Лечение генерализованного тревожного расстройства

Точные причины развития генерализованного тревожного расстройства на сегодняшний день окончательно не ясны. Наиболее достоверной представляется биопсихосоциальная модель развития этого заболевания, согласно которой, в его развитии участвуют три группы факторов: биологические (или физиологические), психологические (или личностные) и социальные.

Биологические факторы включают:

• женский пол;
• молодой возраст;
• особенности генотипа (вероятно, в нашем генотипе есть гены, повышающие предрасположенность к развитию расстройств невротического спектра, комбинации которых увеличивают вероятность человека заболеть; это подтверждается тенденцией к появлению одного и того же невроза (в частности, ГТР) у близких родственников – членов одной семьи);
• астеническое телосложение;
• болезни сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, нарушающие процессы обмена веществ в головном мозге и, таким образом, отражающиеся на функционировании психики.

К психологическим факторам относят:

• некоторые личностные черты (обидчивость, мнительность, ранимость и впечатлительность, гиперответственность и склонность любое дело делать идеально (перфекционизм), демонстративность, неспособность охарактеризовать собственные эмоции и чувства, неустойчивая самооценка);
• психотравмирующие ситуации, перенесенные ранее (физическое, психологическое либо сексуализированное насилие).

Социальными факторами являются:

• неблагополучная семья в детстве;
• жизнь за чертой бедности;
• низкий уровень культуры;
• ошибочные действия родителей и педагогов (частая критика, эмоциональная депривация, игнорирование потребностей и прочие).

Факторами, провоцирующими развитие ГТР у предрасположенного к нему человека, могут стать:

• проблемы в личной жизни;
• конфликты на работе;
• изменение условий жизни (переезд, рождение ребенка, поступление в ВУЗ и прочие);
• вредные привычки (алкоголь, наркотики).

Генерализованное тревожное расстройство формируется в условиях, как правило, длительной стрессовой ситуации. Человек, находясь в ней, изо дня в день испытывает неприятные ему эмоции, зацикливается на вариантах ее решения, переоценивает ее опасность и сложность, чувствует себя бессильным. В таких условиях он быстро устает, с трудом выполняет даже повседневные привычные дела, становится рассеян, что влечет за собой проблемы на работе и в других сферах жизни. Чем больше становится проблем, тем больше усиливается тревога, тем чаще она возникает. Настает момент, когда пациент уже не идентифицирует, что именно сейчас его беспокоит, в связи с чем возникло напряжение – развивается генерализованное тревожное расстройство.

Главный клинический признак ГТР – чувство внутреннего беспокойства, напряжения, выраженной тревоги, возникающее ежедневно без четкой причины, даже в условиях, когда человек, казалось бы, хорошо отдохнул и выспался. Также могут иметь место:

• предчувствие неприятностей;
• сердцебиение, сухость во рту, потливость;
• напряжение в мышцах, дрожание тела, онемение или покалывание в нем;
• постоянная «взвинченность»;
• «ком» в горле;
• приливы жара, ознобы;
• рассеянность, затруднения при концентрации внимания, возникающие на фоне тревоги, беспокойства;
• чувство нехватки воздуха, дискомфорт в грудной клетке;
• тошнота, дискомфорт в области желудка, вздутие кишечника, нарушения стула;
• головокружение, общая слабость;
• ощущение нереальности происходящего либо себя самого;
• сильный страх сойти с ума или умереть;
• раздражительность, вспыльчивость;
• нарушения сна.

Часто при ГТР страдает общее состояние пациента. Он может быть уверен, что причины его плохого самочувствия кроются в соматической болезни, и многократно обращаться за помощью к врачам соматического профиля (терапевту, пульмонологу, кардиологу).

Существуя длительно, генерализованное тревожное расстройство снижает качество всех сфер жизни человека, буквально перечеркивает планы на жизнь. Больной находится в постоянном напряжении, зацикливается на мелочах. Находясь под давлением страхов и переживаний, он перестает получать удовольствие от жизни сам, а проецируя необоснованные опасения на близких, вредит и им.

Патологическая тревога длится долго и в какой-то момент становится невыносимой. Человеку с тревожным расстройством невозможно расслабиться даже на теплом пляже, не говоря уже о вечернем отдыхе в кругу семьи. Работоспособность снижается, отношения с родственниками становятся напряженными, друзья перестают отвечать на звонки. Без лечения тревожное расстройство приводит к ряду осложнений, которые условно можно разделить на соматические (физические) и осложнения со стороны психической сферы.

