременное обращение к врачу и приверженность пациента к лечению приводят к стойкой ремиссии патологии, а затем – к полному выздоровлению.