Лечение тревожного невроза

Точные причины развития тревожного невроза сегодня все еще достоверно не ясны. Исследователи сходятся во мнении, что нет единого этиологического фактора, воздействие которого на организм человека гарантированно вызывало бы тревожный невроз. Вероятно, болезнь формируется под влиянием одновременно нескольких факторов, среди которых:

1. Факторы биологической природы. Возраст до 40 лет, женский пол, генетическая предрасположенность, астеническая конституция, заболевания эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой систем, влияющие на метаболизм в головном мозге.
2. Психологические факторы. Детство в условиях психоэмоционального стресса (травля в детском коллективе, любой вид насилия), черты характера (впечатлительность, мнительность, повышенная ответственность, чувствительность к мнению окружающих, перфекционизм, низкая самооценка, театральность поведения, неумение понимать свои же чувства и эмоции).
3. Социальные факторы. Родители, злоупотребляющие алкоголем, критикующие, игнорирующие эмоции, желания, потребности ребенка, низкие финансовые возможности, низкая культура жизни.

В качестве провоцирующих факторов тревожного невроза представлены:

1. Алкоголь, другие психоактивные вещества. Для появления тревожности необязательно быть зависимым и ежедневно употреблять большие объемы спиртных напитков. Даже умеренное, но регулярное употребление алкоголя может повышать общий тревожный фон организма.
2. Чрезмерное увлечение кофе и другими кофеинсодержащими напитками, продуктами. У чувствительных к этому веществу пациентов в результате его употребления тревожность может возникать впервые или усиливаться, если она отмечалась раньше.
3. Регулярный контакт с химикатами, например, в связи с условиями работы. Вдыхание паров лаков, красок, растворителей может привести к развитию тревожного невроза.
4. Острые стрессовые ситуации, представляющие угрозу жизни человека или его близких. Землетрясение, пожар, военные действия, дорожно-транспортное происшествие и другие аналогичные ситуации резко способствуют развитию у пережившего их посттравматического стрессового расстройства – варианта тревожного невроза.
5. Психоэмоциональные нагрузки бытового уровня. Рождение ребенка, болезнь, выход на новую работу, поступление на учебу, переезд в другой город, особенно вынужденный, развод с партнером и иные не угрожающие жизни ситуации, но к которым пациенту трудно привыкнуть, обусловливают развитие у него другого варианта тревожного невроза – адаптационного расстройства. Одним из его ведущих проявлений также является тревожность.

Чувство тревожности очень важно для нас. Оно предупреждает об опасности и обеспечивает мобилизацию сил для того, чтобы эту опасность устранить. В том числе и это чувство обеспечило первобытным людям выживание.

При виде хищника у первобытного человека возникала тревога, которая мотивировала его на один из двух вариантов действия: бей или беги. В результате он неосознанно давал возможность выхода этому чувству – либо нападал и побеждал, либо убегал и прятался.

Сегодня мы, увы, не имеем возможности в любой тревожной ситуации показывать свои чувства и эмоции, зачастую не можем ситуацию, вызвавшую их, решить: накричать в ответ на оскорбившего нас руководителя (ведь уволят или премии лишат), разорвать отношения с токсичным партнером (ну как? семья же, дети, ипотека), одним махом решить финансовые проблемы. И чем больше таких проблем у человека, тем больше у него невысказанных слов, непрожитых эмоций и чувств. Накапливаясь, они создают колоссальную нагрузку на психику, адаптационные возможности которой хоть и велики, но не бесконечны – однажды они истощаются, развивается тревожный невроз.

В Международной классификации болезней 9 пересмотра тревожный невроз был расположен под шифром 300.0.

Принятая ВОЗ в 1990 году МКБ-10 уже не выделяет это расстройство в самостоятельный диагноз, а делит его на другие, более точные, различающиеся по причинам и проявлениям болезни:

• F1 – Генерализованное тревожное расстройство, или ГТР;
• F0 – Агорафобия (вариант тревожно-фобических расстройств);
• F22 – Расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция.

В МКБ-10 представлены и другие расстройства, протекающие с тревожностью, которые могут подразумеваться при разговоре о тревожном неврозе:

• F0 – Эпизодическая пароксизмальная тревога, или паническое расстройство.
• F2 – Смешанное тревожно-депрессивное расстройство.
• F1 – Посттравматическое стрессовое расстройство.

Американское диагностическое руководство DSM-5 также не содержит диагноза «тревожный невроз», выделяя два других – генерализованное тревожное и паническое расстройство.

