Лечение эндогенной депрессии

Эта психическая патология развивается в результате воздействия на организм ряда внутренних, эндогенных факторов. Среди них:

• особенности генотипа, обусловливающие специфический метаболизм ряда гормонов и нейротрансмиттеров в головном мозге;
• наследственная предрасположенность (вероятность заболеть выше у тех, чьи близкие родственники страдают (страдали) этим или другим эндогенным расстройством);
• личностные особенности (гиперответственность, перфекционизм, педантичность, мнительность, впечатлительность, тревожность и некоторые другие качества);
• нарушения со стороны центральной нервной системы (в частности, дисбаланс передачи нервных импульсов вследствие неврологических проблем во внутриутробном периоде или в первые три года жизни ребенка);
• нарушения со стороны эндокринной системы, сопровождающиеся дефицитом в организме «гормонов счастья».

В роли провоцирующих дебют эндогенной депрессии факторов могут выступать:

• употребление алкоголя, наркотических веществ;
• стресс;
• физическое или психоэмоциональное переутомление.

Однако наличие провоцирующих факторов необязательно – этот вид расстройства потому и называют эндогенным, что возникает он преимущественно вне связи с какими-либо внешними причинами, под воздействием именно внутренних факторов.

Для этой патологии характерна классическая триада симптомов:

• болезненно сниженное настроение;
• замедленное мышление;
• двигательная заторможенность.

Плохое настроение больной отмечает в течение большей половины дня ежедневно. Оно часто сочетается с чувством тоски, подавленности, грусти, безразличия к занятиям, событиям и людям, которые ранее радовали, доставляли удовольствие. Снижается вплоть до полного отсутствия аппетит. Некоторые пациенты, напротив, говорят о том, что постоянно хотят есть – такой вариант течения болезни также возможен. В зависимости от особенностей аппетита изменяется и вес – снижается или повышается.

Имеют место суточные колебания эмоционального состояния человека, страдающего эндогенной депрессией: хуже всего он чувствует себя после пробуждения, в утренние часы, к вечеру же отмечает, что стало немного легче.

Замедленное мышление характеризуется медленной речью, трудностями с концентрацией внимания, забывчивостью, нерешительностью. Если деятельность человека связана с умственными нагрузками, эти симптомы очень быстро становятся заметны и отражаются на продуктивности, снижают ее.

Двигательная заторможенность проявляется медлительностью, нежеланием и невозможностью больного заниматься физической активностью. В начале процесса человек сознательно приспосабливается к изменениям в своем состоянии – отказывается гулять с друзьями, переносит время рабочих встреч, мотивируя тем, что плохо себя чувствует. По мере развития заболевания он перестает как-либо оправдывать себя перед окружающими, все больше времени проводит дома сидя или лежа в постели.

На фоне депрессивной заторможенности возможны эпизоды раптуса – внезапного речедвигательного возбуждения, сопровождающегося криками, руганью или плачем, метаниями по комнате, нанесением повреждений себе или агрессией в отношении окружающих, попытками свести счеты с жизнью, например, выброситься в открытое окно.

Другими проявлениями эндогенной депрессии могут стать:

• чувство тревоги, страха;
• эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость;
• ощущение нереальности окружающего мира или самого себя (дереализация, деперсонализация);
• астенический синдром (постоянные слабость, утомляемость, ощущение недомогания, упадка сил);
• симптомы со стороны внутренних органов (тошнота, рвота, запоры или диарея, головная боль, головокружение, боли в области груди, шеи, «ком в горле» и прочие);
• боли в теле, конечностях, не связанные с суставной или иной патологией, не купирующиеся анальгетиками;
• чувство вины, снижение самооценки, негативное видение будущего;
• нерешительность, неуверенность в себе;
• снижение полового влечения, аноргазмия, у мужчин – проблемы с эрекцией.

Некоторые пациенты с данной патологией так же, как и ранее, ухаживают за собой, хорошо выглядят и улыбаются на публике. По внешним критериям нельзя сделать вывод о том, что эндогенной депрессии у человека нет. Однако в ряде случаев рано или поздно больного действительно перестает заботить его внешний вид – он становится неопрятным, не следит за тем, как он выглядит, ходит в старой одежде и не соблюдает правила личной гигиены.

