Лечение неврозов

Несмотря на то, что формирование неврозов напрямую связано с острым либо хроническим стрессом, этот стресс не единственная причина заболевания. Иначе как объяснить факт, что невротическое расстройство возникнет не у всех, переживших сходную психотравмирующую ситуацию (например, болезнь близкого), а у тех, у кого возникнет, оно может протекать с разной клинической картиной и относиться к разным подгруппам патологии.

Существует множество теорий развития невроза:

• Психоаналитики утверждают, что невроз – это компромисс между запретным влечением и психологической защитой.
• С точки зрения экзистенциализма, это расстройство – индивидуальный способ психики конкретного человека обрести потерянный смысл жизни.
• Последователи гуманистического направления считают, что невроз – следствие фрустрации основных потребностей человека.
• Приверженцы социальной теории невроза говорят, что он реакция на социальное неравенство в обществе.
• По мнению специалистов, практикующих физиологический подход, невроз – реакция головного мозга на речевую информацию и внешние неблагоприятные факторы.

Сегодня наиболее объективной считается биопсихосоциальная парадигма развития расстройств невротического спектра. Согласно ей, для того чтобы возник невроз, необходимо сочетание трех групп факторов:

• биологических (физиологических);
• психологических;
• социальных.

К биологическим факторам относятся:

• женский пол;
• астеническое телосложение;
• генетическая предрасположенность (чаще страдают невротическими расстройствами те люди, близкие родственники которых тоже болели ими);
• тяжелая соматическая патология (сосудистая, неврологическая, эндокринная);
• хроническое переутомление.

Психологические факторы – это:

• особенности личности (к неврозам склонны мнительные, впечатлительные, гиперответственные люди, перфекционисты, а также лица с демонстративными чертами в поведении – стремящиеся получить повышенное внимание окружающих);
• тяжелые стрессовые ситуации, перенесенные в детстве (например, физическое или сексуализированное насилие, смерть значимого взрослого и прочие).

Среди социальных факторов можно отметить следующие:

• условия, в которых рос пациент (безденежье, алкоголизм родителей, низкий культурный уровень, эмоциональная депривация, нарушение границ родителями – все эти факторы впоследствии могут лечь в основу развития невроза);
• семейное положение, психоэмоциональная обстановка в семье;
• условия профессиональной деятельности (низкая зарплата, чрезмерные требования, конфликты, монотонная работа).

Комбинация этих факторов и обусловливает развитие расстройств невротического спектра под воздействием стресса. В зависимости от адаптационных возможностей организма он может справиться со стрессором (приспособиться к новой для него реальности и продолжить функционировать в здоровом режиме) либо не справиться – не приспособиться и «дать сбой», проявляющийся неврозом.

Даже один и тот же организм на один и тот же стресс может отреагировать по-разному в разный период жизни. Например, если дома все в порядке, близкие все здоровы (конечно, при условии, что эти факторы являются значимыми в системе ценностей данного индивида), то конфликт на работе человека расстроит, но не более того. Однако, если этот же конфликт произойдет после ссоры с мужем, на фоне болезни ребенка и беспокойства об отсутствии денег, вероятнее всего, он будет восприниматься более остро и станет «последней каплей» – пусковым фактором для невротического расстройства.

Раздел F4 МКБ-10 включает следующие группы расстройств невротического спектра:

Тревожно-фобические расстройства (F40)

Ведущими симптомами их являются чувство тревоги и сильного страха (фобии), которые возникают чаще в определенной ситуации либо при контакте с конкретным объектом. Сопровождаются разнообразной вегетативной симптоматикой и телесными проявлениями тревоги. Неприятные эмоции и ощущения могут возникать даже тогда, когда человек еще не попал в триггерную ситуацию, но только подумал о ней или увидел во сне. Чтобы избежать этих эмоций и ощущений, больной стремится избежать контакта с ними, что в ряде случаев значимо ограничивает его возможности повседневного функционирования и снижает качество всех сфер жизни. Внутри этой группы неврозов различают такие патологии:

• агорафобия;
• социальные фобии;
• изолированные, или специфические, фобии;
• прочие тревожно-фобические расстройства;
• тревожно-фобическое расстройство неуточненное.

