Лечение бредового расстройства

Этиология болезней психики, сопровождающихся бредом, на сегодняшний день окончательно не изучена. Исследователи предполагают, что в основе развития этих расстройств могут лежать:

• генетическая предрасположенность (особенности генотипа, обусловливающие предрасположенность индивида к тяжелым расстройствам психики, включая бредовые);
• наследственная предрасположенность (лица, чьи близкие родственники страдают бредовым расстройством или болезнями шизофренического спектра, больше подвержены развитию психопатологии);
• физиологические особенности головного мозга (дисбаланс нейромедиаторов, в частности, дофамина);
• личностные особенности человека (чувствительность, подозрительность, стеничность, избирательная общительность, стремление проводить время в одиночестве, скрытность, тревожность, ригидность, психический инфантилизм, шизоидная, параноидная акцентуации характера);
• интоксикации (алкогольная, наркотическая, лекарственная).

К факторам риска формирования бредовых расстройств относят:

• возраст (чем он выше, тем больше вероятность развития у человека болезней данной группы);
• изоляция от социума;
• резкое снижение зрения или слуха, особенно полная слепота или глухота;
• расстройства личности (психопатии);
• невысокий интеллект;
• низкий социально-экономический статус;
• недавний переезд на постоянное место жительства в другую страну, особенно при условии незнания местного языка;
• наличие патологии головного мозга травматической, сосудистой, инфекционной природы (последствия ЧМТ, менингиты, энцефалиты, атеросклероз, острые или хронические нарушения кровообращения и так далее), опухоли, деменции;
• дефицит питания, сопровождающийся недостаточным поступлением в организм витаминов и микроэлементов.

Патофизиологическую основу развития бредовых расстройств составляет аномальная активность латеральной префронтальной коры правого полушария – именно она определяет выраженность болезненных идей человека. Этот участок коры больших полушарий является главным узлом сети нейронов, который получает восходящие сигналы от дофаминовых нейронов, локализованных в среднем мозге. Если активность дофаминовой системы болезненно повышена, в нейроны латеральной префронтальной коры правого полушария поступает чрезмерное количество сигналов – формируются бредовые идеи.

При наличии органической патологии мозга, в частности, острого нарушения мозгового кровообращения, бредом сопровождаются лишь те случаи, при которых поражается та же область мозга – правая латеральная префронтальная кора.

Ведущее клиническое проявление бредовых расстройств – бредовые идеи, являющиеся признаком нарушения мышления по содержанию. Это ложные, не соответствующие реальности суждения, умозаключения, которые доминируют в сознании больного, овладевают им и не поддаются логическим доводам, переубеждению.

Идеи при бредовом расстройстве хорошо структурированы, систематизированы. Больной приводит созданную им целую систему доказательств, связанных между собой по смыслу – называет имена, даты, факты, подробно описывает обстоятельства ситуации. В качестве примера можно привести ситуацию, когда человек, живущий рядом с заводом по производству химикатов, все время чувствует их запах и вдруг решает, что завод построили здесь специально, чтобы его отравить. С течением времени «фактов» в пользу этой теории становится все больше, бред становится все более систематизирован. Это свидетельствует о том, что болезнь развивается не за один день, а длительно, постепенно.

По содержанию болезненные идеи могут затрагивать какую-то одну тематику, сферу жизни человека или являться политематичными (когда у больного определяются, например, и бред величия, и бред преследования).

Их могут сопровождать:

• специфические обманы восприятия, вторичные по отношению к нарушению мышления, соответствующие содержанию болезненных идей (например, больной, убежденный в том, что его организм поражен паразитами, рано или поздно начнет чувствовать, как они ползают по коже или шевелятся внутри);
• диагностически не значимые нарушения настроения – повышение его до уровня гипомании или снижение до субдепрессии;
• изменения поведения (оно становится подчинено болезненным переживаниям; в частности чтобы уличить, обнаружить преследователя, человек рассыпает на полу муку и устанавливает в комнатах видеокамеры);
• эмоциональные нарушения, также напрямую зависящие от бредовой фабулы (раздражительность, склонность к импульсивным поступкам, чувство тревоги, страха).

В отличие от иных болезней психики, проявлением которых является бред, для бредовых расстройств не свойственны яркие галлюцинации, выраженные изменения настроения (тяжелые депрессивные или маниакальные эпизоды), нарушения со стороны интеллекта, памяти. Снижение когнитивных функций, однако, имеет место у больных с деменцией, структурной патологией головного мозга, которая может лечь в основу формирования органического бредового расстройства.

