Лечение ипохондрии

Точные причины возникновения ипохондрии сегодня окончательно не ясны. Исследователи предполагают, что роль в развитии этого расстройства играют следующие факторы:

• особенности восприятия человеком ощущений в собственном теле (дискомфорт, боль, которые являются нормой в определенных условиях, человек расценивает как нечто чужеродное, уделяет им много внимания, зацикливается на них); с чем именно связана своеобразная интерпретация сигналов тела – с особенностями работы мозга или повышенной чувствительностью нервных окончаний – пока неизвестно;
• личностные особенности (впечатлительность, мнительность, склонность беспокоиться, переживать по пустякам, чрезмерная чувствительность);
• особенности условий, в которых рос человек в детстве (повышенное внимание родителей к здоровью и самочувствию ребенка, беспокойство их по самым незначительным поводам приводит к формированию у человека ощущения собственной болезненности, «позиции больного»);
• психоэмоциональное истощение в результате острых или хронических стрессов, иных психических расстройств.

Ряд специалистов расценивают ипохондрический синдром как чрезмерно заостренный инстинкт самосохранения, «неумение болеть», выражающееся патологической реакцией на нарушения, возникающие в организме.

Главный признак ипохондрического расстройства – устойчивое беспокойство больного по поводу вероятного наличия у него некой соматической патологии, которая постепенно прогрессирует, но до сих пор почему-то не диагностирована. Вполне заурядные, возможные, ожидаемые ощущения трактуются человеком, как проявления серьезного заболевания, вызывают беспокойство, вынуждают обращаться за помощью к врачам или побуждают к самолечению.

Как правило, внимание больного фокусируется на одной или двух системах организма, например, он отмечает головную боль и дискомфорт в груди, говорит о том, что его ощущения со временем становятся все сильнее, болезни усугубляются, но «никто ничего не находит, врачи говорят, что я здоров». Человек постоянно переживает о возможном развитии осложнений его недиагностированной болезни, считает, что головная боль, несомненно, однажды приведет к инсульту, а боль в груди завершится инфарктом миокарда.

Также могут иметь место иные неприятные ощущения в теле – жжение, покалывание, чувство стягивания или скручивания кожи, ползание мурашек, онемение. Эти ощущения, не имеющие под собой реальной органической основы, также являются проявлением психопатологии и носят название «сенестопатии».

Повышенная обеспокоенность своим здоровьем (точнее, потенциальным наличием болезни) приводит к усугублению чувства страха, тревоги, негативно отражается на настроении пациента – возникают тревожно-фобические расстройства, депрессия. Существуя длительно, более двух лет, эти нарушения необратимо изменяют характер человека – формируется психоневротическое расстройство личности.

В зависимости от особенностей симптоматики и тяжести течения патологии различают три вида ипохондрии:

• навязчивая;
• сверхценная;
• бредовая.

Навязчивая ипохондрия

Встречается наиболее часто. Характеризуется наличием у пациента страха о какой-либо тяжелой болезни, которой он может страдать. Он (пациент) многократно обращается к врачам разных специальностей, предъявляет жалобы, проходит обследования для того, чтобы уточнить диагноз, выявить болезнь. Отсутствие признаков патологии в результатах обследований, доверительный разговор с врачом на короткий промежуток времени успокаивают человека, однако, поскольку страхи все же являются навязчивыми, они вскоре возвращаются вновь.

Пациенты с навязчивой ипохондрией всегда очень впечатлительны и внушаемы. Именно на них всегда работают препараты из категории плацебо – не имеющие в своем составе реально действующих компонентов. Именно такие больные часто становятся жертвами мошенников – принимают предложенное ими, априори неэффективное, но очень дорогое лечение и, несомненно, отмечают на себе его «положительный результат», говорят, что именно это помогло им почувствовать себя лучше.