Другие тревожные расстройства (F41)

Главным проявлением этой группы неврозов является тревога, возникающая в различных ситуациях, вне связи с конкретным триггером. Пациенты могут испытывать необъяснимое внутреннее беспокойство эпизодически, утром, вечером либо целыми сутками, просыпаться от тревоги ночью. Могут определяться подавленное настроение, навязчивости и элементы фобий, которые, однако, в такой ситуации, выражены меньше и природа их вторична. Раздел включает такие болезни:

• эпизодическая пароксизмальная тревога, или паническое расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• смешанное тревожно-депрессивное расстройство;
• прочие смешанные тревожные расстройства;
• прочие уточненные тревожные расстройства.

ОКР, или обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

Главный признак заболеваний этой группы – навязчивые неприятные мысли и/либо действия. Мысли (обсессии) в данной ситуации возникают стереотипно, приходят к пациенту постоянно, вне его желания. Их появление всегда вызывает дискомфорт, они неприятны и человек стремится им противостоять, однако ему это не удается. Навязчивые действия, ритуалы носят название компульсии. Это многократно повторяющиеся, стереотипные формы поведения, предназначение которых – «предотвращать» некие события, вероятность которых на самом деле предельно мала. Пациент понимает абсурдность ситуации, пытается противостоять своим идеям и побуждениям, но вновь и вновь возвращается к выполнению ритуалов, поскольку пока их не выполнить, навязчивая мысль хотя бы временно не уйдет. Как правило, расстройство сопровождается тревогой, интенсивность которой заметно возрастает при попытке «прогнать» навязчивую мысль или сопротивляться компульсии. В данный раздел входят:

• «умственная жвачка», или преимущественно навязчивые размышления, мысли;
• преимущественно ритуалы, или компульсивные действия;
• обсессивные мысли и действия;
• другие ОКР;
• ОКР неуточненное.

Реакция на тяжелый стресс, расстройства адаптации (F44)

Категория включает расстройства, возникшие как прямой ответ на психотравмирующее событие. Интенсивность такого события может быть различна – реально опасное, несущее угрозу жизни человека или его близких (война, ДТП, землетрясение) либо бытового, житейского уровня (развод, эмиграция, выход на пенсию). Проявляются они целым спектром симптомов: чувством тревоги, беспокойства, страха, перепадами настроения, пониженным настроением, навязчивыми мыслями о психотравмирующем событии, нарушениями сна с кошмарными сновидениями и прочими. Классификация внутри раздела следующая:

• острая реакция на стресс;
• ПТСР – посстравматическое стрессовое расстройство;
• расстройства адаптации;
• иные реакции на тяжелый стресс;
• реакция на стресс неуточненная.

Конверсионные или диссоциативные расстройства (F44)

Здесь сгруппированы болезни, которые заключаются в потере пациентом интеграции между памятью на прошедшие события (как правило, стрессовые), самоидентификацией и контролем над движениями тела. В результате этого утрачиваются разные виды чувствительности или физических свойств организма, которые в состоянии здоровья полностью контролируются сознанием. Симптомы многогранны, возникают, как правило, внезапно, в результате или на фоне стрессовой ситуации, неудовлетворенных потребностей, проблем. Пациенты, не осознавая этого, «имитируют» то или иное заболевание, причем именно так, как они представляют себе его течение (что может не совпадать с истинной картиной имитируемой болезни). Обследование же не выявляет нарушений в организме, которые могли бы проявляться такой симптоматикой. Раздел включает такие расстройства:

• диссоциативная амнезия;
• диссоциативная фуга;
• диссоциативный ступор;
• состояние одержимости, транса;
• диссоциативные нарушения движений, ощущений;
• диссоциативные расстройства моторики (движений);
• диссоциативные судороги;
• диссоциативная анестезия;
• смешанные конверсионные расстройства;
• другие конверсионные расстройства;
• синдром Ганзера;
• расстройство множественной личности;
• конверсионное расстройство неуточненное.

