Лечение бессонницы

Инсомния может быть самостоятельным расстройством, но чаще она является симптомом самых разных других психических и соматических заболеваний. Ее причинами становятся:

• стрессы;
• переутомление;
• употребление алкоголя, психоактивных веществ, некоторых лекарств;
• дефицит железа (при синдроме беспокойных ног);
• нарушение тока воздуха через дыхательные пути (при синдроме обструктивного апноэ сна);
• недостаточная выработка в организме гормона сна – мелатонина (распространенная проблема пожилых людей);
• острая или хроническая боль (при ревматологических заболеваниях, травмах);
• дисбаланс гормонов в организме (в том числе, в период менопаузы);
• нарушения мочеиспускания;
• гиперфункция щитовидной железы;
• изжога;
• кожный зуд.

Многие из этих причин – сфера компетенции терапевтов, эндокринологов, неврологов. При наличии у пациента изжоги, частого мочеиспускания ночью или боли в спине он обращается не к психиатру, а к врачу соматического профиля, который выставляет диагноз и назначает лечение, на фоне которого симптомы патологии регрессируют, а значит, нормализуется и сон пациента.

Причиной бессонницы здорового человека могут стать:

• интенсивные физические нагрузки перед сном;
• посменная работа;
• резкая смена часового пояса (при перелете на дальние расстояния);
• нарушение гигиены сна (шум, яркий свет, жаркий, душный микроклимат помещения для сна).

Психические расстройства, которые могут сопровождаться бессонницей:

• депрессивный эпизод;
• рекуррентное депрессивное расстройство;
• биполярное аффективное расстройство;
• расстройства шизофренического спектра;
• смешанное тревожное и депрессивное расстройство;
• тревожно-фобическое расстройство;
• расстройство адаптации;
• деменция.

Факторы риска:

• неблагоприятная психологическая обстановка в семье или на работе;
• конфликты;
• проживание в регионе, где ведутся боевые действия;
• несоблюдение режима труда и отдыха;
• возраст более 60 лет;
• работа в ночную смену;
• путешествия или работа, сопряженная со сменой часовых поясов;
• генетическая предрасположенность к расстройствам, которые сопровождаются инсомнией.

По длительности наличия симптомов различают три вида инсомнии:

• транзиторная (длится несколько дней, не более недели; в ее основе часто лежат стрессовая ситуация, изменение продолжительности и условий сна; по мере адаптации организма к новым для него условиям функционирования сон нормализуется);
• острая (нарушение качества и продолжительности сна длительностью от недели до трех месяцев, как минимум трижды в течение недели; также является следствием стресса, сопровождает течение расстройств невротического спектра);
• хроническая (длится более трех месяцев, сопровождает течение многих соматических или психических заболеваний, часто наблюдается у пожилых людей, становясь следствием неправильной организации сна, моделью поведения организма в ответ на возникшую когда-то кратковременную невозможность уснуть).

В зависимости от того, на каком этапе сна появились признаки его нарушения, выделяют три типа расстройства:

• пресомническое (нарушается этап наступления сна – затрудняется засыпание; человек чувствует сонливость, ложится в постель, но в течение получаса и более не может уснуть);
• интрасомническое (нарушается процесс поддержания сна – возникают частые пробуждения; пациент засыпает нормально, однако сон его чуткий, поверхностный, сопровождается частыми пробуждениями с последующей невозможностью уснуть);
• постсомническое (нарушается процесс пробуждения; человек засыпает без проблем, спит крепко, однако испытывает трудности с тем, что не может нормально проснуться; такой сон не освежает – проснувшись, пациент не чувствует себя отдохнувшим, испытывает слабость, разбитость).

