Лечение психозов

Психотическое расстройство фактически не является самостоятельной патологией, а представляет собой синдром, который развивается в рамках какого-то другого психического или соматического заболевания.

Самая частая причина психозов – расстройства шизофренического спектра (шизофрения, шизоаффективное расстройство). В данном случае точный этиологический (причинный) фактор не известен, но, вероятно, на развитие болезни влияют генетическая предрасположенность, тяжелые стрессы, перенесенные в детском возрасте (например, любой вид насилия), личностные особенности конкретного человека.

Кроме того, причиной психоза могут стать:

• болезнь Альцгеймера, сосудистая и другие виды деменций (основа патологии – органическое поражение головного мозга, вызывающее дисфункцию нервной ткани);
• умственная отсталость (нередко сопровождается транзиторными или хронифицированными психотическими состояниями);
• эпилепсия;
• тяжелые стрессовые ситуации;
• тяжелые инфекционные заболевания, особенно – инфекции головного мозга;
• тяжелая соматическая патология (например, инфаркт миокарда, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет);
• дефицит или избыточное содержание в организме витаминов, микроэлементов (никотиновой кислоты, тиамина, калия, кальция, натрия и других);
• злоупотребление алкоголем;
• употребление наркотиков;
• гормональные скачки в организме (например, после родов);
• интоксикация некоторыми лекарственными препаратами, химическими веществами.

Вероятность развития психотических расстройств возрастает при наличии у пациента факторов риска, среди которых:

• проживание в мегаполисе;
• бедность;
• изоляция от социума;
• сексуализированное, физическое, эмоциональное насилие;
• депривация эмоций ребенка родителями;
• утрата родителей;
• педагогическая запущенность ребенка;
• травля со стороны сверстников.

В механизме развития психотических расстройств наиболее достоверной признана дофаминовая теория. Согласно ей, психоз возникает в результате чрезмерной активности в головном мозге дофамина. Этот нейромедиатор активно участвует в передаче нервных импульсов между клетками нервной ткани. Прием препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы (антипсихотиков), сопровождается снижением уровня дофамина в синаптической щели – выраженность психотической симптоматики уменьшается.

Второй механизм развития психоза – дисфункция рецепторов NMDA. Эти рецепторы обусловливают взаимодействие нейронов друг с другом, и их чрезмерная активность вызывает появление психотических симптомов. К гиперфункции рецепторов NMDA может приводить прием некоторых лекарств, препаратов группы психостимуляторов, наркотических средств.

Клиническая картина психотических расстройств очень разнообразна. К основным проявлениям относятся:

• галлюцинации;
• бредовые идеи;
• расстройства настроения;
• двигательные нарушения.

При этих симптомах страдает поведение пациента, уровень его сознания и критического восприятия всего происходящего с ним.

Галлюцинации

Так называют обманы сферы восприятия, когда мозг генерирует некие зрительные или иные образы, которых на самом деле не существует. В зависимости от основного заболевания, при котором развился психоз, галлюцинации могут быть истинными (пациент видит людей около себя, снаружи, слышит звуки или запахи со стороны) или ложными (болезненные образы, звуки возникают будто бы внутри головы или какой-то другой части тела пациента). Истинные галлюцинации более характерны для органических заболеваний головного мозга, деменций, а ложные, или псевдогаллюцинации – для расстройств шизофренического спектра.

Патологические образы могут возникать из любого органа чувств. В зависимости от этого различают галлюцинации:

• зрительные (больной «видит» несуществующих людей, предметы, мифические фигуры);
• слуховые (слышит оклики, шумы, отдельные звуки, свой голос, чужие – знакомые или незнакомые голоса, которые говорят о нем в третьем лице, ругают, хвалят, комментируют происходящее, общаются друг с другом, дают советы, указывают как поступить и что сделать);
• обонятельные (пациент слышит запахи, причем чаще – неприятные, зловонные);
• тактильные (ощущает прикосновения, ползание по телу или внутри тела каких-то живых существ);
• вкусовые (чувствует во рту вкус крови или любой другой субстанции).

