Лечение паранойи

Точные причины развития этого нарушения на сегодняшний день окончательно не изучены. Исследователи считают, что оно возникает в результате воздействия на организм сразу нескольких предрасполагающих факторов. Среди них:

• особенности генотипа (конкретный ген, отвечающий за формирование паранойяльного синдрома, не выявлен, но есть данные о том, что комбинации определенных генов повышают вероятность его развития у данного индивида в сравнении с общей популяцией);
• наследственная предрасположенность (нередко у пациентов, страдающих данным нарушением, есть близкий родственник с похожей болезнью или иными расстройствами психики);
• нарушения обмена нейромедиаторов в тканях головного мозга (особенно, дофамина);
• некоторые личностные черты (завышенная самооценка, болезненное реагирование на неудачи, неспособность прощать, подозрительность, стремление постоянно отстаивать свои права);
• острые и хронические интоксикации (алкоголем, наркотиками, некоторыми медикаментами);
• органическая патология головного мозга травматической, воспалительной, сосудистой, дегенеративной природы.

Факторы риска

У предрасположенного человека риск развития паранойи возрастает под воздействием следующих неблагоприятных факторов:

• острые и хронические психоэмоциональные стрессы (смерть значимого человека, развод с партнером, увольнение с работы, судебное разбирательство);
• физическое переутомление, недосып;
• употребление алкоголя, наркотиков.

Травмирующая ситуация нередко ложится в основу формирования сверхценной идеи или целой системы бреда, направленной на какую-то конкретную часть жизни. Бредовые идеи правдоподобны, систематизированы – больной строит свою систему доказательств, используя при этом некие реальные обстоятельства. В иных вопросах поведение человека адекватно ситуации, а суждения – логичны, благодаря чему окружающие нередко не замечают его психического расстройства.

Этот тип психоза дебютирует преимущественно в зрелом возрасте и характеризуется внезапным или постепенным началом систематизированных нарушений мышления – бредовых идей. Возникающий вне шизофрении, паранойяльный синдром не сопровождается истинными или ложными обманами восприятия, негативными симптомами в виде абулии, апатии и других, необратимыми изменениями личности (развитием дефекта).

В зависимости от темпа и иных особенностей развития различают два вида паранойяльного синдрома – хронический и острый.

Хроническая паранойя

На начальном этапе хронического процесса, часто – под влиянием стрессовой ситуации, у больного формируется сверхценная идея, по тематике, как правило, аналогичная стрессору. Эта идея захватывает все сознание пациента, однако на этой стадии она еще может быть скорректирована путем аргументации и логических доводов со стороны. Если психотравмирующий или иные провоцирующие факторы продолжают действовать, расстройство прогрессирует – сверхценная идея преобразуется в бредовую – логическая коррекция ее становится невозможной.

Постепенно у больного в сознании формируется целая бредовая система. Это, как правило, процесс длительный, но чем дольше он протекает, тем больше «фактов» встраивается в систему и тем более правдоподобной кажется больному его бредовая концепция.

Иногда фабула болезненных идей единственная (например, изобретательство), в других случаях один вид бреда трансформируется в другой или определяются несколько идей, разных по содержанию (политематичный бред). В последней ситуации идеи могут быть объединены каким-либо общим смыслом, как-то связываться между собой или формируются вне какой-либо связи друг с другом.

В начале развития, особенно у пожилых больных, паранойя сочетается с психопатическим поведением. Для него характерны раздражительность, конфликтность, вспыльчивость, склонность к импульсивным поступкам и прочие симптомы. С больным становится трудно общаться, он все время не доволен, ворчит, нервничает по мелочам, ссорится с близкими, чуть что не так – «психует», бросает вещи, замахивается тростью. Порой именно такое поведение становится доминирующим в клинической картине заболевания, затушевывает собою бред.

