Антидепрессанты
Антидепрессанты — это группа лекарственных препаратов с тимоаналептическим эффектом, нормализующих активность нейромедиаторов (например, серотонина, норадреналина, дофамина) за счет прямого или опосредованного воздействия на уровень моноаминов. В международной Анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (ATC) им присвоен код N06Axxx, являющийся подразделом с препаратами для лечения заболеваний нервной системы. Иными словами, клиническое применением антидепрессантов не ограничивается расстройствами настроения — их назначают, например, для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, нейровегетативных заболеваний, болевых синдромов, ревматоидного артрита, иных неврологических заболеваний.
Содержание:
Тимолептический эффект (Paul Kielholz, 1985) антидепрессантов выражается в улучшении настроения, восстановлении когнитивных функций, повышении психической активности, нормализации сна. Препараты данной группы эффективно справляются с эмоциональным перенапряжением, тревожными состояниями, состояниями тоски и вялости, беспокойством. Некоторые из них обладают выраженным стимулирующим эффектом, другие — анксиолитическим. Антидепрессант подбирается в зависимости от заболевания и особенностей его течения. В том числе подбирается его оптимальная дозировка, способная варьировать терапевтический эффект некоторых антидепрессантов. Именно поэтому антидепрессант должен подбираться доктором, а прием — строго соответствовать его рекомендациям.
Выделение антидепрессантов в самостоятельную фармакологическую группу произошло в середине XX века с появлением первых синтетических препаратов (ипрониазид, имипрамин). Они пришли на смену токсичным препаратам на основе опиатов, амфетаминов, бромидов, барбитуратов и природных алкалоидов. Современные антидепрессанты имеют сравнительно низкую токсичность с препаратами первой половины XX века, а генерация препаратов последнего поколения — практически лишена их, при условии соблюдения терапевтических указаний и курирования пациента лечащим врачом до момента достижения желаемого результата (выздоровления, достижения ремиссии).
Поколения антидепрессантов
Антидепрессанты делятся на пять поколений. В зависимости от поколения, отличается их биохимический механизм терапевтического действия, а также степень редукции непрофильных эффектов. Однако общепринятой классификации поколений антидепрессантов не существует.
- ТЦА, ИМАО;
- 1-й СИОЗС, ОИМАО, ЧЦА;
- СИОЗС, ССОЗС, ОИМАО;
- СИОЗСН;
- ИМР.
Первое поколение антидепрессантов
К первому поколению антидепрессантов относятся трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Мелипрамин, Анафранил) и ингибиторы моноаминоксидазы (Ниаламид, Фенелзин), синтезированные в период с 1950 по 1960.
Второе поколение антидепрессантов
Ко второму поколению антидепрессантов относятся первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина (Флуоксетин), обратимый ингибитор моноаминоксидазы (Пирлиндол) и четырехциклический ингибитор обратного захвата моноаминов (Мапротилин), синтезированные в период с 1970 по 1980.
Третье поколение антидепрессантов
Третье поколение антидепрессантов, синтезированное с 1980 по 1990, включает широко применяемые на сегодняшний день препараты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Флувоксамин, Сертралин, Пароксетин, Циталопрам, Эсциталопрам), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (Тианептин), обратимый ингибитор моноаминооксидазы (Маклобемид).
Четвертое поколение антидепрессантов
Четвертое поколение антидепрессантов синтезировано между 1990 и 2000. К нему относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Венлафаксин, Милнаципран, Дулоксетин). Вслед за СИОЗС, СИОЗСН стали широко применяться в клинике психиатрии.
Пятое поколение антидепрессантов
К последнему поколению антидепрессантов относятся ингибиторы мелатониновых рецепторов (Вальдоксан). Имеют улучшенный терапевтический профиль, не оказывают негативного влияния на сердечно-сосудистую, эндокринную и репродуктивную системы; не имеют потенциала для злоупотребления.