Пациент, страдающий инсомнией, может предъявлять жалобы на:

• затруднения при засыпании – «лежу, ворочаюсь час, но не могу уснуть»;
• поверхностный сон – «нахожусь будто в полусне, будто бы и сон вижу, но понимаю, что это сон, а я не сплю как следует»;
• частые пробуждения ночью, затруднения при повторном засыпании или полную невозможность снова уснуть;
• пробуждение утром на несколько часов раньше чем обычно;
• сновидения неприятного, часто – ужасающего содержания (кошмары);
• неосвежающий сон, ощущение разбитости, слабости по пробуждении;
• дневную сонливость, эмоциональную лабильность, рассеянность, утомляемость;
• при длительно существующей без лечения бессоннице – галлюцинации, особенно при засыпании или пробуждении.

В зависимости от того, симптомом какого расстройства психики является бессонница, пациент также может говорить о наличии у себя таких симптомов:

• чувство тревоги, страха;
• неустойчивое настроение;
• болезненно пониженное или, напротив, повышенное настроение (при мании уменьшается потребность организма во сне – больному достаточно нескольких часов сна, чтобы «выспаться»);
• раздражительность, плаксивость;
• неприятные ощущения в теле, не связанные со структурной патологией.

В зависимости от особенностей клинического течения различают следующие подтипы бессонницы:

• психофизиологическая (характеризуется «зацикленностью», беспокойством человека в отношении своего сна, которое появляется вечером и мешает уснуть; пациент считает плохой сон основой проблем в будущем дне – формируется «страх постели», пациент «предвидит», что снова не сможет уснуть, что приводит к появлению чувства напряжения и затрудняет засыпание; привычное место для сна ассоциируется у человека с бессонницей);
• идиопатическая (видимой причины проблем со сном обнаружить не удается, пациент отмечает, что страдает инсомнией в течение многих лет и даже с детства);
• парадоксальная (человек убежден, что спит очень плохо, в связи с чем нарушается его самочувствие днем, однако объективная картина сна удовлетворительная – пациент спит достаточно);
• нарушение гигиены сна (нерегулярное время отхода ко сну и пробуждения утром, употребление перед сном тяжелой пищи и тонизирующих напитков, перенапряжение, некомфортные условия сна – температура, свет, шум в помещении, неудобная постель и так далее);
• бессонница при расстройствах психики (как правило, сон нарушается с момента появления первых признаков патологии и по мере ее прогрессирования становится все хуже);
• бессонница при соматических или неврологических болезнях (является проявлением патологии внутренних органов или нервной системы);
• бессонница при приеме лекарственных или иных препаратов (развивается на фоне их употребления или в результате отмены, сопровождается эффектами зависимости с развитием абстинентного синдрома при отмене).

Бессонница повышает риск развития ряда хронических болезней сердца, сахарного диабета, дисфункции иммунитета, ожирения, а если эти болезни уже есть, она утяжеляет их течение, негативно отражается на эффективности проводимой терапии. Кроме того, развившись вне психопатологии, инсомния увеличивает вероятность ее развития – становится стрессовым фактором, на основе которого формируются тревожные и иные невротические расстройства.

В бытовом плане бессонница опасна снижением успеваемости обучающегося или производительности работающего человека, а замедленная реакция, которая становится следствием плохого ночного сна, может стать причиной дорожно-транспортных происшествий, аварий или травм на производстве.

Основу диагностики инсомнии составляет беседа пациента с психиатром. Врач собирает жалобы, данные анамнеза (истории) заболевания и жизни человека в целом, возможно – проводит тестирование, направленное на уточнение особенностей бессонницы, назначает лабораторную, инструментальную диагностику и/или направляет пациента на дообследование к специалистам другого профиля для уточнения диагноза.

Сбор жалоб, анамнеза

Прежде всего пациент расскажет врачу, что привело его за медицинской помощью. Основываясь на этой информации, психиатр уточнит, как часто в течение недели нарушается сон, как много времени требуется пациенту, чтобы уснуть, просыпается ли он ночью и может ли заснуть снова, не изменилось ли время пробуждения человека утром, есть ли ощущение после пробуждения, что пациент выспался. Эти вопросы помогут врачу детализировать жалобы и разобраться с клинической картиной данного случая инсомнии.