Соматоформные расстройства (F45)

Здесь в качестве главных проявлений выступают разнообразные телесные симптомы – такие, как если бы пациент страдал какой-то соматической патологией. Однако многократные обследования у врачей соответствующего профиля значимой патологии не обнаруживают. Пациенты уверены, что страдают телесной болезнью. В надежде получить облегчение состояния они ходят от одного врача к другому, многократно обследуются, принимают разное лечение, которое, однако, без помощи психиатра практически не приводит к желаемому результату. Сюда относятся:

• соматизированное расстройство;
• недифференцированное соматоформное расстройство;
• ипохондрическое расстройство;
• соматоформная вегетативная дисфункция;
• хроническое соматоформное болевое расстройство;
• прочие соматоформные расстройства;
• соматоформное расстройство неуточненное.

Другие невротические расстройства (F48)

Сюда включены такие виды расстройств, связанных со стрессом:

• неврастения;
• синдром деперсонализации-дереализации;
• другие уточненные невротические расстройства (психастения, писчий спазм, психогенный обморок и прочие);
• невротическое расстройство неуточненное.

Многие из перечисленных выше неврозов имеют собственные классификации в зависимости от особенностей течения и/или преобладающей симптоматики, однако перечислить их в пределах одной статьи не представляется возможным.

Проявления расстройств, связанных со стрессом, разнообразны и могут создавать друг с другом всевозможные комбинации. Условно их можно разделить на психические и физиологические (соматические).

Психические симптомы:

• эпизодическое или присутствующее постоянно чувство тревоги, беспокойства;
• неконтролируемое чувство страха (фобия) возникающее в определенных ситуациях или при контакте с конкретными объектами;
• эмоциональная неустойчивость – плаксивость, раздражительность, вспыльчивость, либо, напротив, подавленность без связи со значимыми причинами;
• частые и без повода перепады настроения;
• стойкое снижение настроения ниже нормального уровня на фоне тревожных или фобических переживаний;
• неприятные пациенту навязчивые мысли и действия;
• снижение памяти (забывчивость), рассеянность, сложности с концентрацией внимания;
• общая слабость, утомляемость;
• повышенные звуко- и светочувствительность, реакция на температурные колебания;
• расстройства сна (сложности с засыпанием, поверхностный беспокойный сон, не обеспечивающий отдыха, утренняя сонливость, при ПТСР – кошмарные сновидения о психотравмирующей ситуации).

Многие пациенты с невротическим расстройством зациклены на собственной стрессовой ситуации, постоянно думают о ней, «ищут» возможные способы ее разрешения. Нередко они нерешительны, обидчивы и ранимы, их сопровождает чувство неопределенности – возникают противоречивые желания и предпочтения. Самооценка таких людей, как правило, неустойчивая (часто – снижена, но может быть и завышена), из-за чего им сложно устанавливать межличностные контакты, социализироваться.

В качестве физических симптомов невротического расстройства могут выступать:

• головная боль, головокружение;
• дискомфорт, боли в области сердца;
• неприятные ощущения в теле – жжение, скручивание, покалывание, боли;
• колебания артериального давления;
• учащение частоты сердечных сокращений (тахикардия);
• ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца при фактически нормальном его ритме;
• чувство нехватки воздуха, одышка;
• навязчивый сухой кашель;
• изжога, отрыжка, «ком» в горле;
• боль в эпигастрии, в околопупочной области;
• вздутие кишечника;
• нарушения стула (диарея, запор);
• снижение аппетита;
• постоянное чувство голода, быстрая насыщаемость, склонности к недоеданию или перееданию;
• частое мочеиспускание;
• потливость;
• ощущение то жара, то холода;
• стойкое повышение температуры тела до субфебрильных значений (37.0–37.5 °C);
• нарушение половой функции (снижение полового влечения, аноргазмия у женщин, эректильная дисфункция у мужчин);
• заикание.