Механизм действия антидепрессантов
Одна из практически значимых в психиатрии классификаций тимоаналептических препаратов основывается на механизме действия антидепрессантов. По механизму действия антидепрессанты делятся на три основные группы:
- блокаторы нейронального захвата моноаминов;
- ингибиторы моноаминооксидазы;
- агонисты рецепторов моноаминов.
Ингибиторы нейронального захвата моноаминов
Блокаторы нейронального захвата моноаминов делятся по принципу действия на неизбирательные (ингибиторы нейронального захвата серотонина и норадреналина) и избирательные (блокируют нейрональный захват либо серотонина, либо норадреналина). Механизм действия антидепрессантов данной группы заключается в блокировании захвата нейромедиаторов в пресинаптической мембране, за счет чего происходит повышение их уровня. В клинической практике их применяют для лечения тяжелых депрессий, депрессий с суицидальным и психотическим компонентом.
Антидепрессанты данного класса различаются по химическому строению. В зависимости от химического строения препараты обладают уникальными свойствами и вариацией побочных эффектов. Однако непрофильные действия так же могут быть использованы в терапевтических целях.
К ингибиторам нейронального захвата моноаминов относятся СИОЗС — современные антидепрессанты с улучшенным профилем действия, легкой переносимостью. Они воздействуют на рецепторы серотонина, увеличивая его концентрацию в синаптической щели. Каждый препарат СИОЗС имеет вторичный терапевтический эффект за счет возможности блокировать рецепторы дофамина, серотонина, 5-HT2С-рецепторы, мускариновые холинорецепторы.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) отличаются выраженным стимулирующим действием и малой седацией. Как правило, они эффективнее СИОЗС при лечении тяжелых депрессий.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) включают терапевтические эффекты СИОЗС и СИОЗН, обладают «двойным действием». Имеют хорошую переносимость с минимальными побочными эффектами. Терапевтический профиль СИОЗСиН сравним с трициклическими антидепрессантами, поэтому их назначают при лечении тяжелых психотических депрессий с суицидальными тенденциями.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) отличаются малой вероятностью возникновения маниакальной или гипоманиакальной фазы. СИОЗНиД являются препаратами первой линии при лечении биполярного аффективного расстройства (БАР), иных расстройств настроения и депрессий, характеризующихся сменой активности в картине.
Блокаторы моноаминоксидазы (МАО)
Ингибиторы моноаминооксидазы могут блокировать фермент, отвечающий за катаболизм моноаминов, неизбирательно (МАО-А и МАО-Б) или избирательно (МАО-А или МАО-Б), за счет чего повышают уровень моноаминов. Большинство антидепрессантов этой группы относятся к первому поколению (блокаторы МАО-А и МАО-Б). В клинической практике они используются достаточно редко по причине высокой токсичности. Избирательные блокаторы моноаминоксидазы являются следующей генерацией данной группы антидепрессантов. Они менее токсичны, лучше переносятся пациентами, предполагают щадящую диету.
Агонисты рецепторов моноаминов
Антидепрессанты-агонисты рецепторов моноаминов делятся на норадренергические и специфические серотонинергические (НаССА), специфические серотонинергические тимоаналептики (ССА). Препараты данной группы обладают улучшенным профилем переносимости, практически не имеют побочных эффектов.
Первая группа относится к современным антидепрессантам. Они хорошо переносятся и практически не обладают побочные эффектами. Механизм действия антидепрессантов данной группы заключается в блокировании α2-адренорецепторов, увеличении уровня серотонина и норадреналина. Помимо этого, их низкая токсичность обусловлена блокирование 5-HT2- и 5-HT3-рецепторов.
Специфические серотонинергические антидепрессанты блокируют рецепторы обратного захвата серотонина. За счет блокирования 5-HT2-рецептора антидепрессанты данной группы нередко используют для коррекции терапии расстройств настроения, в клинической картине которой присутствует снижение либидо.
Стимуляторы мелатониновых рецепторов
Механизм действия антидепрессантов, основанных на стимуляции MT1- и MT2-мелатониновых рецепторов, является инновационным по сравнению с механизмами других групп тимоаналептиков. Данные препараты лишены побочных действий, свойственных предшественникам, по причине отсутствия воздействия на серотониновые рецепторы (кроме воздействия на 5-HT2C-рецепторы), дофаминовые, адренергические, холинергические и бензодиазепиновые, а так же на обратный захват нейромедиаторных моноаминов.
