Лечение шизоаффективного расстройства

Точные этиологические факторы этой патологии на сегодняшний день окончательно не ясны и все еще являются предметом исследования ученых. Предполагается, что природа шизоаффективного расстройства многофакторна, то есть, возникает оно при воздействии на организм не одной, а сразу нескольких причин.

Вероятно, основу патологического процесса составляет генетический (наследственный) фактор. Риск заболеть ШАР выше у людей, чьи кровные родственники страдают этой или другой патологией шизофренического спектра.

Весомым фактором являются особенности личностного склада человека – природная подозрительность, недоверчивость, неуверенность в себе и своих поступках, замкнутость и необщительность, выраженные на уровне акцентуаций характера или достигающие степени расстройства личности (ранее – психопатии).

Факторы, провоцирующие дебют патологии:

• острые или хронические тяжелые стрессы (участие в военных действиях, проживание на территории, где ведутся военные действия, смерть близкого человека);
• тяжелые соматические болезни;
• употребление психоактивных веществ, злоупотребление алкоголем.

В отношении механизма развития шизоаффективного расстройства доверие ученых вызывает нейромедиаторная теория. Согласно ей, заболевание развивается вследствие изменения в синаптической щели количества некоторых биологически активных веществ, а именно, дофамина, норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты. Страдает процесс передачи нервного импульса – у пациента появляются симптомы болезни.

В МКБ-10 шизоаффективное расстройство находится под шифром F25. В зависимости от особенностей клинической картины различают:

• маниакальный тип ШАР – F25.0;
• депрессивный тип ШАР – F25.1;
• смешанный тип ШАР – F25.2;
• ШАР, другой тип течения – F25.8;
• ШАР, неуточненное – F25.9.

На основании особенностей симптоматики выделяют 2 формы шизоаффективного психоза:

• шизодоминантную (галлюцинаторно-бредовая симптоматика выражена больше, чем аффективная);
• аффектдоминантная (над психотическими симптомами преобладают проявления мании или депрессии).

Течение патологического процесса при шизоаффективном расстройстве можно разделить на 4 периода:

• доманифестный (симптомы выражены незначительно, качество жизни пациента не страдает, поведение не нарушено);
• манифестный (первый эпизод заболевания, сопровождающийся яркой клинической симптоматикой – маниакальной/депрессивной в сочетании с галлюцинаторно-бредовой);
• ремиссия (этап, при котором проявления болезни выражены минимально или же вовсе отсутствуют; может быть неполной или полной, медикаментозной или немедикаментозной);
• рецидив (приступ аффективно-галлюцинаторно-бредовой симптоматики, возникший после периода ремиссии).

В большинстве случаев первый эпизод болезни приходится на молодой или средний возраст пациента. В клинической картине, как минимум в течение нескольких недель подряд определяются одновременно и психопродуктивные, и аффективные симптомы.

Продуктивная симптоматика

У пациентов с шизоаффективным расстройством могут иметь место:

• путаница, наплывы мыслей или ощущение пустоты в голове;
• ощущение, будто кто-то извне управляет мыслями, будто мысли известны окружающим;
• убежденность, что окружающие произносят именно то, о чем только что подумал пациент;
• ощущение воздействия на себя некой посторонней силы – энергии космоса, радиации, гипноза, заставляющей пациента выполнять те или иные действия;
• голоса внутри головы или других частей тела, которые осуждают пациента, бранят его, говорят о нем в третьем лице, комментируют поведение, поступки;
• нереальные по содержанию бредовые утверждения – идеи пациента о том, что он путешествует по Вселенной или параллельным мирам, знает язык птиц, общается с ними взглядом и подобные;
• разорванная речь, использование в ней несуществующих слов, значение которых понятно лишь самому пациенту;
• эпизоды застывания в одной позе, сопровождающиеся негативизмом (сопротивлением пациента при попытке изменить положение его тела) или восковой гибкостью (пациент сохраняет положение, придаваемое его телу извне, даже если оно неестественно и неудобно).

Аффективная симптоматика

Настроение у пациента с шизоаффективным расстройством может быть снижено до уровня умеренной или тяжелой депрессии либо повышаться, достигая уровня мании.