Сверхценная ипохондрия

Мысли человека в таком состоянии направлены исключительно на свое здоровье. Он постоянно ищет новые методы лечения, имеющегося у него, по его мнению, заболевания, неконтролируемо применяет средства народной или альтернативной медицины (уринотерапию, лечение перекисью водорода, обтирания сырой овсянкой и прочие), принимает множество БАДов или лекарств, которые на самом деле ему не нужны. Многократно ходит по врачам, требует направить его на обследования. Когда по результатам этих обследований врач говорит, что пациент здоров, пациента этот ответ не удовлетворяет, он просит повторить диагностику, назначить иные, более современные и информативные ее методы, а в случае отказа идет к другому врачу и начинает обследования с самого начала. Переубедить человека со столь крепко сложившейся концепцией о своем здоровье практически невозможно, однако эта его концепция логически верна и не сопровождается иной психотической симптоматикой, что отличает сверхценную ипохондрию от бредовой.

Бредовая ипохондрия

Самый тяжелый вариант расстройства. Убеждения больного не имеют под собой никакой логики, основаны на патологических, не связанных с реальностью, умозаключениях – человек высказывает совершенно нелепые аргументы в отношении своих болезней. Так, он может утверждать, что заразился туберкулезом, потому что съел «отравленный хлеб», или быть уверенным, что состояние его здоровья ухудшилось после того, как на улице к нему прикоснулся «подозрительный» прохожий.

Больного в данном состоянии переубедить не удается. Он нуждается в неотложном начале терапии, поскольку по бредовым мотивам может совершить акт аутоагрессии или причинить вред окружающим.

Как правило, больные с ипохондрией приходят на прием к врачу-психиатру после многократных обращений к врачам соматического профиля и прохождения обследований, ими рекомендованных. Убеждение пациента в наличии у него какой-либо серьезной патологии, постоянные жалобы на свое самочувствие при отсутствии объективных подтверждений заболевания того или иного органа, заметная невооруженным глазом психоэмоциональная лабильность натолкнут врача соматического профиля о вероятной психической природе состояния его пациента – он порекомендует последнему обратиться за консультацией к психотерапевту или психиатру.

Сбор жалоб и данных анамнеза

В начале беседы психиатр выслушает жалобы пациента – предоставит возможность рассказать о всех симптомах, которые его беспокоят и вынуждают обращаться за медицинской помощью. Если пациент обратился на прием с родственниками, врач поинтересуется у них особенностями поведения больного.

Чтобы лучше понять природу и картину заболевания, психиатр поинтересуется:

• когда состояние пациента ухудшилось впервые, когда впервые возникли беспокоящие пациента симптомы;
• в каких условиях это произошло, с чем сам пациент связывает свое заболевание;
• как болезнь менялась с течением времени (возможно, симптомы ее становились более интенсивными, регрессировали или оставались на одном уровне);
• что пациент предпринимал, чтобы себе помочь (обращался к врачам соответствующего профиля, принимал лекарственные препараты по совету соседки, использовал средства народной или нетрадиционной медицины и так далее), к какому результату привели эти действия;
• страдал ли кто-то из близких родственников пациента похожим заболеванием или иным расстройством психики;
• какими болезнями ранее страдал и сейчас страдает пациент, наблюдается ли у врача, принимает ли лечение;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента, в каких условиях он находится сейчас (возможно, имеют место затяжные семейные проблемы, конфликты на работе или другие стрессовые ситуации);
• каким человеком пациент себя может охарактеризовать (возможно, назовет себя мнительным, впечатлительным или тревожным).