Чтобы верно определить причину изменения сна, психиатр соберет анамнез. Он поинтересуется:

• когда впервые нарушился сон;
• с чем пациент связывает появление этого симптома (возможно, имел место конфликт на работе, тяжелая соматическая болезнь, факт употребления запрещенного вещества или лекарственного препарата, среди побочных эффектов которого – проблемы со сном);
• какими еще симптомами сопровождалась или сопровождается инсомния;
• какими соматическими болезнями страдает пациент;
• есть ли в анамнезе пациента черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, нейроинфекции, инсульты или иные структурные болезни головного мозга;
• страдал ли кто-то из близких родственников пациента похожей патологией;
• в каких условиях спит пациент, есть ли у него вечерний ритуал укладывания;
• как пациент пытался нормализовать свой сон, какого результата ему удалось достичь;
• не страдает ли пациент храпом, нет ли у него неприятных, мучительных ощущений в ногах на этапе засыпания или эпизодов необычного поведения во сне.

Дополнительные методы исследования

Некоторые клинические ситуации вообще не требуют проведения дополнительной диагностики – врач может выставить диагноз уже на основании жалоб, данных анамнеза и оценки психического статуса пациента. В сомнительных случаях, чтобы более точно оценить особенности расстройства, психиатр назначает пациенту дообследование, которое может включать такие методы:

• дневник сна в течение одной-двух недель с указанием в нем времени отхода ко сну, времени пробуждения и других важных показателей качества сна;
• актиграфия (датчик, который крепится на руку пациента, регистрирует его двигательную активность и степень освещения);
• полисомнография (в диагностике хронической формы бессонницы не используется, но позволяет провести качественную дифференциальную диагностику расстройств, которые могут сопровождаться ею);
• клинический анализ крови, биохимический анализ крови (уровень в ней ферритина) – для подтверждения диагноза синдрома беспокойных ног;
• тесты и опросники (Питтсбургский опросник сна, Афинская шкала бессонницы, шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна и другие);
• консультации невролога, терапевта, эндокринолога, отоларинголога, сомнолога – в зависимости от особенностей клинической ситуации.

Когда природа патологии будет ясна, психиатр порекомендует пациенту наиболее эффективный в его ситуации план лечения инсомнии.

Чтобы скорректировать инсомнию, необходимо воздействовать на три группы факторов, виновных в ее развитии:

• предрасполагающие;
• провоцирующие;
• поддерживающие.

Первые являются фоном развития болезни, как правило, сопровождают человека в течение многих лет, проявляясь то в большей, то в меньшей степени, не вызывая бессонницы, но повышая риск ее развития. Вторые – ложатся в основу дебюта бессонницы; сон нормализуется, если провоцирующая болезнь ситуация разрешается или человек к ней адаптируется (приспосабливается, привыкает). Поддерживающие факторы приводят к хронизации болезненно измененного сна.

Средствами коррекции предрасполагающих факторов медицина сегодня не располагает (к ним относятся личностные особенности и особенности генотипа человека). Провоцирующие факторы подлежат как медикаментозной, так и психотерапевтической коррекции. Поддерживающие факторы удается устранить только при использовании психологических методик (проведении когнитивно-поведенческой терапии бессонницы).

Медикаментозное лечение

Для улучшения продолжительности и повышения качества сна могут быть использованы:

• растительные седативные препараты;
• снотворные лекарственные средства (коротким курсом, поскольку сопряжены с повышенным риском развития зависимости);
• транквилизаторы (также коротким курсом в минимальной эффективной дозе);
• если инсомния возникла в рамках депрессии – антидепрессанты;
• если сон нарушился в рамках тревожного расстройства – антидепрессанты с противотревожным эффектом;
• препараты на основе мелатонина (особенно при изменении сна вследствие смены часовых поясов, посменной работы, а также у пациентов пожилого и старческого возраста);
• блокаторы гистаминовых рецепторов;
• в тяжелых случаях – антипсихотики (особенно эффективны при ухудшении сна в рамках расстройств шизофренического спектра или психозах на фоне деменции у пожилых людей);
• некоторые противоэпилептические средства.

