Лечение страхов и фобий

Фобические расстройства имеют мультифакторную природу – развиваются при комплексном воздействии на организм целого ряда факторов. Среди них:

• Генетическая предрасположенность. Исследования показали, что конкретных генов, отвечающих за формирование у человека патологического страха, нет, однако предполагается, что определенные комбинации генов под воздействием внешних провоцирующих факторов все же обусловливают манифестацию фобического расстройства; это объясняет наличие конкретных изолированных фобий у членов одной семьи, передача их из поколения в поколение.
• Психологические факторы. Обидчивость, плохая переносимость шуток и критики, робость, боязливость, нерешительность, чрезмерная впечатлительность, социальная тревожность, низкая самооценка – люди именно с такими личностными особенностями чаще страдают фобиями.
• Социальные факторы. Гиперопека, эмоциональная депривация в детстве, противоречивое поведение родителей или опекунов, отвержение, запугивание, пренебрежение чувствами и потребностями, издевательства приводят к формированию социальной тревожности и вытекающему из нее «безопасному» поведению – прогнозированию негативных последствий, избеганию неприятных ситуаций, которые и становятся основой для развития в дальнейшем фобических расстройств.
• Физиологические факторы. Ряд исследований обнаружил в головном мозге лиц с фобиями уменьшение количества белого вещества в отделах, отвечающих за регуляцию аффекта и познавательные функции, однако полностью природа таких изменений пока не изучена, исследования продолжаются.
• Воспалительный фактор. В 2017 г. было проведено исследование, которое обнаружило у пациентов с фобиями повышенные уровни С-реактивного белка и цитокинов, а они, как известно, относятся к маркерам воспаления; ученые связывают эти изменения с активацией иммунными клетками стрессовой реакции; являются они первичными (причиной) или имеют вторичную природу (развиваются вследствие тревожно-фобического расстройства) ученым еще предстоит выяснить.

Всего существует более 500 разноплановых страхов и фобий. Самые распространенные среди них:

1. Социальная, или социофобия. В течение жизни встречается по разным данным у 3–13% населения. В ее основе – неконтролируемый страх оказаться центром внимания окружающих или поставить себя в неловкое перед ними положение. Возникает у пациентов с боязнью критики, неустойчивой самооценкой. Часто сопровождается выраженной вегетативной симптоматикой – потливостью, покраснением лица, дрожанием конечностей или всего тела, тошнотой, позывами к мочеиспусканию или дефекации. В тяжелых случаях провоцирует вполне оформленные клинически панические атаки. Эти симптомы возникают не только при необходимости, например, выступления на конференции, но и в простых жизненных ситуациях – при приеме пищи в кафе, во время посещения родительского собрания в школе или поддержания разговора в компании малознакомых лиц.
2. Агорафобия, или боязнь пространств. Распространенность этого вида фобий составляет в среднем 1.6%. Вопреки всеобщему пониманию, речь идет не о пространстве в виде, например, открытого поля. Такие пациенты испытывают панический страх перед нахождением в толпе, предпочитают не выходить в одиночку из дома, не посещают магазины, не ездят в транспорте, если рядом нет близкого человека. Пациент осознает, что его реакция на вызывающую страх ситуацию чрезмерна и безосновательна, но не может ее контролировать. Проявления фобического расстройства возникают даже при мысли о ситуациях, провоцирующих их.
3. Изолированные, или специфические фобии. Характеризуются появлением патологического страха в узкоспециализированных ситуациях – при пребывании в пещере, на высоте, в самолете, при виде птиц, пауков, змей, крови, во время грозы. Контакт с объектом фобии сопровождается помимо самого интенсивного страха и другими свойственными фобическим расстройствам проявлениями. Каждая из изолированных фобий имеет свое название, в частности:
   • клаустрофобия – страх пребывания в тесном, ограниченном, закрытом пространстве;
   • авиафобия – страх летать самолетом;
   • акрофобия – патологическая боязнь высоты;
   • нозофобия – страх заболеть неизлечимым заболеванием (в целом либо какой-то конкретной патологией, например, СПИДом);
   • канцерофобия – страх заболеть онкопатологией;
   • бактериофобия – страх заразиться бактериями;
   • танатофобия – страх смерти;
   • фобофобия – страх появления чувства страха;
   • зоофобия – боязнь животных;
   • арахнофобия – страх пауков;
   • герпетофобия – страх змей;
   • никтофобия – страх ночи, темноты
   • эрейтофобия – страх покраснеть;
   • които-, генофобия – страх сексуальных контактов;
   • дисморфофобия – страх недостатков своей внешности и так далее.