При депрессии отмечаются:

• подавленное или значительно сниженное настроение;
• снижение вплоть до полного отсутствия интереса к происходящему вокруг;
• снижение вплоть до полного отсутствия способности получать удовольствие от деятельности, которая была приятна ранее;
• замедленное мышление, речь;
• двигательная заторможенность вплоть до эпизодов полного обездвиживания;
• снижение аппетита;
• потеря веса;
• плаксивость, рассеянность;
• замкнутость, стремление к одиночеству;
• снижение самооценки, убежденность в собственной ничтожности, неудачливости, виновности в чем-либо;
• нарушения сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон, частые пробуждения ночью, сонливость утром и в течение дня, отсутствие утром ощущения свежести);
• мысли о самоубийстве, планы, попытки добровольно уйти из жизни.

Признаки мании при ШАР:

• неусидчивость, суетливость, двигательное беспокойство, взбудораженность;
• разговорчивость, громкая, ускоренная речь (больной тараторит то об одном, то сразу о другом, перескакивает с темы на тему, часто – не соблюдает дистанцию в разговоре, нецензурно бранится, отпускает неуместные шутки и так далее);
• снижение потребности во сне и еде (пациент мало спит, и в то же время – высыпается, мало ест, но не чувствует голода);
• болезненно повышенное настроение;
• завышенная самооценка, чрезмерная уверенность в себе;
• грандиозные, часто – не соответствующие реальности планы;
• склонность к совершению безрассудных, часто – опасных для жизни пациента и окружающих, поступков (беспорядочные сексуальные связи, конфликты, драки, дорожно-транспортные происшествия).

Люди в состоянии мании с трудом удерживаются на месте, деятельны, разговорчивы, берутся за несколько дел сразу, ни одно не доделывая до конца. Они веселы, смешливы, развязны в общении, уверены в собственной неотразимости и всемогуществе.

При смешанном аффективном эпизоде у пациента одновременно определяются симптомы и мании, и депрессии.

При своевременно начатом правильном лечении шизоаффективного расстройства его симптомы постепенно регрессируют – заболевание вступает в стадию ремиссии. В таком состоянии проявления патологии выражены минимально или отсутствуют вовсе – пациент ощущает себя здоровым. Под воздействием неблагоприятных факторов (стресс, тяжелая соматическая болезнь, отказ от приема поддерживающей терапии, употребление психоактивных веществ) развивается рецидив ШАР – симптомы заболевания возникают вновь.

В зависимости от особенностей клинической картины различают 2 варианта течения шизоаффективного расстройства:

• Классический вариант. Характеризуется первоначальным появлением аффективных нарушений – мании, депрессии, смешанного эпизода. В дальнейшем на первый план выходит продуктивная симптоматика, как правило, соответствующая аффекту, а непосредственно нарушения настроения будто бы становятся менее выраженными, уходят на второй план.
• Неклассический вариант. Продуктивные и аффективные симптомы определяются одновременно, причем зачастую не соответствуют друг другу (например, бред самоуничижения, голоса в голове у пациента с манией или болезненные идеи величия, переоценки собственной личности у пациента в депрессивном состоянии).

Из-за приступообразного течения ранее шизоаффективное расстройство называли рекуррентной шизофренией и циркулярной шизофренией. На сегодняшний день эти термины устарели, а ШАР и шизофрения хоть и относятся к одной группе заболеваний, но все же являются отдельными нозологическими единицами.

Наиболее грозным осложнением шизоаффективного расстройства является склонность таких пациентов к суициду: по болезненным мотивам, под влиянием голосов и бредовых идеи они могут причинять вред своему здоровью. Такой человек может быть опасен и для окружающих, например, провоцировать драки.

Страдает социальная жизнь больного: снижается качество выполнения рабочих задач, возникают конфликты, непонимание со стороны сотрудников и руководства. Как маниакальный, так и депрессивный эпизод могут привести к потере работы, ссорам с друзьями. Находясь в мании, пациент может продать личное имущество и раздать все деньги на улице, взять множество кредитов и купить за эти деньги звезду в небе, совершить другие безрассудные поступки, не заботясь об их последствиях.

