Лечение тяжелой депрессии

Этиология этого заболевания все еще находится на стадии изучения. Исследователи предполагают, что ведущую роль в его развитии играют так называемые биологические факторы. Это:

• пол (чаще болеют женщины);
• возраст (молодой, средний);
• генетическая предрасположенность (комбинации генов);
• наследственная предрасположенность (у больных тяжелой депрессией нередко есть близкий родственник, страдающий или страдавший ранее похожим расстройством психики);
• особенности обмена нейромедиаторов (дофамина, серотонина, норадреналина) в нервной ткани.

Вероятность развития тяжелой депрессии у предрасположенных к ней людей возрастает при воздействии на них факторов риска. К ним относятся:

• перенесенные в детском возрасте тяжелые стрессы (насилие, эмоциональная депривация, смерть родителей, травля в коллективе);
• чрезмерные психоэмоциональные нагрузки;
• употребление спиртных напитков, психоактивных веществ;
• тяжелая соматическая патология, при которой страдает головной мозг (нейроинфекции, атеросклероз, инсульты, новообразования);
• эндокринные расстройства (в частности, болезни щитовидной железы);
• структурные нарушения мозга вследствие черепно-мозговых травм.

Под воздействием предрасполагающих факторов и факторов риска в центральной нервной системе человека нарушаются процессы выработки и взаимодействия с рецепторами нейротрансмиттеров – дофамина, норадреналина, серотонина. Недостаток этих веществ в синаптической щели обусловливает определенную клиническую симптоматику:

• дефицит серотонина проявляется агрессией, раздражительностью, нарушением сна и аппетита, снижением либидо и порога болевой чувствительности;
• недостаток дофамина характеризуется медлительностью, заторможенностью, отсутствием интереса к новой информации, ангедонией;
• низкое содержание в синаптической щели норадреналина сопровождается апатией, рассеянностью, выраженной общей слабостью, чувством недомогания, снижением инициативы.

Ведущие симптомы этого расстройства:

• стойко сниженное настроение;
• двигательная заторможенность;
• замедленное мышление.

Настроение может быть снижено настолько, что пациент характеризует его как полностью отсутствующее, по шкале от 0 до 10 равное нулю, безразличное. Он описывает свои ощущения как «душевную боль», «нестерпимую тоску», «камень на сердце», не видит смысла в своей жизни, будущее представляет столь же невыносимым, как настоящее, может всерьез задумываться о вариантах добровольного ухода из жизни и однажды воплотить эти мысли – совершить суицид.

Двигательная заторможенность при тяжелой депрессии также бывает значительно выражена – вплоть до полного обездвиживания и молчания пациента (это состояние называют депрессивным ступором). Человек при этом находится в одном положении, будто застывший. Несмотря на то что сознание его сохранено, контакту он не доступен – на обращенную речь не реагирует, просьбы не выполняет, не ест и не пьет.

Характерным признаком тяжелой депрессии, сопровождающейся выраженными чувствами тоски и тревоги, а также двигательной заторможенностью, является меланхолический раптус. Это короткий приступ чрезмерного двигательного возбуждения с плачем, криками, попытками самоповреждения вплоть до суицида.

Замедленное мышление проявляется медленной речью (при отсутствии ступора, который характеризуется полным молчанием больного), односложными, после длительных пауз ответами на вопросы.

В ряде случаев тяжелой депрессии у больного развивается психотическая (галлюцинаторно-бредовая) симптоматика. Он начинает высказывать идеи собственной неполноценности, ничтожности, виновности в каких-то мелких проблемах семьи или глобальных угрозах человечеству.

Так, пациенты утверждают, что именно из-за их действий (или бездействия) случаются войны, природные катаклизмы, даже солнце стало светить менее ярко, а вскоре и вовсе потухнет именно из-за того, что больной что-то сделал не так.

Может иметь место ипохондрический и даже нигилистический бред. В первом случае человек убежден, что страдает неизлечимой болезнью и ему с ней не справиться, а врачи ничем не могут помочь, и даже лечиться не имеет смысла. Во второй ситуации больной утверждает, что его внутренние органы уже умерли – «нет желудка, сгнил кишечник, а сердце остановилось», а сам он – «ужасный грешник и практически труп, мучения которого будут длиться вечно».

