Лечение мании величия

Это состояние – симптомокомплекс, сопровождающий течение ряда психических расстройств. С манией величия могут протекать:

• заболевания шизофренического спектра (шизофрения, шизоаффективное расстройство);
• острое полиморфное психотическое расстройство;
• хроническое бредовое расстройство;
• биполярное аффективное расстройство (эпизоды тяжелой мании);
• органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство;
• психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;
• эпилепсия;
• деменции;
• некоторые инфекционные заболевания, в частности, тяжелый, запущенный сифилис.

В этиологии этих заболеваний имеют значение:

• генетическая, наследственная предрасположенность (наличие комбинаций генов, повышающих вероятность развития патологии, и передача этих генов из поколения в поколение);
• физиологические особенности (нарушение обмена нейромедиаторов, в частности, дофамина);
• экзогенные интоксикации (химикаты, алкоголь, психоактивные вещества);
• острые и хронические психоэмоциональные стрессы (особенно психологическое, физическое, сексуализированное насилие);
• черепно-мозговые травмы;
• новообразования головного мозга;
• нарушения кровообращения в мозге (инсульты, хронические сосудистые расстройства);
• инфекции центральной нервной системы.

Бред величия представляет собой искажение при логической обработке информации. В результате этого искажения возникают выводы, представления, частично или полностью не соответствующие реальности, но видящиеся больному истинными. Эти суждения не поддаются какой-либо коррекции извне – человека нельзя переубедить, логические доводы, доказывающие неверность его представлений, оказываются неэффективными.

Содержание ложных убеждений определяется жизненным опытом и особенностями личности пациента.

Развивается бред величия поэтапно:

• сначала у человека возникает уверенность, что он в чем-то лучше других; он становится высокомерен, отказывает в общении тем, кто ниже его по «статусу»;
• по мере прогрессирования процесса у больного формируется убеждение в собственной неординарности, которое подтверждается очевидными для него, но нелогичными для окружающих людей причинами;
• при отсутствии медицинской помощи расстройство развивается настолько, что все мысли и действия больного начинают строиться с позиции болезненного образа (например, он считает себя царем, носит «царскую», по его мнению, одежду, корону, общается с близкими как с подчиненными, раздает «приказы» и так далее).

Главное проявление этой патологии – поглощенность больного своей личностью, ролью, в которой он себя видит, убежденность в том, что он по какому-то параметру значительно превосходит окружающих. Человек может считать, что у него невиданной красоты внешность – все, кто на него смотрят, сразу влюбляются без памяти. Может говорить о том, что он владеет несметными богатствами, алмазы всей планеты – его собственность, а где-то на островах стоит его личный замок, в котором все из золота. Так, больные берут на себя роли известных людей – царей, вождей, полководцев, актеров или спортсменов, называют себя религиозными лицами с великой целью («я – мессия, который пришел на землю, чтобы спасти человечество от рака и войн»).

Поведение таких больных соответствует фабуле их болезненных переживаний. И от окружающих они требуют поведения в соответствии со своей ролью – подчинения, восхищения, любви, содействия.

Как правило, определяются и иные симптомы основной патологии:

• обманы восприятия (обычно они тоже соответствую фабуле бредовых идей);
• болезненно повышенное или (реже) пониженное настроение;
• раздражительность, склонность к импульсивным поступкам, порой – к агрессии;
• чувство тревоги, страха;
• резкие перепады настроения;
• возбужденность, эйфория;
• повышенная двигательная активность;
• рассеянность;
• нарушения сна (потребность во сне может быть снижена, а в целом он поверхностный, чуткий, с частыми пробуждениями).

Самооценка человека с манией величия всегда завышена, он не нуждается в советах окружающих, не приемлет критику в свой адрес, ориентируется исключительно на свое, единственно верное, мнение.

Обычно больные в этом состоянии доброжелательны к окружающим, спокойны, но при неудачных попытках заставить других людей себя слушать или следовать за собой они могут аффектироваться, становиться нетерпимыми и даже злобными.

В ряде случаев бред величия не является единственным видом расстройства мышления у пациента, а сочетается с бредом преследования.

Без лечения мания величия, достигая пика, может спровоцировать эпизоды агрессии, направленные на окружающих. В попытке доказать свое бессмертие или умение творить чудеса, больной может совершить самоповреждающие действия вплоть до акта суицида. Один из вариантов нелеченного маниакального эпизода при БАР – трансформация в депрессивный эпизод, который также может проявляться бредовыми идеями, но уже не величия, а виновности или самоуничижения, и также завершиться суицидальной попыткой.

