Лечение диссоциального расстройства личности

К сожалению, нельзя выделить какой-то один фактор, под влиянием которого у человека разовьется диссоциальное расстройство личности. Эта патология имеет полиэтиологичную природу – формируется в результате воздействия на организм целого ряда причин.

Так, исследователи сходятся во мнении, что социопатия имеет генетическую природу, является следствием некого генетического дефекта, генной мутации. Эту теорию подтверждает факт наследственной передачи заболевания – велик риск его развития у детей, чьи родители имеют этот же диагноз.

Также считается, что вероятность формирования расстройства личности у индивида с «подходящим» генотипом возрастает под воздействием социальной среды и психологических факторов, проблем воспитания. Имеют значение:

• неудовлетворение значимыми взрослыми эмоциональных потребностей ребенка;
• перенесенные в детстве психотравмы (насилие, буллинг);
• ситуативные провоцирующие факторы (конфликты, стрессы).

В результате воздействия на организм всех этих факторов у человека формируются устойчивые малоадаптивные когнитивные схемы и паттерны поведения, что сочетается с недостаточным развитием эмоциональной регуляции.

Ухудшают течение патологического процесса сопутствующие психические заболевания (расстройства шизофренического спектра, умственная отсталость) и структурные болезни нервной системы, в частности, сотрясения головного мозга и другие ЧМТ.

С точки зрения психологии суть диссоциального расстройства личности лежит в нарушении у индивида механизма ингибирования насилия. Данную теорию высказал ученый-нейробиолог Джеймс Блэр. Он предположил, что сигналы несчастья, страдания со стороны иного существа вызывают у здорового человека активацию механизма ингибирования насилия. Он будто бы примеряет на себя роль жертвы, понимает ее чувства, эмоции, состояние в целом (термин, обозначающий это – эмпатия). Сигнал страдания начинает ассоциироваться у человека с состоянием жертвы, вследствие чего вырабатывается соответствующий условный рефлекс, когда индивид, думая о чужом несчастье, испытывает грусть и другие эмоции, связанные с эмпатическим откликом.

Уже будучи ребенком человек без предрасположенности к диссоциальному расстройству личности при попытке совершить некое действие, причиняющее боль, будет замечать реакцию страдания своей жертвы. В результате этого у человека активируется механизм ингибирования насилия, насильственные действия прекращаются. Со временем лишь при мысли о насилии индивид будет испытывать эмпатию – вероятность его насильственного поведения в будущем значительно снизится.

То же самое происходит и в отношении моральных проступков, антисоциальных действий. Повторяющийся опыт (не обязательно личный) таких ситуаций у нормально развивающегося индивида начинает ассоциироваться со страданиями жертв и со временем приведет к формированию условного рефлекса, который активирует механизм ингибирования насилия. Проступки же, которые не причиняют вред, не приводят к страданию жертв, хоть и нарушают общепринятые социальные нормы, однако не завершатся формированием условного рефлекса. Человек научится проводить анализ своих действий, видеть связь с реакцией страдания и соответствующими неприятными эмоциями, которые возникают при активации механизма ингибирования насилия.

У больных диссоциальным расстройством личности такой механизм не активируется. Поэтому они не осознают, что совершили нечто плохое до тех пор, пока кто-то из окружающих не скажет, что этот поступок плох. И даже после этого, оценивая ситуацию, индивид будет ссылаться на сказанное ему третьими лицами, не видя, однако, прямой связи между своим плохим поступком и сигналами страдания. Именно поэтому лица с психопатиями не испытывают чувства вины и не распознают чужие эмоции страха и грусти.

Как правило, дебютирует антисоциальное расстройство личности в возрасте 12–16 лет, проявляясь при этом во всех сферах жизни индивида. Для него характерен устойчивый паттерн специфического, пренебрежительного отношения человека к людям, его окружающим, склонность к нарушению прав этих людей без чувства раскаяния. Такие больные манипулируют другими, эксплуатируют их, ненадежны, безответственны, не соблюдают социальные нормы, не умеют и не стремятся поддерживать длительные социальные связи, ведут себя безрассудно.

Причем на первый взгляд, при поверхностном общении человек с этим видом психопатии кажется вполне нормальным внешне, внимательным и обаятельным в беседе. По мере общения спокойные отношения сменяются вспышками гнева, жестокостью, а порой и насилием со стороны социопата.

Такие люди лгут, воруют, конфликтуют, проявляют агрессию, убегают из дома, часто – употребляют психоактивные вещества. Они действуют импульсивно, не оценивая потенциальных последствий своих поступков. Могут внезапно уволиться с работы, завершить отношения, переехать в другой город.

Склонны к безрассудному, суицидальному поведению, развитию различных отклонений в отношении сексуального поведения. Не могут испытывать раскаяние, вину, чувство сопереживания окружающим. Как правило, многословны, поверхностны в суждениях, часто – чрезмерно подозрительны. Совершив антисоциальное действие, они стремятся рационализировать свои действия: обвиняют жертву – «он заслужил, это ему наказание», утверждают, что «это не я плохой, а жизнь несправедлива». В любом действии ищут выгоду для себя, не испытывая угрызений совести за совершенные негативные действия в отношении другого человека.

Также такие пациенты безответственны в социальном и финансовом плане. Годами они могут не работать, проживая за счет полученных нечестным путем средств, не выплачивать кредиты, не оплачивать счета, скрываться от уплаты алиментов.

Декомпенсированная психопатия ухудшает качество всех сфер жизни человека:

• из-за своих особенных черт характера он не может выстраивать долгосрочные дружеские отношения или отношения с противоположным полом;
• импульсивность, грубость, вспыльчивость, безответственность мешают работать в коллективе.