Опасность соматических симптомов заключается в том, что за ними может скрываться реальная патология сердца, органов дыхания, ЖКТ или эндокринной системы. Однако пациенты с подобными жалобами обращаются за помощью в первую очередь к специалистам соответствующего профиля, которые проводят обследование, исключают органическую патологию и только потом рекомендуют консультацию психотерапевта/психиатра.

Основу диагностики составляет беседа врача-психиатра или психотерапевта с пациентом. Практически у всех лиц с расстройствами невротического спектра сохраняется критическая оценка происходящего с ними, они хотят избавиться от нарушающих качество их жизни симптомов, поэтому заинтересованы в верном диагнозе и честно отвечают на все вопросы специалиста.

Прежде всего, врач выслушает жалобы пациента. Когда человек завершит рассказ о том, что считает важным в плане своего нынешнего состояния, психиатр задаст уточняющие вопросы относительно услышанной им симптоматики, поинтересуется наличием иных признаков, которые могли бы быть в подобной ситуации, о которых специально или непреднамеренно умолчал пациент.

Следующий этап диагностического поиска – сбор анамнеза. Пациенту следует быть готовым к следующим вопросам:

• Когда появились первые жалобы, с чем пациент связывает их возникновение (возможно, были проблемы в личных отношениях, смена работы или иные стрессовые ситуации).
• Как болезнь вела себя с течением времени – волнообразно, оставалась в одной поре или, может, прогрессировала.
• Почему пациент обратился за помощью к психиатру именно сейчас (возможно, добавился какой-то новый, невыносимый для него симптом либо проявления, возникшие ранее, стали более интенсивными).
• Страдает ли пациент какими-либо соматическими заболеваниями (особенно гипертонией, сахарным диабетом, патологией щитовидной железы или нервной системы), наблюдается ли у врача, получает ли лечение, если да, то с каким эффектом (удается ли взять течение болезни под медикаментозный контроль).
• Имеющаяся соматическая патология появилась до того, как возникли симптомы невротического расстройства, или после этого – развилась на фоне них.
• Страдают ли близкие родственники пациента подобными или иного рода нарушениями психики.
• Каким пациент характеризует сам себя – возможно, мнительным, впечатлительным, с «глазами на мокром месте», неуверенным в себе.
• Какова психоэмоциональная обстановка дома и на работе у пациента – все хорошо и спокойно либо имеют место конфликты, переутомление и постоянные стрессы.
• Имеются ли вредные привычки у пациента – курение, злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами, игромания и прочие аддикции.

Оценка психического статуса

Во время беседы врач обращает внимание на особенности психического статуса пациента, свидетельствующие о его невротизации. Часто имеют место тревожность, двигательное беспокойство, неусидчивость, или, напротив, подавленность. Пациенты могут быть стеничны (с громкой, несколько ускоренной речью, раздражительны, вспыльчивы) либо, напротив, астенизированы (вялые, поникшие, рассеянные, плаксивые). Многие из них говорят о неуверенности в себе, мнительности, чувствительности к мнению посторонних.

Также объективно обнаруживаются признаки вегетативного дисбаланса: потливость, похолодание кончиков пальцев, одышка, усиленное сердцебиение и прочие.

На основании жалоб пациента, данных анамнеза его жизни и заболевания, результатов объективного осмотра психиатр предположит тот или иной вид невротического расстройства. Чтобы подтвердить диагноз, он назначит пациенту дообследование.

