Лечение панических атак

Лечение панических атак

Современные психотерапевтические методики

Медикаментозная поддерживающая терапия

Паническая атака (ПА) – эпизод внезапно возникшей интенсивной тревоги, сопровождающейся страхом смерти, разнообразной вегетативной симптоматикой – сердцебиением, чувством нехватки воздуха, потливостью и так далее. Длительность подобных эпизодов, как правило, невелика – от нескольких минут до часа, в среднем – 10–20 минут.

Несмотря на яркую клиническую картину и множество неприятных эмоций, которыми характеризуется паническая атака, физической угрозы здоровью человека она не представляет, действительно умереть от нее невозможно.

К врачам нашей клиники часто обращаются пациенты с паническими атаками. В большинстве случаев они отмечают, что симптомы расстройства возникли после перенесенного стресса, какой-то эмоционально значимой, чаще – негативной, ситуации. Повторяющиеся многократно, снижающие качество жизни панические атаки обычно трактуются как паническое расстройство – один из видов нарушений психики, связанных со стрессом (ранее – неврозов). Впервые возникая на фоне депрессии они, как правило, признаются вторичными по отношению к патологии настроения и в самостоятельное заболевание не выделяются.

Лечение панических атак в нашей клинике преимущественно амбулаторное. Основу его составляет психотерапия, которая зачастую сочетается с медикаментозной терапией. При панических атаках, сопровождающих депрессивные расстройства, пациенту может потребоваться госпитализация в специализированный стационар. Тактику лечения приступов паники конкретного пациента определяет врач, используя индивидуальный подход, основываясь на особенности конкретной клинической ситуации.

Записаться к психотерапевту

    • Сегодня
    • 23 фев
    • 10:00
    • 11:00
    • 12:00
    • 13:00
    • 14:00
    • 15:00
    • 17:00
    • 18:00
    • 19:00
    • 20:00
    • Завтра
    • 24 фев
    • 10:00
    • 11:00
    • 12:00
    • 13:00
    • 14:00
    • 15:00
    • 16:00
    • 18:00
    • 19:00
    • 20:00
    • Вс
    • 25 фев
    • 10:00
    • 14:00
    • 16:00
    • 17:00
    • 18:00
    • 19:00
    • Пн
    • 26 фев
    • 10:00
    • 11:00
    • 12:00
    • 17:00
    • 18:00
    • 19:00
    • Вт
    • 27 фев
    • 10:00
    • 11:00
    • 18:00
    • 19:00
    • 20:00
    • Ср
    • 28 фев
    • 11:00
    • 12:00
    • 19:00
    • 20:00
    • Чт
    • 29 фев
    • 19:00
    • Пт
    • 01 мар
    • 19:00
    • Сб
    • 02 мар
    • 11:00
    • 14:00
    • Вс
    • 03 мар
    • Пн
    • 04 мар
    • Вт
    • 05 мар
    • Ср
    • 06 мар
    • Чт
    • 07 мар
    • Пт
    • 08 мар
    • 19:00
    • Сб
    • 09 мар
    • 14:00
    • Вс
    • 10 мар
    • Пн
    • 11 мар
    • Вт
    • 12 мар
    • Ср
    • 13 мар
    • Чт
    • 14 мар
    • Пн
    • 18 мар
    • Вт
    • 19 мар
    • Ср
    • 20 мар
    • Чт
    • 21 мар
    • Пт
    • 22 мар
    • 19:00
    • Сб
    • 23 мар
    • 14:00
    • Вс
    • 24 мар
    • Пн
    • 25 мар
    • Вт
    • 26 мар
    • Ср
    • 27 мар
    • Чт
    • 28 мар
    • Пт
    • 29 мар
    • 19:00
    • Сб
    • 30 мар
    • 14:00
    • Вс
    • 31 мар
Спасибо за обращение

Благодарим Вас за обращение в нашу клинику.

Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.

  • Стоимость лечения
    • Прием психотерапевта ?
      от  5 000 ₽
    • Семейная психотерапия ?
      10 000 ₽
    • Консультация психиатра ?
      от  5 000 ₽

Порочный круг возникновения панической атаки
Порочный круг возникновения панической атаки

Нельзя выделить какую-то одну причину возникновения панических атак. Как правило, на их появление влияет ряд факторов – биологических, психологических и социальных.