По механизму образования бред при бредовом расстройстве всегда первичный (возникает как самостоятельная проблема психики), по степени систематизации – хорошо систематизированный, структурированный, с четкой системой доказательств истинности своих убеждений. Однако первое, что обращает на себя внимание при общении с таким больным – это фабула (тематика) болезненных идей. Она, как правило, не зависит от болезни, но определяется особенностями жизни человека, времени, в котором он живет. Так, если первые проявления патологии возникли в конце 80-х или начале 90-х годов, тематика бредовых идей больного может быть связана с экстрасенсорными способностями кого-либо или порчей/сглазом, поскольку именно эти феномены пользовались вниманием населения в тот временной период.

Основными фабулами бреда являются:

• бред величия;
• бред преследования;
• бред самообвинения.

Бред величия

Человек значительно переоценивает собственный статус в обществе, свои возможности и достижения. Как правило, такие люди достаточно спокойны, без агрессивных тенденций в поведении, но при нежелании окружающих признавать их исключительность могут внезапно аффектироваться, становиться злобными, конфликтовать.

В этой тематике различают идеи:

• высокого происхождения (больные мнят себя великими историческими, политическими деятелями, философами, царями, актерами или музыкантами);
• богатства (пациенты убеждены, что несметно богаты, являются владельцами большого количества денег, драгоценностей, дворцов, островов, звезд в небе и так далее);
• особых способностей (больные уверены, что могут лечить тяжелые болезни одним взглядом, умеют предсказывать будущее, питаться солнечными лучами, читать мысли);
• эротические (по мнению пациента, его безумно любят все вокруг или какой-то конкретный человек – президент, голливудский актер, известный спортсмен; люди постоянно оказывают знаки внимания, а известный человек – намекает и говорит о своих чувствах, признается в любви во время выступлений на публике или с экранов ТВ);
• реформаторства (больной убежден, что знает, как переустроить мировую экономику/политическую систему/религию, чтобы сохранились ресурсы/все жили богато или уверовали в Бога);
• изобретательства (пациент уверен, что написал великое литературное произведение или изобрел нечто важное – лекарство от СПИДа, вечный двигатель, систему для космических полетов).

Бред преследования

Иные названия его – параноидный или персекуторный бред. Так называют уверенность человека в том, что некто наблюдает, следит за ним, стремясь навредить здоровью, материальному благосостоянию или жизни. В связи с плохими мыслями больные, как правило, испытывают страх, тревогу, стремятся помешать преследователям. Для этого они могут следовать одним из двух путей:

• пытаться оградиться от преследующих их людей или существ – убежать, уехать куда-то далеко, задернуть шторы, закрыть окна, дверь на ключ, надеть «защитную» одежду, перестать есть, в тяжелых случаях – совершить попытку суицида;
• стремиться помешать преследователям – они устанавливают видеокамеры, чтобы вовремя «засечь» преследователей, рассыпают муку по полу, чтобы заметить, что по нему ходил кто-то посторонний, сами следят за «преследователями», в тяжелых случаях – применяют к людям, которых считают преследователями, физическую силу.

К бреду преследования относят такие идеи:

• собственно преследования – «за мной следят, проникают без спроса в квартиру, установили камеры и «жучки», чтоб видеть и слышать меня»;
• отравления – «подсыпают в еду яды, запускают через форточку отравленный химикатами воздух»;
• воздействия – «чувствую на себе воздействие посторонних энергий, радиации, гипноза, колдовства, космических лучей, установили мне в голову чип, из-за которого теперь все время голова болит»;
• материального ущерба – «некто каждую ночь проникает в мою квартиру и ворует вещи, портит мебель, съедает продукты, а соседи снизу хотят моей смерти, чтобы потом получить квартиру»;
• инсценировки – «вы все здесь в сговоре и вообще все выдумали, подстроили для того, чтобы меня упечь в психушку»;
• отношения – «на улице все говорят обо мне плохо, смеются, подшучивают за спиной, даже люди в телевизоре намекают на меня и плохо ко мне относятся»;
• ревности – «жена развратная стала, постоянно мне изменяет, приводит домой посторонних, они устраивают оргии, а ей все равно, что я дома и что я все знаю»;
• кверулянтский, или бред сутяжничества – «все везде нарушают мои права, хотят мне навредить, пойду в прокуратуру писать жалобу на врача, потому что он мне не улыбался и плохо меня лечил».

