Лечение шизоидного расстройства личности

Достоверными данными о причинах возникновения ШРЛ исследователи все еще не обладают. Вероятно, основой его являются особенности характера данного индивида, среди которых чувствительность, тонкая интуиция, повышенная реактивность в ответ на любые раздражители.

Патологически заостряясь, указанные свойства приобретают черты психопатии, или расстройства личности. Инициируют данный процесс воздействующие на ребенка или подростка внешние факторы, в частности, нарушение эмпатии, депривация эмоций со стороны значимых взрослых, эмоциональная холодность во внутрисемейных отношениях, обособленность каждого из взрослых членов семьи.

Вырастая в подобных условиях, ребенок делает вывод, что отношения между людьми – нечто неприятное, не приносящее удовольствия, удовлетворения, и что самый безопасный для него вариант – насколько возможно, их избегать, сторониться межличностных взаимодействий. Такой образ мышления закрепляется и обусловливает соответствующий паттерн поведения у уже созревшей личности – формируется шизоидное расстройство личности.

ШРЛ характеризуется волнообразным течением. Периоды компенсации с практически полноценным функционированием человека в обществе под воздействием внешних неблагоприятных факторов сменяются фазами декомпенсации, при которых болезненно измененные черты становятся ярко выраженным, обусловливают социальную дезадаптацию пациента, мешают ему быть полноценным членом общества вплоть до полной социальной изоляции.

Ведущие симптомы этого заболевания:

• сниженная потребность в общении, малообщительность, трудности в установлении межличностных контактов;
• ощущение дискомфорта при нахождении в обществе;
• отчужденность от социума;
• нежелание посещать концерты, другие массовые мероприятия, категорический отказ от участия в них;
• безразличие как к критике, так и к похвале;
• несоответствие ожиданиям окружающих, несоблюдение общепринятых в обществе социальных норм;
• чрезмерная склонность к самонаблюдению, самоанализу, изучению своего внутреннего мира, фантазированию.

Человека с шизоидным расстройством личности, как правило, воспринимают в обществе как отстраненного, отчужденного, не заинтересованного в общении, эмоционально холодного. И да, многие из таких людей избегают межличностных контактов, стремятся к уединению, однако поведение их обусловлено повышенной потребностью в безопасности, и сами они могут страдать от непонимания окружающими и одиночества.

Пациенты с этой патологией практически не заводят новых знакомств, с трудом вступают в отношения, не склонны создавать семьи. В профессиональной сфере им сложно даются должности, связанные с активным социальным взаимодействием, они отдают предпочтение работе в одиночестве.

Не обязательно у одного человека будут определяться сразу все черты ШРЛ. Как правило, ведущими являются лишь некоторые из них. В зависимости от преобладающего симптомокомплекса, особенностей поведения пациента, американский психолог Теодор Миллон предложил выделить четыре подтипа шизоидов:

• вялый – сходный по проявлениям с депрессивным расстройством (такие пациенты флегматичны, медлительны, пассивны, вялы, инертны, практически безразличны к происходящему вокруг них, легко и быстро истощаемы);
• деперсонализированный – напоминающий людей с шизотипическим расстройством (его характерная черта – склонность к расщеплению внутреннего «Я», ощущение нереальности себя в окружающей обстановке, будто бы все, что происходит, ненастоящее, происходит не с ним, а с каким-то другим человеком);
• дистанцированный – внешне похожий на шизотипическое расстройство личности или тревожное расстройство (для таких людей характерны самоизоляция, скрытность, замкнутость, дискомфорт в обществе, стремление к пребыванию в одиночестве);
• безэмоциональный – напоминающий течение ананкастного расстройства личности (такие люди кажутся безэмоциональными, чрезмерно сдержанными в проявлении чувств, жесткими, холодными, будто бы не заинтересованными в отношениях).

