Лечение дисморфофобии

Лечение дисморфофобии

Быстрый подбор психофармакотерапии

Медикаментозное лечение и психотерапия

Дисморфофобия, или телесное дисморфическое расстройство – расстройство психики, характеризующееся патологической убежденностью человека в наличии в его внешности какого-либо одного или нескольких недостатков, страхом, что имеющееся «уродство» заметят и высмеют окружающие. Эта убежденность практически или вовсе не поддается коррекции, приводит к изменению поведения человека, негативно отражается на всех сферах его жизни.

Этим расстройством страдают от 1.7 до 2.9% людей. Подвержены его развитию подростки и молодые люди, женщины – больше, чем мужчины. Осложняясь расстройствами пищевого поведения или депрессией, дисморфофобия приводит к серьезным последствиям для здоровья, сопровождается высоким риском аутоагрессивного поведения вплоть до совершения попытки суицида.

Наши врачи достаточно часто консультируют пациентов, страдающих дисморфофобией. У некоторых эта патология выступает как самостоятельное психическое расстройство, но чаще она протекает параллельно с иными болезнями психики – ОКР, тревожно-фобическим расстройством, социофобией, расстройствами пищевого поведения, депрессией. Такие пациенты, как правило, впечатлительны, не уверены в себе, чувствительны к мнению посторонних лиц, остро реагируют на критику в свой адрес, принимая услышанное близко к сердцу.

Тактика лечения дисморфофобии определяется выраженностью психопатологической симптоматики, наличием или отсутствием коморбидных психических расстройств. Некоторые больные получают терапию амбулаторно – принимают в домашних условиях лекарственные препараты, периодически являясь в клинику на контрольные осмотры психиатра и сеансы психотерапии. Иные случаи заболевания требуют круглосуточного пребывания человека в стационаре. Необходимость госпитализации в каждом конкретном случае определяет лечащий врач с учетом мнения пациента.

Записаться к психиатру

    • Завтра
    • 24 фев
    • 10:00
    • 11:00
    • 12:00
    • 13:00
    • 14:00
    • Вс
    • 25 фев
    • 13:00
    • 15:00
    • 16:00
    • 17:00
    • 18:00
    • Пн
    • 26 фев
    • 09:00
    • 10:00
    • 11:00
    • 12:00
    • 15:00
    • 17:00
    • Вт
    • 27 фев
    • 09:00
    • 18:00
    • 19:00
    • 20:00
    • Ср
    • 28 фев
    • 19:00
    • 20:00
    • Чт
    • 29 фев
    • Пт
    • 01 мар
    • 10:00
    • Пн
    • 04 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Вт
    • 05 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Ср
    • 06 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Чт
    • 07 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Пн
    • 11 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Вт
    • 12 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Ср
    • 13 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Чт
    • 14 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Пт
    • 15 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Пн
    • 18 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Вт
    • 19 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Ср
    • 20 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Чт
    • 21 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Пт
    • 22 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Пн
    • 25 мар
    • 10:00
    • Вт
    • 26 мар
    • 10:00
    • Ср
    • 27 мар
    • 10:00
    • 17:00
    • Чт
    • 28 мар
    • 10:00
    • Пт
    • 29 мар
    • 10:00
    • 17:00
Спасибо за обращение

Благодарим Вас за обращение в нашу клинику.

Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.

  • Амбулаторное лечение
    • Консультация психиатра ?
      от  5 000 ₽
    • Прием психотерапевта ?
      от  5 000 ₽
    • Прием главного врача Бочарова А. В. (доцент, к.м.н.) ?
      8 000 ₽
    • Консультация психиатра на дому ?
      6 000 ₽
    • Доставка в стационар
      Бесплатно
    • Стандартная палата
      9 800 ₽
    • 3-х местная палата повышенной комфортности
      12 500 ₽
    • 2-х местная палата повышенной комфортности
      15 600 ₽
    • 1 местная VIP палата
      19 500 ₽
    • Прием врача через 2 недели после выписки
      Бесплатно

Причины развития дисморфии на сегодняшний день окончательно не изучены. Исследователи считают, что нет какого-то одного фактора, при воздействии которого на организм развивается это расстройство. Вероятно, оно имеет мультифакторную природу. Наиболее логичной и рациональной признана биопсихосоциальная модель возникновения дисморфофобии, предполагающая, что для формирования болезни необходимо влияние на человека биологических, психологических и социальных факторов.