Лекарственные препараты, используемые в лечении бессонницы, сопряжены с высоким риском нежелательных реакций, особенно у возрастной категории пациентов, страдающих сопутствующей соматической патологией. Поэтому каждый случай плохого сна должен быть рассмотрен индивидуально и назначаемое пациенту лечение должно учитывать особенности его соматического статуса. Отменять снотворные препараты следует медленно, постепенно, под контролем врача. Резкое прекращение их приема повышает вероятность развития «рикошетной бессонницы» – возвращения ее симптомов.

Гигиена сна и образ жизни

Лекарственные препараты для лечения бессонницы не принесут желаемого результата, если образ жизни человека и условия, в которых он спит, не соответствуют желаемым. Так, пациенту следует:

• ложиться спать и просыпаться в одно и то же время;
• в течение двух часов до сна не употреблять тяжелую пищу или тонизирующие напитки, не пользоваться гаджетами со светящимися экранами, исключить физическую активность;
• использовать кровать только для сна и секса, иные занятия в ней (чтение книг, просмотр ТВ, компьютерные игры, разговоры по телефону и прочие) исключить;
• правильно обустроить место для сна (матрац и подушка должны быть удобными, постельное белье – комфортным, нескользящим);
• расслабиться перед сном (погулять, почитать книгу, послушать спокойную музыку, принять ванну с аромамаслами или травами), придумать ежедневный вечерний ритуал;
• создать правильный микроклимат в комнате (воздух должен быть увлажненным, прохладным) и условия сна (темно и тихо).

Важно вести активный образ жизни – ежедневно выполнять физические нагрузки, чтобы достаточно уставать.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы

Самый эффективный метод лечения бессонницы, протекающей в хронической форме. Это расстройство связано с неправильными поведенческими особенностями и убеждениями пациента в отношении своего сна. Психотерапевт объясняет человеку природу его неприятных симптомов и помогает справиться с ними, сформировать верные убеждения и правильно организовать свой сон.

Как правило, курс лечения инсомнии методом КПТ включает 6 занятий часовой длительности, которые могут быть проведены параллельно с мероприятиями по коррекции правил гигиены сна и медикаментозной поддержкой пациента.

Если не изменить дисфункциональные установки человека, на фоне приема лекарств он отметит улучшение состояния, однако после их отмены симптомы расстройства вернутся вновь.

Психотерапевт может также обучить пациента психотерапевтическим техникам и методикам, среди которых:

• техника парадоксального намерения;
• терапия самопомощи;
• методика контроля стимуляции;
• расслабляющие процедуры (например, релаксирующий аутотренинг).

БОС-терапия

По некоторым данным, в комплексном лечении бессонницы эффективна БОС-терапия, или терапия методом биологической обратной связи. Во время сеансов такого лечения пациент научается получать информацию, понимать свои физиологические процессы и контролировать их – напрягать или расслаблять мускулатуру, когда это необходимо, облегчать тревожность, успокаиваться.

Прогноз инсомнии определяется расстройством, на фоне которого она возникла. Болезни невротического спектра при условии верного лечения и соблюдения пациентом всех рекомендаций врача зачастую проходят без следа, вместе с ними нормализуется и сон. Такие заболевания психики, как депрессия или расстройства шизофренического спектра, являются хроническими, выздороветь от них невозможно, однако правильным подходом к лечению можно достичь ремиссии процесса и сохранить ее на продолжительный срок – симптомы бессонницы при этом также регрессируют.

Чтобы предупредить появление болезней, сопровождающихся изменением длительности и качества сна, следует:

• вести здоровый образ жизни (сбалансированно питаться, много ходить пешком, исключить переутомления);
• минимизировать стрессы;
• отказаться от употребления алкоголя и запрещенных веществ;
• соблюдать гигиену сна;
• следить за состоянием соматического и неврологического здоровья – при появлении первых признаков болезней внутренних органов обращаться к врачу для обследования и лечения.