Прекурсы серотонина
Гипотеза о том, что прекурсы серотонина могут оказывать терапевтическое действие при депрессивных состояниях, стала основанием для применения L-триптофана и 5-окситриптофана как в качестве монотерапии, так и в связке с антидепрессантами. Имеются данные о том, что данные прекурсы усиливают действие ИМАО, стимулируют терапевтический эффект в связке с иными антидепрессантами, воздействующими на рецепторы серотонина.
Побочные эффекты антидепрессантов
Профиль побочных эффектов антидепрессантов зависит от их химической структуры, механизма действия, длительности лечения и применяемых дозировок. К общим побочным эффектам антидепрессантов при условии применения в терапевтических дозировках относятся:
- возбуждение или вялость;
- бессонница или сонливость;
- развитие маниакальных состояний;
- снижение концентрации внимания;
- галлюцинации.
Побочные эффекты антидепрессантов успешно купируются назначением нормотимиков, нейролептиков, бензодиазепинов и иных лекарственных препаратов. Чтобы избежать непрофильного действия антидепрессантов, необходимо следовать рекомендациям врача по приему препаратов, а так же своевременно консультироваться с ним при возникновении первых признаков побочных эффектов. Так как смена антидепрессанта при его подборе занимает некоторое время (как правило, 1–2 недели), нельзя оставлять без внимания даже малейшие признаки ухудшения самочувствия.
Агрессия и аутоагрессия
Антидепрессанты со стимулирующим эффектом могут быть причиной возникновения тревоги, раздражительности, агрессии и бессонницы. В частности, они повышают риск возникновения аутоагрессивных действий (нанесения самому себе увечий, сэлфхарма) и совершения суицида. Как правило, такими побочными эффектами обладают СИОЗС, которые проявляются у пациентов с суицидальными тенденциями.
Мания и гипомания
Состояния мании (вплоть до развития психоза) и гипомании могут возникать у пациентов с униполярной депрессией, биполярным аффективным расстройством (I, II тип) и обсессивно-компульсивным расстройством. Обычно инверсия аффекта появляется при приеме СИОЗС, СИОЗСиН и ТЦА. Для купирования указанных побочных эффектов антидепрессантов используются нормотимики.
Синдром отмены
Синдром отмены может развиться при резкой отмене ТЦА, ИМАО, СИОЗС, принимаемых на дистанции от 8 недель. Именно поэтому категорически не рекомендуется прерывать лечение антидепрессантами в одностороннем порядке, самостоятельно корректировать дозировку или отказываться от них на некоторое время.
В частности, к признакам такого синдрома отмены относятся:
- симптомы ГРИППа;
- головокружение;
- головная боль;
- тревога;
- нервозность;
- бессонница;
- тошнота, рвота;
- повышенное потоотделение;
- озноб;
- боли в мышцах;
- сенсорные расстройства;
- вялость или гипервозбуждение;
- тремор конечностей;
- нестабильность походки.
Серотониновый синдром
Серотониновый синдром представляет опасность для жизни. Он может возникнуть при лечении несколькими антидепрессантами одновременно. Является дозозависимым и требует повышенного внимания со стороны пациента к вызывающей тревогу за состояние здоровья симптоматике. Частично серотониновый синдром повторяет признаки синдрома отмены, но в более выраженном их варианте. На пике могут возникать галлюцинации, бред, спутанность сознания, эпилептические приступы, нарушения со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
Снижение либидо
Некоторые антидепрессанты могут стать причиной снижения сексуальной активности, вызвать сексуальную дисфункцию. Побочный эффект обратим, в том числе с помощью назначения соответствующей симптоматической фармакотерапии.
