Лечение маниакально-депрессивного психоза

Этиология маниакально-депрессивного психоза на сегодняшний день окончательно не изучена. Вероятно, главная роль в его развитии принадлежит генетическому фактору.

Согласно данным исследований, вклад генетики в возникновение МДП составляет как минимум 70%. Тип наследования предрасположенности к болезни все еще не известен. Ученые склоняются к тому, что она передается посредством одного доминантного гена с частичной пенетрацией. Также генетическим маркером этой патологии признан дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Работы по изучению генотипа близких родственников больных маниакально-депрессивным психозом продемонстрировали наличие нескольких генов, увеличивающих вероятность развития патологии.

Факторы риска

Не у каждого человека с «подходящим» набором генов возникает маниакально-депрессивный психоз. Повышают вероятность дебюта и дальнейшего прогрессирования патологии воздействующие на предрасположенный организм факторы риска, причем чем больше этих факторов, тем выше вероятность развития МДП. Среди них:

• Особенности течения нейрохимических процессов в головном мозге. Нарушение метаболизма моноаминов и функций корковых тормозных систем обусловливает депрессивную симптоматику, в то время как гипертонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, недостаточность щитовидной железы и гипофиза способствуют формированию маниакальных фаз болезни.
• Эндокринные нарушения. Эпизоды патологии с психотической симптоматикой у женщин часто развиваются в начале менструального цикла, в послеродовом периоде или на этапе менопаузы.
• Личностные особенности человека. Добросовестность, ответственность, эмоциональная лабильность, психастенические черты, меланхолический и статотимический типы личности обусловливают повышенную вероятность развития маниакально-депрессивного психоза; шизоидные черты, определявшиеся у индивида до болезни, обусловливают в последующем монополярные варианты ее течения.
• Социальные факторы.

В МКБ-10 МДП (БАР) находится под шифром F31 и включает 10 вариантов патологии:

• текущий гипоманиакальный эпизод – F0;
• эпизод мании без психотической симптоматики – F1;
• маниакальный эпизод с психотической симптоматикой – F2;
• депрессивный эпизод легкой или умеренной степени тяжести – F3;
• тяжелый депрессивный эпизод без психотической симптоматики – F4;
• тяжелый депрессивный эпизод с психотической симптоматикой – F5;
• смешанный эпизод – 6;
• ремиссия (интермиссия) – F7;
• другие типы – 8;
• неуточненная форма – 9.

По особенностям течения Американская классификация DSM-V предлагает различать два типа маниакально-депрессивного психоза:

• I тип – у пациента периодически отмечаются и маниакальные, и депрессивные эпизоды;
• II тип – у больного развиваются преимущественно эпизоды депрессии, маний не бывает, возможны гипомании.

Российские психиатры чаще используют следующую классификацию по особенностям течения:

• монополярное течение (у больного возникают или мании, или депрессии, разделенные интермиссиями);
• биполярное течение (у больного имеют место то депрессивные, то маниакальные фазы с эпизодами полного благополучия между ними);
• континуальное течение (депрессии сменяют мании непрерывно, светлые промежутки в ходе болезни отсутствуют).

В качестве главных проявлений МДП выступают маниакальный и депрессивный синдромы. Для них характерна типичная триада признаков:

• нарушения настроения (патологически повышенное или сниженное);
• нарушения мышления (ускоренное или замедленное);
• нарушения двигательной активности (возбуждение или заторможенность).

Длительность фаз может быть разной – от одной недели до двух лет, интермиссий – от одной недели до трех-семи лет. Некоторые случаи болезни протекают вовсе без интермиссий – депрессии и мании непрерывно сменяют одна другую. Иногда патология сопровождается регулярными обострениями, в иных ситуациях у больного возникают одна-две аффективных фазы, после которых наступает стойкая интермиссия.