Без лечения шизоидное расстройство личности в фазе декомпенсации сопряжено с высоким риском развития осложнений. Наиболее распространены:

• суицидальность (люди, страдающие данной патологией, не будут совершать демонстративные попытки самоубийства, ожидая, что их вовремя спасут; как правило, они тщательно продумывают план ухода из жизни, ни с кем не делятся своими намерениями, могут четко аргументировать свою позицию относительно причин добровольного ухода из жизни; если им вовремя не оказать помощь, они таки совершат единственную попытку суицида, но с гарантированным летальным исходом);
• развитие на фоне данной патологии других, значительно более серьезных психических заболеваний – расстройств шизофренического спектра (шизоаффективного, шизотипического, шизофрении); как правило, трансформация происходит не явно – постепенно на патологически заостренные черты характера наслаиваются все новые и новые клинические проявления, а дебют расстройства характеризуется появлением активной психотической симптоматики – галлюцинаций, бреда, нарушения структуры и темпа мышления;
• присоединение к ШРЛ других психических заболеваний, в частности, расстройств аффективного спектра (чаще – депрессивного), обсессивно-компульсивного, тревожно-фобического расстройства, аддикций (зависимостей); для коморбидных расстройств характерна некоторая необычность их проявлений, в частности, странные, неожиданные по содержанию навязчивости или фобии.

Своевременно начатая терапия шизоидного расстройства личности поможет предотвратить развитие его осложнений и сохранить высокое качество жизни пациента.

Врач-психотерапевт или психиатр диагностирует шизоидное расстройство личности в процессе беседы с пациентом и его близкими людьми: собирает жалобы, данные анамнеза (истории жизни и заболевания), оценивает психический статус. Уточнить диагноз и провести качественную дифференциальную диагностику ему помогают экспериментально-психологическое тестирование, дополнительные методы исследования и консультации врачей соматического профиля. Когда органическая причина состояния исключена, качество функционирования каждой из психических функций оценено, специалист выставляет окончательный диагноз и определяет план лечения шизоидного расстройства личности данного пациента.

Сбор жалоб и анамнеза

В первую очередь врач предложит пациенту рассказать о жалобах – изменениях в состоянии, которые побудили его обратиться за помощью к специалисту. Когда пациент озвучит все, что его беспокоит, психотерапевт обратится к его близким, которые, возможно, будут присутствовать на консультации. В ряде случаев именно от родственников, друзей или знакомых больного удается получить максимум информации о том, что и как изменилось в его состоянии во время болезни.

Пациент с ШРЛ может вообще не предъявлять жалоб, а к психотерапевту обратиться по настоятельной просьбе родственников, обеспокоенных особенностями его поведения.

После того как пациент и его сопровождающие выскажутся, специалист прицельно спросит о жалобах, которые могли бы иметь место в аналогичной ситуации, но никем упомянуты не были.

Следующий этап диагностики – сбор анамнеза, истории жизни пациента и заболевания, с которым он обратился к врачу. Пациенту и его близким следует быть готовыми ответить на такие вопросы:

• когда, как давно впервые возникли симптомы расстройства;
• в каких условиях это произошло;
• как заболевание протекало с момента его дебюта, прогрессировало ли, добавлялись ли к клинической картине новые симптомы;
• пытался ли пациент как-то облегчить свое состояние, обращался ли к врачу, принимал ли какие-то препараты, какой результат был достигнут путем этих действий;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента (возможно, имели место проблемы в отношениях со значимыми взрослыми, депривация ими эмоций ребенка);
• в какой эмоциональной среде он находится сейчас (она благоприятна или отмечаются конфликты дома, на работе, бытовые проблемы);
• страдал ли похожим или другим расстройством психики кто-то из близких родственников пациента;
• страдает ли пациент какой-либо патологией со стороны нервной системы, сердца, органов эндокринной системы.

