Лечение биполярного расстройства

Точные причины возникновения и механизм развития БАР сегодня все еще достоверно не изучены. Наиболее вероятной исследователям представляется генетическая теория, которую подтверждает частое наличие случаев депрессии и биполярного расстройства у членов одной семьи, близких родственников. Несомненно, в манифестации процесса играют роль и другие факторы – биологические, психологические, социальные, средовые.

Иногда болезнь возникает без заметной причины, в других случаях – после воздействия провоцирующего фактора – тяжелой соматической патологии, острого стресса и прочих.

Механизм развития биполярного расстройства все еще окончательно не изучен. Исследователи склоняются к версии, что депрессивные эпизоды при нем становятся следствием нарушения циклов сон-бодрствование и обмена ряда биологически активных веществ (серотонина, дофамина, норадреналина, гамма-аминомасляногй кислоты (ГАМК), ацетилхолина и других), а также патологией функционирования тормозных систем коры больших полушарий головного мозга. Маниакальные фазы же, вероятно, возникают в результате гипертонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, чрезмерной активности клеток гипофиза и щитовидной железы.

Факторы риска

Вероятность развития БАР возрастает у людей с определенными личностными качествами, среди которых:

• мнительность, впечатлительность;
• склонность тревожиться по мелочам;
• психоэмоциональная неустойчивость;
• повышенная ответственность, склонность к постоянству, упорядоченности, перфекционизм.

Также к факторам риска можно отнести резкие колебания в организме уровня гормонов – пубертат, беременность, особенно протекающую с осложнениями, послеродовой период.

Симптомы биполярного аффективного расстройства

Ведущие симптомы БАР – с разной периодичностью сменяющие друг друга эпизоды гипоманий, маний и депрессий. Чаще между такими эпизодами психическое состояние человека полностью нормализуется – формируется эутимия, а сам период называется интермиссией. В ряде случаев фазы сменяются без светлого промежутка – болезненно повышенное настроение вдруг резко снижается до уровня депрессии или наоборот. Длительность самих фаз также бывает различной – от нескольких дней до недель и месяцев. Мании, как правило, значительно короче депрессий.

И при маниакальных, и при депрессивных состояниях у больного определяются:

• изменения настроения;
• изменения темпа мыслительной деятельности;
• изменения темпа двигательной активности.

Помимо этих (ведущих) симптомов заметны нарушения со стороны других сфер:

• аппетита;
• сна;
• памяти;
• циркадианных ритмов.

Чаще чем у каждого второго больного с БАР хотя бы однажды развивается психотическая симптоматика – бред, обманы восприятия, содержание которых обычно определяется фазой расстройства.

Маниакальная фаза

Для нее типичны:

• болезненно повышенный фон настроения;
• ускоренный темп мышления;
• повышенная двигательная активность.

Степень повышения настроения может быть различной: от легкой веселости, не соответствующей обстоятельствам, до выраженного неконтролируемого возбуждения. Столь приподнятое настроение является нехарактерным для данного человека, хорошо заметно окружающим и сохраняется в течение как минимум семи дней.

Ускоренное мышление проявляется громкой быстрой речью – больной говорит обо всем подряд, его трудно перебить и вставить слово в разговор. Он может отмечать ускоренное течение мыслей, быструю их смену – так называемую «скачку идей».

Двигательно пациент в маниакальном состоянии, как правило, беспокоен, суетлив, с трудом удерживается на месте – ему необходимо постоянно что-то делать, чем-то заниматься, куда-то бежать.

Нередко классической триаде симптомов мании сопутствуют и другие, среди которых:

• рассеянность, трудности с концентрацией внимания на конкретном объекте, определенной задаче, отвлекаемость, постоянные изменения вида деятельности, планов;
• раздражительность;
• сниженная потребность в еде и сне (больные мало едят, практически не спят, однако чувствуют себя бодрыми, активными, полными энергии и сил);
• завышенная самооценка вплоть до бредовых идей величия (состояния, при котором человек мнит себя всемирно известным деятелем науки, императором, президентом, богом);
• расторможенность (лица с умеренно тяжелым и тяжелым маниакальным эпизодом часто ведут себя не в соответствии с социальными нормами и обстоятельствами, например, могут раздеться на улице, проявлять сексуальный интерес к малознакомым женщинам, справить нужду в общественном месте);
• повышенная потребность в сексе, неразборчивость в половых контактах;
• безрассудное поведение (больной не осознает, что последствия такого поведения могут представлять опасность для его здоровья и жизни – не соблюдая правил, управляет автомобилем, дебоширит, конфликтует с окружающими);
• «голоса» в голове, которые сообщают больному о его сверхспособностях, превосходстве над другими людьми.