Список препаратов антидепрессантов
Список препаратов антидепрессантов по принципу классификации механизма действия отражает существующую на сегодняшний день тенденцию клинического применения тимоаналептиков. Привести полный список препаратов антидепрессантов не представляется возможным в связи с тем, что некоторые из них допускаются к обращению в пределах конкретных стран, появляются новые наименования.
Ингибиторы моноаминоксидазы
К неизбирательным ингибиторам МАО относятся производные ГИНГ (гидразид изоникотиновая кислота) и производные амфетамина:
- ниаламид;
- изокарбоксазид;
- ипрониазид (ипразид);
- транилципромин;
- паргилин.
Избирательные ингибиторы
Список препаратов антидепрессантов, которые блокируют либо МАО-А, либо МАО-B, включает:
- моклобемид;
- пиразидол;
- инказан;
- бефол;
- селегилин.
Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов
Данная группа антидепрессантов представлена трицикликами (ТЦА), в том числе атипичными, третичными и вторичными аминами, гетероциклическими (тетрациклическими) препаратами:
- дезипрамин;
- амитриптилин;
- имипрамин;
- нортриптилин.
- кломипрамин (анафранил);
- тримипрамин (герфонал);
- доксепин;
- дотиепин (досулепин);
- алпразолам (ксанакс);
- амантадин (мидатан);
- карбамазепин (финлепсин);
- тиоридазин (сонапакс);
- левомепромазин (тизерцин);
- алимемазин (терален);
- хлорпротиксен;
- флупентиксол (флюанксол);
- клозапин (азалептин, лепонекс);
- тианептин (коаксил);
- аминептин (сюрвектор);
- мапротилин (лудиомил);
- пирлиндол (пиразидол);
- метралиндол;
- миртазапин (ремерон);
- миансерин (леривон).
Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата
К списку препаратов антидепрессантов СИОЗС относятся:
- флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем);
- пароксетин (паксил, актапароксетин, рексетин, паксет, сероксат, аропакс, аркетис);
- циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, опра, сепрам, цитагексал);
- эсциталопрам (лексапро, ципралекс, селектра, эзопрам);
- сертралин (золофт, депрефолт, люстрал, стимулотон, серлифт, асентра);
- флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин, депривокс);
- вилазодон (виибрид);
- дапоксетин (прилиджи).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Список препаратов антидепрессантов СИОЗСиН включается следующие тимоаналептики «двойного действия»:
- венлафаксин (велаксин, велафакс, венлаксор, эфевелон);
- дулоксетин (симбалта);
- милнаципран (иксел);
- левомилнаципран.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) представлены следующим списком препаратов антидепрессантов:
- ребоксетин (эдронакс);
- атомоксетин (страттера).
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина
На сегодняшний день в группу селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) входит единственный препарат антидепрессант — бупропион (велбутрин, зибан).
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
Список норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА), относящихся к группе агонистов рецепторов моноаминов, включает:
- миансерин (леривон, бонсерин);
- миртазапин (ремерон, миртазонал).
Специфические серотонинергические антидепрессанты
Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) представлены несколькими препаратами:
- тразодон (триттико);
- нефазодон (серзон).
Мелатонинергический антидепрессант
Агомелатин (вальдоксан) — один из новейших антидепрессантов, отличающийся по механизму действия от предшественников .
Предшественники серотонина
Список прекурсов серотонина, применяемых как в качестве монотерапии, так и в связке с другими антидепрессантами, включает:
- L-триптофан;
- 5-окситриптофан.
Список использованной литературы
- Мосолов С.Н. «Клиническое применение современных антидепрессантов».
- Гузий А.В. «Клиническая депрессия сопровождается повышением уровня глутамата в крови».
- Харкевич Д.А. «Фармакология».
- Крылов В.И. «Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии».
- Мосолов С.Н. «Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России».
- Вереитинова В.П., Тарасенко О.А. «Побочное действие антидепрессантов».
- Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. «Депрессии. Современная терапия».
- Рустанович А.В., Шамрей В.К. «Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках».
- Кудрин А.Н. «Фармакология с основами патофизиологии».
- Teicher M.H., Glod C. «Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment».