Лечение параноидной шизофрении

Специфичных причин этого заболевания на сегодняшний день не обнаружено. Принято считать, что в основе четырех из пяти случаев его развития лежит наследственность. Доказано, что близкое родство с человеком с таким диагнозом значимо повышает вероятность заболеть этой же патологией: если у обычного человека в популяции риск заболеваемости параноидной шизофренией в течение жизни равен 1%, то у тех, чей родитель страдает этой патологией, вероятность заболеть возрастает в 10 раз – до 10%.

Тем не менее, не выделено гена, наличие или отсутствие которого гарантированно приведет к болезни. Вероятно, она имеет полигенный тип наследования – это значит, что риск заболевания определяется совокупностью генов: чем их больше у данного индивида, тем выше вероятность развития у него параноидной шизофрении под воздействием провоцирующих внешних факторов. Проведенные ранее многочисленные генетические исследования позволили выявить двухсот так называемых «генов-кандидатов», то есть тех, которые могли бы лечь в основу шизофрении. Именно этим объясняется многообразность форм и клинических проявлений данного заболевания.

Факторы риска также неспецифичны – способствуют развитию не только расстройств шизофренического спектра, но и других болезней психики. Однако большинство пациентов с параноидной шизофренией подвергались воздействию этих факторов. Среди них:

• особенности воспитания ребенка, отношений в семье (назойливая гиперопека, постоянный контроль ребенка в сочетании с любой из форм насилия, эмоциональной холодностью со стороны родителей, депривацией эмоций ребенка; избыточные эмоциональные нагрузки);
• употребление наркотиков, в частности – каннабиноидов;
• социальные факторы (бедность, отсутствие дома, происхождение из низших социальных слоев, вынужденная миграция);
• неблагоприятные, психотравмирующие жизненные события (смерть близкого человека, расставание с партнером, природные катаклизмы, войны, ДТП, тяжелая соматическая болезнь – эти факторы зачастую инициируют дебют параноидной шизофрении).

В литературе можно найти данные о том, что риск развития параноидной шизофрении в будущем возрастает из-за заболеваний матери в период беременности и осложненных родов. Вследствие болезней беременной нарушается процесс созревания центральной нервной системы плода, из-за чего развивается акушерская патология со всеми неблагоприятными ее последствиями. Особое значение в этом процессе придается внутриутробным инфекциям – герпетической, цитомегаловирусной, токсоплазмозу. Однако существует и обратное предположение: особенности генотипа будущего ребенка обусловливают нарушение процессов созревания его нервной системы и вытекающие из них акушерские осложнения.

В механизме развития параноидной шизофрении выделяют два вида нарушений:

1. Дисбаланс нейромедиаторов – веществ, которые обеспечивают передачу от одной нервной клетки к другой нервного импульса. Прежде всего речь идет о дофамине – считается, что его избыточная выработка в мезолимбической системе приводит к появлению бреда, галлюцинаций и других позитивных симптомов шизофрении, а недостаток данного вещества в префронтальной коре обусловливает появление негативных симптомов и снижение когнитивных функций. Также к этим нейромедиаторам относят серотонин и глутамат.
2. Структурные изменения в головном мозге. У лиц с параноидной шизофренией определяется уменьшение объема серого и белого вещества, расширение боковых желудочков, разобщенность отделов головного мозга. Эти изменения затрагивают не более трех процентов мозговой ткани, но усугубляются с течением времени.

Клинические проявления этого заболевания можно разделить на 4 большие группы: продуктивные (позитивные), негативные симптомы, аффективные расстройства, когнитивные нарушения. Доминирующими являются продуктивные симптомы, в то время как симптомы негативные отсутствуют или выражены менее ярко.

Продуктивные (позитивные) симптомы

Их называют позитивными не потому, что они связаны с чем-то хорошим, а в связи с тем, что они свидетельствуют о некой избыточной активности психики, и в результате этой чрезмерной деятельности она генерирует нечто, чего на самом деле нет.