Для шизоидного расстройства личности характерно появление первых проявлений еще в детском возрасте, постепенное нарастание симптоматики, закрепление по мере взросления ребенка определенных черт характера, паттернов поведения. Про такого пациента родственники скажут, что еще в школе он не любил общение, с трудом находил общий язык с одноклассниками, стремился не заводить новых знакомств, избегал шумных компаний, предпочитая проводить время в одиночестве за любимым занятием.

И в детстве, и в зрелом возрасте, в благоприятной эмоциональной среде проявления патологии минимальны и практически не снижают качество жизни больного, не приводят к осложнениям. В стрессовых условиях или на фоне физического переутомления компенсаторные механизмы истощаются – клиническая картина расстройства становится все более яркой, поведение больного заметно меняется, мешая ему полноценно функционировать в обществе.

Психический статус

При ШРЛ сознание пациентов, их ориентация в месте, времени, своей личности всегда сохранены. Зачастую они неохотно вступают в контакт, в беседе немногословны, напряжены, замкнуты, будто бы прилагают усилия, чтобы ответить на вопросы врача. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики не определяется. Мышление по темпу и структуре болезненно не изменено.

Интеллект у таких людей зачастую выше среднего, память достаточная. Настроение колеблющееся, но болезненно не изменено, или же подавленное, склонно к пониженному. Имеют место эмоциональная холодность, сглаженность или, напротив, лабильность, неустойчивость эмоций, с раздражительностью, аффектом тревоги, страха. Поведение упорядоченное, в то же время пациенты часто пассивны, вялы, малоинициативны, будто бы не заинтересованы в том, что происходит вокруг.

Волевая активность достаточная или снижена. Потребность в общении значительно ослаблена – близких друзей такие люди, как правило, не имеют, многие из них из-за трудностей в общении не могут завести семью. Агрессивных тенденций в поведении не прослеживается. Суицидальные мысли и тенденции могут иметь место, если расстройство декомпенсировалось достаточно давно. Сон достаточный. Аппетит сохранен. Критика с формальным оттенком или сохранена.

Экспериментально-психологическое исследование

Самым распространенным диагностическим тестом в отношении шизоидного расстройства личности считается опросник PDQ-4 или его адаптированная русская версия – диагностический тест личностных расстройств (ДТЛР). Он включает 118 вопросов, которые дают возможность выявить наличие или отсутствие у обследуемого расстройств личности, в том числе и шизоидного. Тестирование может быть проведено клиническим психологом или непосредственно психотерапевтом.

Дифференциальная диагностика

С похожей симптоматикой могут протекать некоторые соматические заболевания, в частности, расстройства эндокринной и нервной систем. Чтобы исключить их, психотерапевт может направить пациента на консультацию к врачу соответствующего профиля и на дообследование (электроэнцефалографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, анализ крови на тиреотропный гормон и свободный трийодтиронин (ТТГ и Т4 свободный)).

Если же соматические проблемы исключены, дифференциальную диагностику проводят между ШРЛ и другими заболеваниями психической сферы, в частности, с:

• депрессивным эпизодом, рекуррентным депрессивным расстройством;
• заболеваниями, связанными со стрессом (ПТСР, адаптационным расстройством и прочими);
• шизофренией, шизоаффективным расстройством;
• расстройствами аутистического спектра;
• другими расстройствами личности (шизотипическим, избегающим, параноидным и так далее).

Когда диагноз не будет вызывать сомнений, врач подберет пациенту наиболее эффективную в его ситуации схему терапии шизоидного расстройства личности.

Диагностические критерии

Согласно МКБ-10, этот диагноз может быть выставлен пациенту, если его болезнь соответствует следующим критериям:

А. Удовлетворяются все критерии, характерные для расстройств личности в целом (модель поведения, характер внутренних переживаний пациента значительно отличаются от ожидаемых в культурной среде, в которой он проживает, выходят за границы условной нормы, проявляются в разных психических сферах; дезадаптивное поведение наблюдается в течение нескольких лет, часто – с самого детства, проявляется в разных ситуациях, не ограничивается каким-то определенным внешним раздражителем, приводит к дистрессу самого больного, негативно влияет на окружающих; не является проявлением какого-то другого расстройства психики или органического заболевания головного мозга).