Оценка психического статуса

В процессе диалога психиатр оценивает психический статус пациента, обращая внимание на качества всех его психических функций. Так, пациенты с ипохондрическим неврозом, как правило, продуктивному контакту доступны, на вопросы врача отвечают охотно и по существу, ориентированы верно в месте, времени, собственной личности. Они обеспокоены своим состоянием, подробно, в деталях излагают жалобы, говорят об особенностях самочувствия, фиксированы на собственных неприятных ощущениях. Умозаключения относительно возможной болезни у них логичны («у меня болит в груди и повышается давление, я боюсь, что это могут быть проявления инфаркта»). Активной галлюцинаторно-бредовой симптоматики не отмечается. Настроение нормальное или понижено до субдепрессивного, депрессивного уровня. Могут иметь место эмоциональная лабильность, раздражительность, чувство тревоги и/или страха за свое здоровье, страха смерти. В результате болезненных переживаний может нарушаться сон, снижаться аппетит, что еще больше усугубляет состояние пациента, способствует прогрессированию патологии.

Бредовая ипохондрия может сопровождаться также нарушением ориентации пациента в месте и/или времени, наличием галлюцинаторной симптоматики, содержание которой определяется основным заболеванием. Логика в болезненных убеждениях не прослеживается и переубедить такого пациента не представляется возможным – он твердо знает, что болен, а зачастую и называет вероятную «причину» своего заболевания.

Дифференциальная диагностика

Чтобы назначить верную терапию ипохондрии, необходимо исключить органические болезни, которые могли бы проявляться аналогичными жалобами. Для этого психиатр направит пациента на консультацию к врачу соматического профиля – терапевту, неврологу, кардиологу и прочим, которые, в свою очередь, проведут необходимые обследования для уточнения диагноза. Если болезней по своему профилю специалисты не обнаружат, они «вернут» пациента психиатру для лечения ипохондрического расстройства.

Если же пациент обратится на консультацию к психиатру уже после обследования у терапевта или иного специалиста, предоставит ему заключение о том, что значимой соматической патологии нет, врач, несомненно, учтет эту информацию и будет проводить дифференциальную диагностику ипохондрии в рамках сугубо своей специальности.

• Так, наиболее часто в таких ситуациях диагностируется ипохондрическое расстройство – вариант соматоформных расстройств.
• Иногда ипохондрия выступает не как отдельная нозологическая единица, а в качестве синдрома иных болезней психики, в частности депрессий (в рамках БАР или рекуррентного депрессивного расстройства), тревожно-фобических расстройств.
• Существуя более двух лет, невротические расстройства с ипохондрическим компонентом могут вызвать необратимые изменения характера человека – трансформироваться в психоневротическое расстройство личности.
• Бредовая ипохондрия в сочетании с галлюцинаторными расстройствами может обнаруживаться при шизофрении, шизоаффективном, шизотипическом (отрывочные бредовые идеи) расстройствах, без обманов восприятия – при хроническом или органическом бредовых расстройствах.

Тактика лечения ипохондрии в каждой из этих ситуаций различна, поэтому крайне важно верифицировать основное заболевание, а только потом начинать терапию.

Диагностические критерии

Говоря об ипохондрии, мы в подавляющем большинстве случаев имеем в виду ипохондрическое расстройство. В МКБ-10 оно находится под шифром F45.2, относится к подразделу F45 – Соматоформные расстройства – раздела F4 – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Согласно рекомендациям этого классификатора, диагноз «Ипохондрическое расстройство» может быть выставлен пациенту, если:

А. Определяется какая-либо из следующих характеристик:

• пациент в течение как минимум полугода твердо уверен в том, что болен одной или двумя тяжелыми болезнями соматического профиля (один из диагнозов пациент, как правило, называет сам);
• пациент очень озабочен каким-то, якобы уродством своего тела (это убеждение носит название «Телесное дисморфическое расстройство»).

Б. Беспокойство и озабоченность имеющимися «признаками болезни» вызывают у пациента значимый дискомфорт, мешают в повседневной жизни, побуждая его постоянно обращаться за медицинской помощью, обследоваться, лечиться у представителей нетрадиционной медицины.

В. Пациент не принимает заверения врачей в том, что органической причины его состояния нет, что у него нет болезней, которые могли бы вызвать подобные соматические симптомы. Даже если после беседы с врачом пациент ненадолго успокаивается, вскоре его симптомы возвращаются вновь.