Из-за отсутствия критического отношения к происходящему лица в шизоаффективном психозе нередко злоупотребляют спиртными напитками, много курят, употребляют наркотические вещества, что усугубляет симптоматику, затрудняет дифференциальную диагностику, усложняет дальнейшее лечение ШАР.

Постановка диагноза «Шизоаффективное расстройство» базируется на беседе психиатра с пациентом и его родственниками, оценке психического и соматического статуса пациента.

В процессе беседы врач собирает жалобы, данные анамнеза (истории) жизни и текущей болезни, оценивает ряд показателей психического статуса. Чтобы исключить соматическую природу состояния пациента, специалист назначает ему консультации невролога, терапевта, при необходимости – рекомендует лабораторные и/или инструментальные обследования, осмотр врачами другого профиля (например, эндокринологом).

Сбор жалоб, анамнеза

У людей в шизоаффективном психозе значительно снижена или вовсе отсутствует критика к своему состоянию – в большинстве случаев они считают себя здоровыми, а все симптомы заболевания расценивают как норму. В подобной ситуации может стать полезной информация, полученная от родственников или друзей таких пациентов, которые сопровождают их на прием к врачу: часто именно они предоставляют сведения о нездоровом настроении их близкого человека, нарушениях сна, аппетита, поведения, высказывании им нелепостей о постороннем воздействии, собственном всемогуществе, виновности во всех бедах. При прицельном расспросе пациент может подтвердить, что у него плохое настроение, путаются мысли, отметить наличие плаксивости, чувства тревоги, высказать опасение о том, что его мысли известны окружающим или управляются кем-то со стороны.

Следующий этап диагностики – сбор анамнеза. Врач задаст пациенту и его сопровождающим такие вопросы:

• как давно изменилось состояние пациента, появились симптомы болезни;
• какие это были симптомы, в каких условиях они возникли, с чем сам пациент или его близкие связывают их появление;
• как болезнь вела себя с течением времени, в каком порядке появлялись новые симптомы, они дополняли или заменяли проявления, возникшие ранее;
• предпринимал ли пациент какие-то попытки себе помочь – возможно, обращался к врачам, представителям нетрадиционном медицины, ходил в церковь, принимал препараты по рекомендации соседки либо фармацевта в аптеке;
• какие соматические болезни перенес пациент ранее, какими страдает сейчас, принимает ли поддерживающую терапию, с каким эффектом (особое значение имеет органическая патология головного мозга – нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, опухоли и так далее);
• страдал ли пациент ранее какими-то другими расстройствами психики; возможно, похожей болезнью страдал кто-то из кровных родственников пациента;
• в каких условиях прошло детство пациента (возможно, он рос в психотравмирующих условиях, подвергался насилию или буллингу со стороны сверстников, перенес смерть значимого взрослого);
• каким ребенком был пациент – открытым и общительным или замкнутым, немногословным, предпочитающий коллективу одиночество;
• есть ли у пациента какие-то вредные привычки, как давно они возникли, если это зависимости – состоит ли пациент под наблюдением у нарколога.

Оценка психического статуса

Пациенты с текущим эпизодом шизоаффективного расстройства, как правило, находятся в ясном сознании, однако ввиду особенностей своего состояния продуктивному контакту доступны не всегда, на вопросы отвечают часто не по существу. При мании их речь громкая и ускорена по темпу, при депрессии – тихая, медленная. Ориентация в месте, времени, собственной личности сохранена или нарушена. Могут иметь место ощущение наплывов, путаницы мыслей или пустоты в голове, обманы восприятия (псевдогаллюцинации) комментирующего, нейтрального характера, бредовые идеи воздействия, переоценки своей личности, величия либо, напротив, самоуничижения.

Мышление в зависимости от аффекта ускорено либо замедлено. Когнитивные функции нередко снижены. Настроение болезненно снижено или повышено, порой – колеблющееся. Могут определяться эмоциональная лабильность, плаксивость, чувство тревоги, а также раздражительность, гневливость, склонность к аффективным вспышкам. Волевая активность ослаблена, подчинена болезненным переживаниям. В поведении могут иметь место агрессивные и аутоагрессивные тенденции. Сон нарушен. Аппетит часто снижен. Сознание болезни снижено, носит формальный характер.