Для разных заболеваний характерны разные галлюцинации. Внимательно оценив их характер, психиатр проведет качественную дифференциальную диагностику и быстрее начнет терапию психоза.

Бред

Этим термином в психиатрии обозначают идеи, умозаключения, суждения, которые не соответствуют реальной ситуации, полностью овладевают сознанием человека. Пациента в бредовом состоянии невозможно переубедить в том, что его суждения неверны – критическое отношение к ситуации у него снижено или отсутствует.

Содержание болезненных идей бывает различным. Выделяют:

• бред преследования (человек уверен, что его преследуют, хотят навредить, похитить, убить; на улице он всегда насторожен, видит «подозрительные» машины или людей, дома – закрывает плотно окна, шторы, не подходит к окнам);
• бред отношения (больному кажется, будто бы все окружающие обращают на него внимание, говорят о нем за спиной, шепчутся, обсуждают, смеются, плохо относятся, знают о его болезни и не хотят из-за нее с ним общаться; в связи с такими переживаниями он испытывает дискомфорт, находясь среди людей, стремится находиться один или с самыми близкими родственниками, избегает посещения людных мест, иногда вовсе перестает выходить на улицу);
• бред воздействия (болезненная фабула пациента направлена на то, что ему будто бы пытаются причинить вред путем воздействия «черной энергией», лучами из космоса, гипнозом, божественными силами; такие больные устанавливают различные «отражающие» влияющие на них лучи устройства, обращаются к гадалкам для «снятия порчи»; некоторые – убеждены, что в их тело вживлены чипы, управляющие мыслями, действиями, и что эти конструкции влияют на самочувствие; в таком случае пациенты предъявляют разнообразные соматические жалобы, утверждая, что это – следствие воздействия);
• бред ущерба (часто развивается у людей старческого возраста, страдающих приобретенными формами слабоумия; такие люди говорят, что у них пропадают деньги, вещи из шкафа, еда из холодильника, что их хотят выжить из квартиры; они убеждены, что их хотят отравить, подсыпают в пищу яд, из-за чего могут отказываться от еды);
• ипохондрический бред (нередко сопутствует тяжелым депрессиям; пациенты утверждают, что больны какой-то тяжелой соматической или иной болезнью, что скоро умрут из-за нее, что никогда их состояние не улучшится; могут высказывать идеи о том, что уже умерли, что внутренние органы разложились, что их вовсе уже не существует, осталась только оболочка).

Аффективные нарушения

Расстройства настроения у людей в психотическом состоянии проявляются болезненно сниженным (депрессия) или повышенным (гипомания, мания) настроением.

При депрессии пациент чувствует подавленность, снижение интереса к происходящему вокруг, тоску. Его мышление часто замедлено, движения и когнитивные функции (интеллект, память) заторможены. Больные говорят о том, что не чувствуют энергии, испытывают ощущение, будто «села батарейка». Они видят будущее в темных тонах, пессимистично смотрят на все сферы своей прошлой и будущей жизни, могут считать себя никчемными, ни на что не способными, виноватыми во всем, думать о суициде и однажды его совершить.

Мания – противоположное депрессии состояние. Находясь в ней, пациент весел и радостен без повода, у него ускорено мышление (на этом фоне окружающие кажутся нерасторопными, медленными), имеет место двигательное беспокойство – человеку трудно усидеть на месте. Такие больные хватаются за много дел сразу, но ничего не доводят до конца. Они разговорчивы, не соблюдают дистанцию, неуместно шутят, нецензурно бранятся. Генерируют множество идей и планов, при этом существенно переоценивая собственные возможности и окружающую реальность. Потребность во сне и еде снижается. Нередки безрассудные поступки, опасные для самого пациента или людей, его окружающих (лихачество за рулем, драки, противозаконные действия), расторможенность влечений (употребление психоактивных веществ, беспорядочная половая жизнь).