Биологические факторы:

  1. Особенности генотипа. Имеются данные о том, что дисморфофобическое расстройство передается по наследству – у каждого пятого больного есть близкий родственник с подобными симптомами. Конкретный ген, ответственный за развитие данной патологии, пока не обнаружен – согласно гипотезе, определенные комбинации генов обусловливают предрасположенность к развитию дисморфофобии. Эта предрасположенность под воздействием прочих факторов может реализоваться, а при их отсутствии – не реализуется (человек остается здоров).
  2. Особенности обмена нейротрансмиттеров в головном мозге. Способствуют развитию этого заболевания недостаток серотонина, дисбаланс дофамина и ГАМК. Вероятно, этим обусловлена положительная динамика состояния больных дисморфофобией на фоне лечения антидепрессантами группы СИОЗС.
  3. Аномалии некоторых отделов головного мозга (в частности, верхней теменной дольки). При проведении МРТ лицам с дисморфофобией были выявлены некие сходные особенности структуры отдельных областей их мозга, аналогичные таковым при ОКР. Исследования продолжаются.

Психологические факторы:

  • особенности воспитания (отвержение, эмоциональная депривация, игнорирование потребностей ребенка, акцентирование внимания родителями на важности «красивой» внешности);
  • конфликты в детском коллективе, критика, издевательства, обзывание ребенка сверстниками (6 человек из 10 больных дисморфофобией отмечают, что их дразнили в детстве);
  • физическое или сексуализированное насилие;
  • личностные качества (застенчивость, стремление все делать лучше всех и выглядеть идеально, неустойчивая самооценка, неуверенность в себе, высокая чувствительность к критике, тревожность, трудности в установлении контактов с окружающими).

К социальным факторам следует отнести модные тенденции, относящиеся к внешнему виду человека, навязанные телевидением и прессой «стандарты красоты». Подростки в большинстве своем являются ведомыми, подверженными постороннему влиянию. Постоянно наблюдая «идеальную», отфотошопленную внешность моделей, они перестают воспринимать себя такими, как они есть, желают выглядеть так, как их кумиры. На этой почве помимо дисморфофобии развиваются расстройства пищевого поведения, в частности, нервная анорексия и нервная булимия.

Первые проявления этого расстройства возникают, как правило, в подростковом возрасте – у детей 11–13 лет и старше. На этапе взросления каждый из них сталкивается с дисморфофобией в той или иной степени, но у большинства ее симптомы выражены незначительно и быстро регрессируют, а у других, напротив, усугубляются, приобретая характер психического расстройства.

У больного возникает чрезмерная озабоченность «неправильностью», «уродством» какой-то одной или нескольких частей своего тела. Эта озабоченность прямо влияет на поведение человека, который начинает уделять ей чрезмерное количество внимания – рассматривать в зеркале, искать «выгодные» позы для фотографий (которые позволят скрыть «ужасный недостаток»), прятать под одеждой и так далее. По мере прогрессирования патологического процесса человеку все больше кажется, что его «уродство» очевидно окружающим, что люди, заметив «недостаток», подумают о человеке плохо, будут смеяться, откажут в общении. Больной замыкается в себе, начинает избегать общения – развивается социофобия. При этом всесторонне страдает качество жизни человека – профессиональной, социальной, личной. На фоне таких изменений развивается депрессия, которая может завершиться попыткой суицида.

Если больной предполагает, что его «уродство» можно исправить, он прибегает к помощи пластических хирургов. Лица с дисморфофобией составляют порядка 10% пациентов врача данной специальности. Результат операции может на некоторое время успокоить больного, однако поскольку симптомы расстройства являются навязчивыми, спустя время они возвращаются вновь.

