Лечение панических атак

Паническое расстройство (F41.0 по МКБ-10) — это эпизодическая пароксизмальная тревожность, сопровождающаяся выраженным паническим компонентом и вегетативными нарушениями, возникающими спонтанно, без видимых на то причин и независимо от ситуации. Патогенез психического расстройства включает биологические, психологические и социальные факторы, определяющие модель лечения панических атак — с применением медикаментозной терапии, психотерапевтического лечения, в том числе с элементами психосоциальной реабилитации в рамках индивидуальных и групповых сессий.

Как правило, лечение панического расстройства проводится амбулаторно психиатром или психотерапевтом. Медикаментозное лечение панических атак подразделяется на три этапа — купирующий (быстро снимает «острую» симптоматики), стабилизирующий (закрепляет достигнутый результат на уровне минимальных эффективных дозировок психофармакотерапии), поддерживающий (предотвращает рецидив психического расстройства). Такое лечение может включать прием антидепрессантов, бензодиазепинов, антипсихотических препаратов, успокоительных препаратов на растительной основе. Обычно прием подобранных препаратов на стадии поддерживающей терапии длится не менее 6–12 месяцев.

К рекомендованным для лечения панических атак психотерапевтическим методам относятся — когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ), краткосрочная психодинамическая терапия, релаксационные методы, сеансы медицинского гипноза, психообразовательные сессии. Метод выбирается лечащим врачом. Оптимальное количество сеансов зависит от индивидуальных особенностей пациента и случая, влияющих на дистанцию до достижения желаемого результата. Как правило, при использовании метода КПТ результат достигается на дистанции в 10–15 сеансов, при психодинамической терапии требуется от 20 сеансов.

 

Симптомы панических атак

Симптомы и признаки панических атак

Типичная клиническая картина приступа панической атаки включает некоторые общие признаки, вегетативные, психоэмоциональные и вторичные нарушения. Как правило, признаки первой линии характеризуются внезапным учащенным сердцебиением, ощущением перебоя в работе сердца на грани со страхом его остановки. Нередко данное состояние сопровождается сильной тяжестью в области грудной клетки, покалываниями. В большинстве случаев наблюдается подъем артериального давления. Помимо этого, имеют место выраженные нарушения дыхания (например, чувство удушья, нехватка воздуха, затрудненное дыхание). Страх смерти, таким образом, может связываться либо с риском остановки сердца, либо с риском удушья.

Обычно криз с высокой вероятностью сопровождается головокружением, повышенной потливостью, тремором, чувством озноба, сменяющими друг друга волнами жара и холода, парестезиями, онемением и/или покалыванием в кистях и стопах. Расстройства ЖКТ наблюдаются редко, но в картине приступа могут присутствовать рвотные позывы, тошнота, отрыжка или неприятные ощущения в области желудка. Со стороны кожных покровов наблюдается бледность, взгляд может становиться отстраненным, мутным.

Характеристики приступа панического расстройства

Приступ панического расстройства характеризуется следующими признаками:

• внезапностью;
• дискретностью;
• быстрым развитием криза;
• ярко выраженным страхом смерти;
• вегетативным компонентом;
• психологическим дискомфортом.

Характеристики вегетативных нарушений

Вегетативный компонент приступа включает следующие признаки:

• потливость;
• дрожь, тремор;
• учащенное сердцебиение;
• затрудненное дыхание и/или чувство удушья;
• боль и/или дискомфорт в области грудной клетки;
• тошноту и/или дискомфорт в области желудка;
• сменяющие друг друга волны жара и озноба;
• онемение, ощущение покалывания в конечностях.

Характеристики психоэмоционального состояния

Психоэмоциональное состояние при кризе может включать следующие характеристики:

• ощущение предобморочного состояния;
• ощущение, что предметы нереальны (дереализация);
• ощущение, что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация);
• «вторичные фобии»: страх умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации;
• дисфорические проявления: раздражительность, обиду, агрессию;
• депрессивные состояния с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе;
• истеро-конверсионные расстройства: «чувство кома в горле», афония, амавроз, мутизм, онемение или слабость в конечностях;
• иногда — атаксию и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.

Вторичные приступу нарушения

На фоне течения заболевания развиваются вторичные нарушения, усиливающие свою интенсивность от криза к кризу:

• иррациональные страхи (смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия);
• избегание ситуаций или мест, где чаще всего возникают кризы;
• страх наступления очередного приступа панической атаки;
• социальные фобии (страх людных или, напротив, безлюдных мест, закрытых пространств);
• вторичные депрессивные расстройства;
• влечение к ПАВ, как к способу совладать с психоэмоциональными проблемами;
• зависимость от анксиолитических (противотревожных) препаратов.