Бред самообвинения

Иначе его называют депрессивным бредом, поскольку часто болезненные идеи пациента сочетаются с пониженным до депрессивного уровня фоном настроения. Больные убеждены, что именно они виноваты во всех бедах на Земле, что возникают пандемии или землетрясения. Они уверены, что впереди их не ждет ничего хорошего и такая жизнь – расплата за все плохое, что они «натворили».

Опасность этого состояния в том, что оно сопряжено с высокой вероятностью попыток суицида, причем больной может стремиться убить не только себя, но и значимых близких – затем, «чтобы они не мучились и не страдали потом».

В данной фабуле различают идеи:

• самоуничижения – «я – самый ужасный/некрасивый/бесхарактерный/неполноценный человек на планете»;
• виновности – «все из-за меня – ребенок болеет, отец умер, дороги в городе не ремонтируют, войны, наводнения и эпидемии тоже из-за меня, потому что я не ходил на работу/не оплачивал коммунальные услуги/неправильно питался/не мыл руки, а из-за моих плохих мыслей скоро прилетит метеорит, и вообще все на Земле погибнут»;
• разорения – «я все потерял, ничего нет больше, придется ночевать на вокзале, пока не умру с голоду»;
• дисморфоманические – «у меня самый некрасивый в мире нос и ужасные толстые ноги, все на улице замечают мои недостатки и потом смеются надо мной»;
• ипохондрические – «я ужасно болен, но никто не может выставить мне диагноз».

Отдельным видом является индуцированный бред. Развивается он у изначально здорового психически близкого больному бредовым расстройством человека. Если этот человек внушаемый, зависимый от больного, глубоко доверяющий ему или же имеющий недостаточный интеллект, к тому же долго находится рядом с больным (например, проживает на одной территории), велика вероятность «заражения» его болезненными идеями. Изначально здоровый в данном отношении человек начинает разделять бредовые высказывания своего психически больного близкого. Иногда такой человек не один, а целые группы – именно этот психический феномен объясняет поведение жертв всевозможных сект. Плюсом данного расстройства является его непрочность – при разъединении с «источником» болезненных идей у изначально здоровых людей бред быстро регрессирует даже без применения медикаментов.

Основу диагностики психических расстройств данной группы составляет беседа психиатра с пациентом и его родственниками. Чтобы исключить или подтвердить органическую природу патологии, используют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Сбор жалоб и данных анамнеза

Жалобы у пациента с бредовым расстройством могут отсутствовать или не являются специфическими (слабость, раздражительность, чувство беспокойства, нарушение сна). Часто такие больные недоверчивы, подозрительны к окружающим, в том числе и к врачу, воспринимают его как одного из преследователей, участников заговора, в связи с чем в диалог вступают неохотно и не раскрывают ему свои чувства и переживания. Однако даже в таких условиях в процессе диалога психиатру часто удается обнаружить бредовые идеи и определить их фабулу.

В ситуациях, когда пациент называет себя здоровым и отказывается развернуто отвечать на вопросы врача, помощь в диагностике оказывают родственники, которые привели пациента на прием. Они описывают, как и в каких условиях изменилось поведение их близкого, с чем эти изменения могли бы быть связаны, информируют об изначальном состоянии здоровья пациента – рассказывают, какие болезни он перенес или страдает ими сейчас, есть ли у него вредные привычки, имели ли место в детстве и взрослой жизни психотравмирующие ситуации, болеет ли кто-то из родственников похожим заболеванием или иными расстройствами психики. Данные анамнеза помогают психиатру предположить природу заболевания и направить дальнейшие усилия на уточнение диагноза.

Оценка психического статуса

Больные бредовым расстройством, как правило, находятся в сознании, верно ориентированы в месте, времени и собственной личности. На вопросы врача они могут отвечать неохотно, односложно, не желая вступать в диалог, или (если специалисту удается расположить к себе такого пациента) в подробностях описывают всю «историю случившегося с ними». Активно продуцируют бредовые идеи определенной или нескольких разных тематик, практически никогда не галлюцинируют, а если обманы восприятия и имеют место, то они всегда связаны по смыслу с болезненными идеями и значительно уступают им в яркости проявления. Мышление паралогическое. Интеллект, как правило, сохранен. Память сохранена. Настроение нормальное или несколько изменено до субдепрессивного либо гипоманиакального уровня. Могут иметь место тревога, страх, раздражительность, склонность к импульсивным поступкам, некоторое двигательное возбуждение или, напротив, заторможенность (в зависимости от фабулы бреда). Осознание болезни практически или полностью отсутствует – человек считает себя здоровым и искренне верит в реальность собственных патологических убеждений.