Гипомания – незначительно превышающее норму, приподнятое настроение. Пациенты редко трактуют такое состояние как болезненное. Находясь в нем, они чувствуют себя хорошо, «на подъеме». Энергичны, отмечают высокую работоспособность, быстро высыпаются, испытывают желание общаться.

Двигательные расстройства

Эта группа симптомов включает в себя болезненно повышенную или, напротив, сниженную моторику.

Пациент может быть двигательно беспокоен, возбужден, не сидеть на месте, постоянно двигаться, пытаться выйти из кабинета врача, куда-то бежать. Часто такое поведение бывает обусловлено болезненными переживаниями (тематикой галлюцинаторно-бредовых проявлений).

Противоположное состояние – заторможенность пациента вплоть до полного обездвиживания (его называют ступором). Движения больного становятся замедлены, нарушается их координация. Пребывая в ступоре, он практически или вовсе не двигается, не вступает в беседу, не отвечает на вопросы, не реагирует на обращенную к нему речь, не ест и не пьет, сидит/лежит и смотрит в одну точку. Обычно такое поведение также обусловлено галлюцинаторно-бредовыми симптомами. Характер галлюцинаций преимущественно императивный (голоса, которые слышит больной, приказывают ему не двигаться и не есть), суть бредовых переживаний заключается в идеях самоуничижения, ущерба, воздействия.

Шизофренические психозы помимо перечисленных выше симптомов часто сопровождаются и другими – так называемыми, негативными – проявлениями. Название обусловлено характером этой группы клинических признаков – болезнь отражается на личностных качествах человека, некоторые из них постепенно разрушаются, выпадают. Пациент становится вял, безынициативен, ничем не интересуется, круг интересов его сужается, потребность в общении, чувство такта – ослабевают. Утрачивается способность получать радость, сопереживать, сочувствовать, теряются нежные чувства к близким, отзывчивость. Часто отмечается раздражительность, конфликтность, грубость в общении, порой – агрессия. Страдает способность полноценно функционировать в социуме, работать, обслуживать себя самостоятельно.

Конечно, при впервые возникшем психотическом эпизоде адекватное и достаточное по продолжительности поддерживающее лечение стабилизирует состояние больного и помогает избежать болезненного изменения его личности. Однако при хронических психотических состояниях негативные симптомы весьма нередки.

Особенности отдельных видов психоза

1. Алкогольный. Возникает при длительном злоупотреблении алкоголем или через несколько дней после его отмены. Этанол оказывает токсические эффекты на нервную ткань – ее функции страдают, появляются симптомы расстройства. Клиническая картина разнообразна. Сначала пациента беспокоят слабость, головная боль, тахикардия, повышение артериального давления, дрожь в теле, нарушения сна, кошмарные сновидения. Затем появляются и нарастают чувство беспокойства, тревога, страх, эмоциональная неустойчивость, перепады настроения, двигательное возбуждение, дезориентация в пространстве и времени, галлюцинации устрашающего характера, бредовые идеи преследования.
2. Послеродовой психоз. Развивается в первые 2–6 недель после родов. Начальная его стадия характеризуется бессонницей, эмоциональной нестабильностью, рассеянностью, страхами, беспочвенными опасениями за ребенка, чувством вины перед ним и другими членами семьи. Нарастает тревога, внезапно меняется настроение, возникают болезненные идеи, как правило, связанные с ребенком или направленные на себя: «ребенок болен смертельной болезнью, срочно нуждается в обследовании, я не могу ему помочь, я плохая мать, я недостойна быть матерью и вообще жить». Появляются галлюцинации – «голоса», которые комментируют происходящее или мысли женщины, дают советы или приказывают что-то конкретное сделать. При отсутствии своевременной медицинской помощи состояние женщины усугубляется, нарушается ориентация ее в своей личности, месте, времени, страдает сознание, развивается двигательное возбуждение, возникают суицидальные тенденции в поведении.
3. Реактивный психоз. Является результатом психотравмы, воздействия чрезмерно интенсивного стрессового фактора. Характеризуется двигательным психомоторным возбуждением либо, напротив, заторможенностью вплоть до полного обездвиживания и молчания пациента. Как правило, длится кратковременно. После восстановления сознания пациенты обычно амнезируют происходящее с ними. В ответ на стрессовое воздействие возможны также параноидные реакции, истерические сумеречные состояния, псевдодеменция.
4. Сенильный психоз. Развивается в пожилом и старческом возрасте вследствие острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга. Сопровождается зрительными истинными галлюцинациями, бредовыми идеями отношения, ущерба, двигательным беспокойством, нарушениями памяти и сна. Без лечения неуклонно прогрессирует.

