Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – распространенная патология психики, которая развивается в результате воздействия на человека чрезвычайно сильного стрессового фактора, несущего угрозу его жизни или людей, его окружающих. Без медицинской помощи снижает качество жизни, приводит к соматическим болезням, ложится в основу иных нарушений психики, аддикций и суицидального поведения индивида.
Согласно данным статистики, с ПТСР в процессе жизни сталкивается порядка 4% населения нашей планеты. За помощью к психотерапевтам, психиатрам либо терапевтам обращается менее половины (44%) лиц, которые в ней нуждаются. Это связано преимущественно с нежеланием человека вновь переживать неприятные для него эмоции, вспоминать в деталях сложные моменты жизни, а также со стигматизацией психических расстройств в современном обществе и убеждением больного в том, что «справлюсь сам».
В нашу клинику пациенты с ПТСР обращаются достаточно часто. Как правило, они предъявляют жалобы на тревогу, чувство страха, навязчивые мысли и воспоминания о психотравмирующем событии, говорят о том, что им снятся кошмарные сновидения с картинами пережитого. Травмирующим фактором для них нередко становятся насилие, ДТП, участие в военных действиях или проживание на территории проведения боев. Многие больные с таким диагнозом являются свидетелями внезапной гибели близких от снаряда или аварии на дороге.
Лечение посттравматического стрессового расстройства наши врачи проводят амбулаторно либо в условиях специализированного стационара. Основу его составляет психотерапия, которую в большинстве случаев дополняет продолжительная психофармакотерапия. Необходимость госпитализации врач определяет индивидуально – на основании особенностей конкретной клинической ситуации.
Эта патология возникает при воздействии на индивида стрессового события, ситуации катастрофического характера, угрожающей жизни его или людей, его окружающих, а может даже и повлекшей за собой чью-либо смерть.
Наиболее часто ПТСР формируется после:
изнасилования, других видов сексуального, физического насилия;
похищения;
участия в боевых действиях;
ДТП;
жизнеугрожающего соматического заболевания;
теракта;
природного чрезвычайного события (землетрясения, урагана и прочих);
повторяющихся выкидышей, тяжелых родов, психических травм в период беременности.
В таких ситуациях помимо прямой угрозы жизни играют роль их внезапность, непредсказуемость, ощущение человеком собственной беспомощности, а также продолжительность травматического воздействия.
Подобное событие или ситуация вызывают эмоциональное потрясение у любого пережившего их человека, однако симптомы ПТСР развиваются не у каждого, а у предрасположенных к нему лиц – людей с определенными личностными качествами, страдающих или страдавших ранее иными расстройствами психики преимущественно невротической природы. Так, предрасполагающими к формированию ПТСР факторами являются:
пол (чаще встречается у женщин);
возраст (большинство заболевших – молодые люди);
отсутствие семьи;
отсутствие образования;
социальное неблагополучие (низкий уровень доходов);
насилие, пережитое в детском возрасте;
пережитые ранее психотравмирующие ситуации;
расстройства психики в анамнезе;
астенические черты личности, склонность к формированию навязчивостей.
Важную роль в развитии посттравматического стрессового расстройства играет генетический фактор. Исследованиями доказано, что около трети случаев этой патологии обусловлены наследственностью – больные имеют генотип, предрасполагающий к ПТСР, определяющийся у представителей разных поколений кровных родственников.
В механизме развития этого вида стрессовых расстройств могут играть роль:
высокий уровень гормонов стресса во время травмирующей ситуации (он подавляет активность гипоталамуса, из-за чего развивается ПТСР);
аномальное функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которое сопровождается высокой концентрацией в головном мозге катехоламинов и поддержанием чувства страха;
хронически низкий уровень в синаптической щели серотонина (сопряжен с раздражительностью, беспокойством, склонностью к агрессии, импульсивным поступкам, суицидальным поведением);
патологический уровень дофамина в мозге (при малом его количестве у больного возникают апатия, ангедония, ухудшается внимание, развивается двигательная заторможенность; избыток этого вещества проявляется двигательным и эмоциональным беспокойством, ажитацией вплоть до уровня психоза);
повышенный уровень кортикотропин-рилизинг-гормона, низкий – базального кортизола.
Ученые пока не пришли к окончательному мнению относительно механизма развития посттравматического расстройства, изменений в мозге, которыми оно сопровождается, в результате которых возникает. Исследования продолжаются. Однако признан факт участия в формировании симптомов ПТСР таких отделов головного мозга, как миндалевидное тело (амигдала), гиппокамп и префронтальная кора. Изменение активности клеток этих областей обусловливает нарушение процессов регуляции эмоций, формирование большого количества эмоциональных, особенно – связанных с чувством страха, воспоминаний. Мозг человека с ПТСР воспринимает воспоминание о тяжелой ситуации как событие, которое случилось снова, и реагирует на него соответствующим образом – так же, как впервые.