Если бредовое расстройство возникло на фоне органических изменений головного мозга, в частности, деменции, ориентация больного может быть нарушена, а интеллектуально-мнестические функции – значительно снижены.

Диагностические критерии

В МКБ-10 бредовое расстройство имеет шифр F22.0. Этот диагноз включает такие нарушения:

• паранойя;
• параноидные психоз и состояние;
• поздняя парафрения.

Критерии диагноза:

А. У пациента определяется моно- или политематический бред с идеями, которые нельзя отнести к истинно шизофреническим (чаще – бред величия, преследования, ревности, ипохондрический или эротический).

Б. Болезненные идеи, достигающие выраженности бреда, имеют место в течение как минимум трех последних месяцев.

В. Расстройство не соответствует критериям шизофрении.

Г. Нет хронических галлюцинаций (однако эпизодически могут возникать слуховые обманы восприятия, но не «голоса» в голове комментирующего характера или говорящие о больном в третьем лице).

Д. Иногда могут возникать симптомы депрессии, однако бред имеет место и при нормальном, не измененном настроении.

Е. Данных, говорящих о наличии расстройств психики из рубрик F00-F09 или связанных с употреблением психоактивных веществ, нет.

Под кодом F22.8 МКБ-10 зашифрованы «другие хронические бредовые расстройства». Особенность их – сочетание достигающих выраженности бреда идей со стойкими обманами восприятия или иными проявлениями, характерными для шизофрении, но не являющимися достаточными для того, чтобы выставить данный диагноз. Сюда включаются:

• инволютивный параноид;
• бредовая дисморфофобия (дисморфомания);
• кверулянтная паранойя.

Органическое бредовое (шизофреноподобное расстройство) зашифровано в МКБ-10 под кодом F06.2. Оно включает:

• параноидные, галлюцинаторно-параноидные органические состояния;
• шизофреноподобный психоз, сопровождающий эпилепсию.

Критерии диагноза:

А:

1. Есть объективные данные (результаты дополнительных методов диагностики) или достоверная информация (например, эпикриз из стационара) о заболевании головного мозга или системной соматической патологии (например, эндокринной природы), которая могла бы привести к появлению бредового расстройства.
2. Бредовые идеи возникли у пациента после того, как развилась органическая патология, вследствие ее.
3. Болезненные идеи регрессируют на фоне лечения основного (органического) заболевания.
4. Нет достоверных данных о возможных иных причинах бредового расстройства (сведений о наличии у близких больного шизофрении или употреблении им психоактивных веществ).

Б. Основу клинической картины составляет бред – дисморфомании, преследования, смерти, ревности, заболевания – с разной степенью систематизации.

В. Сознание больного ясное, память сохранена.

Когда диагноз не вызывает у врача сомнений, он порекомендует пациенту оптимальную в его случае схему терапии бредового расстройства.

Основу лечения бреда составляет психофармакотерапия – изо дня в день пациенту необходимо принимать назначенные врачом лекарственные средства. Вспомогательным методом является психотерапия. При случаях, резистентных к классическому лечению, может быть рассмотрено проведение электросудорожной терапии.

Медикаментозное лечение

Пациентам с данным диагнозом назначаются препараты группы антипсихотиков (иное их название – нейролептики). В зависимости от состояния больного и условий лечения бредового расстройства могут быть использованы нейролептики первого или второго поколения. Первые применяются чаще в условиях стационара, поскольку, действуя быстро, помогают в короткий срок стабилизировать состояние пациента. Их недостатком является высокая частота развития побочных эффектов. Препараты второго поколения также называют атипичными нейролептиками. Они действуют мягче, реже приводят к нежелательным реакциям, в связи с чем являются предпочтительными для терапии бреда у соматически отягощенных, возрастных пациентов или на амбулаторном этапе.

В выборе препарата врач отдает предпочтение нейролептикам с преимущественно противобредовым действием. При расстройстве неорганической природы принимать их необходимо длительно – в течение нескольких лет, часто – пожизненно. Отказ от терапии грозит усугублением симптоматики и прогрессированием заболевания. Если в основе болезни лежит органическая патология, продолжительность лечения бреда определяется соматическим состоянием пациента.