В зависимости от того, каким именно вариантом болезни страдает человек, он может испытывать чувство напряжения, беспокойства, тревожности эпизодически либо постоянно. Другими проявлениями патологии становятся:

• боль или напряжение в мышцах;
• внутренняя дрожь;
• чувство внутреннего напряжения, невозможность расслабиться;
• «взвинченность», раздражительность, плаксивость, состояние «на грани нервного срыва»;
• ком в горле;
• сердцебиение;
• приливы жара либо, напротив, ознобы;
• чувство онемения, жжения, покалывания в отдельных частях тела или во всем теле сразу;
• чрезмерное потоотделение;
• дрожание конечностей, всего тела;
• сухость во рту, не связанная с приемом лекарств или обезвоживанием;
• чувство нехватки воздуха, затрудненное, сбивчивое дыхание;
• неприятные ощущения, боли в области грудной клетки;
• тошнота, дискомфорт в желудке, вздутие кишечника, расстройства стула;
• головокружение, общая слабость, недомогание, головная боль;
• страх сойти с ума, потерять сознание, утратить контроль над собой, страх смерти;
• восприятие себя или окружающих объектов нереальными, ненастоящими, измененными (деперсонализация, дереализация);
• нарушения сна.

Такие больные, как правило, ипохондричны (испытывают множество опасений о, возможно, имеющейся у них тяжелой болезни), зациклены на своем состоянии, много о нем говорят (могут прослеживаться элементы навязчивостей), астенизированы (быстро устают).

При паническом расстройстве приступы тревожности возникают внезапно, сопровождаются яркой симптоматикой, завершаются в течение 5–15 минут. Они не связаны с физической нагрузкой, воздействием объективно опасных ситуаций, предвидеть их появление невозможно. Сопровождаются выраженным напряжением, страхом смерти, разнообразными вегетативными симптомами (сердцебиение, потливость, чувство нехватки воздуха, дрожание тела) и соматическими проявлениями тревоги.

При агорафобии у пациента отмечается выраженное чувство беспокойства, страха во время пребывания в общественных местах, толпе, посещения этих мест или поездок в общественном транспорте в одиночку. Также имеют место описанные выше признаки вегетативной дисфункции и соматические проявления тревожности.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отсроченная или затяжная реакция на угрожающую жизни, катастрофическую ситуацию. Его типичными проявлениями являются навязчивые воспоминания об этой ситуации, сны, в которых больной переживает ее повторно. Имеют место также:

• отчужденность;
• притупленность эмоций;
• избегание деятельности, напоминающей о пережитом;
• признаки вегетативного дисбаланса;
• утрата способности радоваться;
• усиленная реакция испуга, частые вздрагивания;
• нарушения сна;
• подавленное настроение;
• тревога;
• раздражительность, вспышки гнева;
• рассеянность, забывчивость.

Адаптационное расстройство развивается в период адаптации к переменам в жизни или какому-либо стрессовому событию бытового уровня, не угрожающему жизни. Ведущие признаки его – тревожность, чувство беспокойства, пониженное настроение. Также возникают:

• рассеянность;
• забывчивость;
• снижение продуктивности в повседневных делах;
• ощущение невозможности совладать с ситуацией, проблемами, планировать будущее;
• иногда (преимущественно в подростковом возрасте) – нарушения поведения.

Существуя длительно без лечения, тревожный невроз заметно ухудшает психологическое состояние и социальное функционирование больного: приводит к изоляции от общества, снижению самооценки, появлению чувств безнадежности, отсутствия энергии, истощения. Больные разрывают отношения с близкими и коллегами, уходят с работы, копят долги, что еще больше усугубляет ситуацию и усиливает тревожность. В тяжелых случаях не исключены попытки суицида и иные варианты самоповреждающего поведения.

Пациенты с тревожным неврозом склонны «запивать» неприятные для них эмоции – развивается зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ. Если они начинают использовать в качестве способа «разрядки» пищу, возникают ожирение и расстройства пищевого поведения (например, психогенное переедание).

На фоне длительного стресса и вытекающего из него тревожного невроза нарушаются процессы обмена веществ, в клетках скапливаются свободные радикалы, активизируя процессы старения, повышая риск развития аутоиммунных, сердечно-сосудистых заболеваний, онкопатологии.

Постановка диагноза базируется на результатах диалога пациента с врачом-психиатром или психотерапевтом. Практически всегда пациенты с данной патологией критичны к своему состоянию и активно ищут помощи у врача, поэтому искренне и в подробностях рассказывают о своих жалобах, честно отвечают на задаваемые им вопросы.

