Лечение психогенной рвоты

Эта патология имеет функциональную природу, то есть, возникает вне зависимости от структурных нарушений пищеварительного тракта. Однако она не исключает их наличия, нередко утяжеляя течение гастрита и других гастроэнтерологических проблем.

В основе психогенной рвоты лежит нарушение регуляции функций желудка со стороны вегетативной нервной системы. Единой причины ее появления нет – вероятно, возникает она у предрасположенных лиц под воздействием ряда неблагоприятных факторов. Предрасположенность обусловливают:

• особенности генотипа (замечено, что у больных этим заболеванием имеется сходство в генотипе – комбинации некоторых генов);
• стрессовые ситуации, перенесенные в детстве (эмоциональная депривация, игнорирование потребностей ребенка значимыми взрослыми, буллинг в детском коллективе, физическое, психологическое, сексуализированное насилие);
• личностные особенности пациента (группу риска составляют тревожно-мнительные, впечатлительные, ипохондричные, неуверенные в себе, остро реагирующие на неудачи и критику, демонстративные пациенты; также имеет значение внутриличностный конфликт между желаемым и реальностью).

К факторам риска относятся:

• иные расстройства невротического спектра (ПТСР, конверсионное (ранее – истерический невроз), обсессивно-компульсивное, тревожно-фобическое, неврастения и прочие);
• острые стрессы (смерть близкого, разрыв с любимым человеком, тяжелая соматическая болезнь);
• хронические стрессовые ситуации (затяжные конфликты в семье и на работе, эмиграция и прочие);
• нарушения пищевого поведения (прием пищи во время просмотра ТВ или социальных сетей, еда на ходу, нерегулярные перекусы);
• курение;
• неконтролируемый прием ряда лекарственных средств (снотворных, седативных, анальгетиков);
• тяжелые болезни неврологической или соматической природы, которые утяжеляют дисфункцию вегетативной нервной системы.

Главное клиническое проявление этого расстройства – рвота, возникающая в результате стресса или сопровождающая течение иных нарушений психики, не имеющая прямой связи с органической патологией органов пищеварения. Она может протекать с дискомфортом в животе и тошнотой, но чаще случается без них и без натуживания – внезапно, на фоне, казалось бы, полного благополучия.

Возникать психогенная рвота может в таких ситуациях:

• перед каким-то ответственным событием, мероприятием в результате страха (экзамен, выступление на публике);
• как реакция на какое-то неприятное событие, воспоминание (следствие появляющегося при этом отвращения);
• во время конфликта или иной стрессовой ситуации (как реакция на острый стресс);
• при пребывании пациента в психотическом состоянии (следствие усугубившейся при этом дисфункции ВНС).

У некоторых больных рвотные позывы возникают каждое утро, до завтрака или после каждого приема пищи, у других – появляются при панических атаках на высоте приступа, у третьих – становятся реакцией на плохую новость (например, о смерти родственника), у четвертых – представлены как неосознаваемый способ привлечь к себе внимание значимого человека (например, сына).

Иногда невротическая рвота возникает по механизму имитации – вследствие продолжительного контакта пациента со страдающим частой рвотой близким человеком.

Частота рвот на нервной почве бывает различной: от единичных случаев в течение месяца до четырех-пяти в течение дня (например, после каждого приема пищи) или независимо от еды до 20–30 и более раз в сутки.

Легкие случаи патологии не отражаются на общем состоянии пациента. При тяжелом течении психогенной рвоты вес больного, конечно, снижается, человек становится похож на больного нервной анорексией, хоть и не пытается активно худеть. Такие пациенты стремятся поправиться, однако нормально принимать пищу не могут, поскольку испытывают навязчивый страх того, что рвота возникнет снова.

Как правило, у лиц с психогенной рвотой определяются признаки вегетативной дисфункции, в частности:

• сердцебиение, дискомфорт в области сердца;
• потливость;
• мраморность кожи;
• зябкость кистей и стоп;
• чувство нехватки воздуха;
• общая слабость и прочие.

Также у них могут отмечаться и следующие психоэмоциональные нарушения:

• раздражительность, плаксивость;
• чувство тревоги, страха;
• эпизоды выраженной тревоги (панические атаки);
• общая слабость, утомляемость;
• перепады настроения, склонность к пониженному настроению;
• безразличие к происходящему вокруг;
• отсутствие интереса к тому, что было интересным ранее;
• навязчивости;
• забывчивость, рассеянность;
• снижение аппетита;
• нарушение сна (затруднения засыпания, поверхностный, не приносящий чувства свежести сон).

Без лечения психогенная тошнота и рвота постепенно прогрессируют, патологические эпизоды возникают все чаще, что, безусловно, отражается на общем состоянии организма – развиваются осложнения болезни.

Следствием неконтролируемой, часто возникающей рвоты становится снижение массы тела больного вплоть до истощения (кахексии). При этом страдают все виды обмена веществ, организм испытывает дефицит необходимых для его нормальной работы белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. У пациента развивается анемия, становятся ломкими ногти, выпадают волосы, снижается память, нарушается концентрация внимания.