Бред величия в большинстве случаев является экспансивным бредом, возникающим при повышенном аффекте вплоть до маниакального. Он может ограничиваться одним кругом идей (например, идеями несметного богатства), в иных случаях бредовые высказывания многообразны. Чувственно-нагляден, образен, иногда – сказочен, с отсутствующей или слабовыраженной систематизацией.

В зависимости от размаха (степени необычности) идеи больного могут быть близкими к реальности (когда человек с низким достатком сообщает, что на его банковском счету лежит 200 тысяч рублей или он – владелец магазина) или грандиозными, фантастическими, нелепыми (больной утверждает, что управляет всеми деньгами мира или спасает планету от голода). Последний вид бредовых идей величия называют мегаломаническим, или мегаломанией. По мнению ряда авторов, данным термином следует обозначать любые варианты бреда величия в принципе.

По содержанию различают:

• бред богатства (больной убежден, что обладает состоянием, сокровищами, какими-либо богатствами);
• бред изобретательства (больной сообщает всем, что сделал какое-то великое открытие – изобрел вечный двигатель, машину времени, эликсир молодости, лекарство от ранее неизлечимой болезни (так, в пандемию коронавирусной инфекции COVID-19 некоторые лица, страдающие шизофренией, начали утверждать, что работают над созданием лекарства от вируса или уже создали его));
• бред особого происхождения (больной считает себя президентом, царем или человеком, к нему приближенным, известным философом, артистом или спортсменом);
• бред особых способностей (уверенность больного, что у него дар лечить людей, предсказывать будущее, изменять прошлое);
• бред влюбленности, любовного очарования (чаще встречается у женщин; больная утверждает, что все, кто ее видят, сразу же в нее влюбляются, что именно ее любит без памяти известный актер; она видит намеки на эту влюбленность – окружающие как-то по-особенному на нее смотрят, известный человек, на которого направлены бредовые переживания, будто бы подает ей знаки, выступая на ТВ, обращается лично к ней и говорит о своих чувствах (в такой ситуации бредовые идеи величия сочетаются со слуховыми галлюцинациями));
• бред реформаторства (со слов больного, у него есть идея переустройства мира или жизни конкретной страны, он знает, как сделать, чтобы все жили хорошо);
• антагонистический (манихейский) бред (человек – центр Вселенной, только от него зависят добро и зло, он может управлять жизнью и смертью, регулировать свет и тьму);
• альтруистический бред (больной, в зависимости от того, кем он себя считает, нацелен спасти мир от катастрофы, избавить от болезней, даровать вечную жизнь).

Бредовые идеи любого происхождения невозможно выявить путем лабораторного или инструментального обследования – их обнаруживает врач-психиатр в процессе диалога с больным. Конечно, в большинстве случаев пациент не предъявляет жалобы непосредственно на какие-то странные свои идеи – у него отсутствует критика к состоянию, он убежден в истинности собственных убеждений. Более того, такие больные редко приходят к врачу по собственной инициативе – они считают себя здоровыми и расценивают свое поведение вполне адекватным обстоятельствам.

Как правило, пациенты в психозе (бред величия, сопровождающийся галлюцинаторной симптоматикой или без нее, является проявлением именно психотических расстройств) обращаются на прием к психиатру по инициативе значимых людей (родственников, друзей) и в их сопровождении. Также они могут быть доставлены в клинику бригадой скорой медицинской помощи в связи с неправильным поведением на улице.

Сбор жалоб и анамнеза

Лица, страдающие болезнями, одним из симптомов которых является бред величия, могут не предъявлять жалоб на здоровье вовсе, а на вопрос «Что вас беспокоит?» отвечать, что «Меня волнуют люди, которые не верят, что я умею предсказывать будущее, я ведь могу всех спасти, а они смеются и называют чокнутым…». При тщательном расспросе врачу все же удастся выяснить, что у такого пациента имеют место, например, перепады настроения, раздражительность, нарушения сна или иные жалобы.

Чтобы глубже вникнуть в особенности заболевания, предположить его природу, психиатр задаст пациенту и его близким ряд вопросов, в том числе:

• когда, как давно впервые возникло ощущение превосходства пациента над окружающими (идеи, что он богат, умеет лечить, является Иисусом и так далее);
• в каких условиях впервые возникло это ощущение, с чем сам пациент связывает его появление (грубо говоря, почему именно тогда он так решил);
• дебют заболевания случился внезапно (остро) либо состояние больного усугублялось постепенно – нелепости, высказываемые им, со временем становились все грандиознее;
• были ли какие-то проблемы в психоэмоциональном состоянии пациента до появления этих (болезненных) идей (возможно, имели место обманы восприятия, патологическое повышение или снижение настроения, иные признаки нездоровья), обращался ли он в связи с этими проблемами к врачу, получал ли лечение, с каким результатом;
• есть ли у пациента вредные привычки (возможно, он злоупотребляет алкоголем или употребляет иные психоактивные вещества);
• были ли когда-либо у пациента черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, опухоли или другие болезни головного мозга;
• не страдает ли пациент какой-либо тяжелой органической патологией (сахарным диабетом, неконтролируемой артериальной гипертензией или иными болезнями);
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента (возможно, имело место насилие, неприятие детским коллективом, смерть значимого взрослого или другие психотравмирующие ситуации);
• в какой психоэмоциональной обстановке пациент находится сейчас и находился на этапе дебюта заболевания (стрессы дома или на работе, разрыв с партнером, тяжелая болезнь ребенка и прочие).