Фаза мании

Клинические признаки фазы мании:

• повышенная двигательная активность, подвижность, неусидчивость, беспокойство;
• разговорчивость, «речевой напор»;
• фамильярность в общении, чрезмерная общительность;
• рассеянность, трудности с концентрацией внимания, отвлекаемость;
• быстрое течение мыслей;
• постоянные перемены деятельности;
• низкая потребность в сне и еде, высокая – в сексе;
• сексуальная расторможенность, неразборчивость;
• завышенная самооценка;
• расточительность, безответственное поведение, пренебрежение социальными нормами;
• безрассудное поведение с возможными опасными последствиями, которых больной не осознает;
• идеи величия, плохого отношения окружающих к больному, эротический бред;
• «голоса», обсуждающие больного, комментирующие его мысли и поступки.

У пациентов с гипоманией определяется постоянное несколько повышенное настроение, они активны и энергичны, чрезмерно общительны, непрерывно чем-то заняты, физически и умственно продуктивны. Порой они грубы и раздражительны, с высоким самомнением, склонны к конфликтам с окружающими.

Больные в состоянии мании видятся окружающим странными, порой – неадекватными. Они беспечно веселы либо возбуждены до такой степени, что не могут контролировать свое поведение. Гиперактивны, постоянно говорят, причем речь их, как правило, громкая, ускорена по темпу. Самоуверенны, расторможены, совершают безрассудные, необдуманные поступки, порой опасные для жизни своей или окружающих. Мало спят (не испытывают потребности в сне), почти не едят. Рассеянны, отвлекаемы, непрерывно генерируют идеи, берутся за несколько дел сразу, но ни одно не доводят до конца. В тяжелых случаях – высказывают бредовые идеи (чаще величия), галлюцинируют (слышат голоса).

Депрессивная фаза

Симптомы депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза:

• пониженное настроение;
• снижение самооценки, неуверенность в себе, своих силах;
• чувство виновности;
• мысли о смерти, нежелание жить;
• рассеянность, сложности с концентрацией внимания;
• нерешительность, трудности с принятием решений;
• нарушения сна любого характера;
• раннее пробуждение утром (на два и более часа раньше, чем до заболевания);
• снижение или повышение аппетита;
• утрата интереса к ранее приносившим удовольствие занятиям;
• снижение веса;
• снижение полового влечения.

Депрессивная фаза болезни может протекать по-разному. Различают такие виды депрессии:

• простая (классические симптомы – плохое настроение, медленное мышление, моторная заторможенность);
• ипохондрическая (больной убежден, что страдает неизлечимой болезнью, что ему нельзя помочь, эти идеи сопровождаются соответствующей аффективной окраской);
• ажитированная (на фоне пониженного настроения определяются эпизоды психомоторного возбуждения – ажитации);
• бредовая (представлена синдромом Котара с выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой, бредовыми идеями фантастического, нигилистического содержания; больной может утверждать, что умирает или уже умер, его органы гниют изнутри, их едят черви…);
• анестетическая, или болезненное бесчувствие (больной утрачивает эмоциональную окраску событий, высказываний, мыслей);
• атипичная (сопровождается повышенным аппетитом, увеличением веса, гиперсомнией, эмоциональной лабильностью, чувством тревоги, раздражительностью).

Пациенты с депрессией, как правило, двигательно заторможены, движения их медленные, неловкие, выражение лица с минимумом мимики, скорбное, «каменное». На вопросы отвечают медленно, после пауз. Им трудно сосредоточиться. Даже незначительный мыслительный процесс или короткая физическая активность быстро приводят к появлению чувства усталости. Самооценка снижена, часто определяются идеи самоуничижения, виновности.

Больной отмечает, что хуже всего себя чувствует в утренние часы, а к вечеру состояние относительно нормализуется. В тяжелых случаях двигательная активность снижена настолько, что человек становится полностью обездвижен и смотрит в одну точку, не произнося слов, не отвечая на вопросы. Он отказывается от еды и питья, испытывает галлюцинации, высказывает бредовые идеи ипохондрического характера, виновности, самоуничижения, отношения, может совершить суицид. Такое состояние требует неотложной госпитализации больного в профильный стационар для круглосуточного наблюдения и активной терапии маниакально-депрессивного психоза.