Наиболее часто «дефекты» располагаются в области:

  • кожи (высыпания, пигментные или родимые пятна, «уродливые» невусы);
  • волос (слишком редкие, пушистые, кучерявые, непонятного цвета, выпадают и так далее);
  • носа (большой, не такой, как надо, формы);
  • массы тела в целом (очень большая или, напротив, маленькая);
  • живота (как правило, больным он представляется очень большим и толстым);
  • груди (большая, маленькая, не той формы);
  • глаз (близко или далеко посаженные, «выпученные» или очень глубоко сидящие, маленькие);
  • бедер или в целом нижних конечностей (худые, толстые, неправильной формы);
  • зубы (кривые, с промежутками между ними, неправильный прикус) и так далее.

Больного может волновать любая часть его тела – привлекать повышенное внимание, казаться уродливой. Окружающие при этом никакого внешнего недостатка не замечают.

Поведение людей, страдающих дисморфофобией, изменяется. Характерны разные симптомы и модели поведения:

  • симптом зеркала (больной все время рассматривает себя в зеркале, ищет выгодный ракурс для фотографий, выбирает вид коррекции «дефекта»);
  • симптом фотографии (пациент не хочет фотографироваться, чтобы не запечатлеть на фото «уродство»);
  • попытки скрыть недостаток внешности одеждой (как правило, мешковатой), косметическими средствами;
  • попытки отвлечь внимание людей от «уродства» путем вычурной, яркой, экстравагантной одежды;
  • скоптофобия (интенсивный страх быть высмеянным посторонними людьми из-за «уродства»);
  • социофобия (боязнь находиться в обществе из-за страха повышенного внимания окружающих к своему недостатку; при тяжелых ее формах больные днем не выходят из дома, чтобы не попадаться на глаза посторонним);
  • постоянный, выраженный чрезмерно уход за своей внешностью (больные непрерывно расчесываются, наносят какие-то кремы, маски, бреются и так далее);
  • стремление постоянно прикасаться к «уродству»;
  • расспрашивание окружающих о недостатке, поиск путей его коррекции в интернете, газетах и журналах;
  • нарушения пищевого поведения (отказ от употребления определенных продуктов или от еды в целом);
  • изнуряющие занятия физкультурой;
  • непродуктивность, рассеянность в рабочих делах из-за мыслей о своей внешности, о ее недостатках;
  • чувство неловкости во время нахождения в компании посторонних (больному кажется, что все видят, какой он некрасивый, обсуждают, смеются и дразнят его);
  • постоянное сравнение своей внешности с внешностью кумира, стремление быть похожим на него;
  • неукротимое желание скорректировать дефект путем пластической операции, отсутствие удовлетворения от результата такого вмешательства;
  • попытки избавиться самостоятельно от дефекта (например, расцарапать или отрезать родинку).

Такое поведение, несомненно, ухудшает психоэмоциональное состояние больного. У него развиваются тревожно-фобические расстройства, снижается до депрессивного уровня настроение, прогрессируют навязчивые мысли и действия (проявления ОКР). Чтобы заглушить неприятные чувства и эмоции, больной может начать злоупотреблять алкоголем, играть в компьютерные игры – развивается зависимость, которая еще больше усугубляет проблему.

Треть больных с дисморфофобией, на фоне которой развилась депрессия, совершают попытки суицида.

Отдельный вид расстройства – дисморфия мышц. Больше характерен для мужчин, однако встречается и среди женщин. Характеризуется устойчивым ощущением больного, что его тело недостаточно мускулисто. Части тела, на которые направлено внимание человека, воспринимаются им как безобразные, непривлекательные, порой – уродливые, отвратительные, буквально чудовищные внешне.

Начальная часть этих терминов – дисморфо- – означает чрезмерные мысли человека о собственном физическом недостатке, дефекте, уродстве.

Дисморфофобия представляет собой навязчивые (возникающие часто, вне желания больного) идеи о своем несовершенстве. В ее основе лежит страх, что особенности, дефекты внешности станут очевидны окружающим. Часто сочетается с депрессивными расстройствами и социофобией. Поскольку люди, страдающие дисморфофобией, становятся постоянными клиентами различных диетологов, нутрициологов, косметологов и даже пластических хирургов, обращаются к этим специалистам часто то с одним, то с другим запросом, это расстройство психики расценивается как вариант ипохондрии.