По характеру течения различают:
острое (развивается в течение первых 3 месяцев после воздействия психотравмирующего фактора, симптомы сохраняются до 3 месяцев);
хроническое (проявления ПТСР имеют место в течение 3–6 месяцев);
отсроченное ПТСР (дебютирует болезнь не сразу, а через 3–6 месяцев, порой – и позже, после воздействия стрессора катастрофического уровня, до их появления пациент чувствует себя удовлетворительно).
Дебютирует процесс, как правило, в период первых 3 месяцев после воздействия стрессора.
Для ПТСР характерно:
избегание ситуаций, сходных с психотравмирующей, пережитой ранее, в реальном времени;
избегание воспоминаний о стрессоре или занятий, напоминающих его;
навязчивые воспоминания о травмирующем событии с интенсивным чувством страха;
кошмарные сновидения с картинами пережитого – больной просыпается в холодном поту с чувством страха;
постоянно ощущаемое пациентом чувство угрозы – его повышенная настороженность, чрезмерные реакции испуга.
Чтобы избежать постоянных напоминаний о стрессоре, человек может полностью сменить круг общения, работу или даже переехать в другой город. Защищая себя от опасности, которую они предчувствуют, такие люди нередко приобретают новую модель поведения, например, перестают сидеть спиной к двери или окну, а во время езды в транспорте постоянно смотрят в зеркала заднего вида.
Эти симптомы сохраняются ежедневно в течение хотя бы двух-трех недель и приводят к заметному нарушению повседневного функционирования человека, изменениям в семейной, профессиональной, социальной и иных сферах его жизни.
Также могут иметь место:
нарушения памяти (больной полностью или частично амнезирует важные моменты, которые относятся к периоду воздействия стрессора);
нарушение засыпания, чуткий, поверхностный сон;
раздражительность, склонность к импульсивным поступкам, аффективным реакциям, вспышки гнева;
рассеянность, трудности с концентрацией внимания;
тревога;
неустойчивое или стойко пониженное настроение;
чувство стыда, унижения, вины (в том числе, вина выжившего);
навязчивые мысли (обсессии) и действия (ритуалы, компульсии);
суицидальные мысли или попытки совершить суицид;
снижение аппетита;
сердцебиение, чувство неполного вдоха, потливость и иные симптомы дисфункции вегетативной нервной системы.
ПТСР редко протекает как изолированная психическая патология – почти в 80% случаев ему сопутствует какое-либо иное расстройство психики, в частности:
Без лечения ПТСР сопряжено с высоким риском формирования зависимостей – пациент стремится облегчить свое психоэмоциональное состояние при помощи алкоголя, запрещенных препаратов, компьютерных игр, в результате чего впоследствии становится пациентом не только психиатра, но и нарколога.
Кроме того, посттравматическое расстройство повышает вероятность развития ряда соматических болезней, среди которых:
острые нарушения мозгового кровообращения;
инфаркт миокарда;
ожирение;
болезни аутоиммунной природы;
синдром раздраженного кишечника;
болезни Альцгеймера, Паркинсона и другие деменции.
Основу диагностики посттравматического стрессового расстройства составляет диалог психиатра с пациентом и его близкими родственниками, если они присутствуют на приеме. Вспомогательным методом диагностики ПТСР и КПТСР может служить скрининговое тестирование при помощи Международного опросника о травмах.
Сбор жалоб и анамнеза
Прежде всего пациент рассказывает специалисту о своих жалобах – симптомах, которые ухудшают его состояние, в связи с которыми он был вынужден обратиться к врачу. Когда пациент сам опишет все беспокоящие его неприятные чувства и ощущения, врач уточнит особенности того или иного признака, поинтересуется наличием других – которые могли бы иметь место в подобной ситуации, однако почему-то не были озвучены пациентом.
Следующий этап – сбор анамнеза жизни и данного заболевания. Врачу важно определить связь появления первых признаков имеющегося у пациента расстройства с каким-либо значимым стрессовым событием в его жизни, произошедшим на 3–6 месяцев ранее. Специалист задаст пациенту и его близким ряд вопросов, среди которых:
когда впервые появились признаки психического расстройства;
какие именно симптомы это были;
с чем сам пациент связывает свое заболевание;
не было ли у пациента в предыдущие полгода или ранее психотравмирующих ситуаций, угрожающих жизни, катастрофического характера, в которых он чувствовал себя незащищенным, уязвимым и беспомощным;
не страдал ли похожим расстройством кто-то из близких кровных родственников пациента;
пытался ли пациент сам облегчить свое состояние, какие действия предпринимал, какой эффект был от них достигнут;
какими соматическими болезнями страдает пациент;
есть ли у пациента вредные привычки, как давно и какие именно.