В ряде случаев степень повышения настроения при БАР не достигает выраженности мании. Такие пациенты испытывают легкую эйфорию, энергичны, чувствуют себя уверенными, благополучными, продуктивными. Они легко берутся за любые дела и без труда с ними справляются. Чрезмерно общительны, веселы, разговорчивы, порой – фамильярны, не соблюдают дистанцию в диалоге с руководителем, сексуально активны, мало едят и мало спят. Такое состояние называют гипоманией. Оно занимает отдельный шифр в МКБ-10 и может быть верифицировано, если его симптомы не снижают трудоспособность и не противоречат значимым социальным нормам.

Депрессивная фаза

Классические проявления депрессивного эпизода в рамках как биполярного аффективного, так и прочих форм депрессивных расстройств:

• устойчиво пониженное настроение;
• сниженный темп мышления;
• двигательная заторможенность.

Степень снижения настроения может быть разной, однако оно ровное и не зависит от каких-то факторов, воздействующих извне.

Замедленное мышление проявляет себя медленной речью, паузами перед ответом, рассеянностью, сложностями в выражении мыслей.

Больные в депрессивном эпизоде БАР медлительны, нерасторопны, неуклюжи, движения их замедлены. В тяжелых случаях определяется депрессивный ступор: человек практически неподвижен или вообще застывает в одной позе, перестает есть и пить, молчит, не отвечает на задаваемые ему вопросы, не выполняет инструкции. Это состояние опасно для жизни больного, требует срочной госпитализации для активного лечения биполярного аффективного расстройства.

Прочие симптомы депрессивной фазы БАР:

• слабость, утомляемость, ощущение снижения энергии вплоть до ее отсутствия;
• снижение интереса к происходящему вокруг и занятиям, которые ранее нравились;
• сложности с концентрацией внимания (часто больные на короткое время напрягаются и могут сконцентрироваться на чем-либо, но быстро устают и легко отвлекаются);
• нарушение сна (затруднение засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями ночью, ранние пробуждения утром с невозможностью уснуть повторно, отсутствие чувства свежести после пробуждения – ощущение разбитости, будто вообще не спал);
• снижение вплоть до полного отсутствия аппетита;
• снижение уровня самооценки, неуверенность в себе, склонность к самообвинению, самоуничижению, порицание себя; в тяжелых случаях эти симптомы достигают выраженности бреда – состояния при котором больной становится убежден в собственной никчемности, в том, что он плохой, виновен в своей болезни и всех проблемах мира, что он уже умер или сгнил какой-то его внутренний орган, что он никогда не поправится и нет смысла существовать и страдать дальше;
• трудности в принятии решений;
• мысли о нежелании жить, планы на добровольный уход из жизни;
• «голоса» в голове, которые ругают больного, убеждают его в никчемности, виновности, говорят о плохом отношении к нему окружающих.

Иногда депрессия сопровождается «соматическим синдромом», для которого свойственны:

• колебания психического состояния в зависимости от времени суток (как правило, хуже всего человек себя чувствует утром, сразу после пробуждения, а к вечеру немного «расходится» и отмечает, что его состояние немного улучшилось);
• снижение способности получать удовольствие, испытывать приятные ощущения;
• снижение веса;
• снижение либидо.

Нередко клинические проявления депрессивной фазы БАР объединяются в симптомокомплексы, формируя разные виды депрессии. Наиболее распространены:

• простая депрессия (протекает с типичной триадой симптомов – сниженным фоном настроения, двигательной заторможенностью, замедленным, тугоподвижным мышлением);
• анестетическая депрессия (иначе ее называют болезненным бесчувствием; страдает эмоциональная сфера пациента – его мысли и высказывания становятся безэмоциональными, ранее значимые события теряют эту значимость, он равнодушен к ним);
• ажитированная депрессия (тип расстройства, сопряженный с высоким риском самоповреждения; при этом у типично депрессивного пациента внезапно возникает эпизод возбуждения – он может вскочить, схватить стул и бросить в стену или же предпринять попытку выпрыгнуть в окно);
• бредовая (протекает с интенсивной тревогой, болезненными идеями пациента о том, что он неизлечимо болен либо уже умер, что у него нет частей тела или его внутренние органы сгнили изнутри; бредовые идеи такого характера называют синдромом Котара);
• атипичная (сниженный фон настроения сочетается с постоянной сонливостью, чрезмерным аппетитом, тревогой, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью).