Наравне с бредом могут возникать галлюцинации. Как правило, они представлены слуховыми обманами восприятия – «голосами», которые «слышит» больной, ругающими, обзывающими, обвиняющими его, в тяжелых случаях – приказывающими совершить суицид.

Все эти симптомы значимо снижают качество жизни человека, подчиняют себе его поведение – под влиянием болезненных переживаний он может причинить вред своему здоровью и даже здоровью окружающих. Нередки случаи, когда пациенты с тяжелой депрессией перед тем, как совершить суицид, убивали своих детей – «чтобы они не мучились в этой жизни, не расплачивались за мои страшные грехи».

Эти проявления могут сопровождаться и иными симптомами – не столь опасными, но в комплексе также оказывающими влияние на общее состояние человека, утяжеляющими его. Таковыми являются:

• тревога, страх, тоска;
• плаксивость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость;
• рассеянность, нарушение внимания;
• отсутствие желания общаться с окружающими;
• слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость;
• сниженный или чрезмерно сильный аппетит, в соответствии с которым – изменение массы тела;
• нарушение сна (затрудненное засыпание, частые пробуждения ночью, пробуждение утром на несколько часов раньше и невозможность уснуть снова);
• низкая самооценка, неуверенность в себе, чувство вины;
• снижение либидо, отсутствие интереса к сексу;
• головокружение, головная боль;
• соматические маски тяжелой депрессии (боли в теле или конечностях, дискомфорт в желудке, вздутие кишечника, неприятные ощущения по коже и прочие).

У некоторых пациентов психическое состояние меняется в зависимости от времени суток – утром они чувствуют себя очень плохо, к вечеру отмечают, что стало немного легче. И хоть этот признак является характерным для расстройств, связанных с плохим настроением, при тяжелой форме депрессии он не обязателен – больным одинаково тяжело в любую часть суток.

Лечение тяжелой депрессии следует начинать как можно раньше с момента ее появления. Существуя длительно без терапии, это расстройство психики ухудшает соматическое состояние больного – повышает риск развития ряда болезней сосудистой, неврологической, аутоиммунной, онкологической природы, а если они уже есть – утяжеляет их течение, обусловливает плохой ответ на проводимые лечебные мероприятия. Вероятность умереть от этих болезней выше у тех, кто страдает тяжелой формой депрессии, нежели у людей без этого расстройства.

Кроме того, в пожилом возрасте болезненно сниженное настроение становится фактором риска развития деменции, а если она уже возникла – ускоряет процесс распада интеллектуально-мнестических функций пациента.

Наиболее опасное осложнение тяжелой депрессии – летальный исход вследствие суицида.

Пациенты, страдающие этой патологией, к сожалению, редко проявляют желание обратиться за помощью к врачу. Как правило, их приводят на прием к специалисту неравнодушные друзья и близкие люди. Также они могут быть доставлены в клинику бригадой специализированной медицинской помощи с улицы, где в связи с болезненными переживаниями вели себя неправильно, пытались совершить суицид.

Тяжелая депрессия – диагноз клинический, основывающийся на жалобах, данных анамнеза и оценки психического статуса психиатром.

Сбор жалоб и анамнеза

Пациенты, страдающие этой патологией, могут предъявлять жалобы на плохое настроение, тревогу, нежелание чем-то заниматься, слабость, чувство вины и прочие. Иные же находятся в состоянии депрессивного ступора и вообще не вступают с врачом в диалог, не отвечают на его вопросы и не предъявляют никаких жалоб. Лица с обусловленной расстройством психотической симптоматикой не расценивают свои симптомы как жалобы, нарушения состояния, а говорят о них, как об ожидаемых, закономерных ощущениях, возникших в порядке расплаты за какие-то якобы плохие, неправильные их действия.

В ситуации, когда контакт с пациентом по причине его болезненного состояния малопродуктивный, помочь врачу могут родственники, присутствующие с ним на приеме. Как правило, они в подробностях объясняют, как изменилось состояние человека, говорят о симптомах, которые имели место в начале болезни, и описывают все тонкости течения патологического процесса.