Как правило, этих данных врачу достаточно, чтобы диагностировать и назначить верную терапию ПТСР.
Дифференциальная диагностика
Тактика лечения посттравматического стрессового расстройства значимо отличается от таковой при других заболеваниях, связанных со стрессом. Поэтому на этапе диагностики врачу необходимо точно определить нозологическую единицу, имеющую место у данного пациента – это поможет назначить верную терапию и быстрее достичь положительного результата.
Как правило, дифференцируют ПТСР от таких заболеваний:
острая реакция на стресс;
адаптационное расстройство;
пролонгированная реакция горя;
диссоциативные расстройства.
Диагностические критерии
Классификатор заболеваний DSM-5 предполагает, что для постановки диагноза ПТСР расстройство должно соответствовать таким критериям:
A. Пациент сталкивался с ситуацией, угрожающей жизни, был подвержен сексуальному насилию либо серьезной психической травме в следующих вариантах:
Пережил психотравмирующую ситуацию сам.
Был свидетелем психотравмирующего события, которое переживает близкий или даже незнакомый ему человек.
Получил информацию о смерти, внезапном тяжелом заболевании или ином психотравмирующем событии, произошедшем с его близким человеком.
Пережил повторное воздействие отталкивающих моментов психотравмирующего события (например, участвовал в спасательных операциях, в которых неоднократно находил останки погибших).
B. У индивида имеют место один или несколько признаков повторного переживания тяжелой стрессовой ситуации:
Не подлежащие волевому усилию, навязчивые неприятные воспоминания о ситуации, которая стала психотравмирующей (так, военнослужащие описывают навязчивые воспоминания о событиях, пережитых на войне, говорят о картинах тех событий, всплывающих в их памяти).
Кошмары со сценами психотравмирующей ситуации.
Реакции на происходящее в реальном мире, в которых человек действует аналогично тому, как действовал в психотравмирующей ситуации, испытывает похожие чувства и эмоции.
Состояние страдания, которым сопровождаются описанные выше навязчивые воспоминания, кошмары, флешбэки.
C. Избегание факторов, напоминающих психотравмирующую ситуацию:
Избегание неприятных воспоминаний, мыслей, чувств, которые связаны с тяжелым стрессовым событием.
Избегание людей, мест, видов деятельности, ситуаций, которые провоцируют появление воспоминаний о психотравмирующем событии.
D. Снижение когнитивных функций, настроения, развившиеся после воздействия психотравмирующего события:
Частичная или полная амнезия стрессовой ситуации.
Негативные убеждения – «Нельзя никому доверять», «Жизнь опасна», «Я плохой» и другие.
Склонность обвинять в произошедшем себя или кого-либо другого.
Постоянные неприятные эмоции – страх, вина, гнев, стыд и прочие.
Снижение интересов (то, что вызывало интерес ранее, становится безразличным).
Отстранение от окружающих, стремление быть в одиночестве.
Неспособность испытать удовлетворение, счастье и иные положительные эмоции.
Е. Заметные эмоциональные расстройства, дебютировавшие после воздействия психотравмирующего события, связанные с ним:
Выраженные раздражительность, гневливость, склонность к аффективным реакциям.
Нелепое, безрассудное поведение, агрессия против самого себя, склонность к самоповреждению.
Повышенная настороженность.
Вздрагивание, испуг при малейшем шорохе.
Рассеянность внимания, трудности с его концентрацией.
F. Симптомы В, С, D и E сохраняются у пациента в течение 4 недель и более.
G. Имеющиеся у пациента изменения психического состояния мешают ему, вызывают обеспокоенность, страдание, снижают качество жизни, нарушают все сферы повседневного функционирования (профессиональное, социальное и другие).
H. Симптомы пациента нельзя объяснить иными расстройствами психики, соматическими болезнями или приемом психоактивных веществ.
В МКБ-11 ПТСР находится под шифром 6B40 в разделе расстройств, специфически связанных со стрессом. Критерии его диагностики в этом классификаторе описаны очень детально и включают практически все, описанное ранее в нашей статье.
Классификатор МКБ-11 помимо ПТСР выделяет схожее на него расстройство психики – КПТСР, или комплексное (осложненное) посттравматическое стрессовое расстройство (шифр – 6B41). Этот диагноз чаще имеет место при повторяющемся, продолжительном воздействии стрессора угрожающего жизни, катастрофического характера (в частности, неоднократных изнасилований, пыток, боевых действий). Он заменяет похожую категорию МКБ-10 – «Стойкое изменение личности после переживания катастрофы».