Осложнения со стороны психики

Генерализованное тревожное расстройство, существуя длительно, повышает вероятность развития депрессии и способствует аддиктивному паттерну поведения больного. Уходя с головой в алкоголизм или игроманию, он отвлекается от навалившихся на него бытовых и межличностных проблем, пытается избежать неприятных для него эмоций и чувств.

Соматические (физические) осложнения

Длительный стресс, который ложится в основу ГТР, в комплексе с этим нарушением психики не проходит для организма бесследно:

• Развиваются органные неврозы – синдром Да Косты, гипервентиляционный синдром, синдром раздраженного кишечника и прочие.
• Утяжеляется течение имеющихся соматических заболеваний – гипертонической болезни, эндокринных и неврологических проблем.
• Снижается активность иммунитета – возрастает риск инфекционных заболеваний, они протекают более тяжело, чем раньше.
• В клетках скапливаются свободные радикалы, которые, повреждая теломеры хромосом, ускоряют процессы старения, повышают вероятность развития онкологических и аутоиммунных болезней.

Основу диагностики составляет диалог психиатра или психотерапевта с пациентом. Прежде всего, специалист выясняет, что в состоянии пациента его не устраивает, в связи с какими симптомами он решил обратиться за помощью к врачу. Сначала пациент сам рассказывает свои жалобы, а затем врач задает ему уточняющие вопросы, чтобы определиться с признаками, которые также могут определяться в данном состоянии, но почему-то не были озвучены пациентом.

Сбор анамнеза

Следующий этап диагностического процесса – выяснение истории данного заболевания и жизни пациента в целом.

Психиатр поинтересуется:

• Как давно и в какой ситуации впервые ухудшилось состояние пациента, возникли перечисленные им симптомы.
• Как болезнь протекала с течением времени.
• Страдает ли кто-то из близких родственников пациента похожим заболеванием или иным психическим расстройством.
• В какой семье рос пациент (благополучной или дисфункциональной, обеспеченной или нуждающейся, в любви и принятии или в требованиях и игнорировании эмоций, потребностей).
• Каким человек характеризует сам себя – уверенным или не уверенным в себе, возможно, мнительным, ранимым, гиперответственным.
• Какова сейчас психоэмоциональная обстановка вокруг пациента – в семье, на работе, при общении с друзьями.
• Страдает ли пациент какими-то хроническими болезнями, состоит ли под наблюдением у врача соответствующего профиля, принимает ли рекомендованное им лечение.
• Есть ли у пациента вредные привычки – курение, злоупотребление спиртными напитками, употребление иных психоактивных веществ.

Оценка объективного статуса

Во время беседы с пациентом психиатр не только задает те или иные вопросы, но и оценивает психоэмоциональное состояние и иные характеристики психического статуса своего собеседника. Это позволяет с учетом жалоб, данных анамнеза и экспериментально-психологического исследования сделать выбор в пользу того или иного психического расстройства.

Пациенты с ГТР продуктивному контакту доступны, на вопросы отвечают по существу, ориентированы верно в месте, собственной личности и времени. Часто напряжены, тревожны, раздражительны, плаксивы, двигательно беспокойны – с трудом удерживаются на месте. Речь их громкая, может быть несколько ускорена, или, напротив, тихая и чуть замедлена (если тревожному расстройству сопутствует депрессия). Внимание рассеянно, долго не удерживается. Мышление не нарушено, галлюцинаторно-бредовой симптоматики нет. Интеллект сохранен, однако память снижена за счет снижения концентрации внимания. Имеют место признаки вегетативной неустойчивости – дрожь пальцев, потливость, частое дыхание, учащенное сердцебиение. Также со слов пациента могут отмечаться снижение аппетита и нарушения сна, которые, однако, объективно подтвердить можно только в условиях стационара.

Психодиагностика

Чтобы понять глубину психоэмоциональных нарушений пациента, психиатры и психологи используют специальные тесты-опросники, которые предлагают пациенту для самостоятельного заполнения. Наиболее востребованы:

• шкала тревоги Бека;
• шкала тревоги Тейлора;
• госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS;
• шкала оценки тревожности Гамильтона;
• опросник состояния здоровья PHQ-9 и другие.

Диагностические критерии

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для диагностики ГТР предлагает следующие критерии:

А. В течение хотя бы полугода пациент отмечает наличие выраженного чувства тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения в связи с предчувствием чего-то плохого впереди.