На развернутой стадии паранойяльный синдром сочетается с повышенной двигательной активностью больного, который, как правило, открыто борется за свои достижения или права, скрывается от преследователей, пытается выявить их, стремится доказать неверность супруги. Поскольку болезненные идеи человека основываются на неких логических доводах, нередко ему удается вовлечь в свою бредовую концепцию близких людей – у них развивается индуцированный бред.

Некоторые больные стараются внешне не показывать свои переживания, скрывают борьбу. Такое поведение является частью плана: подпустить мнимого противника ближе к себе и внезапно на него «напасть».

Бредовые идеи могут сочетаться с иными симптомами нарушений психики. Наиболее часто им сопутствуют:

• немногочисленные вербальные иллюзии (например, под звук бегущей из крана воды больные слышат, что их окликают, зовут по имени);
• нарушения настроения (у больных с бредом величия – гипомании, с идеями преследования – субдепрессии); развиваются эпизодически или, являясь проявлением шизофрении, возникают сезонно.

Острая паранойя

Ее проявления возникают внезапно при приступообразном развитии основной патологии. Бред интерпретативный при этом сочетается с бредом образным, систематизируется лишь поверхностно, в общих чертах. Ему всегда сопутствуют эмоциональные и аффективные расстройства – выраженные страх, тревога, болезненная восторженность вплоть до эйфории. На начальном этапе болезни может иметь место растерянность.

Когда острое состояние купировано, у больного могут сохраниться остаточные бредовые идеи в сочетании с гипоманией или субдепрессией.

Иногда болезнь ограничивается паранойяльным синдромом, но чаще последний усложняется присоединением к клинической картине иных проявлений психопатологии с развитием синдромов параноидного и парафренного. Усложнение бреда характерно больше для молодых пациентов, практически не происходит у возрастных больных.

В зависимости от фабулы болезненных идей больного различают такие формы паранойи:

• инволюционная (возникает у женщин в менопаузальном периоде (40–50 лет), у мужчин – в возрасте от 45 до 60 лет; дебютирует остро, с появления систематизированных бредовых идей преследования, отношения, величия, иногда – ревности; протекает длительно, непрогредиентно);
• сенильная, или старческая (развивается у пожилых людей, характеризуется чаще бредовыми идеями отравления, ущерба, реже – преследования);
• алкогольная (хронический психоз с преобладанием в клинической картине бреда ревности и преследования, возникающий у лиц, злоупотребляющих алкоголем, как результат необратимого поражения алкоголем ткани головного мозга; развивается, как правило, у мужчин);
• мегаломанная, или паранойя величия (сопровождается болезненными идеями реформаторства или открывательства);
• религиозная (больной считает себя какой-либо религиозной фигурой с, как правило, великими целями на земле);
• паранойя ревности (характеризуется убежденностью больного в том, что супруга или супруг не хранят ему верность);
• эротическая, или любовная (возникает чаще у женщин пременопаузального или менопаузального возраста, характеризуются убежденностью больной, что все вокруг или какой-то конкретный человек (как правило, известная личность – политик, музыкант, актер) в нее влюблены, делают знаки об этом, говорят с экрана ТВ);
• кверулянтная (характеризуется постоянным стремлением больного писать жалобы во всевозможные инстанции);
• суггестивно-бредовая (основу ее составляет бред гипнотического очарования).

Паранойяльный синдром – клинический диагноз, его невозможно подтвердить какими-либо лабораторными или инструментальными исследованиями. Однако это состояние может являться проявлением ряда заболеваний неврологической природы. В связи с этим главной задачей врача является качественная дифференциальная диагностика, которая позволит выставить пациенту точный диагноз и назначить самое эффективное в его ситуации лечение паранойи.