К ним относят:

Обманы восприятия, или галлюцинации. В большинстве случаев – слуховые (вербальные), носят ложный характер (то есть, пациент отмечает наличие голосов, слышимых им не откуда-то со стороны, а внутри своего тела). «Голоса» могут комментировать происходящее вокруг пациента, ругать или хвалить его, давать советы, делать выводы, приказывать совершить какое-либо действие.

Приказывающие галлюцинации называют также императивными. Они особенно опасны, поскольку могут потребовать от больного выполнить нечто опасное для его жизни или жизни окружающих (например, выпрыгнуть в окно или нанести кому-то удар ножом). Некоторые пациенты осознают, что слышимое ими не реально, и могут противостоять подобным приказам, другие же воспринимают сказанное в голове как должное и стремятся выполнить приказ. Такое состояние является показанием к недобровольной госпитализации пациента и активного лечения параноидной шизофрении.

Помимо слуховых, у больного могут иметь место обонятельные, вкусовые, зрительные галлюцинации, реже – тактильные (разнообразные неприятные телесные ощущения).

Порой обманы восприятия настолько сильны, что пациент разговаривает с воображаемым человеком или существом вслух, прислушивается к нему, смеется, спорит.

Эти проявления, как правило, преходящи – возникают либо обостряются в периоды ухудшения состояния пациента, в ремиссию же – полностью или частично регрессируют, теряют социальную значимость.

Бредовые идеи. Так называют навязчивые, не подлежащие коррекции извне, болезненные убеждения. Для параноидной шизофрении характерны:

• бред преследования (больной считает, что за ним кто-то охотится, следит, преследует с целью навредить);
• бред воздействия (пациент говорит о том, что некто влияет на него лучами, гипнозом, радиацией, травит газом);
• бред величия (человек считает себя какой-либо известной, значимой личностью – заявляет, что он президент, Супермен, директор крупной компании, и ведет себя соответственно воображаемой роли);
• бред особой миссии (пациент называет себя Богом, посланцем Бога, говорит, что послан на Землю, чтобы спасти ее от войн, бедности, голода);
• бред отношения (больному кажется, что окружающие плохо к нему относятся, перешептываются за спиной, обсуждают его, насмехаются, избегают общения);
• бред ревности (пациент убежден в неверности партнера; в каждом поступке партнера видит попытку, стремление ему изменить).

Попытки убедить бредового больного в том, что их идеи – плод фантазии и признак заболевания, всегда приводят к раздражению пациента, конфликтной ситуации, агрессии.

Психические автоматизмы. Так обозначают восприятие пациентом своих мыслей, ощущений, действий не как элементов собственного «я», а будто бы навязанными некой посторонней силой. Больной отмечает, что его мысли будто бы не его, будто кто-то заставляет его думать именно так, чувствовать именно эти ощущения, совершать именно эти действия, говорит о наличии у себя чувства неестественности, отчужденности.

Нарушения мышления. У лиц с обострением параноидной шизофрении мышление зачастую дезорганизованное, паралогическое, непоследовательное, реже – разорванное. Больной перескакивает с одной темы на другую, порой его речь настолько бессвязна, что напоминает словесную окрошку; суждения его нелогичны, имеется склонность к рассуждательству – резонерству, бесплодному мудрствованию.

Негативные симптомы

Эти термином обозначают некий дефицит психической деятельности, выпадение той или иной психической функции как исход течения заболевания. При параноидной шизофрении может определяться эмоциональная уплощенность, когда пациент выглядит безэмоциональным, неспособным к сочувствию, эмпатии. Высшие чувства его снижаются, низшие – обостряются. Круг интересов сужается. Волевая активность ослабевает.

Аффективные расстройства

У пациентов с параноидной шизофренией нарушения настроения не обязательны и не являются ведущими в клинической картине заболевания. Тем не менее зачастую регистрируются более или менее выраженные депрессивные, маниакальные состояния (фон настроения болезненно снижен или чрезмерно высок).