  1. Биологические факторы. Единого гена, наличие которого гарантирует развитие у человека панических атак, не существует – паническое расстройство признано мультифакторным, обусловленным наличием некой комбинации генов, расстройством. Вероятно, играет роль и наследственность – у детей, чьи родители страдают аффективными или тревожными расстройствами, риск появления панических атак повышен. Кроме того, у лиц с паническим расстройством нередко обнаруживаются аномалии строения и функционирования некоторых отделов головного мозга, в частности, лимбической системы, миндалевидного тела, базальных ганглиев, префронтальной и височной коры больших полушарий.
  2. Особенности личности. Мнительность, впечатлительность, повышенная эмоциональная чувствительность, склонность негативно оценивать проявления тревоги, расценивать их как нечто опасное для здоровья, склонность постоянно думать, размышлять о пережитых приступах тревоги, переживать о том, что они могут возникнуть вновь.
  3. Социальные факторы. Люди, пережившие в детстве физическое, сексуализированное или эмоциональное насилие, страдают паническим расстройством значительно чаще, чем те, чье детство проходило в благоприятной психоэмоциональной обстановке. В любом возрасте появлению первой панической атаки, как правило, предшествуют какие-либо стрессовые ситуации – соматическая болезнь, утрата близкого человека, конфликт и прочие.

Несмотря на то, что паническое расстройство на сегодня весьма хорошо изучено, к единому мнению относительно причин его возникновения и механизма развития исследователи пока не пришли. Наиболее вероятны следующие теории:

  • вегетативная (гласит, что в основе панического расстройства лежит дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы);
  • серотонинергическая (ее приверженцы утверждают, что именно дефицит серотонина в синаптической щели влечет за собой паническую атаку, а тесное взаимодействие серотонинергической медиаторной системы с другими нейротрансмиттерами и приводит к дисфункции вегетативной нервной системы, обусловливая появление симптомов панической атаки; в пользу этой теории свидетельствует положительная динамика в состоянии пациента при приеме им антидепрессантов группы СИОЗС);
  • нейроэндокринная (согласно ей, помимо серотонина в механизме развития панического расстройства участвуют и другие биологически активные вещества, в частности пролактин, кортизол, эстроген и гормоны щитовидной железы);
  • когнитивная (указывает на то, что люди с определенными личностными качествами (см. факторы риска) наиболее склонны к развитию у них внезапных эпизодов интенсивной тревоги – панических атак).

Усиливать общую тревожность, провоцировать появление панических атак могут ряд веществ, поступающих в организм с пищей или в виде медикаментов. Среди них:

  • кофеин;
  • деконгестанты (препараты, использующиеся для местного лечение насморка);
  • адреналин;
  • многие наркотики и прочие.

Симптомы панической атаки
Телесные симптомы панических атак

Классические симптомы панической атаки:

  • выраженное чувство тревоги, страха, возникающее внезапно;
  • ощущение сердцебиения;
  • дрожь в теле;
  • потливость;
  • чувство жара или, напротив, озноб;
  • сухость во рту, не связанная с приемом медикаментов или обезвоживанием;
  • чувство нехватки воздуха, удушья;
  • неприятные ощущения, боль в грудной клетке;
  • повышение артериального давления;
  • дискомфорт в животе, тошнота;
  • головокружение, выраженная общая слабость;
  • страх потерять над собой контроль, потерять сознание, сойти с ума, умереть;
  • онемение или покалывание в теле;
  • ощущение, что все вокруг ненастоящее, нереальное, либо, напротив, «мир – реален, а я в нем – нет».

Как правило, приступ дебютирует с внезапно возникшего чувства интенсивного страха, тревоги. Это сопровождается разнообразными вегетативными симптомами: сердцебиением, ощущением, что сердце «вот-вот остановится», болью в области сердца, повышением артериального давления, чувством нехватки воздуха, одышкой и прочими. Иногда случается наоборот – вегетативные проявления являются первичными, а уже после их появления у пациента возникает чувство страха за свое здоровье, он переживает, что «это что-то серьезное», например, инфаркт, накручивает себя, что усугубляет вегетативную симптоматику.

Симптомы нарастают быстро, достигая максимума в течение нескольких минут.