Чтобы наиболее полно оценить картину заболевания, психиатр соберет анамнез (историю развития болезни и жизни пациента в целом). Для этого он задаст пациенту и его близким ряд вопросов, в частности:

• когда, в связи с чем, в каких условиях впервые снизилось настроение;
• какими еще симптомами это сопровождалось;
• как протекал процесс до момента обращения к врачу;
• пытался ли пациент помочь себе – возможно, обращался к психологу или терапевту, принимал какие-то лекарства; если да – какой эффект был при этом достигнут;
• есть ли у пациента вредные привычки, какие, как давно;
• страдает ли он какими-либо соматическими болезнями, наблюдается ли у врача, получает ли терапию;
• переносил ли пациент ранее какие-либо болезни головного мозга – черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, опухоли, инсульты и другие;
• обращался ли он когда-либо ранее к психиатру, по какой причине;
• страдает ли (страдал ли ранее) кто-то из близких родственников пациента похожим расстройством;
• в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента, в каких условиях он находится сейчас.

Учитывая полученную информацию, врач-психиатр выставит пациенту предварительный диагноз, определит дальнейшую тактику ведения и терапии тяжелой депрессии.

Оценка психического статуса

Многие пациенты с тяжелой депрессией всесторонне правильно ориентированы, однако, например, календарную дату называют после паузы, задумываясь (из-за рассеянности внимания и забывчивости, обусловленных болезнью). Внешний вид их часто типичный: они сидят ссутулившись, лицо с минимум мимики, голова опущена. На вопросы отвечают чаще по существу, однако тихим голосом, односложно, с промедлением. Мышление замедлено. Могут обращать на себя внимание нелепые высказывания больного о собственной виновности, никчемности, тяжелой, неизлечимой болезни и обнаруживаться его поведением слуховые обманы восприятия (больной к чему-то прислушивается, оборачивается будто на зов, что-то шепчет, будто ведет диалог с собеседником). Настроение значительно снижено, могут определяться тревога, страх, раздражительность, плаксивость, забывчивость, рассеянность, суицидальные высказывания. Двигательная активность замедлена – больной заторможен, медлителен, неповоротлив, неуклюж. Возможны депрессивные раптусы, когда изначально заторможенный пациент вдруг становится возбужден, вскакивает, начинает кричать, проявлять агрессию, пытаться нанести себе повреждения или выскочить в окно.

Лица, находящиеся в ступоре, в диалог с врачом не вступают, на вопросы не отвечают, инструкции не выполняют, их трудно даже поднять с места – они находятся в одном и том же положении и не меняют его. Нередки промежуточные, субступорозные состояния, когда больной практически не двигается и в основном молчит, но после стимуляции со стороны врача (например, повтора вопроса громким голосом) все же коротко отвечает на вопрос или хотя бы частично выполняет инструкцию (берет карандаш в руку).

Критика у больных с тяжелой депрессией может быть полностью либо частично сохраненной или отсутствовать.

Психологическое тестирование

Чтобы наиболее точно оценить глубину переживаний пациента, врач или клинический психолог проведут тестирование, используя специальные опросники или анкеты. Чаще других используются:

• шкала депрессии Бека;
• шкала депрессии Спилберга – Ханина;
• госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS;
• шкала депрессии Цунга;
• Фрайбургский личностный опросник и прочие материалы.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего психиатру важно понять, является расстройство пациента исключительно психической патологией или же в его основе лежат нарушения деятельности головного мозга вследствие органической болезни либо приема психоактивных веществ. Тактика лечения этих расстройств несколько различна, поэтому при подозрении на их наличие больному будут назначены осмотр и обследование у невролога и нарколога. При отсутствии данных за неврологическую или наркологическую патологию психиатр будет проводить дифференциальную диагностику в рамках своей специальности.

Наиболее часто тяжелая депрессия развивается в рамках депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства. Случаи тяжелого течения невротических расстройств, сопровождающихся депрессивной симптоматикой, возможны, но достаточно редки. Также выраженное снижение настроения возникает при депрессивной фазе биполярного аффективного расстройства, но важным моментом в дифдиагностике этой патологии является наличие в анамнезе эпизодов мании. Если их не было, диагноз БАР не является правомерным.