Таким образом, признаки панического расстройства представляют собой обусловленные индивидуальным течением заболевания симптомокомплексы с единым ядром. Главным отличительным признаком ядра является характер криза — сильный по интенсивности страх (паника), возникающий беспричинно и независимо от места, событий.

Виды и степень тяжести панических атак

Условно, панические атаки принято разделять на несколько типов с преобладающими в картине заболевания симптомами. Так, например, ведущими признаками кризов могут выступать — вегетативные, гипервентиляционные, фобические, конверсионные, сенестопатические, аффективные и деперсонализационно-дереализационные явления.

Все виды кризов по степени тяжести — индивидуальны, зависят от длительности и характера течения заболевания, индивидуально-личностных особенностей, состояния здоровья. В клинической практике принято выделять умеренную и тяжелую степень тяжести панических атак — от 4 кризов в период за 4 недели и, соответственно, от 4 кризов в период за 1 неделю на дистанции в 4 недели.

Вегетативные панические атаки

Наиболее распространенный вид криза. В картине приступа паники отчетливо выражена вегетативная симптоматика — головокружение, предобморочное состояние, вызванное резким падением АД; учащенное сердцебиение; затрудненное мочеиспускание или, напротив, частые позывы к нему; интенсивное потоотделение; резкий упадок сил («ватное тело»). Страхи носят размытый характер, психоэмоциональное состояние характеризуется как подавленное.

Гипервентиляционные панические атаки

Гипервентиляционный криз сопровождается выраженными нарушениями деятельности органов дыхания — усилением легочной вентиляции, нестабильностью процесса дыхания, ощущением нехватки воздуха. Данные нарушения отражаются на работе сердечно-сосудистой системы, вызывая, в свою очередь, симптоматику, схожую с проявлениями вегетативного криза (например, неприятные ощущения в области грудной клетки и сердца, снижение АД, потливость, головокружение).

Фобические панические атаки

В фобическом кризе доминируют страхи, связанные с местом или ситуацией при которых возникают или могут возникнуть приступы паники. Интенсивность страхов доминирует над вегетативной симптоматикой, являясь основанием для развития вторичных нарушений в картине заболевания (например, избегающего поведения).

Конверсионные панические атаки

Картина конверсионного криза отличается незначительной выраженностью тревожного состояния; в ней доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами. В кризе отмечаются — непроизвольная двигательная активность, тремор, нарушения сознания и координации движений, ощущение общей слабости, смазанные реакции на внешние раздражители, затрудненное глотание, ощущение комка в горле.

Сенестопатические панические атаки

При сенестопатическом кризе отмечаются тягостные ощущения, которые не имеют объективных причин для своего возникновения. Такие ощущения близки к понятию нейропатической боли и включают разнообразные состояния — спазматические, повышенного давления, жара или жжения, озноба, пульсации, отслоения, разрыва, распирания, растягивания, скручивания, дрожи. Точному описанию сенестопатии не поддаются.

Аффективные панические атаки

Аффективному кризу свойственны депрессивные или дисфорические расстройства — состояния с подавленным настроением, легкой возбудимостью, мрачной раздражительностью, неприязнью к окружающим.

Деперсонализационно-дереализационные панические атаки

Деперсонализационно-дереализационный криз характеризуется ощущением нереальности восприятия человеком самого себя и происходящего вокруг. На пике приступа возможно развитие оцепенения, спутанности сознания, кратковременных нарушений памяти, восприятия звуков, времени и пространства.

Течение панического расстройства

Порочный круг паники

В зависимости от случая и индивидуальных особенностей паническое расстройство может развиваться медленно, в течении нескольких месяцев или лет, либо быстро — на дистанции от нескольких дней до нескольких недель. Клиническая практика показывает, что дебюты заболевания (первые кризы) делятся примерно на равное количество, начинаясь как с симптоматических бедных приступов страха, так и с развернутых картин паники.

Как правило, в развитии панического расстройства наблюдают следующие этапы:

• бедные симптомами кризы;
• приступы сильной паники;
• ипохондрия;
• незначительное избегание;
• обширное избегание;
• вторичная депрессия.

