Лечение циклотимии

Точные причины развития этого расстройства на сегодняшний день окончательно не ясны. Исследователи сходятся во мнении, что главную роль в его возникновении играет генетическая предрасположенность. Конкретного гена, наличие которого в генотипе гарантирует развитие циклотимии, нет. Существуют несколько генов, комбинация которых в одном организме обусловливает предрасположенность к этому аффективному расстройству, значительно повышает вероятность его возникновения. Генную теорию подтверждает факт заболеваемости циклотимией людей, чьи близкие родственники страдают ею же или биполярным аффективным расстройством. Исследования продолжаются.

Стоит понимать, что не у каждого генетически предрасположенного к данной болезни человека она действительно разовьется. Как правило, это происходит под воздействием ряда факторов риска, среди которых:

• психотравмирующие, стрессовые ситуации, перенесенные в детстве (дисфункциональная семья, насилие, конфликты с ровесниками и родителями и прочие);
• неблагоприятная психоэмоциональная обстановка в настоящее время (конфликты в семье и на работе, финансовое неблагополучие и так далее);
• эндокринные болезни (нарушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с избыточной продукцией гормона стресса – кортизола);
• дисбаланс нейромедиаторов (снижение в синаптической щели концентрации дофамина, норадреналина и серотонина обусловливает развитие депрессии, повышение уровня этих веществ приводит к гипомании);
• колебания погоды;
• джетлаг;
• употребление алкоголя и иных психоактивных веществ;
• отсутствие достаточной физической активности.

Большинство случаев циклотимии дебютирует в подростковом возрасте, но возможны первые ее эпизоды и у молодых людей 30 и более лет. На фоне полного благополучия у пациента вдруг развивается эпизод субдепрессии или гипомании. Спустя несколько дней настроение может нормализоваться либо произойти инверсия аффекта – смена фазы на противоположную. Длительность гипоманий составляет от нескольких часов до нескольких суток, субдепрессий – от нескольких дней до одной-двух недель.

Симптомами депрессивной фазы циклотимии (гипотимии) являются:

• некоторая двигательная заторможенность, заторможенность мыслительных процессов;
• сниженное половое влечение;
• сниженный интерес к жизни, происходящим в ней событиям, людям;
• сниженное желание общаться, социальная отгороженность, молчаливость;
• неуверенность в себе и своих силах;
• ощущение собственной неполноценности;
• рассеянность, забывчивость;
• печаль, тоска, тревога;
• раздражительность;
• нарушения сна (от бессонницы до чрезмерной сонливости);
• снижение или болезненное повышение аппетита;
• чувство вины, безысходности, пессимистические взгляды на будущее;
• слабость, утомляемость.

Для гипомании характерны:

• приподнятое настроение;
• повышенная продуктивность, энергичность;
• повышенная двигательную активность;
• творческое мышление, генерация новых идей;
• невнимательность, затруднения с концентрацией на одном вопросе – человеку хочется делать все и сразу;
• общительность, разговорчивость, остроумие, нередко – с оттенком фамильярности, с назойливостью;
• сниженная потребность в сне – «сплю мало, 4 часа в день, но хорошо высыпаюсь»;
• сниженная потребность в еде;
• повышенное либидо, интерес к сексу;
• активное участие в видах деятельности, которые приносят удовольствие;
• оптимизм;
• завышенная самооценка, самоуверенность.

Как правило, пациенты с гипоманией на прием к врачу не приходят и на свое состояние жалоб не предъявляют. Им нравится чувствовать себя хорошо, быть активными и продуктивными, они не считают это проявлениями нездоровья и получают в эти периоды болезни максимум удовольствия от жизни.

После такого состояния даже минимальные проявления депрессии остро воспринимаются больными, причиняют дискомфорт и снижают качество жизни, в связи с чем такие больные и обращаются к врачу. Стоит отметить, что именно гипотимия является преобладающим типом приступов при циклотимии – составляет порядка 90% аффективных эпизодов.

Как правило, между эпизодами субдепрессии и гипомании отмечаются «светлые промежутки» – интермиссии. Эти состояния характеризуются полным регрессом патологической симптоматики, удовлетворительным состоянием больного.

Без лечения циклотимическое расстройство приобретает стойкий, постоянно рецидивирующий характер течения и так или иначе отражается на качестве жизни человека. Следствием депрессии становится утрата социальных контактов. Эмоциональная лабильность, стремительная смена заторможенности ажитацией обусловливают суицидальные тенденции в поведении больного. Затяжной депрессивный эпизод может трансформироваться в хроническую депрессию, а сама длительно нелеченная циклотимия – в биполярное аффективное расстройство.

Основу диагностики этого заболевания составляет беседа психиатра с пациентом. Такие больные всегда приходят на прием к врачу добровольно, поскольку их тяготит их состояние, и честно сообщают специалисту обо всех изменениях в своем здоровье.