Нарушения когнитивной сферы

Выраженные нарушения памяти и интеллекта при данной патологии не развиваются, что отличает ее от шизофреноподобного расстройства органической природы. Однако все же у большинства больных определяется нарушение познавательных функций, в частности, снижение рабочей памяти, способности концентрировать внимание, рассеянность, заторможенность мыслительной деятельности. Зачастую эти изменения связаны с тем, что волевая активность больного снижена и он утрачивает способность использовать свои же когнитивные способности. Также когнитивное снижение может стать следствием депрессивного состояния и побочных эффектов медикаментозной терапии параноидной шизофрении.

Стадии заболевания

Часто (но не всегда) параноидная шизофрения протекает с чередованием последовательно сменяющих друг друга стадий:

• инициальной (сопровождается психопатоподобными расстройствами, яркой аффективной, неврозоподобной, разноплановой психотической симптоматикой, навязчивостями; продолжительность стадии, как правило, более 10 лет);
• паранойяльной (возникают бредовые идеи с разной аффективной окраской; длится годами);
• параноидной (характеризуется бредом в сочетании с галлюцинациями и психическими автоматизмами);
• парафренной (бред приобретает масштаб фантастического, больной убежден, что может влиять на судьбу Мира, управлять Вселенной; часто сочетается с гипоманиакальной или маниакальной симптоматикой);
• формирования шизофренического дефекта (развивается эмоциональная уплощенность, утрачиваются интересы, снижается потребность в общении, способность ухаживать за собой, больной может выглядеть неухоженным, неопрятным, ходить в грязной старой одежде, но совершенно не тяготиться своим внешним видом; речь его становится лишенной содержания и смысла).

В некоторых случаях возможен быстрый переход паранойяльной стадии в парафренный синдром. Это, как правило, характеризуется неблагоприятным прогнозом – стремительным развитием шизофренического дефекта и распадом структуры личности.

Без своевременно начатого лечения параноидная шизофрения приводит к изменениям в личности, нарушению ее функционирования в социуме, снижению качества жизни самого больного и его близких.

Известно, что продолжительность жизни лиц, страдающих данной патологией, на 20% ниже, чем у людей без этого диагноза. Такие больные более подвержены различным соматическим болезням (сердечно-сосудистым, онкологическим, инфекционным), которые зачастую и становятся причиной летального исхода. У них велик риск формирования аддикций (зависимостей) – алкогольной, наркотической, что утяжеляет течение и непосредственно параноидного типа шизофрении, и сопутствующих ей заболеваний, а также попыток суицида, которые зачастую становятся завершенными – приводят к смерти пациента.

Болезненные проявления патологии, в частности, императивные галлюцинации, бредовые идеи, навязчивые мысли отражаются на поведении больного, его волевая активность становится подчинена переживаниям. В таком состоянии человек может представлять угрозу как для самого себя, так и для людей, его окружающих.

Чтобы снизить риск развития столь неприятных последствий, следует начинать терапию параноидной шизофрении как можно раньше после ее дебюта.

Этот диагноз выставляется на основании жалоб пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, оценки психического статуса в динамике, с учетом данных дополнительных методов исследования.

Сбор жалоб и анамнеза

Ведущий метод диагностики параноидной шизофрении – беседа врача-психиатра с пациентом и его родственниками. В начале консультации специалист попросит пациента озвучить его жалобы – рассказать о симптомах, в связи с наличием которых он обратился за медицинской помощью. Порой бывает так, что пациент из-за особенностей своего психического состояния самостоятельно не предъявляет жалоб или вовсе не доступен продуктивному контакту. В таких ситуациях могут помочь родственники больного, сопровождающие его на прием – они расскажут о болезненных изменениях поведения пациента, опишут жалобы, которые он, возможно, озвучивал дома.