Б. Определяются как минимум 4 признака из списка ниже, в их числе – хотя бы один симптом из пунктов 1–4:

• ощущение сердцебиения быстрее или сильнее, чем обычно;
• дрожание пальцев, кистей или всего тела;
• избыточное потоотделение;
• сухость во рту вне обезвоживания или приема лекарственных средств;
• чувство нехватки воздуха, затруднение дыхания;
• неприятные ощущения либо боль в области груди;
• дискомфорт в животе, тошнота;
• головокружение, общая слабость, неустойчивость при ходьбе;
• ощущение нереальности окружающего мира или себя в нем;
• страх умереть;
• страх сойти с ума или потерять контроль над своими действиями;
• ознобы или, напротив, приливы жара в теле;
• покалывание, онемение в отдельных частях тела;
• «ком» в горле;
• боль или напряжение в мышцах;
• суетливость;
• «взвинченность»;
• раздражительность;
• рассеянность, трудности с концентрацией внимания, ощущение «пустоты» в голове;
• вздрагивания при малейшем внезапном шуме;
• нарушения сна (затрудненное засыпание, поверхностный беспокойный сон).

В. Расстройство не соответствует критериям других неврозов.

Г. Расстройство не является проявлением соматической патологии.

Согласно критериям DSM-V, генерализованное тревожное расстройство имеет место, если у пациента отмечаются выраженные тревога и волнение в связи с простыми жизненными событиями и ситуациями более чем в половине дней из последних шести и более месяцев, которым сопутствуют три и более симптомов из указанных ниже:

• суетливость, нервозность, двигательное и/или эмоциональное возбуждение;
• общая слабость, утомляемость;
• рассеянность, трудности с концентрацией внимания;
• напряжение, боли в мышцах;
• раздражительность, плаксивость;
• беспокойный сон.

Чувство беспокойства и волнения при этом не должны быть связаны с какой-либо соматической патологией или приемом пациентом психоактивных веществ.

Дифференциальная диагностика

Чтобы назначенное лечение было эффективным, врачу необходимо провести качественную дифференциальную диагностику и выставить пациенту верный диагноз.

Так, сходными с ГТР симптомами сопровождаются:

• эпизодическая пароксизмальная тревога;
• тревожно-фобические расстройства;
• ОКР;
• ипохондрическое расстройство;
• неврастения;
• болезни щитовидной железы (тиреотоксикоз);
• органические заболевания головного мозга;
• расстройства, связанные с употреблением некоторых психоактивных веществ (в частности, бензодиазепинов при внезапной их отмене или амфетаминов).

При подозрении на соматическую или наркологическую патологию пациенту будут назначены консультации специалистов соответствующего профиля (невролога, эндокринолога, нарколога) для уточнения диагноза. И только когда диагноз не будет вызывать у психотерапевта сомнений, он порекомендует пациенту наиболее эффективную в его ситуации схему лечения генерализованного тревожного расстройства.

Тактика терапии генерализованного тревожного расстройства определяется особенностями клинической картины, тяжестью имеющейся симптоматики, соматическим состоянием здоровья пациента. Она может включать лекарственные препараты, психотерапию, БОС-терапию, которые больной получает амбулаторно или в условиях специализированного стационара.

Фармакотерапия

Лекарственные препараты – важная составляющая процесса лечения при ГТР. Практически всем пациентам с данным диагнозом психиатр назначает антидепрессанты, обладающие помимо прочих и противотревожным эффектом (препараты групп СИОЗС и СИОЗСН). Терапию начинают с минимальной дозировки, постепенно титруя ее до эффективной. Эффект оценивают через 1, 2 и 4 недели. На начальном этапе терапии возможны нежелательные реакции, которые регрессируют самопроизвольно в течение 7-10-14 дней. Пациента необходимо предупредить, что такие реакции на препарат, скорее всего, будут, но они неопасны, не требуют отмены терапии и пройдут сами по себе.

Если один антидепрессант оказался для пациента малоэффективен, врач заменит его на другой той же (СИОЗС) или соседней (СИОЗСН) группы. При отсутствии эффекта от нескольких лекарств этих групп пациенту могут быть предложен препарат из трициклических антидепрессантов.