Сбор жалоб и анамнеза

В начале консультации врач расспросит пациента о жалобах – тех симптомах, которые привели его на прием. Когда пациент расскажет обо всех беспокоящих его ощущениях, специалист уточнит их особенности, поинтересуется наличием других симптомов, которые могли бы быть в аналогичной ситуации.

Чтобы подробно представлять картину заболевания, психиатр задаст ряд вопросов, в частности:

• когда впервые появились беспокоящие пациента симптомы;
• эти симптомы были выражены ярко или интенсивность их нарастала постепенно;
• с чем сам больной связывает ухудшение своего состояния (начало болезни);
• какая психоэмоциональная обстановка вокруг пациента сейчас;
• в каких психоэмоциональных условиях прошло его детство (возможно, имели место острые или хронические стрессы, психотравмирующие ситуации);
• каким человеком больной себя видит, как может себя охарактеризовать;
• страдает ли он какими-либо соматическими болезнями, особенно патологией эндокринной, нервной систем, сердца и сосудов;
• страдают (страдали) ли похожим расстройством психики или иными психическими болезнями близкие родственники пациента;
• есть ли у больного вредные привычки (особенно, злоупотребление алкоголем или употребление психоактивных веществ).

Оценка психического статуса

Во время разговора психиатр оценивает особенности психических функций пациента, которые и входят в понятие «психический статус».

Так, больные с тревожными неврозами, как правило, доступны продуктивному контакту, охотно и по существу отвечают на вопросы специалиста, в месте, времени, своей личности ориентированы верно. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики не прослеживается. Мышление не изменено или несколько ускорено. Речь может быть достаточно громкой, быстрой или, напротив, тише среднего, чуть замедленной по темпу. Настроение нормальное или снижено до субдепрессивного и депрессивного уровня. Имеют место очевидные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы: пациенты тревожны, напряжены, порой – беспокойны; раздражительны и/или плаксивы. Имеют место забывчивость, обусловленная снижением способности концентрировать внимание, и рассеянность. Возможна некоторая двигательная гиперактивность – неусидчивость, нервное перебирание пальцев. Практически всегда определяются симптомы вегетативной дисфункции – потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, гипервентиляция. Вероятно, в ряде случаев имеют место нарушения сна и аппетита, однако судить о них в амбулаторных условиях можно только со слов пациента.

Диагностические тесты

Определить уровень тревожности, депрессии и других признаков психических расстройств специалистам помогают разработанные для этого тесты и опросники, среди которых:

• шкалы тревожности Цунг, Тейлора, Бека, Гамильтона;
• госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS;
• PHQ-9 (опросник состояния здоровья) и прочие.

Эти тесты не позволяют выставить диагноз, но помогают более детально оценить психоэмоциональное состояние пациента. Они используются не только на этапе диагностики, но и в процессе лечения (для определения динамики симптомов на фоне проводимой терапии).

Дифференциальная диагностика

Прежде всего необходимо исключить соматические болезни, которые могли бы протекать с симптомами, сходными с проявлениями тревожного невроза. Таковыми являются:

• тиреотоксикоз, гипотиреоз;
• последствия черепно-мозговых травм;
• неконтролируемая гипертоническая болезнь;
• острые и хронические нарушения кровообращения;
• нейроинфекции и их последствия;
• опухоли головного мозга;
• рассеянный склероз;
• деменции;
• гиповитаминозы группы В;
• воспалительные болезни кишечника;
• анемия.

Чтобы выяснить, нет ли у больного каких-либо из перечисленных патологий, врач порекомендует консультацию терапевта для уточнения диагноза. Чтобы исключить наличие зависимостей, которые также могут проявляться невротической симптоматикой, психиатр может направить пациента к наркологу.

Тревожный невроз сегодня – целая группа психических расстройств, сопровождающихся тревожностью. Дифференциальная диагностика направлена также на то, чтобы различить их между собой. Подход к терапии этих нарушений может значительно отличаться в зависимости от преобладающей симптоматики и диагноза в целом, поэтому выявить какое из расстройств, сопровождающихся тревогой, имеется у данного больного – крайне важно. Только когда диагноз не будет вызывать сомнений у врача, он подберет пациенту оптимальную в его ситуации схему терапии тревожного невроза.

Терапия расстройств этой группы, как правило, включает психотерапию, психофармакотерапию, иногда – БОС-терапию. Проводится преимущественно в амбулаторных условиях, но в ряде ситуаций пациенту может быть предложена госпитализация в стационар.