Сложность терапии болезней этой группы заключается в отсутствии критики пациента к своему состоянию – он считает себя здоровым и не видит необходимости в приеме медикаментов. В такой ситуации, если близкие хотят помочь своему родственнику, им придется взять ответственность за его лечение на себя: контролировать ежедневный прием лекарственных препаратов, обосновывать необходимость терапии, мотивировать на выздоровление.

Частично решить эту проблему, исключить необходимость ежедневного приема антипсихотика позволяют препараты пролонгированного действия, которые также могут быть использованы для лечения бредового расстройства. Их вводят путем внутримышечных инъекций с определенной периодичностью – каждые две, три или четыре недели.

Психотерапия

Может быть использована в качестве вспомогательного метода лечения. Главная ее цель – установить доверительные отношения между пациентом и врачом, что обеспечит большую приверженность пациента к терапии, повысит вероятность того, что принимать медикаменты он все же будет.

Лечение в стационаре

Большинство бредовых расстройств характеризуются хроническим течением и не сопровождаются выраженной аффективной симптоматикой. Такие случаи подлежат амбулаторному лечению (очень желательно – под контролем родственников).

В госпитализации нуждаются пациенты с выраженными нарушениями поведения, связанными с болезненными идеями, особенно – с суицидальными или агрессивными тенденциями. Такие случаи патологии подлежат обязательной стационарной терапии даже без согласия больного – по решению суда.

Длительность терапии бредового расстройства в стационаре составляет от трех до шести недель. После достижения медикаментозной ремиссии пациента выписывают под наблюдение амбулаторного психиатра с рекомендациями по поддерживающему лечению.

Электросудорожная терапия

Если больной в связи с наличием опасных тенденций в поведении получает лечение бредового расстройства в психиатрическом стационаре, но медикаментозная терапия в достаточных объеме и продолжительности не приводит к улучшению его состояния, болезнь расценивается как резистентная к терапии. В таком случае перед врачом, пациентом и его близкими может встать вопрос о необходимости проведения курса электросудорожной терапии (ЭСТ).

Этот метод подразумевает воздействие на головной мозг больного электрическим током по определенному принципу. Он признан безопасным с рисками не более таковых от массивной психофармакотерапии. В случаях медикаментозной резистентности патологии именно ЭСТ позволяет стабилизировать психическое состояние больного, приводит к регрессу бредовой симптоматики, позволяет достичь ремиссии и повысить чувствительность организма к лекарственным препаратам.

Курс включает от трех до десяти процедур. В процессе каждой процедуры рядом с пациентом находятся психиатр и анестезиолог-реаниматолог, чтобы в случае необходимости сразу же оказать пациенту медицинскую помощь в нужном объеме.

Бредовые расстройства, развившиеся вне органической патологии, являются хроническими – выздороветь от них невозможно. Однако своевременное начало лечения, ответственный прием пациентом препаратов нередко приводят к ремиссии процесса – прогноз в такой ситуации относительно благоприятный.

Если пациент в силу отсутствия критики к своему состоянию отказывается от приема лекарственных средств, болезнь прогрессирует, число болезненных идей возрастает, бред становится все более систематизированным, все больше отражается на поведении больного – оно подчиняется болезненным переживаниям. Находясь в таком состоянии, человек может причинить вред здоровью и жизни окружающих или совершить суицид. Прогноз всесторонне неблагоприятный.

Прогноз органического бредового расстройства напрямую зависит от вида основного заболевания и того, насколько оно подлежит лечению. При полном выздоровлении от органической патологии болезненные идеи также регрессируют полностью. Если же болезнь неизлечима, психическое состояние будет усугубляться. Качественная медикаментозная поддержка поможет замедлить прогрессирование бредового расстройства, однако ненадолго – прогноз неблагоприятный.

Чтобы снизить риск развития болезней, сопровождающихся бредом, следует:

• минимизировать стрессы;
• достаточно отдыхать, не переутомляться;
• сбалансированно питаться;
• отказаться от вредных привычек;
• не принимать медикаменты без назначения врача;
• избегать черепно-мозговых травм;
• своевременно лечить болезни, оказывающие повреждающее действие на головной мозг;
• при появлении первых признаков психического расстройства обращаться к психиатру для своевременного начала лечения бреда.