Экспериментально-психологическое тестирование

Его может проводить сам психиатр/психотерапевт в процессе консультации либо клинический психолог, к которому пациент будет направлен после беседы с врачом. Ряд тестов, опросников и анкет помогут специалистам понять глубину переживаний больного, оценить тяжесть его симптоматики, определить личностные особенности, которые могли бы сыграть роль в процессе неврозогенеза. Для достижения всех этих целей могут быть использованы:

• шкала депрессии Бека;
• шкалы депрессии и тревоги Гамильтона;
• госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS;
• шкала Йеля – Брауна для выявления ОКР;
• опросник выраженности психопатологической симптоматики;
• методика «Индекс жизненного стиля» и прочие.

Дифференциальная диагностика

Говорить о расстройствах невротического спектра следует, если их симптомы возникли не более, чем два года назад. Существуя длительное время без лечения, неврозы приводят к необратимым изменениям личности пациента – формируется невротическое расстройство личности (ранее – психопатия). Его главное отличие в прогнозе к выздоровлению: расстройство личности полностью вылечить невозможно, симптомы на фоне лечения минимизируются, однако не исчезают полностью и в той или иной степени беспокоят пациента в течение всей жизни.

Кроме того, невротическая симптоматика может сопровождать течение иных расстройств психики:

• нарушений шизофренического спектра;
• расстройств личности.

Важно понимать ведущую патологию, чтобы верно интерпретировать симптоматику пациента.

Также следует отличать связанные со стрессом заболевания от невротических синдромов, ставших проявлением основной соматической патологии – сердечной, эндокринной, болезней ЦНС. Чтобы их исключить, пациента направляют на консультацию к врачам соответствующего профиля, которые при необходимости назначают те или иные обследования. Среди них:

• электроэнцефалография;
• электрокардиография;
• спирометрия;
• рентгенография органов грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости и/или малого таза;
• гастроскопия;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• клинические анализы крови и мочи;
• анализы крови на определение уровня сахара, гормонов щитовидной железы и другие – по ситуации.

Конечно, одному и тому же пациенту врач не назначит весь этот перечень обследований. Диагностический поиск определяется жалобами и объективными изменениями, которые обнаружатся во время осмотра.

Если пациент пришел на прием к психиатру уже после консультации терапевта или невролога и обследования у них, специалист внимательно изучит имеющуюся документацию, учтет результаты обследований и заключения врачей при постановке психиатрического диагноза.

Если пациент признает, что страдает зависимостью, он обязательно будет направлен на консультацию к наркологу для исключения наркологической патологии, которая также могла бы проявляться неврозоподобными симптомами.

Если все возможные альтернативные диагнозы исключены, психиатр выставляет пациенту окончательный диагноз из группы невротических расстройств и рекомендует наиболее эффективную в его ситуации схему терапии.

Как правило, оно комплексное, включает индивидуальную и/или групповую психотерапию, прием медикаментов и/или БОС-терапию. Важна и психогигиена: работа над стрессоустойчивостью, минимизация потенциальных стрессовых факторов в жизни пациента.

Большинство случаев расстройств, связанных со стрессом, подлежат амбулаторному лечению. Некоторые клинические ситуации требуют госпитализации больного в профильный стационар. Необходимость стационарного лечения невроза определяется лечащим врачом строго индивидуально, а сама госпитализация осуществляется исключительно по добровольному согласию пациента.

Психотерапия

Часто психотерапия составляет основу терапевтического процесса при расстройствах психики, сопряженных со стрессом. В легких ситуациях некоторых неврозов (например, эпизодической пароксизмальной тревоги) она может использоваться как самостоятельный метод – состояние пациента улучшается даже без приема медикаментов.

Главные задачи психотерапии:

• выявить ситуацию, на базе которой сформировался невроз;
• пересмотреть отношение к этой ситуации;
• разрешить внутренние конфликты пациента;
• стабилизировать самооценку;
• обучить пациента навыкам эффективных межличностных взаимодействий.