Следующий этап диагностики – сбор анамнеза (истории) данного заболевания и жизни больного в целом. Для постановки верного диагноза могут иметь значение следующие моменты:

• когда впервые появились симптомы болезни;
• какие симптомы возникли в первую очередь, а какие присоединились к клинической картине позже;
• с чем сам пациент и его близкие связывают дебют расстройства (возможно, ему предшествовало алкогольное или наркотическое опьянение, сильный стресс, тяжелая соматическая болезнь);
• какие болезни перенес пациент в течение жизни, наблюдается ли он у какого-то врача соматического профиля (эндокринолога, невролога, онколога и прочих); особое значение имеют заболевания центральной нервной системы – черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, нарушения мозгового кровообращения;
• не страдал ли похожим или любым другим заболеванием психики кто-то из близких родственников пациента;
• каким ребенком был пациент – активным, общительным или замкнутым, стремящимся к уединению; были ли у него друзья в школе;
• в какой психологической обстановке прошло детство больного (возможно, он пережил физическое, сексуализированное или эмоциональное насилие, смерть значимого взрослого, буллинг со стороны сверстников);
• не находится ли он в стрессовой обстановке сейчас;
• нет ли у пациента вредных привычек, если есть, то какие, насколько тяжело выражены, как давно отмечаются.

Эта информация поможет психиатру предположить диагноз и определить план дальнейших действий для уточнения природы и вида заболевания.

Оценка психического статуса

Пациенты с рецидивом или обострением параноидной шизофрении зачастую доступны контакту, но на вопросы отвечают порой не по существу, дезориентированы во времени – не могут указать на календарную дату, объясняя тем, что не следят за временем. Некоторые из них говорят о наличии у себя в голове или другой части тела голосов, могут описать, кому они принадлежат, и указать на содержание галлюцинаций. Иные пациенты наличие обманов восприятия отрицают, но обнаруживают их поведением – к чему-то прислушиваются, оглядываются, что-то рассматривают, разговаривают будто бы сами с собой, что-то себе шепчут, смеются.

В большинстве случаев больные высказывают разноплановые бредовые идеи – преследования, воздействия, величия, отношения со стороны окружающих, нелепого содержания. Мышление их паралогическое, непоследовательное, порой – с бесплодным мудрствованием, соскальзываниями, разорванное. Когнитивные функции снижены. Настроение неустойчивое, болезненно снижено или повышено.

В эмоциональной сфере отмечается либо лабильность, неустойчивость, либо оскудение эмоций. Могут иметь место двигательное возбуждение, беспокойство либо просто некоторая неусидчивость, суетливость. Волевая активность ослаблена или подчинена болезненным переживаниям. Суицидальные и агрессивные тенденции в поведении могут как определяться, так и отсутствовать. Сон, как правило, нарушен. Аппетит достаточный или неустойчивый. Критика носит формальный характер или отсутствует.

В ремиссию параноидной шизофрении активная продуктивная психосимптоматика отсутствует либо выражена минимально (могут обнаруживаться отрывочные бредовые идеи, не несущие эмоциональной нагрузки, и/или эпизодически появляющиеся в голове чужие голоса). Негативные же симптомы (астенизация, эмоциональное обеднение, малообщительность, сужение круга интересов, снижение способности к самообслуживанию) сохраняются, поскольку являются проявлением изменений личности, сформировавшихся в результате болезни – шизофренического дефекта.

Дополнительные методы исследования

При подозрении на возможную органическую природу состояния пациента, он будет направлен психиатром на дообследование, которое может включать:

• электроэнцефалографию;
• магнитно-резонансную или компьютерную томографию;
• биохимический анализ крови (определение уровня гормонов щитовидной железы, печеночных ферментов, маркеров инфекций);
• консультации невролога, терапевта, эндокринолога.

Если дополнительные методы исследования не выявят наличия у больного соматической причины его психического состояния, он вернется к врачу-психиатру для постановки окончательного диагноза и начала лечения параноидной шизофрении.