Со временем приступы паники могут ассоциироваться с какими-либо обстоятельствами, ситуациями или местами. Такие «раздражители» становятся триггерами, способными спровоцировать криз. Например, триггер может закрепиться за местом большого скопления людей, общественным транспортом, местом проживания (за квартирой, загородным домом).

Подтипы течения панического расстройства

Среди подтипов течения панического расстройства выделяют три основных. Они отличаются клинической картиной, в которой могут присутствовать:

• полная редукция психопатологического состояния после криза;
• наблюдаться остаточные явления вторичного характера (например, фобофобии, избегающего поведения);
• доминировать ипохондрическая озабоченность собственным здоровьем.

Самый легкий подтип течения панического расстройства характеризуется преходящими приступами паники. При этом вторичные симптомы редуцируются полностью — ипохондрические фобии, агорафобия, иные психопатологические расстройства.

По мере развития заболевания в течении панического расстройства могут закрепляться фобофобия, избегающее поведение и агорафобия, которые сохраняются между кризами. Агорафобия приобретает самостоятельный характер. Ей подчиняется жизнь человека по принципу избегания условий (ситуаций, мест), субъективно связанных с возникновением кризов.

Следующий тип течения панических атак не имеет признаков агорафобии и избегающего поведения. Однако между кризами доминируют фобии, связанные, прежде всего, с сердечно-сосудистой системой, а также со здоровьем в целом.

Диагностика панических атак

Дифференциальная диагностика панических атак необходима для правильной постановки диагноза, так как картина течения во многом может быть схожа с различными фобиями, стрессовыми, тревожными и соматоформными расстройствами, расстройствами личности, некоторыми пограничными и тяжелыми психическими расстройствами, а также с некоторыми соматическими заболеваниями.

Среди расстройств психики панические атаки следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

• социальной фобией;
• обсессивно-компульсивным расстройством;
• посттравматическим стрессовым расстройством;
• генерализованным тревожным расстройством;
• эндогенной депрессией;
• рекуррентным депрессивным расстройством;
• биполярным расстройством;
• дистимией;
• соматоформными расстройствами;
• приступообразной-проградиентной шизофренией;
• вялотекущей шизофренией;
• шизотипическим расстройством;
• истерическим расстройством личности;
• ананкастным расстройством личности;
• тревожным расстройством личности;
• эмоционально-лабильным расстройством личности.

Помимо этого, дифференциальная диагностика необходима для исключения следующей соматической патологии, которая может иметь схожую с паническими атаками симптоматику:

• эпилепсией;
• резидуально-органическими заболеваниями головного мозга;
• органическими заболеваниями головного мозга;
• гипоталамическим расстройством;
• патологией щитовидной железы;
• феохромоцитомой;
• артериальной гипертензией;
• кардиальной аритмией;
• пролапсом митрального клапана.

Дифференциальная диагностика панических атак

Дифференциальная диагностика панического расстройства включает три составляющие:

• клинические методы (анамнестический, психопатологический, патогенетический);
• экспериментально-психологический метод;
• инструментально-лабораторные методы.

Клинические методы направлены на выявление факторов, способствовавших появлению и развитию заболевания (биологических, соматических, социальных, психологических), а также благоприятных психопатологии индивидуальных особенностей. В частности, такая оценка проводится с применением экспериментально-психологического тестирования, методик для психологической диагностики структуры личности, отдельных индивидуально-психологических особенностей личности, системы значимых отношений, факторов риска психической дезадаптации.

В числе инструментально-лабораторных методов диагностики, результаты которых представляют практический интерес для лечащего врача-психиатра, следует отметить:

• ЭЭГ;
• биохимический анализ крови;
• МРТ;
• КТ.

Вышеуказанные методы диагностики позволяют выставить доктору правильный диагноз, назначить необходимое лечение панического расстройства. А в процессе лечения — оценить его эффективность, скорректировать при необходимости, вовремя назначить симптоматическую терапию.

Диагностические критерии по МКБ-10

Паническое расстройство, в соответствии с критериями МКБ-10, должно отвечать как минимум 4 признакам в картине криза:

• вегетативной гиперактивности (потливость, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту);
• дереализации-деперсонализации;
• страху потери контроля над собой, сумасшествия или смерти;
• чувству обморочного состояния.

При этом приступы паники не должны быть связаны с очевидной опасностью или угрозой, не ограничены известной или предсказуемой угрозой, иными обстоятельствами объективной тревоги; между приступами должны быть периоды свободные от тревоги; приступы не должны быть вызваны приемом ПАВ или лекарственных препаратов; не являются следствие иной медицинской патологии.