Длительность подобных приступов обычно невелика – составляет от нескольких минут до часа, в среднем, 10–20 минут. И хоть эти эпизоды очень неприятны для больного, а клиническая картина их весьма яркая, серьезной угрозы для здоровья они не представляют, умереть от них невозможно.

Завершающими проявлениями панической атаки нередко становятся частое мочеиспускание либо жидкий стул.

Панические атаки, возникающие лишь изредка, не влияющие на качество и образ жизни человека – изолированное, самостоятельное явление. Развиваясь часто, они обусловливают появление страха ожидания следующего эпизода тревоги. Человек также начинает избегать мест и ситуаций, в которых такие приступы возникали. Образ его жизни меняется, ее качество – снижается. В таком случае панические атаки рассматриваются как проявление расстройства психики невротического спектра – панического расстройства.

Панические приступы по особенностям клинической картины бывают развернутыми (4 и больше симптомов) и симптоматически бедными, или малыми (от одного до трех симптомов). Малые приступы возникают часто – порой ежедневно или даже несколько раз в день, развернутые же – от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра панические атаки встречаются в рамках самостоятельной патологии – панического расстройства – под кодом F41.0.

Паническое расстройство, протекающее хотя бы с четырьмя атаками в течение месяца, расценивают как умеренное и кодируют как F41.00.

Панические атаки, возникающие хотя бы четыре раза еженедельно в течение месяца, составляют тяжелое паническое расстройство, которое кодируется как F41.01.

В зависимости от условий возникновения различают 3 вида панических атак:

  • ситуационно обусловленные (развиваются в определенных ситуациях, например, при поездке в автобусе);
  • ситуационно предрасположенные (не связаны с четкой ситуацией (допустим, с полетом на самолете), но вероятность их развития при пребывании человека в неких определенных условиях (например, в людных местах, будь то магазин, автобус или центральная площадь города) значительно возрастает);
  • не связанные с конкретной ситуацией (возникающие внезапно, неожиданно для человека, без привязки к определенным условиях его пребывания).

В зависимости от выраженности клинических проявлений панические атаки делят на:

  • типичные, или вегетативные (больной предъявляет жалобы на чувство страха (чего именно – конкретизировать не может) и разнообразные симптомы со стороны вегетативной нервной системы);
  • гипервентиляционные (в основе клинической картины приступа – чувство нехватки воздуха, удушья, одышка, учащенное дыхание, неприятные ощущения, боли в мышцах, возникающие в результате развившегося респираторного алкалоза);
  • конверсионные, или истерические (чувство тревоги, страха выражено незначительно, на первый план клинической картины выступают жалобы на разнообразные боли, жжение, тянущие, скручивающие или иные дискомфортные ощущения в теле, сопровождающиеся демонстративной реакцией человека на них);
  • фобические (ведущий симптом – выраженное чувство страха – умереть от тяжелой болезни, потерять сознание или контроль над своими действиями и так далее; возникает этот страх, как правило, в тех ситуациях, в которых больной ожидает, что он возникнет);
  • деперсонализационно-дереализационные (больной чувствует себя самого или мир вокруг себя ненастоящим, нереальным, «как в кино»);
  • аффективные (в основе клинической картины – эпизоды пониженного настроения, раздражительности, вспышки гнева).

Существуя длительно, паническое расстройство отражается на качестве жизни человека, изменяет стиль поведения, приводит к развитию вторичных психоэмоциональных нарушений.

Так, у больных развивается страх появления панической атаки снова, они начинают избегать ситуаций, в которых такие приступы когда-либо возникали – стремятся не оставаться одни, не ездят в общественном транспорте, не ходят в магазины.

Многие пациенты зацикливаются на своих ощущениях, симптомах и на состоянии своего здоровья в целом, убеждены, что они тяжело, неизлечимо больны, многократно обращаются к врачам разного профиля, проходят обследования, чтобы обнаружить болезнь – развивается ипохондрическое расстройство.

Также осложнениями панического расстройства могут стать фобические расстройства, депрессии. Если оно сопровождается нарушением сна, пациент многократно использует снотворные, седативные средства, что в ряде случаев приводит к формированию зависимостей от них.