Вспомогательную роль в лечении генерализованного тревожного расстройства играют лекарства следующих групп:

• транквилизаторы, или анксиолитики (обладают прямым противотревожным действием, но влияют строго на симптом вне зависимости от его причин и механизма развития; могут быть использованы на начальном этапе терапии параллельно с антидепрессантом – пока основной препарат только начинает действовать; в ряде случаев помогают устранить побочные эффекты антидепрессанта, возникающие в начале терапии; длительность приема транквилизатора не должна составлять более двух-трех недель, поскольку велик риск привыкания к нему и развития нежелательных соматических эффектов);
• атипичные нейролептики (при недостаточной эффективности антидепрессанта эти препараты могут дополнять терапию, усиливая ее; не используются в качестве препаратов первой линии, то есть не применяются в монотерапии на начальном этапе лечения);
• прегабалин, габапентин (средства вспомогательной терапии, помогают минимизировать тревогу, особенно соматические ее проявления).

Медикаментозное лечение тревожного расстройства всегда продолжительное – пациенту необходимо принимать препараты в эффективных дозах как минимум года с момента улучшения состояния. Преждевременный отказ от терапии значимо увеличивает риск рецидива заболевания.

Психотерапия

Очень важная составляющая комплексной терапии генерализованного тревожного расстройства – психотерапия. Используя ее методы, специалист обучает пациента эффективно управлять стрессом, строить межличностные отношения, ставить цели и достигать их, решать проблемы, способствует формированию уверенности в себе и устойчивой самооценки.

Наиболее эффективна при ГТР когнитивно-поведенческая терапия. Также могут быть использованы телесно-ориентированная терапия, гештальт-терапия, терапия искусством, психоаналитическая терапия.

В процессе терапии тревожного расстройства специалист знакомит пациента с методиками релаксации, которые последний может использовать в домашних условиях, когда у него возникает тревога. С этой целью используются прогрессивная мышечная релаксация, аутотренинг, диафрагмальное дыхание, техника осознанности «Здесь и сейчас».

БОС-терапия

Вспомогательный метод лечения, повышающий эффективность медикаментозной и психотерапии ГТР. Посредством него пациент учится контролировать сигналы, поступающие от его внутренних органов, и регулировать их работу.

Терапия методом биологической обратной связи помогает взять под контроль частоту дыхания и ритм сердца, повысить устойчивость к нагрузкам и стрессам, расслабить напряженные мышцы и устранить тремор, успокоиться и минимизировать тревогу.

Лечение в стационаре

Некоторым пациентам показано лечение тревожного расстройства в условиях стационара. Госпитализация может быть необходима при исходно тяжелом течении ГТР, нарушающем качество всех сфер жизни человека, а также при высокой чувствительности его к используемым медикаментам, когда амбулаторно не удается подобрать хорошо переносимые препараты. В стационаре пациент находится под постоянным наблюдением медицинского персонала, который имеет возможность, наблюдая за пациентом, максимально разобраться в особенностях его психического состояния и выставить точный диагноз, быстро подобрать эффективное и безопасное в данном случае лечение, интенсифицировать психотерапию для достижения хорошего результата в короткий срок.

Госпитализация в стационар исключительно добровольна – если пациент категорически отказывается от этого формата лечения, он будет получать терапию амбулаторно.

Своевременно начатое лечение генерализованного тревожного расстройства, высокая приверженность больного к терапии в большинстве случаев приводят к полному выздоровлению – прогноз в таких ситуациях благоприятный.

Необращение к врачу в течение более двух лет болезни значимо снижает вероятность выздоровления, поскольку способствует развитию невротического расстройства личности – хронического состояния, устранить которое полностью невозможно.

Прогноз к выздоровлению ухудшают также несоблюдение пациентом рекомендаций врача относительно дозировок препаратов и продолжительности медикаментозного лечения, низкая вовлеченность больного в психотерапевтический процесс, наличие тяжелых соматических заболеваний, оказывающих влияние на психическое здоровье.

Чтобы снизить риск развития ГТР, следует:

• избегать переутомлений;
• минимизировать стрессы, повышать устойчивость к ним;
• достаточно спать;
• сбалансировано и рационально питаться;
• ежедневно двигаться (гулять пешком, ездить на велосипеде, плавать в бассейне);
• отказаться от курения, употребления алкоголя и других психоактивных веществ;
• следить за состоянием соматического здоровья – своевременно обращаться к врачу для диагностики патологии, соблюдать его рекомендации по лечению;
• при наличии психологических проблем – проводить их коррекцию с психологом.