Дисморфомания – тяжелая форма дисморфофобии. Идеи собственного несовершенства при ней не просто навязчивые, а сверхценные или даже бредовые. Они часто нелогичны, не поддаются переубеждению, сочетаются с бредовыми идеями отношения.

  • Сверхценная дисморфомания сопровождается постоянной коррекцией собственной внешности, часто – в рамках некой субкультуры: нанесением множества татуировок, пирсинга, расщеплением языка и так далее. Однако эти изменения, достигая максимума, не удовлетворяют человека, в связи с чем его психическое состояние усугубляется.
  • При бредовой дисморфомании больной твердо знает, что именно «не так» в его внешности. Он требует от врачей определенных, часто – нелогичных, нелепых, видов вмешательства, а если врач отказывается, расценивает это как плохое к себе отношение в связи с наличием «уродства».

Дисморфомания практически никогда не является самостоятельным психическим расстройством, а сопутствует течению болезней шизофренического спектра (шизофрении, шизоаффективного или шизотипического расстройства), изолированного хронического бредового расстройства.

Дисморфофобия – клинический диагноз. Выявить ее порой непросто в связи с разнообразием расстройств психики, течение которых она может сопровождать. Вряд ли пациент, обратившийся к психиатру, станет предъявлять жалобы в первую очередь на то, что ему очень не нравится его нос. Скорее всего, он расскажет про приступы тревоги в людных местах, пониженное настроение, отсутствие желания общаться с окружающими. Задавая правильные вопросы, психиатр заподозрит у пациента дисморфофобию, подтвердить наличие которой помогут специальные тесты и опросники.

Сбор анамнеза

Чтобы лучше разобраться в заболевании пациента, психиатр задаст ему и его родственникам (они могут сопровождать своего близкого на прием к врачу) ряд вопросов, в частности:

  • вполне ли доволен пациент своей внешностью, если нет, то что именно в его внешности кажется ему дефектным, непривлекательным, что хотелось бы исправить;
  • когда впервые появилось ощущение, что эти части тела некрасивы;
  • в каких условиях это произошло (возможно, об этом сказал кто-то из окружающих или девушка посмотрела по ТВ конкурс красоты и поняла, что не соответствует предложенным в нем стандартам);
  • есть ли особенности в питании пациента (возможно, он стал значительно меньше есть или по непонятным мотивам исключил из рациона какие-то конкретные продукты);
  • занимается ли пациент спортом, насколько интенсивно (возможно, чрезмерно, до изнеможения, чтобы «быстрее похудеть»);
  • не изменились ли отношения пациента с друзьями и коллегами (возможно, он стал избегать контактов с ними, предпочитая проводить время дома в одиночестве);
  • не отказывается ли пациент выходить на улицу днем, чтобы «не обращать на себя внимание окружающих»;
  • есть ли у пациента вредные привычки, возможно, они появились в последнее время;
  • каким человеком пациент себя характеризует (возможно, мнительным, впечатлительным, тревожным, перфекционистом, чувствительным к мнению окружающих).

Родственники человека с дисморфофобией могут рассказать врачу о том, что он:

  • очень много времени начал уделять собственной внешности – рассматривать себя в зеркало, делать какие-то косметические процедуры;
  • стал чрезмерно сосредоточен на какой-то части своего тела, конкретном элементе внешнего вида;
  • постоянно говорит о своем, якобы недостатке, обсуждает его с близкими, ищет информацию о методах его лечения или коррекции во всевозможных источниках;
  • внезапно начал соблюдать строгие диеты или ежедневно длительно заниматься на тренажерах.

Диагностические тесты

Уточнить особенности психического состояния пациента врачу помогут:

  • опросник собственного тела по Сивухе и Скугаревскому;
  • голландский опросник пищевого поведения;
  • ШОПП – шкала оценки пищевого поведения;
  • Торонтская шкала алекситимии;
  • госпитальная шкала тревоги и депрессии;
  • шкала депрессии Бека и другие опросники.