Смешанные состояния

Эти эпизоды БАР характеризуются внезапной резкой сменой (инверсией) фаз (с маниакальной в депрессивную или наоборот), продолжительность которых составляет менее 14 дней, либо сосуществованием в рамках одного эпизода признаков как депрессии, так и мании. В частности, это может выглядеть так:

• меланхоличный больной вдруг становится резко веселым и радостным;
• активный, разговорчивый, деятельный пациент в мании за час-два становится грустным, перестает интересоваться чем-либо;
• выраженная двигательная заторможенность сопровождается повышенным настроением, ускоренным течением мыслей, многоречивостью больного;
• мысли о бессмысленности существования, отсутствии в будущем перспектив и нежелании жить на фоне речевого напора и двигательной гиперактивности.

Типы биполярного расстройства и их течение

Американская классификация расстройств психики пятого пересмотра (DSM-V) выделяет 2 типа биполярного расстройства:

• БАР I типа характеризуется наличием в клиническом течении заболевания фаз депрессии и мании;
• БАР II типа протекает без эпизодов классической мании; периоды приподнятого настроения у пациента все же прослеживаются (регулярно или хотя бы однажды в жизни), но выражены лишь до гипоманиакального уровня; депрессивные фазы также возникают.

В зависимости от особенностей клинических проявлений, различают такие варианты течения болезни:

• биполярное (в течении БАР можно выделить периодически сменяющие друг друга эпизоды мании и депрессии, между которыми формируются периоды эутимии (нормального, среднего настроения), называемые интермиссиями);
• уни-, или монополярное (болезнь протекает либо с маниями, либо с депрессиями);
• непрерывное, или континуальное (светлые промежутки между разными фазами отсутствуют – мании сменяются депрессиями без даже короткого периода эутимии).

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) выделяет для биполярного аффективного расстройства раздел F31, в котором перечислены следующие возможные формы болезни:

• текущая фаза гипомании;
• фаза мании без галлюцинаторно-бредовых симптомов;
• эпизод мании с психотическими (бредом, галлюцинациями) симптомами;
• фаза легкой или умеренной депрессии;
• фаза тяжелой депрессии без галлюцинаций, бреда или ступора;
• эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами;
• эпизод, объединяющий в себе признаки и мании, и депрессии;
• интермиссия (ремиссия клинически явных форм патологии);
• иные типы расстройства;
• БАР, неуточненный вариант.

Прежде всего тяжелые депрессии и мании изменяют поведение больного – человек утрачивает критическое отношение к происходящему и может представлять угрозу здоровью своему или людей, которые его окружают. Конфликтность, безрассудное поведение, лихачество за рулем, желание свести счеты с жизнью – все эти ситуации сопряжены с высоким риском чрезвычайных происшествий, которые могут закончиться в том числе и летально.

Кроме того, лица, не получающие адекватную терапию биполярного расстройства, склонны к злоупотреблению алкоголем, употреблению наркотических средств, чрезмерному времяпрепровождению за компьютерными играми. Формирующиеся при этом аддикции (зависимости) требуют специализированной наркологической помощи и длительной работы с психотерапевтом.

В стрессовых ситуациях лица с БАР более подвержены развитию расстройств невротического спектра, что обусловливает разнообразие симптоматики и сглаживает клиническую картину основного заболевания. Нередко такая коморбидность приводит к постановке неверного диагноза и отсутствию адекватного лечения биполярного расстройства.

Это расстройство психики диагностируется преимущественно на основании данных клинической картины, жалоб пациента и анамнеза. Вспомогательное значение имеют экспериментально-психологическое тестирование, дополнительные методы исследования.

Жалобы и анамнез

Диагностический поиск врач начинает со сбора жалоб. Он выясняет, какие симптомы беспокоят пациента или присутствующих с ним на приеме его родственников, уточняет наличие иных жалоб – тех, которые могли бы иметь место, однако по какой-то причине пациентом озвучены не были. Следующий этап постановки диагноза – сбор данных анамнеза (истории развития болезни и жизни человека в целом). Врач поинтересуется:

• когда поведение и состояние пациента впервые изменилось;
• какие факторы инициировали дебют психического расстройства;
• какие симптомы были выражены сначала, как болезнь вела себя в дальнейшем;
• предпринимал ли пациент что-то, чтобы себе помочь (обращался ли к врачу, принимал ли препараты), если да, то к какому результату это привело;
• страдал ли пациент ранее какими-либо другими нарушениями со стороны психики;
• страдал ли (страдает ли) кто-то из близких родственников пациента похожим или иным психическим расстройством;
• не было ли на этапе дебюта психического расстройства или в процессе его развития тяжелых стрессовых ситуаций, психотравм;
• есть ли (были ли ранее) у пациента вредные привычки (особенно – злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков);
• не переносил ли пациент ранее черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, онкозаболевания головного мозга;
• как пациент характеризует свой образ жизни (возможно, он гиперответственный, постоянно работает, из-за чего вынужденно лишает себя сна);
• какими качествами пациент обладает с его точки зрения (возможно, он чувствителен к чужому мнению, мнителен, впечатлителен, замкнут, малообщителен, склонен к постоянству).