Стремясь уйти от неприятных эмоций и переживаний, человек может начать злоупотреблять алкоголем, употреблять запрещенные вещества, увлечься компьютерными либо другими играми – развиваются аддикции (зависимости). Такой пациент помимо лечения панических атак у психиатра/психотерапевта нуждается еще и в помощи врача-нарколога.

Диагностика и лечение панического расстройства – задача психиатра и/или психотерапевта. Чтобы выставить пациенту диагноз «паническое расстройство», врач собирает жалобы, выясняет анамнез (историю) данного заболевания и жизни пациента в целом, оценивает психический статус, при необходимости – рекомендует пациенту консультации профильных специалистов или дополнительные методы исследования.

Сбор жалоб и анамнеза

Прежде всего врач выслушает жалобы пациента – попросит его максимально полно описать, что в его состоянии его беспокоит, какие симптомы вынудили обратиться за помощью к специалисту. Затем психиатр уточнит наличие жалоб, которые могли бы быть у пациента со схожей симптоматикой, но почему-то не были названы им самостоятельно.

Следующий этап диагностики – сбор анамнеза. Чтобы понять, как развивалось заболевание, какими факторами оно могло бы быть вызвано, врач задаст пациенту ряд вопросов. В частности, поинтересуется:

  • когда, как давно и в каких условиях впервые возник приступ интенсивного страха, сопровождающийся вегетативной симптоматикой;
  • как долго длился такой эпизод, с чем пациент связывал его появление;
  • как болезнь протекала в дальнейшем – вероятно, приступы повторялись, в разных или одних и тех же условиях, возможно, становились более интенсивными либо пациент, напротив, стремился не обращать на них внимание, и со временем они стали будто бы не столь выраженными;
  • пытался ли пациент чем-то себе помочь, облегчить свое состояние – какие это были действия и какова была их эффективность;
  • меняется ли состояние пациента в межприступный период – возможно между эпизодами панических атак он чувствует себя здоровым либо испытывает тревогу, страх, предчувствуя, ожидая очередной тяжелый приступ;
  • обращался ли пациент к врачам какого-либо профиля в связи с имеющимися у него симптомами, проходил ли обследования, принимал ли назначенное специалистами лечение, какой результат был при этом достигнут;
  • каким человеком пациент характеризует сам себя (возможно, впечатлительным, мнительным, фиксированным на своем здоровье, эмоционально неустойчивым);
  • в какой психоэмоциональной обстановке прошло детство пациента (возможно, имели место насилие, буллинг со стороны сверстников, другие психологические травмы);
  • в какой психологической обстановке человек находится сейчас (возможно, перенес расставание с партнером, утрату близкого человека, работает на нелюбимой работе, конфликтует с сотрудниками);
  • каково соматическое состояние здоровья пациента (возможно, у него диагностирована сосудистая патология либо болезнь щитовидной железы, которая в настоящий период времени могла декомпенсироваться).

На основании полученной информации психиатр/психотерапевт составит определенную картину о состоянии обратившегося к нему человека.

Психический статус

Человек с паническим расстройством в период между приступами может ничем не отличаться от здорового. Такие пациенты описывают классические или атипичные эпизоды панических атак, однако при этом спокойны, упорядочены в поведении, без галлюцинаторно-бредовых расстройств, с достаточными сном и аппетитом.

В тяжелых случаях, с развившимися вторичными психоэмоциональными нарушениями лица, страдающие паническим расстройством, в беседе напряжены, тревожны, фиксированы на своих болезненных ощущениях, переживаниях. Они верно ориентированы в месте, времени, собственной личности, галлюцинаторно-бредовые симптомы не обнаруживают поведением, однако очевидны эмоциональная лабильность, плаксивость, раздражительность, порой – пониженное настроение, двигательная неусидчивость, суетливость. Часто такие пациенты ипохондричны, испытывают разнообразные вегетативные проявления и неприятные ощущения в теле даже между приступами паники, отмечают снижение аппетита и нарушение сна (причем в ряде случаев они пробуждаются ночью в поту, с тревогой, чувством страха, сердцебиением, и пока эти симптомы не регрессируют – не могут повторно уснуть).