Г. Состояние пациента не соответствует диагностическим критериям какого-либо из расстройств шизофренического спектра или расстройств настроения.

МКБ-11, которая уже принята и вступит в силу на территории РФ в ближайшие годы, относит ипохондрию (шифр 6B23) к разделу «Обсессивно-компульсивные или родственные расстройства». Согласно ей, ипохондрия характеризуется чрезмерной озабоченностью, страхом в связи с возможностью болеть серьезными или даже опасными для жизни заболеваниями. Эта озабоченность сопровождается каким-либо из следующих нарушений:

• изменения поведения, связанные со здоровьем (постоянный поиск информации о заболеваниях, трата времени и средств на многократные обследования, медицинские осмотры, консультации разных специалистов);
• связанное со здоровьем ограничительное поведение, избегание потенциально «опасных» ситуаций.

Проявления расстройства вызывают дискомфорт у больного, снижают качество всех сфер его жизни.

Терапия ипохондрического расстройства, как правило, комплексная, включает психотерапию и прием лекарственных препаратов. В зависимости от состояния пациента, ее проводят амбулаторно или в условиях специализированного стационара. Бредовая ипохондрия, сопровождающаяся изменениями поведения больного по болезненным мотивам, угрозой или попытками суицида, причинения вреда здоровью окружающих, требует скорейшей госпитализации в психиатрический стационар – амбулаторное лечение в данной ситуации неприемлемо.

Психотерапия

Большинству пациентов показана когнитивно-поведенческая психотерапия, которая может быть проведена путем как индивидуальных, так и групповых сеансов. Применяются рациональная психотерапия, психоаналитическая психотерапия, гештальт-терапия и семейная психотерапия.

Чтобы минимизировать тревожные мысли, пациенту могут быть предложены техники в рамках КПТ:

• когнитивное реструктурирование;
• техника «остановки мысли»;
• выявление и реатрибуция убеждений и предпосылок;
• экспозиция и предотвращение реакций и прочие.

Психофармакотерапия

Лечение ипохондрии при помощи медикаментов показано при неэффективности психотерапии или в случаях исходно тяжелого состояния пациента, сочетания ипохондрической симптоматики с тревожной, депрессивной, обсессивной. Психофармакотерапия всегда выступает дополняющей психотерапию. В большинстве случаев ее основой становятся антидепрессанты группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) или СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина).

Эти лекарственные средства не только улучшают пониженное до депрессивного уровня настроение, но также эффективно устраняют тревожно-фобическую симптоматику, снижают интенсивность боли при хронических болевых синдромах, устраняют ощущения, сопутствующие органным неврозам, которые и имеют место при ипохондрическом расстройстве.

Лечение препаратами группы СИОЗС и СИОЗСН всегда длительное – их необходимо принимать в достаточной дозе в течение минимум года после стабилизации психического состояния пациента, регресса имевшейся у него психосимптоматики. Отменять медикаментозную терапию ипохондрии следует постепенно, медленно снижая дозу и строго под контролем врача. Преждевременный отказ от лекарственной поддержки, резкое прекращение приема препарата грозит ухудшением состояния – повторным развитием заболевания.

В составе комплексного лечения ипохондрического расстройства также могут быть использованы:

• транквилизаторы (обычно – на начальном этапе терапии, коротким курсом);
• нейролептики (дополняют антидепрессант при его недостаточной эффективности, в качестве монотерапии не используются);
• нормотимики (при значимых перепадах настроения);
• снотворные средства (в начале лечения для коррекции нарушений сна).

Если ипохондрия возникает в рамках расстройств шизофренического спектра или органического бредового расстройства, основу ее терапии составляют не антидепрессанты, а нейролептики первого или второго поколения (в зависимости от состояния пациента).