Психотерапия

Очень важна в лечении тревожного невроза. Как правило, применяются:

• КПТ, или когнитивно-поведенческая терапия;
• гештальт-терапия;
• телесно-ориентированная терапия;
• психоанализ;
• арт-терапия.

Используя специальные методики, врач обучает пациента достигать поставленных целей, быть ответственным за свои поступки, управлять стрессом, строить отношения, способствует формированию устойчивой самооценки.

Кроме того, терапевт обучает методикам релаксации: аутотренингу, прогрессивной мышечной релаксации, технике осознанности «Здесь и сейчас». Полученные в кабинете специалиста навыки пациент в дальнейшем сможет использовать самостоятельно при появлении тревожности.

Психофармакотерапия

Медикаментозное лечение таким больным необходимо практически всегда. Лишь в легких случаях тревожного невроза удается обойтись без него.

Основу психофармакотерапии составляют антидепрессанты группы СИОЗС, которые, вопреки мнению, не только повышают фон настроения, но и эффективно устраняют тревожно-фобическую симптоматику. Терапию начинают с минимальной дозы, постепенно повышая ее до эффективной. По достижению желаемого результата прием препарата продолжают длительно – как минимум в течение года, после чего, если состояние больного стабильно, постепенно снижают дозу до полной отмены.

Пациентам важно знать, что иногда врачу приходится сменить препарат. Это необходимо в случаях, когда антидепрессант оказывается неэффективен даже в большой дозе. Такие ситуации объясняются индивидуальными особенностями организма и, как правило, решаются заменой одного антидепрессанта другим. Это ожидаемая ситуация, не требующая переживаний пациента относительно «неэффективности» лечения.

Также для лечения тревожного невроза могут быть использованы:

• транквилизаторы (коротким курсом на начальном этапе терапии);
• атипичные нейролептики (могут дополнять терапию антидепрессантом при недостаточной его эффективности, в качестве монотерапии не применяются);
• некоторые противосудорожные средства – габапентин, прегабалин (успешно устраняют соматические проявления тревоги);
• снотворные препараты (показаны коротким курсом больным с тревожностью, перенесшим острый стресс, страдающим в связи с этим нарушениями сна).

Лекарства, эффективные для терапии тревожного невроза, обладают рядом побочных эффектов, которые наиболее ярко проявляются при использовании их без показаний. Медикаментозное лечение должно быть назначено только врачом и проводиться под его контролем. Самолечение недопустимо.

БОС-терапия

Может быть использована в комплексном лечении тревожного невроза как дополнение к фармакотерапии и психотерапии. Направлена на обучение пациента контролю над сигналами, которые подают его органы, регулировать их функции. Позволяет контролировать сердечный ритм, частоту и глубину дыхания, расслаблять мускулатуру при ее напряжении, останавливать дрожание, успокаиваться, устранять тревожность. Способствует формированию устойчивости к физическим, психоэмоциональным нагрузкам и стрессам.

Лечение в стационаре

Пациенты с яркой симптоматикой болезни, проживающие в условиях стрессовой ситуации, значимо снижающей качество их жизни, нуждаются в лечении тревожного невроза в условиях специализированного стационара.

Медицинский персонал при этом получает возможность полноценно наблюдать за больным, достоверно оценить особенности его психического статуса, проводить активную медикаментозную терапию, контролируя ее эффективность и переносимость, интенсифицировать психотерапию.

Пациенты выписываются из отделения, как правило, в полной ремиссии процесса с рекомендациями по поддерживающему лечению.

Своевременное обращение пациента к врачу, соблюдение всех данных специалистом рекомендаций по лечению, как правило, завершаются полным выздоровлением – прогноз благоприятный.

Необращение за профессиональной медицинской помощью в течение двух лет и более приводит к необратимым изменениям характера человека – развитию психоневротического расстройства личности. Прогноз к выздоровлению в таких ситуациях неблагоприятный, поскольку расстройство личности – хроническая патология. Тем не менее правильные назначения врача и ответственный подход к терапевтическому процессу пациента нередко помогают достичь ремиссии и сохранить ее на продолжительный срок.

Специфической профилактики тревожного невроза нет. Неспецифическая профилактика включает такие мероприятия:

• минимизация стрессов, повышение устойчивости психики к их воздействию;
• качественный 7–9-часовой ночной сон;
• сбалансированное, разнообразное питание;
• соблюдение режима труда и отдыха;
• работа без переутомлений;
• ежедневная физическая активность;
• отказ от вредных привычек;
• своевременная диагностика и верное лечение соматических болезней;
• коррекция психологических проблем путем работы с психологом.