Дополнительное обследование

Панические атаки могут не только возникать как самостоятельная патология, но и иметь вторичную природу, развиваясь на фоне каких-либо соматических проблем (сердечно-сосудистых, неврологических, эндокринных болезней). При неверно выставленном диагнозе классическое лечение панического расстройства не будет достаточно эффективным, поскольку основная патология – болезнь, из-за которой непосредственно возникает тревога – останется без внимания.

Если психиатр заподозрит наличие у своего пациента соматической проблемы, он направит последнего для уточнения диагноза к врачу соответствующего профиля – терапевту, неврологу, кардиологу, эндокринологу. Специалист проведет обследование и определит, есть у пациента проблемы с внутренними органами либо его жалобы имеют лишь психологическую основу.

Только когда окончательный диагноз не будет вызывать сомнений, психиатр порекомендует пациенту наиболее подходящую в его ситуации схему терапии панических атак.

Для лечения пациенту с паническими атаками могут быть рекомендованы психотерапия, психофармакотерапия или сочетание этих методов. Тактика лечения определяется всегда индивидуально и зависит от тяжести течения расстройства, выраженности симптоматики у конкретного больного.

Психотерапия

В легких случаях панического расстройства психотерапия может выступать в качестве самостоятельного метода лечения, при среднетяжелом и тяжелом течении патологии она выгодно дополняет терапию медикаментами. Ее преимущества – отсутствие побочных эффектов лекарственных препаратов и высокая сохранность результатов, достигнутых в процессе терапии. Недостатками являются:

  • наличие личной мотивации и готовность выполнять задания, данные психотерапевтом;
  • достаточно высокая стоимость;
  • необходимость регулярно (несколько раз в месяц) в течение длительного времени (несколько месяцев) посещать врача.

Эффективны в лечении панических атак:

  • когнитивно-поведенческая терапия;
  • релаксационная терапия;
  • динамическая терапия;
  • гештальт-терапия;
  • психоанализ;
  • переключение внимания, «заземление» и другие методы.

К сожалению, не для всех пациентов психотерапия может быть полезна. Она не используется у людей, которые:

  • боятся раскрываться перед психотерапевтом;
  • слабо мотивированы к изменениям в психологической сфере;
  • не имеют возможности посещать психотерапевта с рекомендуемой им регулярностью;
  • имеют особенности характера, мешающие им эффективно работать в личной или групповой терапии.

Медикаментозное лечение

Его основу составляют препараты группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). Это антидепрессанты с противотревожным действием. Они выпускаются в форме таблеток или капсул, принимаются перорально (через рот). Желаемый эффект возникает не сразу, а лишь спустя 2–3 недели ежедневного приема препарата, затем – нарастает еще в течение двух-четырех недель. Побочные эффекты развиваются, как правило, на начальном этапе терапии, не требуют отмены препарата и регрессируют спустя 2–3 недели. Курс лечения всегда длительный – 6–12 месяцев, а в ряде случаев – и дольше. Отменять препараты необходимо постепенно, под контролем врача.

Состояние пациента, начавшего принимать антидепрессант групп СИОЗС или СИОЗСН, врач должен оценить примерно через месяц. Если эффект недостаточный, доза препарата будет повышена и спустя 2–3 недели эффект лечения оценен повторно. Если доза препарата максимальна, а желаемый результат (купирование панических атак, регресс тревоги, нормализация настроения) так и не достигнут, врач заменит антидепрессант другим – этой же или соседней группы. Пациенты часто пугаются длительного отсутствия положительного результата терапии и неоднократной коррекции доз, однако это стандартная практика – там, где плохо работает один препарат, может быть вполне эффективен другой.

При устойчивости панического расстройства к классической терапии антидепрессантами групп СИОЗС и СИОЗСН она может быть дополнена противосудорожными препаратами (они обладают также противотревожным действием) или некоторыми нейролептиками.

В составе комплексного лечения панических атак также могут быть использованы:

  • транквилизаторы, или анксиолитики (противотревожные препараты, применение которых целесообразно на начальном этапе терапии – в период, пока набирает силу основное лекарство; действуют быстро, облегчая состояние больного практически здесь и сейчас; применяются максимально коротким курсом в связи с высоким риском формирования лекарственной зависимости);
  • снотворные лекарственные средства (назначаются пациентам с нарушениями сна также коротким курсом);
  • антидепрессанты других групп (если паническое расстройство привело к развитию депрессии и одного основного препарата для нормализации настроения недостаточно).