Вследствие нарушения нервной регуляции работы желудка нарушается функция желез, продуцирующих компоненты желудочного сока – возрастает риск формирования гастрита, эрозий и язв.

Многократная рвота может осложниться развитием синдрома Меллори – Вейса – состоянием, характеризующимся появлением на слизистой оболочке пищевода линейных разрывов с последующим кровотечением.

Если психогенная рвота развилась вне какого-либо иного нарушения психики, она может стать основой для его появления. В большинстве случаев следствием этого состояния становятся депрессии и тревожно-фобические расстройства.

Эта патология – диагноз исключения. Ее верифицируют в таких случаях:

1. Если пациент с жалобами на рвоту обратился к терапевту, семейному врачу или гастроэнтерологу, но обследование желудочно-кишечного тракта не выявило каких-либо заболеваний, которые могли бы сопровождаться этим симптомом. Врач соматического профиля в такой ситуации порекомендует пациенту обратиться на консультацию к психиатру для уточнения диагноза и лечения психогенной рвоты.
2. Если во время обследования пищеварительного тракта у пациента были выявлены болезни, которые могли бы сопровождаться рвотой, но курс верного комплексного лечения не привел к положительной динамике состояния больного – основные гастроэнтерологические жалобы регрессировали, но рвота сохраняется. Такому пациенту также будет назначена консультация психиатра для уточнения диагноза.
3. Если пациент наблюдается у психиатра в связи с расстройством пищевого поведения или каким-либо из невротических расстройств, и у него после очередного стресса возникла рвота, не связанная с болезнями ЖКТ или приемом пищи. Такому пациенту психиатр порекомендует обследование у терапевта для исключения соматических причин рвоты, и, если они не будут выявлены, диагностирует психогенную рвоту, скорректирует проводимую терапию.

Сбор жалоб

Беседуя с пациентом с подозрением на психогенную рвоту, психиатр или психотерапевт прежде всего внимательно выслушает его жалобы – симптомы болезни, которые беспокоят его больше прочих и которых он обратился за медицинской помощью. Затем врач задаст некоторые уточняющие вопросы, чтобы выяснить, нет ли иных симптомов, которые могли бы иметь место, но не были озвучены.

Сбор анамнеза

Чтобы увидеть наиболее полную картину болезни, специалист задаст пациенту и его близким (если они сопровождают пациента на приеме) несколько вопросов:

• когда впервые возникла рвота;
• с чем ее появление связывает сам пациент;
• определялись ли иные признаки нарушения психических функций до возникновения рвоты, или, возможно, они появились уже после того, как она возникла;
• что предпринимал пациент, чтобы себе помочь (принимал противорвотные или другие лекарственные препараты по самоназначению, обращался к терапевту и получал рекомендованную им терапию), если да, то с каким результатом;
• страдает ли пациент какими-то заболеваниями пищеварительного тракта, получает ли лечение;
• обращался ли пациент раньше к психиатру, какой диагноз был ему выставлен, какая терапия назначена и каким был ее результат;
• не было ли у пациента ранее приступов неконтролируемого переедания, после которых он пытался вызвать рвоту, либо периодов, когда он считал себя чрезмерно толстым и практически ничего не ел;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство больного (имели ли место стрессы, психотравмирующие ситуации, отсутствие понимания между ним и родителями);
• в какой психоэмоциональной обстановке пациент находится сейчас (конфликты в семье и на работе, болезни, переутомление);
• страдал (страдает) ли кто-то из близких пациента похожим или иным заболеванием психики.

Оценка психического статуса

В процессе диалога с пациентом психиатр или психотерапевт оценит его психический статус. Лица с психогенной рвотой, как правило, верно ориентированы в месте, времени и собственной личности. Продуктивная психосимптоматика (бред, галлюцинации) у них отсутствует. Мышление не нарушено. Имеют место нарушения со стороны психоэмоциональной сферы: эмоциональная лабильность (неустойчивость), раздражительность, плаксивость, чувство тревоги или страха, возможно – элементы навязчивостей (обсессий, компульсий). Также могут определяться проявления астенизации (слабость, утомляемость, рассеянность, забывчивость, связанная со снижением концентрации внимания). Такие больные нередко ипохондричны, чрезмерно озабочены своим состоянием, убеждены в наличии серьезной соматической болезни. Они предъявляют жалобы на снижение аппетита и нарушение сна, однако объективно оценить, есть ли изменения в этих сферах, в амбулаторных условиях не представляется возможным.

Дифференциальная диагностика

Чтобы лечение привело к положительной динамике состояния пациента, диагноз должен быть верным. Поэтому необходимо отличать психогенную рвоту от рвоты соматической природы или в рамках иного расстройства психики.

Основные болезни, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

• гастрит;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• язвенная болезнь желудка;
• эрозии пищевода;
• функциональная диспепсия;
• тревожно-фобическое расстройство;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• неврастения;
• диссоциативное расстройство;
• конверсионное расстройство;
• нервные анорексия, булимия, психогенное переедание;
• психозы любой природы.