Для оценки степени нарушения психических функций (оценки характера мышления, уровня интеллекта, эмоционально-волевых нарушений) психиатр направит пациента на консультацию к клиническому психологу. Заключение этого специалиста – документ, содержащий важную информацию для уточнения вида заболевания психики.

Дифференциальная диагностика

Симптомы параноидной шизофрении сходны с проявлениями ряда других психических расстройств. Однако тактика лечения этих заболеваний значительно различается, а верно назначенная терапия улучшает прогноз – повышает качество жизни больного. Именно поэтому важно верифицировать болезнь как можно раньше и подобрать пациенту адекватную схему лечения.

Дифференциальную диагностику параноидной шизофрении проводят с:

• острым полиморфным психотическим расстройством;
• органическим бредовым (шизофреноподобным) расстройством;
• шизотипическим расстройством;
• шизоаффективным расстройством;
• хроническим бредовым расстройством.

Диагностические критерии

Психиатры Российской Федерации в своей работе основываются на Международную классификацию болезней 10 пересмотра – МКБ-10. В этом классификаторе параноидная шизофрения зашифрована кодом F20.0. Этот диагноз может быть выставлен пациенту, если:

А. Удовлетворены критерии, общие для всех форм шизофрении.

Б. Имеют место явные галлюцинации и бредовые идеи (бред преследования, отношения, ревности, высокого происхождения, переоценки собственной личности; «голоса» внутри головы или тела, угрожающие пациенту, приказывающие ему совершить какое-то действие, а также вкусовые, обонятельные или тактильные галлюцинации).

В. Симптомы кататонии, уплощение эмоций, аффективные нарушения отсутствуют или выражены в легкой форме, не являются ведущими в клинической картине расстройства.

Медикаментозное лечение параноидной шизофрении – ведущий метод лечения. Выгодно дополняют его методики психотерапии. Рецидивы или обострения болезни зачастую подлежат госпитализации пациента в специализированный стационар. Больные, чье заболевание находится в стадии ремиссии, лечатся амбулаторно – принимают поддерживающую терапию, ежемесячно посещают психиатра для контрольного осмотра, коррекции схемы и доз медикаментов.

Психофармакотерапия

Ее основу составляют препараты группы нейролептиков или антипсихотиков. Различают два их поколения. Нейролептики первого поколения эффективно и в короткий срок устраняют продуктивную психосимптоматику – уменьшают галлюцинаторный и бредовый синдромы. Однако они сопряжены с высоким риском развития побочных эффектов в виде экстрапирамидного и метаболического синдромов.

• Экстрапирамидный синдром проявляется неусидчивостью, суетливостью пациента, дрожью в руках и теле в целом, ощущением стягивания, скованности в мышцах.
• Симптомами метаболического синдрома становятся увеличение массы тела, набухание молочных желез, появление из них молозива, изменения в анализах крови, мочи.

Чтобы снизить риск побочных эффектов нейролептиков первого поколения, их используют преимущественно при острых психозах, выраженном психомоторном возбуждении, в минимальных эффективных дозах. По мере улучшения состояния переводят пациента на антипсихотики второго поколения (атипичные) либо уменьшают дозу исходно назначенных лекарств.

Атипичные нейролептики – современные лекарственные препараты, которые действуют более мягко по сравнению с типичными антипсихотиками, лучше переносятся пациентами, реже вызывают нежелательные реакции. Они купируют галлюцинаторно-бредовую симптоматику, но для этого им требуется значительно больше времени.

После активного лечения рецидива болезни пациенту назначают стабилизирующую, а по достижению ремиссии – поддерживающую терапию. Ему могут быть рекомендованы препараты в таблетированной форме для ежедневного приема либо нейролептики пролонгированного действия – в форме инъекций, которые следует выполнять каждые 2–4 недели. Второй вариант более удобен, поскольку лишает пациента необходимости ежедневно принимать препарат, а значит, вероятность того, что очередная доза не будет принята, становится минимальной. Качество ремиссии при этом повышается, увеличивается и ее продолжительность.