Без лечения эндогенная депрессия прогрессирует – к ее клинической картине присоединяется галлюцинаторно-бредовая симптоматика, двигательные нарушения усугубляются вплоть до полной обездвиженности больного – развития кататонического (депрессивного) ступора.

Бредовые идеи у таких пациентов имеют фабулу виновности, самообвинения, самоуничижения, ипохондрии вплоть до нигилистического бреда. Человек убежден, что его болезнь самая тяжелая, ее невозможно излечить, что она дана ему в наказание за его страшные грехи, совершенные ранее. Больной уверен, что именно он виновен в болезни близкого, нестабильной политической обстановке в стране, войнах или землетрясениях, может говорить, что именно из-за него вскоре произойдет что-то плохое вплоть до конца света. Ипохондрический бред в тяжелых случаях достигает стадии нигилистического – больной «знает», что какие-то части его тела или внутренние органы гниют или уже сгнили, что их едят паразиты или что он в принципе уже умер – осталась лишь физическая оболочка. Ментальные страдания таких людей столь велики, что они могут стремиться покончить с ними – предпринять попытку суицида. Среди болезненных идей пациента могут возникать высказывания о том, что «за все грехи мои будут отвечать дети, им теперь всю жизнь страдать». Стремясь избавить детей от столь ужасающей участи, он может убить их и лишь потом совершить суицид.

Галлюцинации больных эндогенной депрессией представлены, как правило, голосами в голове, которые ругают, обзывают, убеждают в виновности, приказывают навредить себе или искупить свою вину смертью.

Депрессивный ступор характеризуется максимальной обездвиженностью больного. Он находится в неподвижной позе, не подчиняется инструкциям окружающих, не разговаривает, не ест. Такое состояние опасно истощением и обезвоживанием организма, поэтому требует немедленной госпитализации в психиатрический стационар для активной терапии эндогенной депрессии.

При эндогенной депрессии страдают все сферы жизни больного – личная, профессиональная, социальная. Он замыкается в себе, может перестать за собой ухаживать, теряет работу, утрачивает социальные контакты. Но даже это не самое опасное. Данная патология сопряжена с высоким риском гибели человека в результате суицида, мысли о котором возникают у многих людей со среднетяжелым и тяжелым ее течением.

Основу процесса диагностики этого заболевания составляет диалог психиатра с пациентом и его родственниками, которые, возможно, присутствуют на приеме. Вспомогательными методами диагностики являются психологическое тестирование, лабораторные и инструментальные методы исследования, консультации специалистов соматического профиля. Всесторонний, комплексный подход к пациенту позволит врачу провести качественную дифференциальную диагностику, верифицировать болезнь и назначить верное лечение эндогенной депрессии.

Сбор жалоб и анамнеза

Первым этапом является сбор жалоб. Пациент описывает специалисту все симптомы, которые он считает болезненными – рассказывает о том, что беспокоит его в его состоянии. Некоторые изменения психики и поведения больной может расценивать как норму, не видеть в них проявлений патологии – на них могут указать близкие, присутствующие на консультации.

Следующая ступень – сбор анамнеза, или истории жизни и данной болезни человека. Чтобы в полной мере представить картину расстройства, психиатр задаст пациенту и его родственникам ряд вопросов. В частности, узнает:

• когда, как давно впервые изменилось психическое состояние пациента, возникли симптомы нарушения психики;
• с чем сам пациент или его близкие связывают изменения его психического состояния (возможно, имели место переутомление, стресс, тяжелая соматическая болезнь);
• как болезнь изменялась с течением времени, в какой очередности появлялись ее симптомы;
• предпринимал ли пациент что-то, чтобы себе помочь – обращался к врачу, занимался самолечением (если да, то какой результат был при этом достигнут);
• случались ли у пациента ранее черепно-мозговые травмы, переносил ли он онкологическое заболевание нервной системы, нейроинфекции;
• страдает ли пациент какой-либо тяжелой соматической патологией, потенциально влияющей на функции головного мозга (неконтролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения и так далее);
• есть ли у пациента вредные привычки (особенно имеют значение наркомания, алкоголизм);
• страдает (страдал) ли кто-то из близких родственников пациента сходной болезнью или иными расстройствами психики;
• какие качества, по мнению пациента, наиболее выражены в его характере (важны чрезмерная ответственность, перфекционизм, впечатлительность);
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента (насилие, утрата значимого взрослого, буллинг в коллективе), какова психоэмоциональная обстановка вокруг пациента сейчас (чрезмерные физические или умственные нагрузки, проблемы во взаимоотношениях с партнером и прочие).