Только когда диагноз не будет вызывать у врача сомнений, он назначит оптимальную в данной ситуации терапию психогенной рвоты.

Диагностические критерии

В МКБ-10 психогенная рвота включена в подраздел F50.5 – Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями, который относится к разделу F50 – Расстройства пищевого поведения.

В эту рубрику разработчики классификации предлагают включать случаи неоднократной рвоты, которые наблюдаются при диссоциативных и ипохондрическом расстройстве, и рвоту, которую не удается объяснить только болезнями психики из других рубрик. Кроме того, сюда же относят рвоту беременных (O21), если она случается на высоте эмоциональных нагрузок в период вынашивания ребенка.

Четких критериев диагноза разработчики классификации не предоставляют, однако предлагают желающим разработать собственные критерии.

Подход к лечению психогенной рвоты может быть разным:

• в легких случаях больным назначают психотерапию в качестве самостоятельного метода;
• в случаях средней тяжести или при наличии иных болезней психики – дополняют психотерапию медикаментозным лечением, которое пациент получает амбулаторно;
• при тяжелом течение болезни, истощении пациента его госпитализируют в специализированный стационар для активного медикаментозного, психотерапевтического лечения и коррекции соматических осложнений.

Психотерапия

Доказанной эффективностью в отношении психогенной рвоты и невротических расстройств, течение которых она может сопровождать, является когнитивно-поведенческая терапия. Она может проводиться как индивидуально, так и в форме групповых сеансов. Терапевт помогает больному снизить чувство тревоги, учит методам борьбы с навязчивыми мыслями, действиями, страхами, предлагает методики повышения стрессоустойчивости, уверенности в себе, работает над выработкой правильного пищевого поведения.

Могут быть эффективны и другие направления психотерапии, в частности, психоаналитическая и телесно-ориентированная терапия.

Психофармакотерапия

Эффективно дополняет психотерапию, а если рвота развилась как симптом иного расстройства психики, может являться и обязательным компонентом лечения.

В зависимости от состояния пациента ему могут быть назначены:

• антидепрессанты (чаще – групп СИОЗС и СИОЗСН, реже – трициклические; применяются при тревожно-фобических, депрессивных, соматоформных расстройствах; курс лечения длительный – составляет минимум полгода-год с момента нормализации состояния больного);
• транквилизаторы, или анксиолитики (используются на начальном этапе лечения психогенной тошноты и рвоты, коротким курсом в минимально эффективных дозировках, поскольку могут вызывать побочные эффекты и привыкание);
• снотворные препараты (используются при острых стрессовых расстройствах коротким курсом для нормализации сна, длительно не применяются);
• атипичные нейролептики (могут быть назначены в дополнение к терапии антидепрессантами при недостаточной эффективности последних).

Медикаментозная терапия психогенной рвоты, как и любого другого нарушения психики, сопряжена с риском развития ряда нежелательных реакций и побочных эффектов, поэтому должна проходить только по назначению врача и строго под его контролем. Самолечение недопустимо.

Лечение в стационаре

Тяжелые случаи рвоты, возникающей вследствие нарушений психики, сопровождаются выраженной депрессией, интенсивной тревогой, ограничительным поведением (чтобы избежать рвоты, пациенты могут отказываться от пищи), значимым ухудшением соматического состояния больного. Они требуют госпитализации пациента в психиатрический стационар.

Круглосуточное пребывание в отделении позволяет медицинскому персоналу детально оценить психический статус больного, провести активную терапию психопатологии, подобрать эффективное и хорошо переносимое пациентом поддерживающее лечение психогенной рвоты, интенсифицировать психотерапию.

При наличии соматических последствий болезни в схему терапии также подключают назначения, данные специалистом соматического профиля – терапевтом, эндокринологом.

После курса стационарного лечения, когда психическое состояние пациента стабилизировано, его выписывают домой с рекомендациями дальнейшего наблюдения у амбулаторного психиатра. Такое наблюдение необходимо, чтобы врач имел возможность оценивать психическое состояние пациента в динамике, при необходимости – корректировать поддерживающую терапию, а в случае продолжительной стойкой ремиссии процесса – постепенно ее отменить.

Прогноз психогенной рвоты при своевременном обращении пациента к психиатру, как правило, благоприятный – верное лечение приводит к полному выздоровлению пациента. Если рвота сопровождает течение иного психического расстройства, прогноз определяется ответом его на проводимую терапию.

Чтобы снизить риск развития этой патологии, следует:

• минимизировать стрессы, работать над формированием стрессоустойчивости;
• не переутомляться;
• хорошо спать;
• сбалансировано питаться;
• достаточно двигаться (как минимум ежедневно в течение часа гулять пешком в темпе выше среднего);
• отказаться от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем, употребления других психоактивных веществ);
• родителям – обеспечить ребенку здоровую психоэмоциональную обстановку, растить его в любви, понимании и принятии;
• при появлении первых признаков нарушения со стороны психической сферы – сразу же обращаться к врачу для уточнения диагноза и своевременной терапии психогенной тошноты, рвоты или других расстройств.