Оценка психического статуса

Пациенты с навязчивой дисморфофобией всегда доступны продуктивному контакту, верно ориентированы в собственной личности, месте и времени. Галлюцинаторно-бредовую симптоматику они не продуцируют, мышление болезненно не изменено, однако имеют место навязчивые мысли о каком-либо, якобы уродстве, недостатке их внешности. Настроение в пределах нормы или (чаще) понижено в разной степени. Имеют место эмоциональная лабильность, тревожность, раздражительность или плаксивость. Обращают на себя внимание неуверенность таких больных в себе, мнительность, впечатлительность, склонность переживать без весомого повода. Порой они рассеяны, не могут сконцентрировать на чем-то внимание, поскольку их мысли об одном – о собственной «некрасивости». Критика к своему психоэмоциональному состоянию сохранена, однако сознание, что «дефект» на самом деле дефектом не является, неполное.

Психический статус больных со сверхценной или бредовой дисморфофобией (дисморфоманией) несколько иной. Главным отличием выступает активная бредовая симптоматика – больной со стопроцентной уверенностью говорит о некоем ужасающем уродстве собственного тела, утверждает, что этот дефект на него «наслали» целенаправленно, сглазили или «наложили порчу», что именно так ему хотел навредить сосед, случайный прохожий или врач, проводивший операцию. Также, со слов больного, когда он выходит на улицу, его уродство сразу видят все, из-за чего шепчутся за спиной, обзывают, насмехаются над ним. К собственному состоянию пациент некритичен – уверен, что все происходит именно так, как он ощущает. Это состояние является проявлением психоза, больной нуждается в госпитализации для активного лечения дисморфомании и других проявлений основного заболевания.

Диагностические критерии

В МКБ-10 небредовая форма дисморфофобии включена в структуру ипохондрического расстройства, находящегося под шифром F45.2. Согласно предложенным здесь критериям, этот диагноз может быть выставлен пациенту если:

А. Как минимум в течение полугода пациент твердо убежден в наличии у себя одного или нескольких значимых косметических дефектов, постоянно озабочен, обеспокоен этим.

Б. Беспокойство, связанное с недостатком внешности, приводит к психоэмоциональному дискомфорту, вызывает изменения в поведении человека, нарушает его повседневное функционирование.

В. Человек не принимает заверения окружающих и врачей о том, что причины для его беспокойства нет, что его «недостаток» выглядит вполне привлекательно.

В МКБ-11, которая уже разработана и вскоре начнет действовать на территории РФ, дисморфическое расстройство находится под шифром 6В21 и относится к разделу обсессивно-компульсивных расстройств. Согласно критериям, предложенным разработчиками:

  • эта патология характеризуется стойкой чрезмерной озабоченностью «недостатками внешности» (одним либо несколькими), которые на самом деле практически или вовсе не заметны другим людям;
  • больной уделяет себе, своему «дефекту» избыточное внимание и убежден, что окружающие также обращают на него повышенное внимание, обсуждают недостаток больного, подшучивают над ним (идеи отношения);
  • мнимый дефект обусловливает изменения поведения человека (он многократно изучает «недостаток» в зеркале, стремится скрыть его при помощи одежды, косметики, избегает людных мест и общения в целом);
  • симптомы выражены настолько, что приводят к нарушению психоэмоционального состояния человека, вызывают дистресс, негативно влияют на качество всех сфер жизни.

В большинстве случаев лечение дисморфофобии комплексное – включает сеансы психотерапии и прием медикаментов. Проводиться оно может амбулаторно или в условиях психиатрического стационара. Решение о необходимости госпитализации принимает лечащий врач на основании конкретной клинической ситуации.

Медикаментозная терапия

Основу лекарственной терапии дисморфофобии составляют антидепрессанты. Как правило, применяются препараты группы СИОЗС, реже – трициклический антидепрессант кломипрамин. Эти лекарственные средства нормализуют дисбаланс нейротрансмиттеров в головном мозге, чем помогают взять под контроль негативные навязчивые мысли, минимизировать чувство беспокойства, страх, улучшить настроение.

Препараты для лечения дисморфофобии применяются, как правило, в дозах выше средних и длительно – в течение минимум года с момента регресса патологической симптоматики.

На начальном этапе терапии, пока антидепрессант не начал действовать в полную силу, также могут быть использованы противотревожные средства – анксиолитики, или транквилизаторы.