Диагностические критерии

Тяжелый депрессивный эпизод в МКБ-10 находится под шифрами F32.2 и F32.3. Диагноз F32.2 – Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов – может быть выставлен больному если:

А. Удовлетворяются следующие три критерия:

1. Сниженное настроение определяется у пациента в течение двух недель и более.
2. Ранее никогда не было эпизодов мании или гипомании.
3. Эпизод нельзя объяснить употреблением психоактивных веществ или органическим заболеванием головного мозга.

Б. Имеют место следующие три симптома:

1. Настроение снижено значительно, что нетипично для конкретного человека; определяется в течение большей части суток почти каждый день, от внешних обстоятельств не зависит.
2. Имеет место выраженное снижение интереса к занятиям, которые ранее доставляли удовольствие человеку.
3. Быстрая утомляемость, ощущение отсутствия энергии.

В. Отмечаются как минимум пять симптомов из перечисленных ниже:

1. Снижение самооценки, неуверенность в себе.
2. Неадекватное ситуации, избыточное чувство вины.
3. Мысли о нежелании жить, попытки совершить суицид.
4. Рассеянность, сложности с принятием решений, ухудшение способности обдумывать и концентрироваться на чем-либо.
5. Речедвигательная заторможенность или, напротив, ажитация (повышенная активность).
6. Диссомнии любого характера.
7. Снижение или повышение аппетита, изменение веса.

Г. Отсутствуют галлюцинаторно-бредовая симптоматика, ступор.

Для верификации диагноза F32.3 – Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами – необходимо соответствие расстройства критериям А и Б диагноза F32.2, а также:

В. Расстройство не должно удовлетворять диагностическим критериям болезней шизофренического спектра.

Г. Должны определяться симптомы из пунктов 1 или 2:

1. Бред или галлюцинации, не характерные для шизофрении – бред виновности, отношения, преследования, ипохондрический, нигилистический, «голоса», обзывающие, ругающие больного.
2. Депрессивный ступор.

Если эпизод болезненно пониженного настроения с психотической симптоматикой или без таковой случается у пациента не впервые, а возникает повторно, расстройство трактуется как F33.2 или F33.3 соответственно – Рекуррентное депрессивное расстройство, тяжелый текущий эпизод без психотических симптомов / с психотическими симптомами. Критерии диагнозов аналогичны F32 за исключением того, что процесс является повторяющимся.

Течение депрессии

Терапия тяжелой депрессии должна быть начата сразу же после верификации диагноза, поскольку у человека в таком состоянии страдает качество всех сфер жизни и на болезненной почве он может совершить суицид. Основу лечения составляет психофармакотерапия, вспомогательную роль играет психотерапия, при резистентных (устойчивых к медикаментам) формах заболевания применяется ЭСТ – электросудорожная терапия.

Психофармакотерапия

Пациенту с тяжелой депрессией будут назначены в первую очередь антидепрессанты. Наиболее эффективными и безопасными признаны препараты групп СИОЗС и СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, Н – норадреналина), причем они не только нормализуют исходно низкое настроение, но также устраняют тревогу, страх, улучшают сон. Обладают накопительным действием – начинают «работать» спустя 2–4 недели ежедневного приема в достаточной дозе, «разгоняются» еще в течение двух-четырех недель. Таким образом, эффективность терапии можно оценить лишь через один-два месяца приема.

На этапе «захода» на препарат группы СИОЗС или СИОЗСН, в первые две недели его приема, возможны побочные эффекты терапии. Пациентам важно понимать, что эти ощущения временные – в большинстве случаев полностью регрессируют к концу второй недели терапии. Чтобы улучшить переносимость лекарства в этот период, используют транквилизаторы в минимальной эффективной дозе коротким курсом.

Поскольку СИОЗС и СИОЗСН начинают действовать не сразу, а состояние пациента с тяжелой депрессией требует коррекции буквально здесь и сейчас, параллельно может быть использован второй антидепрессант, как правило, из группы трициклических. Эти лекарственные средства начинают действовать практически с первого дня приема, однако риск побочных эффектов от них выше, поэтому сегодня они применяются не столь широко, как ранее, и нежелательны для терапии возрастных пациентов с сопутствующими соматическими болезнями.