Среди критериев диагноза КПТСР – все критерии ПТСР плюс:
стойкие проблемы с самоконтролем аффективных реакций (безрассудное поведение, неконтролируемая агрессия, направленная на себя или окружающих, эмоциональное оцепенение, утрата способности испытывать приятные эмоции);
восприятие себя как никчемного, униженного, сопровождающееся чувством всепоглощающей вины или стыда;
трудности в выстраивании межличностных контактов, малообщительность.
Также могут иметь место сниженное до депрессивного уровня настроение, галлюцинаторно-бредовая симптоматика, суицидальные мысли и тенденции в поведении, употребление психоактивных веществ, разнообразные соматические жалобы.
Эти признаки значительно ухудшают качество всех сфер жизни человека – личной, профессиональной, социальной и прочих. Они могут появиться в любой момент жизни лица, пережившего продолжающееся длительно либо неоднократно повторяющееся тяжелое стрессовое событие, выражены более ярко и более стойкие, нежели при ПТСР.
Исходя из тяжести течения процесса, лечение ПТСР может проводиться амбулаторно либо в условиях психиатрического стационара, включать психотерапию и медикаментозные средства. Условия и схему лечения врач подбирает всегда индивидуально, основываясь на особенностях каждого конкретного случая заболевания.
Также лицам с данной патологией полезна ежедневная достаточная физическая активность. Упражнения благотворно влияют на психоэмоциональное состояние, помогают минимизировать тревожные мысли, стабилизировать самооценку, обрести ощущение контроля над собственным телом, проблемой и жизнью в целом.
Психотерапия
Основу лечения посттравматического стрессового расстройства составляет психотерапия, которая в легких случаях патологии используется в качестве самостоятельного метода, в более сложных – всегда дополняется медикаментозными средствами.
Самым эффективным направлением по данным исследований признана когнитивно-поведенческая терапия. Она направлена на осознание пациентом ошибок в его мышлении и поведении с последующей их коррекцией. Пациент под контролем терапевта работает над моделями мышления, провоцирующими появление неприятных эмоций, учится замечать и понимать мысли, инициирующие тревогу и страх, заменять их мыслями позитивными.
Также может быть эффективна экспозиционная терапия посттравматического стрессового расстройства. Ее суть – в мягком столкновении больного с ситуациями, которые он стремится избегать из-за воспоминаний о тяжелом стрессовом событии. В начале лечения этим методом тревога и дискомфорт пациента возрастают, однако повторное мысленное возвращение к травматическому опыту приводит к снижению стресса, все более спокойной реакцией индивида на него.
Психофармакотерапия
Эффективность в лечении посттравматического стрессового расстройства показали некоторые антидепрессанты группы СИОЗС и СИОЗСН, трициклические антидепрессанты. Последние ассоциированы с большей вероятностью развития нежелательных явлений при их применении, из-за чего не являются препаратами выбора и назначаются преимущественно при плохой переносимости других перечисленных выше антидепрессантов.
Терапию СИОЗС и СИОЗСН начинают с минимальных потенциально эффективных доз, оценивают спустя две-три недели с начала регулярного приема и при отсутствии хоть незначительного положительного результата повышают дозировки. Когда состояние пациента заметно улучшается – снижается уровень тревоги, повышается настроение, нормализуется сон – лечение тем же препаратом продолжают в эффективной дозе хотя бы год, возможно – больше (в зависимости от клинической ситуации). Отменяют терапию постепенно, медленно, под контролем врача.
При недостаточной эффективности антидепрессанта в схему терапии могут быть включены некоторые антипсихотики (нейролептики) – как самостоятельное лечение или дополняющие СИОЗС. Реже используются актиконвульсанты-нормотимики.
Транквилизаторы в терапии посттравматического стрессового расстройства эффективности не показали, в связи с чем их применение нецелесообразно.
Первичная профилактика ПТСР, увы, не разработана. Ситуации, провоцирующие впоследствии появление этого заболевания, всегда внезапны, непредсказуемы и не подлежат контролю человека, он попадает в них против собственных воли и желания. Вторичная профилактика, целью которой является предупреждение развития осложнений расстройства, заключается в своевременном, при первых симптомах, обращение к психологу, психиатру или психотерапевту за поддержкой и рекомендациями по лечению. Также важны поддержка, понимание и принятие больного близкими.
Прогноз при легких случаях ПТСР с верными подходами к лечению, как правило, благоприятный – после курса психотерапии и психофармакотерапии психическое состояние больного стабилизируется, наступает выздоровление. Расстройство, существующее длительно, лечению поддается значительно хуже – даже комбинация методов не всегда приводит к полному регрессу неприятной для пациента симптоматики. Тем не менее, даже частичная ремиссия болезни сопровождается улучшением качества всех сфер жизни человека, снижением риска развития психических и соматических осложнений.