В зависимости от причинного фактора и механизма развития психотические расстройства делят на:

• эндогенные (заболевания шизофренического спектра, тяжелые мании и депрессии);
• реактивные, или психогенные (обусловлены тяжелым внезапным стрессом);
• органические (возникают вследствие структурной патологии головного мозга);
• соматогенные (сопутствуют течению тяжелых болезней внутренних органов);
• интоксикационные (развиваются из-за токсического воздействия на головной мозг попавших в организм ядов);
• обусловленные абстиненцией (синдромом отмены алкоголя или наркотиков).

Учитывая преобладающий в клинической картине симптомокомплекс, различают психозы:

• параноидные (бред преследования, воздействия, голоса, которые говорят, что за больным следят);
• маниакальные (доминируют аффективная симптоматика и соответствующие ей галлюцинаторно-бредовые переживания – например, обманы восприятия религиозного, мистического содержания, бред величия);
• депрессивные (настроение больного значительно снижено, он ругает себя, высказывает идеи виновности, самоуничижения, может совершить попытку суицида);
• ипохондрические (преобладает зацикленность человека на своем здоровье, когда он убежден в наличии у себя тяжелого, неизлечимого заболевания).

По характеру течения психозы бывают:

• острые (возникают внезапно, выражены ярко, сопровождаются нарушением поведения больного и отсутствием критики его к своему состоянию, купируются полностью нейролептиками);
• хронические (галлюцинаторно-бредовые переживания сохраняются годами, то становясь более актуальными, то утрачивая актуальность).

Цель психиатра – не просто обнаружить симптомы психотического состояния, а определить их причину – основную болезнь, которая проявляется этими симптомами.

Основу диагностики составляет беседа психиатра с пациентом (сбор жалоб, анамнеза) и оценка его психического статуса. Данные, полученные этими методами, позволят врачу предположить ту или иную патологию психики, провести дополнительное исследование для верификации диагноза, чтобы затем подобрать оптимальную схему лечения психоза.

Пациенты в данном состоянии могут быть недоступны продуктивному контакту, не реагировать на задаваемые им вопросы или отвечать не по существу. На вопрос о жалобах они часто отвечают, что их вообще ничего не беспокоит, но в процессе беседы выявляются бредовые идеи и/или обнаруживаются обманы сферы восприятия (пациент что-то ловит, смотрит в пустоту, сам с собой разговаривает или прислушивается к чему-то). Некоторые больные активно предъявляют жалобы на плохое настроение, апатию, отсутствие интереса к какой-либо деятельности, тревогу, тоску, бессонницу, раздражительность, слабость, утомляемость, путаницу мыслей в голове и прочие.

Речевая продукция и мышление в зависимости от преобладающего аффекта ускорены (при мании) или в разной степени замедлены (при депрессии). Иногда речь нарушена настолько, что с трудом удается понять, о чем человек говорит – разные, казалось бы, несовместимые, темы разговора причудливо переплетаются между собой, перескакивают с одной на другую, не имея для здорового человека какой-либо логической связи. Такую речь называют «словесной окрошкой». Поведение пациента в психозе также дезорганизовано, обусловлено болезненными переживаниями, неупорядоченно.