Смешанная фаза

В некоторых случаях определяются смешанные фазы МДП, когда у пациента внезапно происходит инверсия аффекта (например, при депрессии вдруг повышается настроение и появляются другие признаки мании, а спустя несколько минут или часов столь же внезапно возвращается депрессия). Иной вариант смешанных фаз болезни – несоответствие одного из симптомов классической триады полюсу остальных компонентов. Возможны такие варианты:

• тревожно-депрессивная мания (при повышенной моторной активности и быстром мышлении определяется пониженное настроение пациента);
• ажитированная депрессия (настроение низкое, мышление медленное, но двигательная активность больного повышена);
• депрессия со «скачкой идей» (настроение и моторная активность пациента снижены, но мышление его ускорено, он постоянно генерирует новые идеи);
• непродуктивная мания с бедностью речи (настроение болезненно повышено, моторная активность также повышена, но мышление медленное);
• заторможенная мания (настроение болезненно повышено, но двигательная активность снижена и мышление медленное).

МДП с быстрыми циклами

Иногда маниакально-депрессивный психоз протекает с частой сменой фаз. В таких ситуациях у больного отмечается четыре и более эпизодов патологического аффекта в год. Каждая депрессивная фаза длится как минимум две недели, маниакальная или смешанная – как минимум неделю, гипомания – четыре дня и более. Между эпизодами может определяться интермиссия, а может просто происходить внезапная инверсия аффекта – смена фазы на противоположную.

Как правило, такие случаи болезни резистентны к терапии.

Без лечения маниакально-депрессивный психоз негативно отражается на всех сферах жизни больного, значимо снижает ее качество.

• Пациенты, страдающие этой патологией, склонны к формированию зависимостей – алкоголизма, наркомании.
• На высоте депрессии под влиянием бредовых идеи виновности и самоуничижения они могут совершить суицид.
• В разгар мании нередки случаи ДТП и иных происшествий, опасных для жизни больного и его окружающих (это связано с безрассудным поведением и невозможностью осознавать опасность лицами в таком состоянии).

Маниакально-депрессивный психоз – клинический диагноз. Он строится на жалобах, данных анамнеза заболевания и жизни, результатах объективного обследования и экспериментально-психологического тестирования.

Сбор жалоб, анамнеза

В начале диагностического процесса психиатр выслушает жалобы пациента, а если на приеме присутствуют и родственники, поинтересуется особенностями состояния человека у них. Чтобы уточнить, как развивалась болезнь и что способствовало ее формированию, специалист задаст пациенту и его близким следующие вопросы:

• Когда впервые возникли симптомы патологии, изменилось психическое состояние пациента.
• В каких условиях это произошло, с чем связывают пациент и его близкие появление симптомов болезни.
• Как болезнь вела себя с течением времени – находилась на одной стадии, временно регрессировала или, напротив, симптомы ее непрерывно усугублялись.
• Какие вредные привычки есть у пациента (возможно, он злоупотребляет алкоголем или употребляет психоактивные вещества).
• Не было ли до появления симптомов болезни значимых стрессов, психотравм.
• Какой образ жизни ведет пациент (возможно, он трудоголик и в связи с постоянной загруженностью работой лишает себя сна, недосыпает).
• Каким человеком пациент видит себя, каким видят его близкие (впечатлительным, замкнутым и так далее).
• Страдает ли кто-то из близких родственников пациента таким же заболеванием или иным расстройством психики.
• Какими еще болезнями страдает сам пациент (возможно, имеется органическая патология головного мозга – опухоли, черепно-мозговые травмы, операции, либо какой-то эндокринологический диагноз).

Пациенты в состоянии гипомании, как правило, не обращаются к врачу, поскольку находят в этом состоянии только плюсы и не считают его признаком болезни. Чаще они приходят за медицинской помощью будучи в депрессии, но при тщательном опросе специалисту удается выяснить, что эпизод приподнятого настроения и суперпродуктивности в анамнезе пациента все же был. Этот момент важен в дифференциальной диагностике депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства и маниакально-депрессивного психоза.