Больной, страдающий паранойей, убежден в реальности своих идей и, конечно, не считает себя психически больным. Поэтому по своей инициативе он никогда не обратится на прием к психиатру и не станет предъявлять жалобы на свое состояние. Как правило, такие пациенты приходят на консультацию к врачу в сопровождении родственников, по их инициативе, и то, преимущественно на развернутой стадии патологического процесса (начальные его этапы обычно пропускаются близкими пациента, поскольку они не расценивают имеющиеся симптомы как проявления нездоровья). Иногда больных с паранойяльным синдромом доставляют психиатру бригада скорой медицинской помощи или сотрудники полиции из общественных мест в связи с неправильным поведением (больные, основываясь на мнимых убеждениях, скандалят с сотрудниками больниц, полиции, государственных учреждений, выдвигают им необоснованные обвинения, требования, порой даже проявляют физическую агрессию).

Сбор жалоб и анамнеза

Общаться с пациентом, страдающим паранойей, психиатру всегда непросто, поскольку первый в силу своего состояния недоверчив, настроен к врачу негативно, относит его к участникам заговора или считает одним из преследователей. Если специалисту удастся успокоить и расположить к себе пациента, последний может все же рассказать о том, что его беспокоят не очень хорошее настроение, тревога, чувство страха, связанные, конечно, с тем, что его преследуют, воруют вещи, стремятся отравить, не признают его исследование, не публикуют в газетах гениальные стихотворения и так далее (в зависимости от фабулы болезненных идей).

Если на приеме с пациентом присутствуют родственники, они предоставят врачу подробную информацию о состоянии своего близкого, расскажут об особенностях его поведения и наиболее ярких проявлениях заболевания.

Чтобы понять природу болезненных идей пациента, как можно глубже вникнуть в болезнь, психиатр задаст пациенту и его близким ряд вопросов, поинтересуется:

• когда впервые появились признаки болезни, какие именно симптомы это были;
• с чем пациент и его родственники связывают появление заболевания;
• как болезнь вела себя с течением времени – возможно, регрессировала, протекала эпизодически, оставалась в одной поре или проявления ее постепенно усугублялись;
• изменилось ли поведение пациента с появлением болезненных идей;
• страдал ли пациент ранее какими-то болезнями психики;
• переносил ли он когда-либо черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, онкопатологию головного мозга;
• имеются ли у пациента какие-то тяжелые соматические болезни – неконтролируемая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, почечная, печеночная недостаточность и другие;
• каким человеком характеризует себя пациент и считают его близкие (подозрительным, тревожным, жаждущим справедливости, болезненно реагирующим на неудачи и так далее);
• есть ли у пациента вредные привычки (возможно, он злоупотребляет алкоголем или употребляет наркотики);
• не принимает ли он бесконтрольно какие-либо лекарственные препараты;
• имели ли место в детстве пациента психотравмирующие ситуации, а, может, он пребывает в стрессовой обстановке сейчас?

Оценка психического статуса

В процессе беседы с пациентом психиатр оценит особенности его психических функций. Больные с паранойей, как правило, доступны продуктивному контакту, но в силу болезненного состояния, связанным с ним подозрительностью, недружелюбностью, на вопросы отвечают неохотно, односложно, не всегда по существу. Могут быть, напротив, многословны – подробно рассказывать о сложившейся у них «ситуации», детально ее описывать. Обманы восприятия отрицают и поведением их не обнаруживают, но активно продуцируют бредовые идеи какой-то одной или сразу нескольких фабул. Мышление паралогическое, детализированное, может быть несколько ускорено или замедлено по темпу. Интеллект, как правило, сохранен (при развитии паранойи в рамках деменции – снижен). Настроение может быть повышено или понижено, но, как правило, не достигает степени клинически явных депрессии или мании. Двигательная активность чаще повышена. Имеют место тревога, страх, раздражительность, склонность к импульсивным действиям. Внимание порой рассеянно. Критика к своему состоянию у пациента значительно снижена или вовсе отсутствует.

Дифференциальная диагностика

Поскольку паранойяльный синдром может сопровождать течение не только психических, но и неврологических расстройств, при подозрении на неврологическую патологию психиатр направит пациента на консультацию к неврологу. Для определения состояния центральной нервной системы специалист этого профиля проведет дообследование, которое может включать лабораторные и инструментальные методы, в частности:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• исследование спинномозговой жидкости;
• электроэнцефалографию;
• реовазографию;
• допплерографию сосудов головы и шеи;
• компьютерную, магнитно-резонансную томографию и другие исследования.