При контакте с объектом фобии или при попадании в вызывающую ее ситуацию у больного возникает выраженное, не поддающееся контролю чувство страха, которое сопровождается рядом других симптомов (проявлений тревоги). Среди них:

• выделение большого количества пота;
• озноб или, напротив, приливы жара в теле;
• частое, сильное сердцебиение (сердце колотится, буквально «выпрыгивает» из груди);
• дрожание рук или всего тела;
• ощущение сухости в полости рта;
• чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание, ощущение удушья;
• дискомфорт, боль в груди;
• чувство покалывания, онемения отдельных участков тела;
• тошнота, жжение или иного рода неприятные ощущения в желудке;
• головокружение, общая слабость, ощущение «дурноты», слабости в ногах, неустойчивости;
• позывы на мочеиспускание, дефекацию;
• ощущение нереальности происходящего вокруг и объектов, окружающих пациента;
• ощущение нереальности себя, своего пребывания здесь и сейчас.

Больному может казаться, будто он сходит с ума, сейчас потеряет сознание или утратит контроль над своими чувствами, эмоциями и действиями. Частым симптомом является также страх смерти.

Если расстройство существует долго, чувство страха и тревога появляются не только при непосредственном контакте с триггером, но и лишь при мыслях о нем. Пациенты стремятся избегать такого состояния – предпочитают не посещать места, в которых возникают проявления фобического расстройства, не контактировать с провоцирующими объектами, но такое поведение также отражается на их психическом состоянии, приводит к появлению тревоги. В ряде случаев объекты изолированных фобий «приходят» к больным в сновидениях, результатом чего становится пробуждение с чувством страха и проявлениями паники.

Степень выраженности тревоги и избегающего поведения у разных пациентов различны. В этом отношении проще пациентам с редкими изолированными фобиями, например, герпетофобией – боязнью рептилий. Вероятность встретить этих животных невелика, а не сталкиваясь с ними, больные, как правило, чувствуют себя хорошо и никакого дискомфорта не испытывают. Чего не скажешь о пациентах с агорафобией, у которых из-за частых симптомов расстройства значительно ограничивается возможность к передвижению в одиночестве. Иногда такие больные прибегают к компромиссному поведению – ездят не в автобусе, а в такси, посещают не супермаркеты, в небольшие магазины и так далее.

Страхи не всегда являются проявлением самостоятельного фобического расстройства. Нередко они сопровождают течение других нарушений психики, в частности, шизофрении. Но в этой ситуации страхи становятся следствием продуктивной психосимптоматики – галлюцинаций и бредовых идей, которые, так или иначе, описывает или обнаруживает своим поведением больной. От понимания природы этого симптома напрямую зависит тактика лечения фобий.

Осложнения

Без медицинской помощи фобические расстройства, существуя длительно, могут заметно ухудшать качество жизни больного: приводить к замкнутости, изоляции от общества, депрессиям разной степени тяжести, невротизации личности.

Частые приступы панического страха отражаются и на соматическом состоянии пациента: усугубляют течение гипертонии, других болезней сердца и сосудов, патологий эндокринной и пищеварительной систем.

В основе лечения лежит доверительная беседа психиатра с пациентом. Специалист расспрашивает пациента о жалобах, обращая внимание на связь описываемых им страхов с определенными ситуациями либо объектами, которые истинной опасности жизни или здоровью не несут. Также врач уточняет:

• как давно у пациента возникли описываемые им симптомы, с какой ситуацией пациент связывает их появление;
• как расстройство прогрессировало (видоизменялось) со временем;
• предпринимал ли что-то пациент, чтобы облегчить свое состояние (избегал провоцирующих приступ ситуаций, принимал лекарства, работал с психологом) и к какому результату привели его действия;
• страдают (страдали) ли подобной болезнью или другими ментальными расстройствами близкие родственники (родители, братья/сестры) пациента;
• какая психологическая обстановка дома и на работе у пациента, случаются ли там частые конфликты или неприятные ситуации;
• в какой семье рос пациент – любящей, гармоничной либо дисфункциональной;
• переживал ли пациент в детстве или взрослом возрасте тяжелые психотравмирующие ситуации (избиение, сексуализированное насилие, утрату близкого человека и другие).