Лечение параноидной шизофрении нейролептиками зачастую пожизненное – для уменьшения риска рецидива патологического процесса в организм регулярно должны поступать хотя бы минимальные дозы лекарственного средства.

В составе комплексной терапии этого заболевания могут быть использованы:

• нормотимики (препараты, сглаживающие перепады настроения);
• антидепрессанты;
• транквилизаторы;
• снотворные средства.

Схему лечения всегда подбирает врач-психиатр на основании особенностей конкретной клинической ситуации.

Психотерапия

Может быть использована в составе комплексной терапии, выгодно дополняет медикаментозное лечение, повышает его эффективность. Позволяет быстрее достичь ремиссии параноидной шизофрении, продлить ее. Наиболее эффективна на начальных стадиях заболевания. Не применяется при остром психотическом состоянии, значительном интеллектуальном снижении, на далеко зашедших стадиях болезни при сформировавшемся шизофреническом дефекте, а также в случаях плохого контакта пациента с терапевтом.

Цели психотерапии:

• информирование пациента и его близких о заболевании, вариантах его течения, важности своевременного верного лечения, тактике поведения при обострениях процесса;
• информирование близких о возможных особенностях поведения больного, правильной реакции на те или иные симптомы, действия;
• тренинги социальной и трудовой адаптации.

Психотерапия может быть проведена в индивидуальном или групповом формате. Число сеансов широко варьируется в зависимости от ситуации.

Электросудорожная терапия

При недостаточной эффективности медикаментозного лечения параноидной шизофрении пациенту и его близким может быть предложен альтернативный метод – электросудорожная терапия (ЭСТ). В ее основе лежит воздействие на головной мозг больного электрическим током, в результате чего в нервной ткани нормализуются биохимические процессы – регрессирует симптоматика болезни, повышается чувствительность ее к медикаментозному лечению.

Во время каждого сеанса ЭСТ рядом с пациентом находятся врачи реаниматолог и психиатр – при возникновении нежелательных реакций они смогут своевременно оказать пациенту необходимый объем помощи. Число процедур на курс определяется тяжестью течения патологического процесса, ответом организма больного на проводимое лечение.

Лечение в стационаре

Случаи параноидной шизофрении, сопровождающиеся галлюцинаторной, активной бредовой симптоматикой, психомоторным возбуждением требуют госпитализации пациента в психиатрический стационар. Только в таких условиях возможно полноценное наблюдение за больным с целью наиболее точной оценки его психического состояния, подбора оптимальной схемы лечения, проведения активной терапии.

Находясь под присмотром медицинского персонала, человек, пребывающий в психозе, не совершит суицид и не причинит вред окружающим, не сможет употреблять психоактивные вещества и алкоголь, что ускорит наступление фазы ремиссии.

Длительность лечения параноидной шизофрении в нашем стационаре составляет в среднем 3–5 недель. Некоторые больные могут находятся в отделении дольше, что связано с тяжестью течения их болезни, устойчивостью ее к медикаментозному лечению.

После выписки из отделения пациенту необходимо наблюдаться у психиатра амбулаторно и принимать рекомендованную им поддерживающую терапию.

Прогноз к выздоровлению при параноидной шизофрении неблагоприятный. Это хроническое заболевание, которое, однажды начавшись, сопровождает пациента в течение всей его жизни. Случаи стойкой, длительной (5 лет и более) ремиссии очень редки.

Своевременное начало лечения, соблюдение пациентом рекомендаций психиатра повышают вероятность достижения ремиссии, снижают риск развития осложнений болезни.

Методов специфической профилактики параноидной шизофрении, к сожалению, нет. Неспецифическая профилактика заключается в ведении здорового образа жизни, соблюдении режима труда и отдыха, минимизации стрессов, отказе от вредных привычек, внимательном отношении к своему здоровью – обращении к врачу при появлении первых симптомов для своевременной диагностики и начала лечения параноидной шизофрении.