Оценка объективного статуса

Во время беседы с пациентом врач оценивает особенности его психических функций.

Так, лица с эндогенной депрессией нередко всесторонне правильно ориентированы – понимают, кто они, где находятся, и знают, какая сегодня календарная дата. Однако в связи с замедленным мышлением говорят они, как правило, медленно, на вопросы отвечают после пауз, будто пытаются «собрать мысли», подбирают нужные слова либо стремятся что-то вспомнить. Их речь обычно тихая, лицо гипо- или амимично, поза скованная, в тяжелых случаях – согбенная (больной сидит, ссутулившись, опустив плечи, наклонив вниз голову).

Галлюцинаторно-бредовая симптоматика в легких и среднетяжелых случаях болезни не определяется, в тяжелых – пациенты могут высказывать бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, имеет место ипохондрический, нигилистический бред. Иногда люди с этим диагнозом говорят о наличии у них галлюцинаций в виде голосов в голове, которые ругают, обвиняют, принуждают навредить себе.

Память у таких больных обычно снижена, внимание рассеянно, человеку сложно концентрироваться на чем-либо, от попыток концентрации он быстро устает. Могут определяться тревога, страх, раздражительность, плаксивость. Двигательная активность снижена в разной степени, может сменяться внезапным возбуждением. Такие раптусы опасны тем, что в подобном состоянии больной может причинить вред здоровью окружающих либо совершить суицид. Некоторые пациенты эндогенной депрессией находятся вообще в состоянии ступора – не двигаются, не вступают в контакт с врачом и другими окружающими. Возможны также промежуточные, субступорозные состояния.

Сон у лиц с эндогенной депрессией, как правило, нарушен – они просыпаются на несколько часов раньше, чем до болезни, и потом вовсе не могут уснуть. Возможны и обратные ситуации, сопровождающиеся чрезмерной сонливостью и отсутствием чувства свежести после сна.

Критика в зависимости от состояния больного сохранена, снижена (частичная) или вовсе отсутствует (человек не считает, что с ним что-то не так).

Экспериментально-психологическое тестирование

В комплексной диагностике эндогенной депрессии психиатры нередко применяют специальные тесты и опросники – проводят анкетирование сами либо направляют пациента с этой целью к психологу. Результаты таких опросников не ложатся в основу диагноза, не позволяют уверенно верифицировать болезнь, однако нередко помогают более глубоко вникнуть в клиническую ситуацию, а впоследствии (при проведении повторно) – оценивать эффективность лечения.

Могут быть полезны:

• госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS;
• шкала Гамильтона;
• шкала эндогенной и реактивной депрессии Ньюкасла;
• СМИЛ (стандартизированный метод изучения личности) и прочие.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего эндогенную депрессию следует дифференцировать с депрессивным синдромом, возникшим вследствие органической патологии головного мозга. При подозрении на органическую природу расстройства врач направит пациента на консультацию к врачам соответствующего профиля – неврологу, эндокринологу, терапевту, онкологу. Специалисты проведут необходимый объем обследований и определят, есть у пациента органическая патология, которая могла бы лечь в основу депрессии, или ее нет. Если таковой не обнаружится, пациент вернется к психиатру для постановки окончательного диагноза и начала лечения.

При подозрении на патологию наркологической природы больному также будет рекомендована консультация нарколога и соответствующее обследование.

Пониженное настроение может определяться не только при эндогенной депрессии, но и сопровождать течение ряда других психических расстройств. Таковыми являются:

• расстройство адаптации;
• посттравматическое стрессовое расстройство;
• биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод;
• шизофрения;
• шизоаффективное расстройство;
• некоторые расстройства личности.

Только когда диагноз не будет вызывать сомнений, врач начнет терапию эндогенной депрессии.

Диагностические критерии

Если симптомы расстройства возникли у пациента впервые, вероятно, речь идет о депрессивном эпизоде (F32), который в зависимости от выраженности проявлений может быть легким (F32.0), умеренным (F32.1), тяжелым без психотических (F32.2) и с психотическими (F32.3) симптомами.