Оценка психического статуса

Пациенты с бредом величия, как правило, продуктивному контакту доступны, но на вопросы отвечают не всегда по существу. Нередко они подробно, в деталях описывают собственные болезненные идеи (конечно, сами пациенты не считают эти идеи болезненными). Настроение их зачастую в разной степени болезненно повышено (вплоть до эйфории), мышление – паралогическое, непоследовательное, витиеватое, по темпу – ускорено. Могут иметь место раздражительность, колебания настроения, чувство беспокойства, тревоги, склонность к импульсивным поступкам, аффективные вспышки, рассеянность внимания, забывчивость. Интеллект сохранен или снижен. Сон сохранен или нарушен. Критическое отношение к ситуации – значительно снижено или вовсе отсутствует.

Патопсихологическое тестирование

Чтобы точнее разобраться в особенностях психических функций пациента, врач использует специальные тесты и опросники, среди которых:

• таблицы Шульте;
• методика «исключение лишнего»;
• корректурная проба;
• госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS);
• шкала оценки мании Янга;
• диагностическая шкала биполярного спектра;
• шкала Монтгомери – Асберг и другие.

Дифференциальная диагностика

Лечение мании величия определяется видом основного заболевания – расстройством, проявлением которого стали болезненные идеи. Крайне важно определить, что это за патология, поскольку тактика врачебного вмешательства при разных болезнях значительно различается.

Так, если у пациента ранее имела место какая-либо органическая патология головного мозга, в первую очередь необходимо исключить обострение процесса или иные заболевания неврологической природы, развившиеся на ее фоне. Для этого психиатр направит пациента к врачу-неврологу, который проведет ряд обследований для уточнения диагноза. Среди них могут быть:

• общеклинические анализы крови, мочи, цереброспинальной жидкости;
• электроэнцефалография;
• дуплексное сканирование сосудов головного мозга;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга и прочие исследования.

Если на основании осмотра и результатов этих методов диагностики невролог сделает вывод о наличии у пациента патологии «своего» профиля, терапией мании величия и других проявлений этой болезни он будет заниматься преимущественно сам, но с помощью психиатра. Если же признаки значимой неврологической патологии выявлены не будут, врач «вернет» пациента к психиатру для дальнейшего лечения.

При подозрении на то, что болезненные идеи возникли у человека в результате употребления психоактивных веществ, психиатр направит его на консультацию нарколога. Врач проведет обследование и подтвердит или опровергнет наркологическую природу заболевания.

Тактика лечения бреда величия определяется видом расстройства, которое легло в его основу. Так, если основное заболевание имеет опухолевую природу, необходимо удалить новообразование, провести его химио- или лучевую терапию. Если этого не сделать, а использовать только препараты с антипсихотическим действием, симптоматика регрессирует лишь незначительно, а при усугублении основного патологического процесса (по мере роста опухоли) бредовые идеи также будут усугубляться.

Терапия бреда величия, возникшего внезапно, остро, проводится в условиях стационара. Длительно существующие, хронические идеи, определяющиеся на фоне значительно не измененного аффекта и эмоционального состояния больного, могут лечиться амбулаторно, но при условии контроля со стороны близких за процессом лечения и самим пациентом в частности.

Медикаментозное лечение

Основу лечения мании величия, возникшей в рамках того или иного расстройства психики, составляют нейролептики (антипсихотики). Препараты этой группы нормализуют нарушенный баланс нейротрансмиттеров в головном мозге, чем и обусловлено их антибредовое и антигаллюцинаторное действие.

Если психическое расстройство выражено значительно, сопровождается активной продуктивной психосимптоматикой, психомоторным возбуждением больного, используют нейролептики первого поколения. Это мощные, быстродействующие препараты, позволяющие в короткий срок успокоить пациента, стабилизировать его состояние. Их недостаток – высокая вероятность развития побочных эффектов, в частности двигательных расстройств. Эта нежелательная реакция носит название «экстрапирамидный синдром» и характеризуется неусидчивостью, постоянной потребностью двигаться, дрожью рук и иных частей тела. При возникновении такого состояния врач заменит нейролептик на более мягкий либо добавит в схему лечения бреда величия специальный препарат – корректор.