В большинстве случаев добровольно приходят за медицинской помощью пациенты в депрессии – они испытывают недовольство собой, жизнью, поэтому хотят что-то изменить и ищут помощи у врача. Пациенты в гипомании и мании, как правило, довольны собой и своим состоянием, испытывают удовольствие от собственных веселости и продуктивности, в связи с чем живут «на полную» и по собственному желанию к врачу не идут. Там не менее, маниакальные эпизоды зачастую кратковременны и развиваются реже, чем депрессивные – пациент без настроения упоминает о пережитых им ранее периодах «приподнятости» после прицельного расспроса психиатром.

Психический статус

Объективно у пациентов с БАР обращают на себя внимание:

• болезненно приподнятый или сниженный фон настроения;
• ускоренный или замедленный темп мышления;
• двигательная гиперактивность либо заторможенность.

Тяжелые формы мании сопровождаются психомоторным возбуждением, бредовыми идеями величия. Тяжелые депрессии иногда протекают с депрессивным ступором, слуховыми галлюцинациями – «голосами» в голове, которые ругают и обвиняют больного, бредовыми идеями виновности, самоуничижения, нигилистическим бредом.

Психодиагностика

В ряде случаев оценить выраженность расстройств настроения помогают специальные опросники и шкалы. Среди них:

• шкала оценки тяжести депрессии Гамильтона;
• шкала оценки тяжести мании Янга;
• шкала диагностики расстройств биполярного спектра;
• опросник нарушений настроения;
• опросник на наличие гипомании.

Эти тесты могут также быть использованы для оценки эффективности лечения биполярного аффективного расстройства – результат, полученный на фоне терапии, сравнивают с результатом, полученным при первичном обращении к врачу.

Дифференциальная диагностика

Лечение будет назначено правильно только при верно выставленном диагнозе. Врачу необходимо всесторонне оценить состояние пациента и исключить болезни, которые могут протекать сходно с его состоянием. Дифференциальную диагностику БАР проводят с такими заболеваниями:

• шизофрения и прочие болезни шизофренического спектра;
• разные формы депрессий (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство);
• антисоциальное расстройство личности;
• пограничное расстройство личности;
• тревожно-депрессивные и иные расстройства невротического спектра;
• алкогольная и наркотическая зависимости;
• приобретенное слабоумие;
• патологии настроения органической природы (возникшие на фоне сосудистых, опухолевых и прочих заболеваний головного мозга);
• психозы любой природы (вызванные воздействием токсинов, инфекциями, травмами, стрессами).

При подозрении на неврологическую основу аффективного расстройства пациент будет направлен на консультацию к неврологу и дообследование в объеме ЭЭГ, КТ/МРТ головного мозга и других методов.

Основу лечения биполярного расстройства составляет психофармакотерапия – один или несколько лекарственных препаратов, назначенных психиатром на основании особенностей клинической ситуации конкретного пациента. Потенцирует эффекты медикаментов психотерапия, которая может быть проведена в индивидуальном или групповом формате. В резистентных к медикаментам, тяжело протекающих случаях заболевания врачебный консилиум решает вопрос о возможности применения ЭСТ.

Пациенты могут получать лечение БАР в условиях специализированного стационара или амбулаторно. Амбулаторному лечению подлежат эпизоды гипомании, субдепрессии и легкой депрессии. Пациент при этом в домашних условиях принимает назначенные ему лекарственные препараты, в назначенное время посещает психотерапевта и каждые одну-две недели является на контрольные осмотры к психиатру для оценки динамики процесса и эффективности лечебных мероприятий.

Вид и тактику терапии в каждом конкретном случае определяет врач. Однако если пациент сохраняет критическое отношение к ситуации, его состояние не угрожает жизни ни его самого, ни окружающих людей, он вправе отказаться от госпитализации по личным мотивам – психиатр обязательно учтет это и назначит терапию биполярного расстройства амбулаторно. Но стоит понимать, что в тяжелых случаях патологического процесса без госпитализации подобрать эффективную и безопасную схему лечения значительно сложнее, а значит, процесс выздоровления затянется на более длительный срок.