Пациенты в состоянии развернутой мании попадают к врачу преимущественно под натиском близких (в связи с изменениями поведения, конфликтностью, странными поступками) либо с бригадой скорой помощи (в связи с неадекватным поведением в общественных местах).

Оценка психического статуса

Главными объективными признаками депрессии или мании являются изменения настроения (повышено или снижено), мышления (замедлено или ускорено) и двигательной активности пациента (он заторможен или беспокоен, возбужден). Также в психстатусе обращают на себя внимание разговорчивость или молчаливость пациента, раздражительность, тревожность или плаксивость, наличие бредовых идей величия или виновности, слуховых галлюцинаций.

Экспериментально-психологическое тестирование

Уточнить диагноз специалисту помогут различные опросники и шкалы, в частности:

• шкала оценки выраженности депрессии Гамильтона;
• шкала Монтгомери – Асберг;
• шкала оценки мании Янга;
• опросник расстройств настроения – Mood Disorder Questionnare, или MDQ;
• опросник гипомании – Hypomania Checklist, или HCL-32;
• диагностическая шкала биполярного спектра – Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, или BSDS.

Дифференциальная диагностика

Верный диагноз очень важен, поскольку именно он определяет эффективность последующего лечения, а значит, и обусловливает прогноз к нормализации состояния больного. Так, маниакально-депрессивный психоз следует отличать от таких заболеваний:

• болезни шизофренического спектра (шизофрения, шизоаффективное расстройство);
• рекуррентное депрессивное расстройство;
• невротические расстройства;
• расстройства личности (особенно антисоциальное и пограничное);
• аддикции (зависимости);
• деменции;
• аффективные расстройства, обусловленные органическими заболеваниями головного мозга;
• психозы инфекционной, травматической, токсической природы;
• реактивный (в ответ на стресс) психоз.

Основу лечения МДП составляет медикаментозная терапия, вспомогательным методом, повышающим ее эффективность, является психотерапия, в тяжелых случаях пациенту может быть показана электросудорожная терапия.

Согласно принятым в России клиническим рекомендациям, лечение маниакально-депрессивного психоза может быть:

• купирующим (применяется при обострении процесса для устранения его симптоматики);
• поддерживающим (его цель – закрепить эффект купирующей терапии, достичь стойкой медикаментозной ремиссии);
• противорецидивным (направлено на профилактику развития новых эпизодов болезни).

Пациенты с легкими случаями обострения маниакально-депрессивного психоза могут получать терапию амбулаторно. При этом им необходимо часто (каждые 7–10 дней на начальном этапе терапии) посещать лечащего врача, чтобы он имел возможность оценить психическое состояние и при необходимости откорректировать назначенное лечение. Большинство случаев болезни требуют госпитализации пациента в специализированный стационар.

Медикаментозное лечение

Для купирования эпизодов МДП и предупреждения их возникновения в период ремиссии применяются препараты нормотимики (дословно – нормализующие настроение), к которым относятся:

• препараты лития;
• противосудорожные лекарственные средства;
• некоторые атипичные нейролептики.

Они могут использоваться в качестве монотерапии или быть скомбинированы друг с другом (препараты разных групп).

В депрессивную фазу пациентам показан прием антидепрессанта в обязательной комбинации с нормотимиком. Среди антидепрессантов наиболее безопасными в отношении возможной инверсии фазы маниакально-депрессивного психоза являются препараты группы СИОЗС.

В качестве краткосрочной вспомогательной терапии могут быть использованы транквилизаторы (при выраженной тревоге) и снотворные средства (если имеют место стойкие нарушения сна).

Препаратами выбора при быстроцикличных случаях МДП выступают нормотимики. Они же используются в качестве препаратов противорецидивного лечения на этапе ремиссии патологического процесса.

Дозы препаратов на разных этапах терапии маниакально-депрессивного психоза различны, их коррекцию проводит врач по результатам контрольных осмотров пациента.