Владея этой информацией, врач выставит предварительный диагноз, наметит план дообследования и последующего лечения шизоаффективного расстройства.

Дополнительные методы исследования

Пациентам с подозрением на ШАР, попавшим в поле зрения психиатра впервые, требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с целью исключения соматической патологии, которая могла бы лечь в основу имеющихся у пациента симптомов, и выбора верной тактики лечения. Таким пациентам необходима консультация врачей терапевта, невролога, нарколога, по показаниям – специалистов другого профиля.

Нет лабораторных или инструментальных методов исследования, которые могли бы подтвердить или опровергнуть шизоаффективное расстройство. Тем не менее, план обследования пациентов с подозрением на этот диагноз зачастую включает:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на сахар;
• биохимический анализ крови с определением печеночных показателей (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза), уровня гормонов щитовидной железы (преимущественно свободный Т4), тиреотропного гормона;
• электроэнцефалографию;
• МРТ головного мозга.

Если соматическая патология исключена, дальнейшая дифференциальная диагностика ШАР проводится между психическими расстройствами, такими как:

• острое полиморфное психотическое расстройство;
• рекуррентное депрессивное расстройство с психотическими симптомами;
• эпизод мании с психотическими симптомами;
• биполярное аффективное расстройство;
• шизофрения;
• хроническое бредовое расстройство;
• расстройства личности и прочие.

Когда окончательный диагноз врачу ясен и не вызывает сомнений, он предложит пациенту наиболее эффективную в его ситуации схему лечения шизоаффективного расстройства.

Тактика лечения определяется фазой патологического процесса. Так, пациент с шизоаффективным психозом подлежит госпитализации в специализированный стационар для наблюдения и активной психофармакотерапии. Поскольку человек в таком состоянии нередко опасен для себя или окружающих, а критическое отношение его к своему состоянию значительно снижено, добровольное согласие на стационарное лечение и на терапию в принципе он может не дать, что является поводом для недобровольной госпитализации, осуществляемой через суд.

После того как основные симптомы расстройства регрессировали, пациент может быть выписан из отделения под амбулаторное наблюдение с рекомендациями по дальнейшему лечению.

Этапы лечения

В терапии шизоаффективного расстройства различают 3 этапа:

• купирующее лечение (активные терапевтические мероприятия, позволяющие устранить психопродуктивные симптомы и нормализовать настроение; как правило, оно комплексное, включает не один, а сразу несколько лекарственных препаратов в дозах выше средней терапевтической, нередко – в форме инъекций);
• стабилизирующее лечение (позволяет закрепить достигнутую на предыдущем этапе ремиссию; подразумевает использование тех же препаратов, которые купировали психоз, однако в форме для перорального приема (таблеток, капсул) и в меньших, чем ранее, дозах);
• поддерживающее, или противорецидивное лечение (его цель – сохранить ремиссию на как можно более длительный срок; используются лишь основные для данной ситуации препараты в минимальных эффективных дозировках).

Медикаментозное лечение

Именно ежедневный прием пациентом лекарственных средств составляет основу лечения шизоаффективного расстройства.

Все больные с этим диагнозом нуждаются в назначении антипсихотиков (нейролептиков) – препаратов, которые купируют симптомы психоза (бред, галлюцинации), нормализуют процесс мышления.

Предпочтительно использование антипсихотиков второго поколения, или атипичных, которые являются относительно новой фармакологической группой, характеризуются хорошей переносимостью с минимумом побочных эффектов. К сожалению, действуют эти лекарства также более мягко, чем их предшественники, нейролептики первого поколения, или типичные – желаемый эффект достигается достаточно долго, что не очень удобно в условиях психиатрического стационара.

Типичные антипсихотики действуют быстро, эффективно устраняют галлюцинации, сглаживают бредовые идеи. Многие из них оказывают также седативное действие, что важно при терапии пациентов в состоянии психомоторного возбуждения.