Имеют место эмоциональная неустойчивость, тревожность, склонность к аффективным вспышкам или, напротив, притупленность, оскудение эмоций, когда человек выглядит будто бы безразличным к окружающему и происходящему с ним. Могут обнаруживаться агрессивные и/или суицидальные тенденции в поведении. Сон, аппетит, как правило, нарушены. Критика резко формальная.

Из анамнестических сведений имеет значение такая информация:

• как давно возникли симптомы психического расстройства;
• с чем они могли бы быть связаны;
• как видоизменялась клиническая картина патологии с течением времени;
• не страдает ли пациент какими-то тяжелыми соматическими болезнями, не переносил ли тяжелые инфекции;
• не было ли у пациента контакта с ядовитыми, токсичными химическими веществами;
• не употреблял ли он большое количество алкоголя или наркотики;
• не переносил ли пациент ранее черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания головного мозга;
• нет ли среди кровных родственников пациента людей с похожим или любым другим расстройством психики;
• не испытал ли пациент до появления симптомов психоза воздействия интенсивного стресса, не возникали ли психотравмирующие ситуации в его жизни ранее (физическое, сексуальное, эмоциональное насилие, буллинг, смерть значимого взрослого и другие).

Нередко у человека с психотическим расстройством сложно выяснить такие подробности его болезни и прошлых лет жизни – в связи с тяжестью состояния он не доступен продуктивному контакту. В подобных ситуациях помогают родственники, друзья или другие свидетели изменений его поведения.

Для уточнения природы психоза пациенту могут быть рекомендованы такие методы дополнительных исследований:

• консультации невролога, терапевта, кардиолога, инфекциониста или других врачей узкого профиля при наличии у психиатра подозрений на соответствующее заболевание его пациента;
• магнитно-резонансная томография головного мозга;
• компьютерная томография головного мозга;
• электроэнцефалография;
• анализ крови и/или мочи на наличие в ней психоактивных веществ и прочие.

Определить особенности психоэмоционального состояния, мышления, интеллекта, личностных качеств пациента поможет экспериментально-психологическое исследование. Его проводит клинический психолог или сам психиатр/психотерапевт в зависимости от ситуации.

Когда окончательный диагноз не будет вызывать у специалиста сомнений, он определит тактику ведения пациента и предложит ему наиболее подходящую в его состоянии схему терапии психоза.

Пациенты в остром психотическом состоянии, психомоторном возбуждении или кататоническом ступоре подлежат обязательной госпитализации в психиатрический стационар. Там они будут находиться под пристальным контролем медицинского персонала, не смогут причинить вред себе или окружающим, совершить противозаконные поступки. Врач получит возможность:

• наиболее полно оценить психическое состояние больного;
• при необходимости – общаться с ним неограниченно долго, уточняя важные для диагностики и терапии детали;
• проводить активное комплексное лечение психоза;
• ежедневно оценивать эффективность и переносимость проводимой терапии;
• после стабилизации состояния – назначить пациенту адекватную поддерживающую терапию.

Психозы хронические не всегда требуют стационарного лечения. Нередко их симптомы сохраняются у пациентов даже на фоне ежедневного приема медикаментов. Пациенты принимают свое состояние, привыкают к нему, не реагируя на «голоса» или другие проявления болезни. Конечно, при обострении хронического состояния – увеличении интенсивности галлюцинаций, актуализации бредовых идей, появлении выраженных расстройств аффективной и двигательной сферы – больного госпитализируют в психиатрическое отделение для активной терапии.

Медикаментозное лечение

Основу лечения составляют нейролептики. Второе название этих препаратов – антипсихотики, то есть, действие их направлено непосредственно на купирование (устранение) проявлений психотического расстройства.