Для достижения этих целей могут быть использованы:

• когнитивно-поведенческая терапия;
• когнитивные тренинги;
• психодинамическая психотерапия;
• интегративная трансперсональная психотерапия;
• методики релаксации, саморегуляции.

Эффективны как индивидуальные сеансы терапии, так и работа в группах.

Фармакотерапия

Для лечения невротических расстройств могут быть использованы препараты таких групп:

• антидепрессанты (преимущественно групп СИОЗС и СИОЗСН, реже – трициклические);
• противотревожные, или анксиолитики (коротким курсом на начальном этапе терапии);
• нормотимики (лекарства, нормализующие настроение, сглаживающие его перепады);
• антипсихотики, или нейролептики (дополняют основное лечение при его неэффективности);
• гипнотики, или снотворные препараты (коротким курсом);
• габапентин, прегабалин (также применяются как вспомогательные средства при недостаточной эффективности препаратов первой линии).

Все препараты, которые могут быть эффективны при невротических расстройствах, обладают рядом побочных эффектов, их прием сопряжен с возникновением нежелательных реакций. Медикаментозная терапия неврозов должна быть назначена только врачом и проходить под его контролем.

Ошибочно полагать, что лекарственные препараты для терапии невротических расстройств лишь устраняют их симптомы, но не лечат основу заболевания. Некоторые из них действительно обладают лишь симптоматическим действием (например, транквилизаторы), иные же, в частности антидепрессанты, нормализуют дисбаланс химических веществ в головном мозге, отвечающих за появление тех или иных проявлений патологии, то есть, воздействуют непосредственно на биологический фактор невроза, исключают его из процесса неврозогенеза.

БОС-терапия

Терапия методом биологической обратной связи, или БОС-терапия, может быть использована в комплексном лечении неврозов. Этот метод помогает пациенту развить способности к саморегуляции тех или иных функций организма, научиться оптимизировать работу сердца и легких, контролировать свои эмоции, расслабляться, быстро успокаиваться, восстанавливать уверенность в себе и своих силах.

Тренинги проходят под контролем врача-специалиста. Количество их на курс – 10–15.

Лечение в стационаре

Некоторым пациентам для эффективной терапии неврозов показано стационарное лечение. Показаниями к нему могут стать:

• выраженная невротическая симптоматика, значимо ограничивающая возможности функционирования человека;
• недостаточная эффективность терапии, проводимой амбулаторно;
• множественные нежелательные реакции на лекарства, которые необходимо назначить пациенту.

Госпитализация дает возможность медицинскому персоналу круглосуточно наблюдать за больным, чтобы более точно оценить его психический статус, интенсифицировать психотерапию, в короткий срок подобрать эффективные и хорошо переносимые пациентом медикаменты.

Как правило, прогноз к выздоровлению при неврозе благоприятный – большинство расстройств невротического спектра при условии своевременного обращения пациента к врачу и ответственного соблюдения данных специалистом рекомендаций полностью регрессируют. Некоторые неврозы, например, ОКР, полностью вылечить не представляется возможным, однако верная медикаментозная терапия, качественная психотерапия, соблюдение пациентом правил психогигиены помогают взять течение патологии под контроль – значительно минимизировать имеющиеся у пациента симптомы.

Длительное, в течение двух лет и более, не обращение к психиатру ведет к трансформации невроза в невротическое расстройство личности, которое хуже поддается лечению – прогноз к достижению стойкой ремиссии в такой ситуации сомнительный.

Чтобы снизить вероятность развития невроза, следует:

• соблюдать режим труда и отдыха;
• рационально, сбалансировано питаться;
• избегать переутомлений;
• достаточно двигаться;
• отказаться от вредных привычек;
• минимизировать стрессы;
• работать над стрессоустойчивостью;
• при появлении признаков болезни, описанных выше, сразу же обращаться к психотерапевту или психиатру для своевременного начала лечения невроза.