Психофармакотерапия

Чтобы быстро купировать имеющиеся у пациента симптомы, нормализовать настроение и сохранить период эутимии надолго, пациенту необходимо ежедневно принимать лекарственные препараты. Лечение биполярного расстройства подразумевает три последовательно сменяющие друг друга этапа:

• купирующую терапию;
• поддерживающую терапию;
• противорецидивную (профилактическую) терапию.

Купирующая терапия эпизодов мании может включать:

• корректоры настроения (иначе – нормотимики);
• нейролептики (антипсихотики) второго поколения.

В легких случаях эти препараты используются самостоятельно, в тяжелых, как правило, составляют эффективные комбинации, помогающие быстрее достичь положительной динамики в состоянии больного.

Мании, сопровождающиеся выраженным речедвигательным возбуждением, галлюцинациями, бредовой симптоматикой, помимо приема больным нормотимика требуют введения нейролептиков путем инъекций. Используются препараты не только второго, но и первого поколения. Также в подобных ситуациях показано применение коротким курсом транквилизаторов бензодиазепинового ряда.

Депрессивная фаза БАР требует применения нормотимика в сочетании с антидепрессантом группы СИОЗС и/или антипсихотиком II поколения. По показаниям таким пациентам также могут быть назначены анксиолитики (транквилизаторы). Использование антидепрессантов в монотерапии, без корректоров настроения, грозит больному инверсией фазы – трансформацией депрессии в манию.

После того, как симптомы острого процесса купированы, пациент нуждается в поддерживающей, а затем – и противорецидивной терапии биполярного аффективного расстройства. Основу ее, как правило, составляют нормотимики. Принимать их необходимо неопределенно долго – 5 лет и более. Такой подход позволяет сохранить ремиссию надолго, минимизировать риск развития повторных эпизодов заболевания.

Психотерапия

Особенно эффективна на этапе поддерживающего и противорецидивного лечения биполярного расстройства, но может также применяться в отношении пациентов с гипоманией, легкими манией и депрессией. Проводится как в индивидуальном, так и в групповом формате. Во время сеансов пациент научается справляться со стрессом, эффективно управлять проявлениями расстройства, адаптироваться к жизни в обществе после пребывания в стационаре.

Могут быть полезны:

• КПТ;
• интерперсональная терапия;
• терапия повышения комплайенса;
• семейная терапия и прочие направления.

Длительность курса всегда индивидуальна, определяется исходным состоянием психики человека, степенью его вовлеченности в процесс терапии, готовностью работать над собой.

Электросудорожная терапия

В тяжелых, не поддающихся адекватной психофармакотерапии случаях БАР психиатр может поставить перед пациентом и его близкими вопрос о применении принципиально другого метода лечения – электросудорожной терапии.

Иногда только ЭСТ позволяет устранить угрозу жизни, связанную с особенностями течения болезни, минимизировать ее клинические проявления и достичь ремиссии, повысить восприимчивость организма к медикаментам.

Во время сеансов такого лечения рядом с пациентом постоянно находятся врачи, которые своевременно окажут экстренную помощь, если таковая потребуется.

Количество сеансов ЭСТ на курс составляет от 5 до 15.

Лечение в стационаре

Если БАР протекает тяжело, с яркой клинической симптоматикой, включающей помимо прочего галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение или ступор, отказ больного от еды и питья, больной должен быть госпитализирован в психиатрический стационар. Пребывая в отделении, он не причинит вреда себе или окружающим, врач получит возможность наиболее полно оценить его психическое состояние и быстро подобрать наиболее эффективную схему лечения биполярного расстройства.

Длительность пребывания в стационаре определяется исходным состоянием пациента и качеством ответа его организма на проводимую терапию.

Прогноз БАР неоднозначный. Он зависит от типа заболевания, частоты развития и тяжести течения очередных фаз, наличия и длительности интермиссий, приверженности пациента к лечению. Ряд случаев этого расстройства удается взять под полный контроль: после купирования острой симптоматики человек в течение многих лет принимает противорецидивное лечение и живет полноценной здоровой жизнью в состоянии эутимии.

Прогноз случаев БАР с непрерывным течением или быстро сменяющимися циклами чаще неблагоприятный – они могут быть устойчивы к психофармакотерапии.

Чтобы снизить вероятность развития БАР или его обострений, следует:

• уменьшить количество стрессов, учиться относиться к ним как можно более спокойно;
• достаточно спать, полноценно питаться;
• отказаться от наркотиков и алкоголя;
• принимать противорецидивную терапию согласно назначениям врача;
• при начальных симптомах рецидива симптоматики сразу же обращаться к психиатру.