В монотерапии медикаментозное лечение часто не оказывает полного эффекта – оно минимизирует проявления болезни, но не устраняет ее основу, психологические нарушения пациента. Поэтому, чтобы прийти к желаемому результату, терапия дисморфофобии должна также включать психотерапию.

При дисморфомании одних антидепрессантов недостаточно. Это расстройство, как правило, является проявлением психоза в рамках какого-либо тяжелого психического заболевания, поэтому ведущим лечебным мероприятием для его коррекции являются нейролептики, или антипсихотики. В зависимости от состояния больного ему могут быть рекомендованы препараты первого или второго поколения. Применять их придется длительно – в течение нескольких лет, порой – пожизненно. Правильно подобранные, в достаточных дозах они помогут устранить или значительно минимизировать бредовую симптоматику, на этапе поддерживающей терапии – сохранят достигнутую ремиссию на как можно более длительное время. Отказ от медикаментозного лечения дисморфомании, увы, повлечет за собой обострение патологического процесса – симптомы болезни разовьются у пациента вновь.

Психотерапия

Наиболее эффективной в лечении дисморфофобии признана когнитивно-поведенческая терапия. Она может быть индивидуальной или групповой. Помогает выявить и скорректировать негативные мысли, убеждения и следующие из них неэффективные привычки. Врач стремится сместить фокус внимания пациента с якобы недостатков его внешности на, например, ее заметные преимущества.

Если пациент активно вовлечен в процесс, выполняет задания специалиста, стремится изменить образ своих мыслей, спустя 10–12 сеансов терапии он отмечает заметное улучшение своего состояния. Эффективность психотерапии в отношении дисморфофобии составляет около 80%. В терапии дисморфомании этот метод не является основным или обязательным, а играет вспомогательную роль и может быть использован среди лиц с сохранной или относительно сохранной критикой к своему состоянию.

Лечение в стационаре

Если больной в силу проявлений расстройства утратил способность выполнять свои повседневные обязанности, перестал выходить на улицу или проявляет акты аутоагрессии, ему необходима госпитализация в психиатрический стационар.

Пребывание такого пациента в отделении даст врачам возможность полноценно наблюдать за ним, детально оценить особенности его психического статуса, выставить наиболее точный диагноз, проводить активное медикаментозное лечение, отслеживая возможные побочные эффекты вводимых препаратов, интенсифицировать психотерапию. Спустя 2–4 недели больной будет выписан из отделения в состоянии полной или частичной медикаментозной ремиссии с рекомендациями по поддерживающей терапии.

Лечение обострений болезней, сопровождающихся дисморфоманией, также должно проходить в условиях стационара. Когда активная продуктивная психосимптоматика (в частности, бредовые идеи) регрессируют, пациента выписывают под амбулаторное наблюдение психиатра с рекомендациями по дальнейшей терапии. Пребывание в отделении в подобных ситуациях обычно более длительное – в течение 4–8 недель.

При своевременном обращении больного к врачу и соблюдении им всех рекомендаций специалиста прогноз, как правило, благоприятный – болезнь завершается полным выздоровлением. Без медицинской помощи патология прогрессирует, снижая качество жизни, вызывая развитие других психических расстройств, приводя к дезадаптации в социуме.

Чтобы снизить риск появления этого заболевания, следует:

  • не зацикливаться на своей внешности, не примерять на себя навязываемые средствами массовой информации стандарты красоты;
  • не обращать внимание на негативные комментарии окружающих в свой адрес, в адрес своего внешнего вида;
  • при наличии предрасполагающих к развитию дисморфофобии личностных черт (таких, как мнительность, неуверенность в себе, неустойчивая самооценка, непринятие своего тела, чувство вины, тревожность) обращаться к психологу для их коррекции;
  • при появлении первых признаков расстройства психики незамедлительно обращаться к психиатру для начала терапии на ранней стадии процесса и предупреждения осложнений.
Источники

Body dysmorphic disorder — https://www.webmd.com

Body dysmorphic disorder: future prospects of medical care — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Body dysmorphic disorder and a culture of perfection — https://www.psychiatry.org

Автор
Психиатр, психотерапевт
Первая категория
Опыт работы 15 лет
Дата публикации
06.04.2020
Дата обновления
28.11.2023