Техника заземления
Техника заземления 5-4-3-2-1

В ряде случаев панические атаки протекают с ощущением сердцебиения, дискомфортом в груди, болью в области сердца, то есть, имитируют весьма серьезную кардиологическую патологию. Если такое состояние возникло впервые, следует вызвать бригаду скорой помощи, сделать ЭКГ для исключения инфаркта миокарда или другого острого, угрожающего жизни состояния.

В случае, когда панические атаки возникают уже многократно, пациент всесторонне обследован, признаков соматической патологии у него не выявлено, ему необходимо научиться помогать себе при первых признаках начала приступа, облегчать свое состояние. Здесь могут помочь психотерапевтические техники, направленные на уменьшение тревожности, в частности:

  1. «Здесь и сейчас». Цель – переключить внимание с эмоций и ощущений во внешний мир. Считать красные машины или окна с включенным светом, найти пять предметов, которые можно увидеть, четыре – к которым можно прикоснуться, три – которые можно услышать, два – которые можно понюхать, один – который можно попробовать на вкус.
  2. «Отдаление», или «когнитивное расщепление». Цель – осознать, что возникающие неприятные мысли («я не перенесу следующий приступ»), скорее всего ошибочны, что опасности на самом деле нет, всплеск эмоций не причинит вреда соматическому здоровью и никак не может повлечь за собой смерть. Человек наблюдает появление устрашающей мысли и стремится отделить себя от нее, дистанцироваться, напомнить себе, что именно эта мысль вызывает страх, а порой, и провоцирует сам приступ.
  3. «Осознанное самонаблюдение». Человек не пытается устранить тревогу, не борется с ней, а лишь замечает, что она появилась, принимает, что она есть, воспринимает ее как нечто нормальное.
  4. «Остановка мысли». Пытаться не думать о чем-либо – не эффективно, поскольку зачастую тревожная мысль не уходит, а напротив, усиливается, вплоть до формирования навязчивости. Поэтому следует не прогонять ее, а стремиться заменить другой, успокаивающей мыслью: сказать себе «СТОП!» и попытаться вспомнить нечто приятное, отвлекающее, увлекательное, рассказать себе анекдот.
  5. «Позитивная мысль». Необходимо подготовить для себя некую положительную фразу, которая впоследствии будет обезвреживать фразу тревожную. Например, начиная думать «Я сейчас умру» вспоминать подготовленные заранее слова «Через 5 минут мое самочувствие наладится».

Кроме того, можно использовать методы, направленные на общее успокоение нервной системы:

  • при появлении страха заняться физической активностью;
  • при появлении частого дыхания, головокружения – сознательно его замедлить или, как вариант, подышать в пакет;
  • практиковать диафрагмальное дыхание;
  • исключить из рациона продукты и напитки с кофеином (он стимулирует работу нервной системы, что может провоцировать появление панических атак, усиление их симптомов).

При своевременно начатой, правильной, достаточной продолжительности терапии панические атаки проходят бесследно. Затяжному течению расстройства способствуют:

  • протекающие одновременно другие психические или соматические заболевания;
  • зависимости;
  • продолжающийся стресс, низкая стрессоустойчивость;
  • расставание родителей;
  • эмоциональная депривация со стороны значимых людей.

Снизить риск развития панического расстройства помогут:

  • здоровая психоэмоциональная обстановка в детстве и взрослой жизни;
  • минимизация стрессов;
  • сбалансированное разнообразное питание;
  • достаточная двигательная активность;
  • качественный сон.

Верное, достаточной продолжительности лечение панических атак (прием медикаментов и психотерапия) помогут уменьшить вероятность рецидива расстройства, сохранить достигнутую ремиссию на как можно более длительный срок.

Источники

Anxiety and panic — https://www.webmd.com

Оценка эффективности алпразолама в терапии панического расстройства — https://psychiatr.ru

Паническое расстройство, принципы терапии — https://www.rmj.ru

Panic disorder and chronic caffeine use — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Автор
Психиатр, психотерапевт
Первая категория
Опыт работы 15 лет
Дата публикации
05.03.2018
Дата обновления
13.02.2024