Любые препараты, использующиеся для лечения ипохондрии, сопряжены с риском развития побочных эффектов и нежелательных реакций, поэтому должны быть назначены исключительно врачом.

Лечение в стационаре

Пациенты с тяжелым ипохондрическим расстройством, сопровождающимся тревожно-депрессивной симптоматикой, нуждаются в так называемой терапии средой – госпитализации в психиатрический стационар.

Пребывание в отделении поможет больному отвлечься от семейных и связанных с работой проблем, минимизирует нежелательные, стрессогенные контакты, даст возможность выспаться и отдохнуть. Врач в такой ситуации сможет детально отследить особенности психического статуса пациента, понаблюдать за качеством его сна, аппетитом, тонкостями общения с окружающими, на основании этого – подобрать наиболее эффективную и хорошо переносимую психофармакотерапию, интенсифицировать психотерапию. В результате таких мероприятий состояние больного в короткий срок стабилизируется, ипохондрическая симптоматика регрессирует, пациент сможет быть выписан на дальнейшее амбулаторное наблюдение.

Если вопрос о госпитализации пациента с ипохондрическим расстройством может быть дискутабельным, в случае бредовой ипохондрии вариант лечения один – только в стационаре. Бред, независимо от его содержания, является проявлением психоза. Поведение пациента в таком состоянии может быть подчинено болезненным переживаниям, а критика его к собственной болезни и поступкам – снижена или отсутствовать. Эти особенности состояния обусловливают высокий риск ауто- или гетероагрессивного поведения. Проще говоря, больной может причинить вред здоровью своему или окружающих. Добровольно в домашних условиях принимать лечение он не будет, поэтому близким необходимо любыми словами убедить его в необходимости дать согласие на госпитализацию в стационар.

Длительность лечения ипохондрии в стационаре варьируется от трех (в рамках ипохондрического расстройства) до шести (при бредовой ипохондрии) недель. Пациент выписывается в состоянии медикаментозного улучшения с рекомендациями принимать стабилизирующее лечение и наблюдаться у психиатра амбулаторно.

Прогноз ипохондрии определяется видом заболевания, в рамках которого она возникает.

Ипохондрическое расстройство, возникшее у молодого человека, своевременное обращение пациента за медицинской помощью и ответственное соблюдение им всех рекомендаций врача, вероятно, приведут к полному регрессу симптоматики и выздоровлению – прогноз благоприятный.

Если же болезнь существует длительно, она необратимо влияет на характер человека – развивается психоневротическое расстройство личности (ранее – психопатия). Это состояние является хроническим психическим расстройством, вылечить которое, увы, невозможно. Однако верные назначения врача и комплайенс между ним и пациентом также приведут к регрессу симптоматики – позволят достичь ремиссии патологического процесса. Сохранить ремиссию на продолжительный срок поможет дальнейшее соблюдение пациентом рекомендаций по профилактике.

Бредовая ипохондрия, являющаяся проявлением тяжелых психических расстройств, характеризуется неблагоприятным прогнозом к выздоровлению, а порой – и к достижению полной ремиссии. На фоне лечения симптомы патологии становятся менее выражены, но поскольку критика к своему состоянию у таких пациентов нередко страдает, терапию они бросают, и их состояние ухудшается вновь.

Снизить риск развития расстройств психики, сопровождающихся ипохондрией, помогут:

• отказ от употребления алкоголя и других психоактивных веществ;
• достаточный сон;
• соблюдение режима труда и отдыха;
• ежедневная двигательная активность;
• разнообразное и сбалансированное питание;
• минимизация стрессов, формирование высокой устойчивости к ним;
• своевременное лечение возникающих соматических заболеваний.

Лицам с повышенным вниманием к собственному здоровью следует найти одного врача общесоматического профиля, которому они могли бы доверять. Это исключит ненужные обследования, трату времени и средств на заведомо неэффективное лечение, обеспечит психологический комфорт и спокойствие.