Б. У пациента определяются хотя бы 4 проявления из перечисленных ниже:

• сниженная способность получать удовольствие, практически полное отсутствие занятий, которые были бы интересны пациенту;
• отчужденность, холодность, сглаженность эмоций, отсутствие яркой эмоциональной реакции на, казалось бы, значимые события;
• неумение проявлять нежные чувства либо гневаться в чей-то адрес;
• равнодушие к похвале и критике, определяющееся визуально, со стороны, но не обязательно имеющее место на самом деле;
• низкий интерес к сексу;
• склонность к самонаблюдению, фантазированию;
• стремление к деятельности в одиночестве;
• сниженная потребность в общении, малообщительность, отсутствие доверительных отношений с кем-либо, отсутствие близких друзей;
• непреднамеренное игнорирование общепринятых социальных норм и правил.

МКБ-11, пока не действующая на территории Российской Федерации, не выделяет шизоидному расстройству личности отдельный шифр. Аналогом данной патологии здесь является 6D11.1 – «отчужденность в расстройстве личности», которая добавляется к 6D10 – расстройству личности. Согласно критериям МКБ-11 для этого заболевания характерны эмоциональная и социальная отчужденность. Первая выражается уплощением аффекта, затруднением в выражении эмоций, вторая – стремлением к пребыванию в одиночестве, дискомфортом в обществе, избеганием взаимодействий в социуме.

Американский классификатор DSM-V относит шизоидное расстройство личности к кластеру А – эксцентричные или необычные расстройства. Этот диагноз выставляют в случае соответствия как минимум четырем критериям из перечисленных ниже при условии, что патология соответствует общим критериям расстройства личности, ее симптомы возникают с молодого возраста (18 лет и старше) и в самых разных жизненных ситуациях, обстоятельствах. Критерии:

1. Пациент не стремится заводить близкие отношения, они не приносят ему удовольствие (в том числе семейные).
2. Не имеет близких друзей, общается преимущественно с членами семьи.
3. Отдает предпочтение занятиям в одиночестве.
4. Практически не интересуется сексом.
5. Никакая или почти никакая деятельность не приносит ему удовольствия, радости.
6. Выглядит безразличным как к похвале, так и к критике.
7. Выглядит отрешенным, эмоционально холодным.

Указанные проявления не должны являться следствием каких-либо болезней органической природы (неврологической, эндокринной и так далее) или других психических расстройств (шизофренического спектра, аффективных).

В большинстве случаев оно амбулаторное, базируется на психотерапевтической работе с пациентом, которую при наличии показаний эффективно дополняют медикаментозным лечением. При сопутствующей тяжелой депрессивной, тревожной симптоматики, появлении психотических симптомов (галлюцинаций, бреда, дезорганизации мышления) пациента госпитализируют в специализированный стационар для активной терапии.

Психотерапия

Основу лечения шизоидного расстройства личности составляет психотерапия. Увы, она не поможет пациенту выздороветь (данная патология – особенность человека, избавиться от нее полностью нельзя), но даст возможность ему понять, как жить с его симптомами, позволит сформировать навыки эффективной коммуникации, полноценного функционирования в социуме. Работая с психотерапевтом, пациент научится правильно реагировать на стрессовые факторы, поймет, что характер его проблем исключительно внутренний, выявит проблемные особенности своей личности и попробует их изменить.

Как правило, пациенты с ШРЛ обращаются за помощью к врачу, находясь в фазе декомпенсации. Из-за особенностей своего характера они испытывают некоторые трудности в личной жизни или на работе, из-за чего у них возникают тревожные и депрессивные состояния, снижается продуктивность, страдает качество жизни.