Препаратов групп СИОЗС и СИОЗСН много, а организм каждого пациента уникален, поэтому иногда возникает необходимость смены препарата из-за его недостаточной эффективности в данном случае. Это нормальная практика – в такой ситуации пациенту не стоит волноваться о том, что что-то идет не по плану.

Если антидепрессант работает, но эффект его не столь выражен, как ожидалось, он может быть усилен (аугментирован) другими лекарственными средствами. Чаще всего в качестве аугментаторов выступают атипичные нейролептики, реже – нормотимики и другие препараты. Их применяют в эффективных, достаточных дозах в составе комплексного лечения тяжелой депрессии.

Принимать лекарства пациенту с таким диагнозом следует длительно – как минимум полгода после полного регресса симптоматики, чаще – год, два, а порой и пожизненно (продолжительность медикаментозного лечения тяжелой депрессии индивидуальна и определяется особенностями данной клинической ситуации).

Стационарное лечение

Больной, страдающий этим расстройством психики, обязательно должен быть госпитализирован в психиатрический стационар. Находясь в отделении под круглосуточным наблюдением медицинского персонала, прежде всего, он не сможет причинить вред своему здоровью и здоровью окружающих. Также он будет получать наиболее полное лечение препаратами и иметь возможность, в случае их плохой переносимости, сообщить о своих ощущениях врачу, который на основании этой информации скорректирует терапию.

После стабилизации состояния, регресса депрессивной и иной симптоматики пациент будет выписан из отделения под амбулаторное наблюдение психиатра с рекомендациями принимать медикаментозную терапию, с заданной периодичностью обращаться на контрольные осмотры к врачу.

Длительность лечения тяжелой депрессии в стационаре зависит от исходного состояния больного и «ответа» его организма на проводимую терапию. Обычно она составляет от 2 до 6 недель.

Психотерапия

Применяется в составе комплексного лечения тяжелых форм депрессии на этапе выздоровления, дополняет медикаментозную терапию. Пациенту могут быть предложены как индивидуальные сеансы с терапевтом, так и работа в группах людей со сходными проблемами психики. Наиболее эффективными признаны когнитивно-поведенческая, интерперсональная, психодинамическая терапия.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Если достаточная по содержанию и продолжительности медикаментозная терапия не приводит к улучшению состояния пациента, заболевание расценивают как резистентное к медикаментам. Помочь в такой ситуации может электросудорожная терапия, сокращенно – ЭСТ.

Этот метод лечения тяжелой депрессии проводится строго в условиях отделения интенсивной терапии, подразумевает воздействие на центральную нервную систему больного электрического тока по определенному принципу. В результате такого воздействия нормализуются процессы обмена нейромедиаторов в мозге – определяется положительная динамика в психическом состоянии больного, улучшается восприимчивость его организма к лекарствам.

Чтобы минимизировать риск развития нежелательных реакций и осложнений ЭСТ, в течение всего сеанса у постели больного находятся врачи анестезиолог-реаниматолог и психиатр.

Число сеансов ЭСТ в лечении тяжелой депрессии индивидуально, в среднем – от трех до десяти.

Профилактика депрессивных состояний

Тяжелая депрессия – хроническая патология, выздороветь от нее полностью не представляется возможным. Однако своевременное обращение за медицинской помощью и качественное лечение помогут взять болезнь под контроль, достичь ремиссии и сохранить ее на как можно более длительный срок. Важно не отказаться от приема препаратов преждевременно – это значительно повышает вероятность рецидива болезни.

Чтобы снизить вероятность заболеть тяжелой депрессией, следует:

• отказаться от вредных привычек (особенно от злоупотребления алкоголем и употребления психоактивных веществ);
• полноценно питаться;
• минимизировать стрессы, работать над формированием стрессоустойчивости;
• достаточно двигаться, избегать гиподинамии;
• не переутомляться физически и психически, достаточно спать, полноценно отдыхать;
• своевременно лечить соматические заболевания, которые могут оказать влияние на качество работы головного мозга;
• при снижении настроения – сразу же обращаться к врачу для уточнения диагноза и лечения тяжелой депрессии.