Уточнить особенности эмоциональной сферы, выявить личностные характеристики пациента поможет экспериментально-психологическое тестирование с использованием ряда опросников и анкет. Пациенту могут быть предложены:

• шкала тревоги Гамильтона;
• шкала тревоги Спилбергера-Ханина;
• опросник выраженности психопатологической симптоматики;
• интегративный тест тревожности;
• методика для определения уровня субъективного контроля личности;
• методика «Индекс жизненного стиля»;
• опросник для исследования межличностных проблем и прочие.

Следующим этапом диагностики является объективное обследование пациента, позволяющее предположить наличие у него соматических болезней, которые могли бы сопровождаться чувством страха и тревоги. Его может проводить сам психиатр либо терапевт, к которому обратится пациент по направлению психиатра. Важно исключить анемию, дисфункцию щитовидной железы, неконтролируемые сахарный диабет и гипертоническую болезнь, а также неврологические болезни, проявлениями которых может стать тревожно-фобический синдром. Как правило, для этого пациенту назначают минимум необходимых лабораторных и инструментальных обследований, объем которых индивидуален и определяется особенностями конкретной клинической ситуации.

Тщательная дифференциальная диагностика важна, поскольку тактика лечения страхов в рамках расстройства невротического спектра и страхов как проявления соматической патологии кардинально различается. Неверно выставленный диагноз станет залогом неправильного лечения, которое не приведет пациента к выздоровлению.

В лечении фобий могут быть использованы:

• психотерапия;
• медикаментозное лечение;
• БОС-терапия.

Максимальную эффективность, согласно данным исследований, показывает психотерапия, поэтому именно она является основой терапии страхов и фобий. При неэффективности психотерапии как самостоятельного метода ее дополняют психофармако- или БОС-терапией. Комбинированное лечение может проводиться и изначально – стратегию определяет врач на основании выраженности проявлений болезни, личностных особенностей, ожиданий и установок пациента.

Большинство больных получают лечение амбулаторно, однако отдельным категориям лиц с фобическими расстройствами все же показана госпитализация в профильный стационар.

Психотерапевтическое лечение

Поскольку главную роль в развитии фобических расстройств играют психологические факторы, особенности личности пациента, приоритетным методом их лечения является психотерапия.

Свою эффективность в исследованиях доказала когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – индивидуальная или групповая. В качестве техник могут быть использованы:

• когнитивно-поведенческое реконструирование (терапевт проводит коррекцию ошибочных представлений пациента);
• интероцептивная экспозиция (повышает у больного устойчивость к дискомфорту, возникающему при фобическом приступе);
• экспозиция in vivo, или в жизни (пациент по определенной системе «идет на контакт» с ситуациями-триггерами, получая при этом информацию, которая опровергает его неверные суждения относительно триггера. Говоря буквально, пациент постепенно убеждается, что объект, вызывающий приступ страха, на самом деле безопасен, а ситуация, провоцирующая фобию, сама по себе и не страшна).

Длительность лечения страхов когнитивно-поведенческой терапией определяется особенностями клинической ситуации, мотивацией пациента на выздоровление, его ответом на проводимое лечение. Как правило, для достижения желаемого эффекта необходимо 15–20 сеансов по 1-1.5 часа – 2–5 сеансов в неделю (в зависимости от метода).

Больным, в терапии которых КПТ отказалась недостаточно эффективной, может быть рекомендовано применение личностно-ориентированной психотерапии – индивидуальной или групповой. Используемые специалистом механизмы лечебного воздействия помогают за 20–30 сеансов уменьшить выраженность проявлений фобического расстройства, улучшить межличностные взаимодействия пациента, в целом повысить качество его жизни.

Снизить интенсивность страха и тревоги, взять под контроль дыхание при начавшемся фобическом приступе помогают методы релаксации, которым пациента предварительно обучает терапевт.

Некоторым больным психотерапия противопоказана. Так, нежелательно использовать ее в лечении лиц с низкой мотивацией к изменениям, страхом перед самораскрытием врачу, четко определяющейся вторичной выгодой от имеющегося расстройства. Также начинать психотерапию не следует пациентам, которые не смогут регулярно посещать сеансы и конструктивно работать индивидуально или в группе. Для этих категорий больных основой лечения является психофармакотерапия – прием назначенных психиатром лекарственных препаратов.