Нейролептики второго поколения признаны более щадящими, поскольку лучше переносятся больными, вызывают меньше нежелательных реакций. По возможности специалисты отдают предпочтение именно этим лекарственным средствам. Они также эффективно устраняют бредовую симптоматику, но для достижения желаемого эффекта требуют более продолжительного времени – как правило, 4–8 недель ежедневного приема в достаточной дозе.

В зависимости от состояния пациента ему может быть рекомендован один или два (реже – больше) антипсихотика. Схема терапии мании величия включает также нормотимики – препараты, сглаживающие перепады настроения. При тревоге больному могут быть коротким курсом назначены транквилизаторы (анксиолитики), при нарушениях сна – снотворные средства.

Лечение в стационаре

Пациенты в остром психозе, сопровождающемся идеями величия, нуждаются в неотложной госпитализации в психиатрический стационар для проведения активного лечения. Находясь в отделении, они получают препараты не только перорально (в форме капсул или таблеток через рот), но и путем инъекций и инфузий (капельниц). Такое лечение быстрее стабилизирует состояние больного, успокаивает его, приводит к регрессу психосимптоматики.

Лечение мании величия, протекающей в хронической форме, но находящейся в стадии обострения, также желательно проводить в стационаре. Круглосуточно пребывая в отделении, больной получит более качественную медицинскую помощь, поскольку врач сможет точно оценить его психический статус, быстро подобрать оптимальную схему терапии и отследить ее переносимость.

Длительность стационарного лечения определяется состоянием больного и ответом на проводимую терапию. В среднем пациент пребывает в отделении от 4 до 6–8 недель. После того как бредовая симптоматика регрессирует, его выписывают из стационара с рекомендациями принимать поддерживающую терапию и периодически обращаться к психиатру амбулаторно (для контрольных осмотров и коррекции терапии).

Электросудорожная терапия

Если стационарное медикаментозное лечение, достаточное по объему и продолжительности, не приводит к положительной динамике в состоянии больного с бредом величия, ему может быть рекомендован курс электросудорожной терапии (ЭСТ). Проводится этот вид лечения в условиях отделения интенсивной терапии, во время сеансов рядом с больным находятся врачи. Поэтому риск осложнений и нежелательных реакций ЭСТ минимален, не превышает таковой при активной терапии большими дозами психотропных препаратов.

В тяжелых случаях именно электросудорожная терапия позволяет стабилизировать состояние больного, достичь ремиссии и повысить чувствительность организма к лекарственным препаратам.

Длительность курса лечения индивидуальна, составляет от 2–3 до 10–15 сеансов.

Прогноз при мании величия определяется видом основного заболевания, проявлением которого стали болезненные идеи.

Так, если в роли этой патологии выступает острое полиморфное психотическое расстройство, больной своевременно госпитализирован, достигнута ремиссия, продолжается поддерживающая медикаментозная терапия, у больного отсутствуют вредные привычки и наследственная предрасположенность к болезням шизофренического спектра, велика вероятность того, что симптомы патологии не вернутся – наступит выздоровление. Прогноз благоприятный.

В случаях, когда бред величия возник в рамках шизофрении, шизоаффективного или биполярного аффективного расстройства, верное лечение привело к полной ремиссии процесса и больной продолжает ежедневно принимать достаточную поддерживающую терапию, велика вероятность сохранить эту ремиссию на продолжительный срок, но выздоровления достичь не получится.

Если же при наличии хронического тяжелого психического расстройства пациент не соблюдает рекомендации врача по лечению, употребляет алкоголь или иные психоактивные вещества, прогноз крайне неблагоприятный – болезнь будет прогрессировать и приведет к развитию осложнений.

Бред величия, возникший в результате употребления наркотиков, может полностью регрессировать после выведения из организма токсичного вещества, а развившийся вследствие нейроинфекции – исчезнуть после выздоровления пациента от этой патологии.

Специфических мер профилактики болезненных идей величия не существует. Снизить риск развития болезней, протекающих с этим симптомокомплексом, помогут:

• здоровый образ жизни (минимизация стрессов, отказ от вредных привычек, достаточный сон, ежедневная физическая активность, сбалансированное, разнообразное питание);
• при наличии психологических проблем – работа с психологом для их коррекции;
• при наличии соматических болезней – своевременное обращение к врачу соответствующего профиля и соблюдение данных им рекомендаций по лечению;
• при появлении первых признаков расстройства психики – визит к психиатру для уточнения диагноза и начала адекватной терапии.