Сбор жалоб и анамнеза

Прежде всего врач выслушает жалобы пациента – так он сможет понять, какие симптомы мешают ему больше всего, настолько, что побудили обратиться за медицинской помощью. Затем специалист расспросит о других возможных проявлениях патологии, которые могли бы иметь место в такой ситуации, но не были озвучены больным.

Следующий этап диагностики – сбор информации о текущем заболевании и в целом о жизни пациента. Психиатр поинтересуется:

• Когда болезнь возникла впервые, с чем ее появление, по мнению больного, было связано.
• Как болезнь протекала с момента дебюта до визита пациента к врачу.
• Страдает ли кто-то из близких родственников пациента биполярным аффективным расстройством или другими проблемами психики.
• В какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента, в каких условиях он живет сейчас, часто ли испытывает стрессы.
• Есть ли у больного вредные привычки (возможно, он злоупотребляет алкоголем или употребляет другие психоактивные вещества).
• Есть ли у больного какая-либо органическая патология центральной нервной системы (перенесенные ранее менингиты, энцефалиты, черепно-мозговые травмы, новообразования головного мозга и прочие болезни).
• Не наблюдается ли пациент у эндокринолога, если да, то в связи с какой патологией.

Если пациент обратился к врачу в связи с эпизодом субдепрессии, он не будет описывать признаки гипомании, перенесенной ранее. Это состояние энергичности, активности, продуктивности нравится больным, они расценивают его как желаемое, нормальное, испытывая его, живут «на полную». Однако информация о том, что подобные состояния ранее все же случались, очень важна для врача, поскольку позволяет выставить точный диагноз, который является залогом успешного лечения циклотимии.

Объективное обследование

Психический статус пациентов с циклотимическим расстройством несколько выходит за пределы нормы, однако изменения в нем не достигают масштаба таковых при родственном ему БАР. Пациенты в депрессивной фазе болезни могут быть подавлены, заторможены или беспокойны, тревожны, грустны, отвечать на вопросы с некоторым промедлением, тихо. В гипомании больные разговорчивы, рассеянны, расторможены, порой – фамильярны. Они всегда верно ориентированы в собственной личности, месте и времени. Галлюцинации отрицают и не обнаруживают их поведением, бредовые идеи не продуцируют. Суицидальных тенденций в поведении нет.

Дифференциальный диагноз

Проявления циклотимии неспецифичны – имитировать ее симптомы могут целый ряд неврологических, соматических, наркологических и некоторых психических расстройств. Среди них:

• последствия нейроинфекций и ЧМТ;
• онкопатология ЦНС;
• психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;
• депривация сна;
• гиповитаминозы;
• гипо- или гиперфункция щитовидной железы;
• биполярное аффективное расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• некоторые расстройства личности (ранее – психопатии).

Чтобы уточнить природу колебаний настроения пациента, психиатр направит его на консультацию к врачам соматического профиля и наркологу, которые в свою очередь порекомендуют обследования:

• клинические анализы крови и мочи;
• биохимическое исследование крови (электролиты, витамины, микроэлементы);
• токсикологические анализы мочи (определение наличия в ней психоактивных веществ);
• анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы, тиреотропного гормона;
• магнитно-резонансная томография головного мозга.

Только когда диагноз не будет вызывать у психиатра сомнений, он предложит пациенту наиболее эффективную схему терапии циклотимии.

Диагностические критерии

Для циклотимии в МКБ-10 выделен отдельный шифр – F34.0. Критерии диагноза следующие:

А. У пациента на протяжении более двух последних лет определяется нестабильное настроение, которое заключается в перепадах его от пониженного до повышенного с промежуточными периодами нормы либо без них.

Б. В течение этих двух лет не было признаков депрессии или гипомании, выраженных настолько, что они бы удовлетворяли диагностическим критериям депрессивного или маниакального эпизода в рамках биполярного аффективного расстройства.

В. Во время некоторых эпизодов пониженного настроения имели место хотя бы три из указанных ниже симптомов:

• снижение активности, будто нет энергии;
• нарушения сна;
• снижение самооценки, уверенности в себе и своих силах, ощущение неполноценности;
• рассеянность, сложности с концентрацией внимания, высокая отвлекаемость;
• снижение интереса к окружающим, общению, социальная отгороженность;
• снижение интереса к сексу или иным занятиям, которые ранее доставляли удовольствие;
• молчаливость;
• размышления о прошлом, как о чем-то плохом, пессимистичное видение будущего.

Г. В процессе некоторых периодов повышенного настроения отмечалось как минимум три симптома из перечисленных ниже:

• повышенная активность, энергичность;
• малая продолжительность сна вследствие снижения потребности в нем (человек спит меньше, чем обычно, однако высыпается и чувствует себя полным сил);
• завышенная самооценка;
• разговорчивость, общительность, остроумие, порой – фамильярность, назойливость;
• ускоренное по темпу мышление (пациент генерирует множество разнообразных идей);
• чрезмерный оптимизм;
• повышенный интерес к сексу, сексуальная активность;
• активные занятия всевозможными видами деятельности, доставляющими больному удовольствие.