Общие критерии:

• пониженное настроение, замедленное мышление и двигательная заторможенность определяются у пациента в течение минимум двух недель;
• ранее пациент никогда не переносил эпизоды гипомании или мании;
• симптомы расстройства нельзя объяснить употреблением психоактивного вещества или органической патологией головного мозга.

Особое клиническое значение имеют так называемые соматические симптомы патологии, которые также называют эндогеноморфными или биологическими. Это:

• утрата интереса к ранее вызывавшей интерес деятельности, отсутствие способности человека получать от занятия ею удовольствие;
• безразличие к происходящему вокруг;
• раннее пробуждение утром;
• большая выраженность симптомов в часы после пробуждения;
• заметная речедвигательная заторможенность или, напротив, ажитация;
• выраженное снижение аппетита;
• снижение веса;
• снижение полового влечения.

Если такие симптомы у пациента есть, диагноз дополняется фразой «с соматическим синдромом», а в шифр добавляется пятый знак – 1. При отсутствии таковых завершающей фразой диагноза становится «без соматического синдрома», пятый знак в шифре – 0.

Легкий депрессивный эпизод будет диагностирован, если:

А. Удовлетворены все общие критерии.

Б. Определяются хотя бы два из ниже перечисленных симптомов:

• патологически сниженное настроение;
• выраженное снижение интереса к ранее приятной деятельности;
• повышенная утомляемость, отсутствие энергии.

В. Имеют место один или два симптома из следующих (общее число симптомов – как минимум четыре):

• низкая самооценка, неуверенность в себе и своих силах;
• неадекватное ситуации чувство вины;
• мысли о нежелании жить, стремление совершить суицид;
• рассеянность, снижение способности концентрировать внимание, трудности с принятием решений;
• заторможенность или ажитация;
• диссомнии;
• изменение аппетита и соответствующее ему изменение веса.

Умеренный депрессивный эпизод будет верифицирован, если:

А. Удовлетворены общие критерии депрессивного эпизода.

Б. Имеют место хотя бы два симптома категории Б для легкого депрессивного эпизода.

В. Определяются три и больше симптомов категории В (всего количество симптомов не менее шести).

Диагноз «Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов» будет выставлен больному, если:

А. Общие критерии депрессивного эпизода удовлетворяются.

Б. Определяются три симптома категории Б легкого депрессивного эпизода.

В. Имеют место более пяти дополнительных симптомов категории В легкого депрессивного эпизода (общее число признаков – восемь и более).

Г. Галлюцинации, бредовые идеи, депрессивный ступор не определяются.

Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами будет верифицирован, если:

А. Общие критерии депрессивного эпизода удовлетворены.

Б. Удовлетворены критерии А, Б и В тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов.

В. Расстройство не соответствует критериям болезней шизофренического спектра.

Г. У пациента определяются явления какого-либо из следующих пунктов:

1. Бред (депрессивный, виновности, преследования, ипохондрический, нигилистический) и/или галлюцинации.
2. Депрессивный ступор.

Если симптомы эндогенной депрессии уже определялись у пациента ранее (однократно или несколько раз), расстройство трактуют как рекуррентное депрессивное. Критерии его аналогичны таковым депрессивного эпизода за тем лишь исключением, что проявления повторны.

Легкие и умеренной тяжести формы болезни могут подлежать лечению амбулаторно, тяжелые случаи требуют обязательной госпитализации пациента в психиатрический стационар. Основу лечения составляет прием больным медикаментов, вспомогательную роль играет психотерапия. В резистентных случаях патологии может встать вопрос о проведении курса ЭСТ – электросудорожной терапии.

Медикаментозное лечение

Ведущая группа препаратов здесь – антидепрессанты. Причем для того, чтобы быстрее достичь желаемого результата, в более короткий срок улучшить состояние пациента, применяются препараты группы трицикликов, которые не требуют длительного накопления в организме, а начинают действовать спустя несколько дней после начала терапии. Однако эти лекарственные средства обладают рядом побочных эффектов со стороны внутренних органов, в связи с чем длительное их применение нежелательно, а у возрастных пациентов с сопутствующей соматической патологией они и вовсе используются ограниченно.