Медикаментозное лечение

Препаратами первой линии в лечении фобий являются антидепрессанты групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Верно назначенный препарат поможет снизить интенсивность тревоги и страха, уменьшить эмоциональное напряжение.

В составе комплексного лечения пациенту могут быть назначены также:

• анксиолитики (транквилизаторы) бензодиазепинового или небензодиазепинового ряда – коротким курсом;
• бета-блокаторы;
• прегабалин;
• нормотимики (стабилизаторы настроения).

При отсутствии эффекта допустимо добавить к антидепрессанту нейролептик (чаще используют атипичные), однако такая терапия оправдана лишь тогда, когда испробованы разные препараты групп СИОЗС и СИОЗСН и ни один из них не помог улучшить состояние пациента – снизить интенсивность его страхов и тревоги. Прием нейролептиков сопряжен с достаточно высоким риском нежелательных реакций, поэтому начинать лечение страхов сразу с них нецелесообразно.

Чтобы подобрать эффективные для данного пациента дозировки лекарств, врач проводит контрольные осмотры – опрашивает пациента о его состоянии, стремясь отследить динамику патологического процесса и нежелательные реакции, которые могли возникнуть при лечении. На основании результатов таких бесед специалист корректирует схему и дозы препаратов.

Терапия фобических расстройств длительная – пациенту необходимо принимать назначенные врачом препараты в тех же дозах как минимум в течение года с момента стабилизации его состояния, уменьшения симптомов болезни. Преждевременный отказ от лечения грозит рецидивом патологии. Прекращать терапию следует постепенно – снижать дозировки с определенной (по состоянию пациента) периодичностью до полной отмены.

БОС-терапия

В составе комплексного лечения невротических расстройств, сопровождающихся фобиями, иногда используется БОС-терапия. Этот метод позволяет развить у пациента навыки саморегуляции отдельных функций организма и навыки контроля над своими эмоциями и действиями, что помогает минимизировать проявления болезни и улучшить общее состояние больного.

Во время тренинга врач предлагает пациенту путем соответствующей тренировки контролировать функции организма, на которые в данный момент времени оказывается воздействие. Так, за 10–15 сеансов больной овладевает навыками расслабления, учится успокаиваться, восстанавливать уверенность в себе и своих силах, оптимизировать работу сердца и органов дыхания.

Некоторым категориям пациентов БОС-терапия противопоказана. Не применяют ее для лечения лиц с грубыми нарушениями когнитивных функций, страдающих эпилепсией, тяжелой соматической или острой инфекционной патологией, расстройствами личности, а также тех, чья масса тела значительно превышает нормальную.

Лечение в стационаре

Некоторым пациентам необходимо лечение фобий в условиях психиатрического стационара. Показания к госпитализации:

• частые приступы интенсивного неконтролируемого страха или сильной тревоги;
• тяжелые фобические расстройства, сопровождающиеся ограничительным поведением, которое затрудняет передвижение пациента и значимо снижает качество разных сфер его жизни;
• тяжелая коморбидная психическая патология;
• непереносимость медикаментов, назначенных амбулаторно.

Все эти ситуации требуют быстрого подбора эффективного и хорошо переносимого пациентом медикаментозного лечения, что можно осуществить только в условиях круглосуточного наблюдения – в стационаре.

Чтобы снизить вероятность развития фобических расстройств, следует:

• вести здоровый образ жизни (соблюдать режим труда и отдыха, не переутомляться, минимизировать стрессы, полноценно и разнообразно питаться, много двигаться);
• отказаться от вредных привычек (курение, употребление алкоголя или других психоактивных веществ);
• знать о том, каковы первые проявления фобий, и при их появлении незамедлительно обращаться для коррекции состояния к профильному врачу.

Прогноз при страхах и фобиях определяется выраженностью клинических проявлений расстройства и наличия или отсутствия сопутствующих болезней. Если фобии возникли как расстройство невротического спектра, имеют в своей основе особенности личности и психоэмоциональной сферы пациента, он своевременно обратился за помощью к психиатру и ответственно соблюдает данные им рекомендации по терапии, вероятность полного выздоровления высока. В иных ситуациях страхи могут приобретать рецидивирующий характер течения либо прогрессировать, чем значимо снижать качество жизни больного.