В МКБ-11, которая уже принята и в ближайшие несколько лет начнет использоваться психиатрами на территории РФ, циклотимия представлена термином циклотимическое расстройство, которое включено в раздел аффективных расстройств и имеет шифр 6А62. Согласно этим критериям, диагноз может быть выставлен, если:

• Болезнь характеризуется длительным (в течение хотя бы двух лет) нестабильным настроением, включающим многократные гипоманиакальные (активность, раздражительность, эйфория, двигательное возбуждение) и субдепрессивные (слабость, утомляемость, ощущение нехватки энергии, упадка, снижение интереса к происходящему вокруг) эпизоды, которые определяются большую часть времени.
• Симптомы не достигают выраженности, позволяющей диагностировать биполярное аффективное расстройство.
• В анамнезе отсутствуют полноценные маниакальные или смешанные эпизоды аффекта.
• Имеющиеся нарушения настроения и эмоциональной сферы мешают больному, приводят к дистрессу, негативно отражаются на личной, профессиональной, учебной, социальной и иных сферах жизни.

Чем раньше начато лечение циклотимического расстройства, тем больше вероятность добиться полной ремиссии этого состояния и сохранить ее на как можно более длительный срок.

Медикаментозное лечение

Сегодня нет убедительных данных об эффективности при этом заболевании какого-то конкретного лекарственного препарата. Медикаментозную терапию циклотимии подбирает врач-психиатр, основываясь на особенностях состояния конкретного пациента.

Могут быть использованы препараты таких фармакологических групп:

1. Нормотимики. Являются основой лечения, стабилизируют настроение, сглаживают его перепады. При обострении процесса применяются в лечебных дозировках, в период ремиссии – в поддерживающих.
2. Антидепрессанты. Являются препаратами второй линии даже в депрессивной фазе болезни. Назначаются, если нормотимики в монотерапии не оказались достаточно эффективны, в дополнение к ним. Как правило, используются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые сопровождаются низким риском инверсии аффекта.
3. Атипичные нейролептики. Малые дозы некоторых из лекарств этой группы эффективно сглаживают колебания настроения, в связи с чем могут применяться самостоятельно или в комбинации с нормотимиком для лечения циклотимии.

Психотерапия

Работа терапевта направлена на:

• помощь клиенту в осознании наличия расстройства и принятии его;
• помощь клиенту в признании необходимости приема назначенного врачом лечения;
• выявление деструктивных моделей поведения, способствующих развитию конфликтов и других стрессовых ситуаций;
• обучение техникам формирования стрессоустойчивости;
• обучение навыкам контроля собственного настроения;
• обучение методикам преодоления негативных мыслей.

В некоторых случаях патологии колебания настроения удается скорректировать только при помощи психотерапии, без медикаментов.

Пациенту могут быть показаны как сеансы индивидуальной психотерапии, так и групповая терапия, общение в группах поддержки.

Лечение в стационаре

Как правило, лечение циклотимии проводится в амбулаторных условиях. Пациент получает назначения врача и с рекомендованной им периодичностью является на контрольные осмотры для повторной оценки психического состояния и коррекции терапии.

Некоторые случаи болезни требуют госпитализации пациента в специализированный стационар. Как правило, это касается устойчивых к терапии обострений процесса, при которых разные комбинации препаратов не приводят к улучшению состояния пациента, а оно, в свою очередь, значимо отражается на качестве жизни. В стационаре у медицинского персонала появляется возможность проводить более активное медикаментозное лечение и интенсифицировать психотерапию, что помогает все же стабилизировать больного – достичь ремиссии.

Также стационарного лечения могут требовать случаи циклотимии, сочетающиеся с иными расстройствами психики.

У семи-восьми из десяти больных верная терапия циклотимического расстройства завершается полной ремиссией процесса. В остальных случаях болезнь трансформируется в хроническую депрессию или протекает с остаточной, фрагментарной симптоматикой в течение всей жизни человека. Иногда проявления циклотимии постепенно нарастают вплоть до формирования полной клинической картины маниакального и депрессивного синдромов – развивается биполярное аффективное расстройство.

Снизить риск развития этого заболевания помогут:

• здоровый образ жизни (соблюдение режима труда и отдыха, рациональное, сбалансированное питание, достаточная ежедневная физическая активность);
• минимизация стрессов, формирование устойчивости к ним;
• отказ от вредных привычек (особенно от употребления алкоголя и наркотиков);
• при наличии личностных проблем – работа с психологом для их коррекции;
• при появлении первых признаков аффективных расстройств – обращение к врачу для уточнения диагноза и лечения.