Лечение панических атак в нашей клинике

Лечение панического расстройства

Лечение панического расстройства в зависимости от случая проводит психиатр и/или психотерапевт. Биопсихосоциальная терапевтическая модель показывает наибольшую эффективность — при параллельной медикаментозной терапии и психотерапевтическом лечении. Госпитализация в стационар бывает необходима в редких случаях, как правило, для снятия острого состояния, быстрого подбора психофармакотерапии.

Этапы лечения панического расстройства могут включать:

• первичную консультацию с психиатром;
• клинико- и нейропсихологическое тестирование;
• инструментально-лабораторную дифференциальную диагностику;
• курс психофармакотерапии и/или сессии психотерапии;
• сессии медицинского гипноза (по показаниям, вспомогательный метод);
• оценку эффективности лечения.

Медикаментозное лечение панических атак

Медикаментозное лечение панических атак необходимо для купирования и профилактики рецидивов заболевания. Подбор психофармакотерапии проводит врач-психиатр. Наши доктора отдают предпочтение монотерапии в минимальных эффективных дозировках, назначая по показаниям:

• малые нейролептики;
• антидепрессанты из группы СИОЗС;
• небензодиазепиновые анксиолитики;
• нормотимические препараты.

Обычно курс медикаментозного лечения панических атак составляет от 3 до 6 месяцев.

Психотерапевтическое лечение панических атак

Немедикаментозное лечение панических атак может включать несколько направлений, направленных на различные аспекты расстройства психики:

• индивидуальную психотерапию;
• краткосрочную групповую психотерапию;
• сессии психосоциальной реабилитации;
• сессии обучения методам релаксации;
• медицинский гипноз (вспомогательный метод).

Когнитивно-поведенческая психотерапия при панических атаках является методом первого выбора, имеющим доказанную эффективность. Однако метод психотерапии подходит не всем: в числе противопоказаний к методу — сильная психологическая защита («отрицание»), недостаточная мотивация, отсутствие возможности регулярного посещения сессий до достижения желаемого эффекта.

Лечение панических атак в стационаре клиники

Лечение панических атак в стационаре клиники обладает рядом преимуществ. Такое лечение позволяет быстро купировать и снять последствия тяжелых кризов, в кратчайшие сроки подобрать психофармакотерапию, провести динамическое наблюдение за состоянием пациента и оценить эффективность подобранного лечения, а при необходимости скорректировать его.

Показаниями для лечения панических атак в условиях стационара являются:

• выраженная астенизация;
• выраженные психосоматические симптомы;
• сложность подбора фармакотерапии амбулаторно (например, при резистентности, частом возникновении непрофильных действий);
• необходимость снижения риска кризисных ситуаций в ходе амбулаторного лечения;
• яркое проявление агорафобии, ограничительного поведения, иных фобий;
• резко сниженная трудоспособность по причине частых кризов;
• необходимость изоляции от психотравмирующих факторов.

Мы отдаем предпочтение коротким госпитализациям за счет методов интенсификации лечения. Обычно стационарное лечение панических атак в СПб занимает от 2–4 недель.

Профилактика панических атак

Профилактика панического расстройства

Противорецидивное лечение панических атак может быть медикаментозным или психотерапевтическим. Медикаментозное терапия начинается заблаговременно до предполагаемого криза. Релаксационные и методы психотерапии позволяют справляться с кризами в случае их возникновения самостоятельно (например, КПТ, упражнения для дыхания, прикладная релаксация). В частности, обучение психотерапевтическим методам профилактики панических атак показано на этапе завершения курса фармакотерапии.

Когнитивное реструктурирование

Когнитивное реструктурирование позволяет осознать и избавиться от ошибочных представлений и интерпретаций, касающихся восприятия состояния собственного здоровья в момент криза.

Дыхательные упражнения

Дыхательные упражнения помогают справляться с выраженным гипервентиляционным компонентом в структуре криза.

Релаксационные техники

Обучение методам мышечной релаксации помогает контролировать психоэмоциональное и физическое состояние во время приступа панической атаки.

Социальная адаптация

В рамках краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии формируются навыки здоровой социальной адаптации, корректируются интеракции — с целью снижения патологического внутриличностного компонента криза.

Необходимые для профилактики панических атак методики выбираются совместно с лечащим врачом. Количество сессий определяется индивидуально, до момента достижения необходимого эффекта (как правило, бывает достаточно 10–15 сессий).

Источники