Нейролептики бывают типичные и атипичные. Типичные – достаточно старая группа лекарственных средств. Они обладают мощным и быстрым антигаллюцинаторным и противобредовым действием, но также оказывают ряд заметных побочных эффектов (дрожь в руках, скованность мышц, неусидчивость, слюнотечение, слабость, сонливость и прочие). Атипичные антипсихотики – современные препараты, которые разгоняются в действии дольше типичных, но работают мягче, лучше переносятся больными, имеют меньше противопоказаний.

Лечение психоза в рамках шизофренических расстройств всегда длительное: после первого эпизода антипсихотики показаны пациенту в течение года с момента регресса болезненных симптомов, после второго эпизода – в течение пяти лет после достижения ремиссии, после третьего эпизода – пожизненно.

Психотические симптомы в рамках аффективных расстройств требуют активного применения нейролептика до купирования болезненных проявлений, затем – уменьшения дозы препарата до поддерживающей и приема ее еще как минимум полгода с момента начала ремиссии. Отмена антипсихотика не означает полное прекращение терапии – основными лекарственными средствами при патологии настроения являются нормотимики или антидепрессанты. Они могут применяться неограниченно долго, а их отмена повлечет за собой риск рецидива основного заболевания и психоза в частности.

В основе реактивного психоза лежит реакция на интенсивный стресс, поэтому основа лечения в данной ситуации – противотревожные препараты и антидепрессанты. Нейролептики активно применяются непродолжительное время с целью купировать галлюцинаторно-бредовые симптомы, успокоить больного, затем их дозу уменьшают до поддерживающей и принимают еще в течение нескольких недель или месяцев.

Это общие принципы. Точную продолжительность медикаментозного лечения психоза определяет психиатр, основываясь на особенностях течения болезни конкретного пациента.

Психотерапия

В отношении психотических расстройств она является вспомогательным методом терапии. В остром периоде, как правило, не применяется. Может быть использована в продромальном периоде (в самом начале расстройства, при появлении первых неинтенсивных его проявлений), на этапе выздоровления. Цели ее – осознание пациентом своего состояния, коррекция вызванного им дистресса, восстановление социальных взаимодействий.

Доказанной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия, или КПТ. Используемая в комплексе с психофармакотерапией, она облегчает течение устойчивых к препаратам форм заболевания, помогает пациенту быстрее вернуться к полноценной жизни.

Сеансы психотерапии могут быть индивидуальными или групповыми – это определяется желанием пациента и особенностями течения его болезни.

Также полезна семейная психотерапия, в процессе которой родственники больного знакомятся с его расстройством, учатся принимать его, правильно реагировать на проявления патологии, помогать больному с ней справиться.

Прогноз при психотических расстройствах неоднозначный, определяется их природой, возрастом пациента, приверженностью его к проводимой терапии и множеством других факторов. Иногда в жизни человека развивается лишь один психотический эпизод, который успешно купируется медикаментами и больше никогда не повторяется.

Ряд болезней, которые могут протекать с психозами, требуют длительного поддерживающего, противорецидивного лечения. Оно позволяет пациентам быть полноценными членами социума и чувствовать себя хорошо, сводит к минимуму вероятность рецидива галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Преждевременный отказ от такой терапии часто приводит к возобновлению проявлений расстройства и необходимости активного лечения психоза.

Некоторые болезни, характеризующиеся психотическими симптомами, являются хроническими, требуют пожизненного приема пациентом антипсихотиков, но даже такой подход не гарантирует, что психоз не возникнет вновь.

Предотвратить или снизить риск развития психотических расстройств помогут:

• соблюдение режима труда и отдыха;
• полноценный ночной сон;
• сбалансированное питание;
• благоприятная психоэмоциональная обстановка в детском и взрослом возрасте;
• выработка стрессоустойчивости;
• достаточная двигательная активность;
• финансовое благополучие;
• отказ от вредных привычек;
• профилактика и своевременное лечение инфекционных и соматических заболеваний;
• при появлении первых симптомов патологии психики – обращение к врачу для диагностики и своевременного начала лечения психоза.