Прием препаратов этой группы сопряжен с высоким риском развития нежелательных эффектов, в частности, экстрапирамидного синдрома. Его симптомы: неусидчивость, желание двигать отдельными частями тела или непрерывно ходить, ощущение стянутости, скованности мышц, дрожь в конечностях или во всем теле. Такое состояние требует снижения доз нейролептиков или прием дополнительного препарата группы корректоров.

В дополнение к антипсихотикам пациенту могут быть назначены:

• нормотимики, или стабилизаторы настроения (сглаживают перепады настроения, нормализуют его при мании);
• антидепрессанты (помогают справиться с пониженным настроением);
• анксиолитики, или транквилизаторы (оказывают противотревожное действие, успокаивают, улучшают сон).

Медикаментозное лечение шизоаффективного расстройства всегда продолжительное, от двух до пяти лет, при повторяющихся эпизодах – пожизненное. Самовольный отказ больного от приема препаратов грозит скорейшим рецидивом психоза.

Электросудорожная терапия

При тяжелых, устойчивых к комплексному медикаментозному лечению формах заболевания пациенту может быть рекомендована электросудорожная терапия. В основе метода лежит воздействие на головной мозг электрического тока, в результате чего в его ткани нормализуются обменные процессы, симптоматика расстройства психики регрессирует, оно становится более восприимчивым к медикаментозной терапии.

Курс лечения включает несколько сеансов – точное их количество определяется исходным состоянием пациента и ответом его организма на этот вид вмешательства. Во время процедуры рядом с пациентом находятся психиатр и реаниматолог, которые в случае развития осложнений быстро окажут пациенту помощь.

Психотерапия

Работа с психотерапевтом эффективна на стадии ремиссии шизоаффективного расстройства, при психозе ввиду отсутствия у больного критики к своему состоянию этот метод не применяется.

В процессе лечения пациент знакомится со своим заболеванием, учится относиться к нему критически, спокойно реагировать на стрессовые ситуации, экологично их проживать. После лечения в стационаре психотерапия помогает больному вернуться в социум, возобновить трудовую деятельность.

Психотерапевт может работать и с родственниками пациента. Результатом таких занятий станут понимание членами семьи особенностей болезни их близкого, способность своевременно замечать ухудшение его состояния, адекватно реагировать, правильно общаться с ним.

Пациенту могут быть рекомендованы как индивидуальные, так и групповые сеансы психотерапии. Противопоказаниями являются психотическое состояние и убежденность больного в неэффективности этого метода, неготовность активно участвовать в работе с терапевтом.

Прогноз при шизоаффективном расстройстве неоднозначный. С одной стороны, он относительно благоприятный: в отличие от шизофрении, это заболевание практически не влияет на структуру личности, не приводит к развитию дефекта (негативной симптоматики, когда челочек утрачивает интересы, влечения, побуждения, эмоции – все то, что характеризует его как личность) – в период ремиссии человек ощущает себя так же, как и до болезни. С другой стороны, ШАР – патология хроническая, выздороветь от нее невозможно, всегда, даже при поддерживающем лечении возможен рецидив.

При отсутствии лечения шизоаффективное расстройство будет обостряться все чаще, а его эпизоды – становиться все продолжительнее и тяжелее. Также возможен риск его трансформации в шизофрению – это вариант крайне неблагоприятного прогноза.

Предупредить развитие ШАР невозможно – специфических мер профилактики, увы, не существует. Снизить вероятность его появления или продлить ремиссию на продолжительный срок помогут:

• здоровый образ жизни (достаточная двигательная активность, соблюдение режима труда и отдыха, рациональное, сбалансированное питание, отказ от употребления алкоголя и наркотиков);
• минимизация стрессов, работа над формированием стрессоустойчивости;
• наличие хобби, увлечений, занятий, которые доставляют удовольствие;
• внимательное отношение к собственному здоровью (регулярные профилактические осмотры, при появлении признаков болезней любого профиля – обращение к врачу для уточнения диагноза и лечения);
• при ремиссии ШАР – ответственное отношение к поддерживающей терапии, прием назначенных врачом лекарств в полном объеме согласно рекомендациям, обращение к психиатру при первых симптомах ухудшения состояния для коррекции терапии.