На начальных этапах лечения предпочтительны индивидуальные сеансы с психотерапевтом. Зачастую начать их весьма непросто, поскольку пациент в силу своих личностных особенностей не склонен доверять людям, с трудом знакомится и общается с новыми людьми, всегда соблюдает дистанцию. Задачи психотерапевта – найти подход к такому клиенту, распознать и принять его неординарный способ мышления, замотивировать к лечению.

Наибольшую эффективность при этом заболевании показали психоаналитическая и когнитивно-поведенческая терапия, но могут быть использованы и другие методы.

Психофармакотерапия

Лекарственные средства при терапии шизоидного расстройства личности используются в рамках симптоматической помощи пациенту. В зависимости от преобладающей в клинической картине симптоматики ему могут быть рекомендованы:

• при выраженной малообщительности, снижении социальной мотивации, стремлении разорвать контакты в другими людьми – малые дозы атипичных нейролептиков (антипсихотиков);
• при тревожно-депрессивных состояниях – антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или трициклические длительно; коротким курсом на начальном этапе терапии – бензодиазепиновые анксиолитики (транквилизаторы);
• при резких перепадах настроения – нормотимики (противосудорожные препараты);
• при нарушениях сна – седативные препараты растительного происхождения, коротким курсом снотворные средства.

Медикаментозное лечение шизоидного расстройства личности не пожизненное – его длительность определяется особенностями состояния пациента. Некоторые препараты назначаются на 2–4 недели, другие – на 6–12 месяцев и более, ряд пациентов не требует психофармакотерапии вообще.

Все лекарственные средства, использующиеся при данном заболевании, обладают рядом серьезных побочных действий, поэтому должны приниматься строго по показаниям и в нужной дозе. Выбрать необходимые препараты и их дозировки – задача врача-психиатра.

Самолечение недопустимо и сопряжено с высоким риском развития нежелательных реакций, отсутствием положительной динамики в состоянии больного и даже напротив, ухудшением его состояния. Именно поэтому при появлении первых признаков ШРЛ не следует тянуть время в надежде, что все само нормализуется, необходимо сразу же обратиться к врачу.

Прогноз при данном заболевании неоднозначный. С одной стороны, оно имеет хроническую природу, выздороветь от него невозможно – прогноз, казалось бы, неблагоприятный. С другой стороны, спокойная психоэмоциональная обстановка вокруг больного, отсутствие в его жизни значимых стрессов способствуют стабильному течению патологического процесса, формированию компенсации расстройства личности – прогноз относительно благоприятный. Также с неблагоприятным прогнозом сопряжено тяжелое течение ШРЛ, его длительная выраженная декомпенсация. Такое состояние мешает жить и самому больному, и тем, кто находится рядом с ним, приводит к развитию ряда серьезных осложнений вплоть до завершенного суицида. Прогноз в такой ситуации крайне неблагоприятный.

Мер специфической профилактики шизоидного расстройства личности не существует, поскольку достоверно не ясны причины и механизмы его возникновения. Вероятно, снизить риск его развития помогут:

• благоприятная психоэмоциональная обстановка в период детства (понимание, принятие со стороны значимых взрослых, близкие, доверительные отношения с ними, доброжелательные отношения в детском коллективе, отсутствие травли, буллинга);
• минимизация стрессов, развитие устойчивости к ним;
• соблюдение режима труда и отдыха, отказ от переработок;
• качественный ночной сон;
• сбалансированное питание;
• ежедневная двигательная активность.

Методами вторичной профилактики, направленной на закрепление ремиссии шизоидного расстройства личности, предупреждение развития осложнений, являются:

• соблюдение рекомендаций врача по медикаментозной терапии;
• активная работа с психотерапевтом;
• при появлении первых симптомов обострения патологического процесса – обращение к специалисту для контрольного осмотра и коррекции проводимого лечения шизоидного расстройства личности.