Эффективными в отношении эндогенной депрессии также являются антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (с буквой Н – и норадреналина). Они обладают более высоким профилем безопасности, сопряжены с меньшим риском побочных эффектов и нежелательных реакций, то есть, лучше переносятся больными. Однако начинают действовать эти препараты лишь спустя две-три недели регулярного (ежедневного) приема в достаточной дозе, поэтому эффективность такого лечения можно оценить не ранее чем через месяц после его начала.

В ряде случаев (особенно при тяжелом течении патологии) в начале лечения больному назначают два антидепрессанта из разных групп – СИОЗС и трициклический, первый из них оставляют для длительного приема, второй – убирают после стабилизации состояния человека.

Терапия антидепрессантами длительная – составляет как минимум полгода при отсутствии тревожной симптоматики, если таковая есть, то год и более. При рекуррентной эндогенной депрессии пациенту может быть показан прием препаратов в течение нескольких лет и более. В ряде случаев необходимо пожизненное лечение.

В начале терапии также могут быть использованы транквилизаторы (анксиолитики), корректоры настроения (противосудорожные средства) и снотворные препараты.

Аугментаторами антидепрессанта, то есть, препаратами, потенциально усиливающими его действие, являются атипичные нейролептики и (реже) стабилизаторы настроения. С этой целью их используют не на начальном этапе лечения, а в его процессе, если обнаруживается недостаточная эффективность лечения антидепрессантом.

Психотерапия

Когда психическое состояние пациента на фоне медикаментозного лечения эндогенной депрессии улучшилось, ему может быть предложена психотерапия. Проводят ее как в индивидуальном, так и в групповом формате. Предложенные психотерапевтом техники позволят человеку скорректировать жизненные ценности и личностные установки, научиться быстрее проживать неприятные эмоции, эффективно справляться со стрессом и быстрее адаптироваться к меняющимся условиям окружающей среды. Длительность курса психотерапии индивидуальна.

Лечение в стационаре

Случаи, сопровождающиеся субступорозными состояниями, ступором, активной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой или суицидальными тенденциями в поведении, подлежат лечению эндогенной депрессии в стационаре. Круглосуточное пребывание пациента в клинике поможет ему избежать суицида, а врачу позволит наиболее полно оценить состояние больного и подобрать самую эффективную в его ситуации терапию. При развитии нежелательных реакций на препараты психиатр сможет также быстро скорректировать проводимое лечение.

Длительность пребывания в отделении зависит от исходного состояния человека и ответа его организма на лечение. Как правило, она составляет 3–4 недели, возможно – больше.

Электросудорожная терапия

Если эндогенная депрессия не поддается терапии достаточными дозами лекарственных средств – состояние пациента на фоне нее не улучшается, психиатр предложит пациенту и его близким альтернативный вариант лечения – электросудорожную терапию (ЭСТ). Иногда только воздействие электрического тока помогает скорректировать работу мозга – нормализовать в его ткани обмен нейромедиаторов, а значит, приводит к регрессу депрессивной симптоматики.

Такое лечение опасно не более, чем высокие дозы сразу нескольких принимаемых пациентом лекарств. Проводится оно в условиях отделения интенсивной терапии. Во время процедур рядом с больным находятся врачи, которые смогут оказать необходимую медицинскую помощь, если это потребуется.

Курс лечения составляет от трех до десяти процедур – длительность его определяется индивидуально.

Эндогенная депрессия, возникшая впервые (депрессивный эпизод) в результате достаточной по продолжительности качественной терапии регрессирует и может никогда не побеспокоить пациента вновь.

Эндогенная депрессия в рамках рекуррентного депрессивного расстройства – хроническая патология психики, выздороветь от нее полностью, увы, невозможно. Однако верное лечение, соблюдение пациентом всех рекомендаций врача и профилактических мероприятий помогут достичь ремиссии и сохранить ее на как можно более продолжительный срок.

Чтобы снизить риск появления этой патологии, следует:

• вести здоровый образ жизни (включает полноценное, разнообразное питание, достаточную физическую активность, соблюдение режима труда и отдыха, полноценный сон, отказ от вредных привычек);
• минимизировать стрессы, стремиться к формированию устойчивости психики к ним;
• при наличии психологических проблем – работать с психологом с целью их коррекции;
• при появлении соматических болезней – соблюдать рекомендации по лечению, данные врачом соответствующего профиля;
• при первых признаках устойчивого снижения настроения – обращаться к психиатру для своевременной верификации диагноза и начала лечения эндогенной депрессии.