МДП – хроническое заболевание, поэтому пациентам, страдающим им, необходимо получать лечение пожизненно. Даже при длительном отсутствии симптомов болезни отмена препаратов может привести к обострению процесса – развитию депрессии или мании. В случае если стойкая ремиссия длится более пяти лет и пациент настаивает на прекращении лечения маниакально-депрессивного психоза, терапия может быть отменена, но только после информирования больного о связанных с этим рисках.

Психотерапия

Этот метод лечения дополняет медикаментозную терапию МДП, используется преимущественно после купирования симптомов острой фазы заболевания. Психотерапевтические методики помогают пациентам эффективно справляться со стрессами, дают навыки управления симптомами болезни, позволяют быстрее адаптироваться в социуме после перенесенного обострения.

Используются:

• когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
• семейная терапия;
• интерперсональная терапия;
• терапия социальных ритмов;
• терапия повышения комплаенса;
• социальная поддержка.

КПТ направлена на обучение пациента управлению симптомами его болезни, адаптивным механизмам совладания со стрессовыми ситуациями, провоцирующими обострение, умению принимать решения. Также она позволяет выявлять на начальной стадии обострения процесса, нормализовать сон и питание.

Семейная терапия предусматривает оказание помощи не только самому пациенту, но и его близким. Она позволяет понять и принять факт наличия хронической болезни, неизбежность ее обострений в будущем, важность непрерывного приема нормотимиков.

Терапия социальных ритмов направлена на обучение больных регуляции собственных биоритмов, которые могут быть нарушены теми или иными жизненными событиями и провоцировать ухудшение состояния при маниакально-депрессивном психозе.

Пациенту при лечении МДП могут быть показаны как индивидуальные, так и групповые сеансы психотерапии. Длительность курса определяется индивидуально и зависит от состояния пациента, его «ответа» на проводимое лечение.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Иногда маниакально-депрессивный психоз не поддается фармакотерапии – состояние пациента не удается стабилизировать даже большими дозами лекарственных препаратов, нарастает прямая угроза его жизни. Как правило, резистентными к терапии бывают тяжелые длительно текущие депрессии, сопровождающиеся кататонией, или выраженные мании с психотической симптоматикой.

В таких ситуациях врачи обсуждают с пациентом и его близкими возможность госпитализации в отделение интенсивной терапии для проведения лечения методом электросудорожной терапии.

Этот метод лечения опасен не более, чем высокие дозы психотропных препаратов, и во многих случаях именно он позволяет достичь глубокой ремиссии болезни, улучшить состояние пациента. В зависимости от клинической ситуации пациенту может потребоваться от 2 до 20 сеансов ЭСТ.

Лечение МДП в стационаре

В случаях, сопровождающихся выраженной симптоматикой депрессии или мании, при которых страдает качество жизни больного или возникает угроза здоровью его или окружающих, не обойтись без стационарного лечения. Круглосуточно пребывая в стационаре, пациент не причинит себе вреда. Медицинский персонал при этом получит возможность максимально точно оценить состояние больного, провести активную купирующую терапию и подобрать оптимальный вариант поддерживающего лечения маниакально-депрессивного психоза.

Прогноз МДП определяется типом течения болезни, частотой возникновения новых фаз, наличием или отсутствием галлюцинаторно-бредовой симптоматики, качеством соблюдения больным назначений врача. Своевременное обращение к врачу, верно подобранное лечение, психотерапия во многих случаях позволяют достичь стойкой интермиссии и сохранить ее на длительный срок.

Случаи маниакально-депрессивного психоза с быстрой сменой циклов или континуальным течением характеризуются неблагоприятным прогнозом к достижению стойкой ремиссии, нередко сопровождаются резистентностью к проводимой терапии.

Меры специфической профилактики этого заболевания не разработаны. Снизить риск его дебюта или развития новых фаз помогут:

• отказ от вредных привычек (особенно – употребления алкоголя и других психоактивных веществ);
• минимизация стрессов, формирование стрессоустойчивости;
• регулярный прием поддерживающего лечения, назначенного психиатром (препараты, психотерапия);
• обращение к врачу при первых признаках обострения процесса для активизации терапии МДП.