На основании клинической картины, данных анамнеза, объективного обследования, с учетом результатов дополнительных методов диагностики невролог выставит пациенту диагноз «своего» профиля или же опровергнет его наличие. В последнем случае пациент вернется к психиатру для верификации проблемы и дальнейшей терапии паранойи.

Чтобы назначенное пациенту лечение было правильным, психиатру необходимо понять, в рамках какого расстройства психики развился паранойяльный синдром. Так, оно может быть вариантом хронического бредового (шизофреноподобного) расстройства, проявлением шизофрении, параноидного расстройства личности либо приобретенного слабоумия (деменции), возникшего на фоне болезней Альцгеймера, Пика, хореи Гентингтона или сосудистых нарушений в головном мозге.

При подозрении на алкогольную или наркотическую природу паранойяльного симптомокомплекса больному необходима консультация и обследование у врача-нарколога.

Верно выставленный диагноз является залогом последующего верного лечения паранойи.

Часто лечение этого расстройства затруднено в связи с отсутствием у пациента критического отношения к происходящему с ним и бредовыми идеями, направленными в том числе и на врача. Так, он может считать, что психиатр – один из его преследователей, задача которого отравить или навредить ему каким-то иным способом. В таких ситуациях задача убедить родственника в необходимости терапии ложится на плечи близких ему людей.

Если поведение пациента в связи с болезненными переживаниями нарушено настолько, что он может представлять угрозу здоровью и жизни своим либо окружающих, решение о необходимости лечения может принять суд. В таком случае больного госпитализируют и лечат принудительно, без его добровольного согласия.

Основу лечения паранойи составляет психофармакотерапия, которая в ряде случаев может быть дополнена психотерапией. Проводится она как амбулаторно, так и в условиях психиатрического стационара. Тактика лечения определяется врачом-психиатром индивидуально, в зависимости от особенностей ситуации конкретного больного.

Медикаментозное лечение

Главная группа препаратов, использующихся для терапии паранойи – нейролептики (антипсихотики). Они эффективно устраняют бредовую симптоматику и сопровождающие ее аффективные расстройства – чувство страха, тревогу и прочие. В зависимости от особенностей действия эти лекарственные средства делят на нейролептики первого и второго поколения.

Нейролептики первого поколения в короткий срок успокаивают больного, снижают выраженность бредовой и иной симптоматики, однако действуют весьма агрессивно, практически всегда приводят к развитию нежелательных реакций. Один из наиболее распространенных и неприятных для больного побочных эффектов – экстрапирамидный синдром (ЭПС), который характеризуется дрожанием конечностей и всего тела, ощущением скованности в мышцах, непреодолимой потребностью постоянно двигаться. Если эти симптомы выражены настолько, что отражаются на качестве жизни больного, психиатр назначит ему корректирующие препараты (их так и называют – корректоры ЭПС), а если действие этих лекарственных средств будет недостаточным – займется решением вопроса о пересмотре терапии, замене препарата.

Нейролептики второго поколения действуют более мягко, реже вызывают побочные эффекты, лучше переносятся больными. Их относительный недостаток в том, что действовать они начинают медленнее по сравнению со средствами первого поколения – больному требуется от одного до двух месяцев, а порой – и больше, чтобы ощутить полный эффект проводимой терапии.

Принимать антипсихотики необходимо длительно – в течение минимум года с момента нормализации состояния, полного регресса бредовой симптоматики. При шизофрении и хроническом бредовом расстройстве терапия часто пожизненная. Исключение составляют пациенты с деменцией – в связи с высоким риском побочных эффектов терапии принимать нейролептики им следует как можно меньший промежуток времени, как правило, 1–3 месяца с момента регресса болезненных идей.

В дополнение к лечению паранойи антипсихотиками пациент может получать и препараты иных групп (в зависимости от симптоматики):

• при выраженных тревоге и страхе на начальном этапе терапии – транквилизаторы (анксиолитики);
• при стойко пониженном настроении – антидепрессанты;
• при перепадах настроения – нормотимики;
• при приобретенном слабоумии – противодементные средства.

Лекарственные препараты, использующиеся у больных паранойяльным синдромом, должны быть назначены исключительно врачом, а сама терапия – проходить под его чутким контролем. Применяемые в порядке самоназначения, неграмотно, они могут стать причиной ухудшения состояния человека.

Психотерапия

Этот вид лечения предусматривает прямое участие в терапевтическом процессе самого пациента, желание его вылечиться. Больные паранойей, как правило, не видят у себя психического расстройства и не горят желанием получать лечение. Поэтому психотерапия может быть использована только в комплексе с медикаментозным лечением на этапе, когда основные бредовые идеи минимизируются. Проводятся преимущественно индивидуальные сеансы когнитивно-поведенческой терапии и семейная психотерапия.

Лечение в стационаре

Острый паранойяльный синдром, в рамках какого бы состояния он ни возник, подлежит активному лечению в условиях психиатрического стационара. Также госпитализации подлежат случаи хронической паранойи, сопровождающиеся яркой аффективной симптоматикой, нарушающие поведение человека, сопряженные с риском агрессии.

Когда пациент находится под круглосуточным наблюдением, врач наиболее полно оценивает особенности его психического статуса, благодаря чему выставляет точный диагноз. Помимо таблетированых форм препаратов больной получает инъекционную и инфузионную терапию, что позволяет достичь положительного эффекта за более короткий срок. При возникновении нежелательных реакций на проводимую терапию в условиях стационара она может быть быстро и успешно скорректирована.

Лечение паранойи в стационаре длится в среднем 3–6 недель, но в ряде ситуаций может составлять как меньше, так и больше указанного срока. Когда ремиссия процесса достигнута, пациент будет выписан из отделения с рекомендациями принимать поддерживающее лечение и периодически посещать психиатра амбулаторно в порядке контрольных осмотров.

Паранойя, обусловленная коротким периодом употребления наркотиков, исчезает по мере возвращения больного к здоровому образу жизни. Когда психоактивное вещество выведется из организма, болезненные идеи регрессируют. Возникший в результате хронического алкоголизма, этот симптомокомплекс даже при отказе больного от употребления алкоголя в большинстве случаев сопровождает его в течение всей жизни.

Прогноз паранойяльного синдрома в рамках психических расстройств сомнительный. Все они характеризуются хроническим течением – вылечить их, а значит, и паранойю, полностью невозможно. Прогноз к выздоровлению неблагоприятный. Однако своевременное обращение пациента к врачу и верная терапия паранойи помогут достичь ремиссии процесса, которую, соблюдая меры профилактики, больной сможет сохранить на как можно более длительный срок.

Параноидное расстройство личности, находясь в стадии компенсации, практически не причиняет больному и лицам, его окружающим, неудобств. Однако с течением времени проблемные черты характера становятся все более острыми, а болезненные идеи – все более выраженными.

Прогноз паранойи, возникшей на фоне органической патологии головного мозга, определяется особенностями ее течения и возможностями излечения.

Чтобы снизить риск развития паранойи, следует:

• отказаться от употребления алкоголя, наркотиков;
• рационально, сбалансированно питаться;
• достаточно двигаться;
• высыпаться;
• минимизировать стрессовые ситуации, учиться устойчивости к стрессам;
• при наличии неких психологических проблем – работать с психологом над их коррекцией;
• при появлении симптомов болезней органической природы – не заниматься самолечением, а обращаться к врачу для уточнения диагноза и верного лечения;
• при изменении поведения и появлении болезненных идей у близкого человека – обращение с ним к психиатру для выяснения природы и своевременного начала терапии паранойи.