Зачастую такие люди и не стремятся заводить семью или годами трудиться на одном рабочем месте, однако те из них, кто пытается все же встать на путь честной, размеренной жизни, при первых неудачах срываются и возвращаются к прежней модели поведения.

Лица, страдающие диссоциальным расстройством личности, склонны к чрезмерному употреблению алкоголя, приему наркотических средств – у них зачастую формируются зависимости, требующие лечения у врача-нарколога.

Жажда легкой наживы и склонность к безрассудному поведению нередко стимулируют человека к совершению правонарушений, приводят к дорожно-транспортным происшествиям, виновником которых, несомненно, оказывается сам больной. Проблемы с законом, как правило, приводят к отбыванию наказания в тюрьме, по выходу из которой правонарушения повторяются вновь. Жить иначе человек с декомпенсированным диссоциальным расстройством личности просто не умеет.

Еще одно осложнение оставшегося без лечения антисоциального расстройства личности – суицидальное поведение. Зачастую попытки суицида у таких людей носят демонстративный характер, но в ряде случаев они совершаются импульсивно и приводят к летальному исходу.

Основу диагностического поиска при подозрении на данную патологию составляет беседа врача с пациентом и его родственниками, наблюдение за пациентом. Играют роль не столько жалобы последнего (как правило, он не считает себя больным, и жалоб на свое здоровье у него попросту нет), сколько анамнестические данные, касающиеся всех периодов и сфер жизни больного.

Так, на мысли о диссоциальном расстройстве личности психиатра могут натолкнуть слова родственников пациента о том, что он:

• будто бы не испытывает каких-то «хороших» чувств, эмоций, в частности, не способен к состраданию, сопереживанию, не понимает чужую боль;
• никогда не считает себя виновным в совершенных проступках – находит оправдание своим действиям, убежден, что в сложившихся обстоятельствах действовал правильно (даже если совершал какие-либо мошеннические действия).

Критерии по МКБ-10

В Международной классификации болезней десятого пересмотра диссоциальное расстройство личности имеет шифр F60.2 раздела F60 – специфические расстройства личности. Такой диагноз может быть выставлен при соответствии расстройства критериям, общим для всех расстройств личности, и специфичным именно для F60.2.

Так, о расстройстве личности можно говорить, если:

1. Паттерны эмоционального реагирования и поведения данного индивида заметно отличаются от общепринятых в социуме, выходят за пределы культурной нормы, и имеют место хотя бы в одной из перечисленных ниже сфер:
   • когнитивные способности (образ своего «Я», способ формирования отношения к себе и окружающим, особенности восприятия людей и событий);
   • импульсивность (особенности в контроле над стремлением к удовлетворению собственных потребностей);
   • эмоциональная сфера (степень выраженности, адекватность эмоциональных реакций на то или иное событие);
   • пути и способы установления межличностных контактов, регулирования связей.
2. Эти особенности характера проявляются в самых разных социальных ситуациях, определяются как дисфункциональное, негибкое, дезадаптивное поведение индивида.
3. Такое поведение снижает качество жизни самого больного и людей, которые его окружают (приводит к дистрессу).
4. Особенности характера, поведения человека не являются вновь возникшими, их можно проследить с самого детства больного и до настоящего времени.
5. Эти особенности не являются симптомом каких-то других психических расстройств, хотя могут протекать параллельно с ними.
6. Эти особенности не являются следствием органического поражения головного мозга (черепно-мозговой травмы, сосудистой или иной дисфункции).

Диссоциальное расстройство личности имеет место, если:

1. Патология соответствует общим критериям расстройств личности.
2. Определяются хотя бы три признака из перечисленных ниже:
   • безразличие, черствость к чувствам окружающих;
   • безответственность, постоянное нарушение правил, общепринятых социальных норм, невыполнение обязанностей;
   • неумение поддерживать длительные отношения с кем-либо при сохраненной способности устанавливать связи;
   • склонность к агрессии, физическому насилию вследствие низкой толерантности к фрустрации (иными словами, когда человек, страдающий асоциальным расстройством личности, видит, что его возможности не совпадают с его желаниями, он вспыхивает, проявляет агрессию, может причинить окружающим физический дискомфорт);
   • неспособность чувствовать себя виноватым, извлекать урок из наказания за проступок;
   • склонность искать «рациональное объяснение» своего неправильного поведения, проступков, обвинять в случившемся жертву.

Критерии по DSM-5-TR

Руководство по диагностике и статистике ментальных нарушений, пятое издание, предлагает диагностировать диссоциальное расстройство личности людям, в поведении которых имеет место постоянное игнорирование прав окружающих, что проявляется в следующем (требуется наличие хотя бы трех признаков из перечисленных ниже):

• многократное нарушение закона, совершение поступков, которые являются основанием для ареста;
• постоянная ложь для получения удовольствия или личной выгоды;
• неспособность к планированию, построению реальных далеко идущих планов, склонность к импульсивным поступкам;
• раздражительность, агрессивные тенденции в поведении, склонность к провоцированию конфликтных ситуаций, драк;
• безрассудное поведение, игнорирование опасности;
• регулярное совершение безответственных поступков;
• неспособность чувствовать вину, эмпатию, раскаиваться за совершенные плохие поступки.

Перечисленные нарушения поведения отмечаются у индивида с подросткового или юношеского возраста, однако непосредственно диссоциальное расстройство личности может быть диагностировано только по достижении индивидом совершеннолетия – возраста 18 лет.

Дифференциальная диагностика

Лечение диссоциального расстройства личности будет эффективным лишь при условии верно выставленного диагноза. Поскольку эта патология характеризуется клинической картиной, сходной с течением ряда других заболеваний психики, перед психиатром стоит задача провести тщательную дифференциальную диагностику, исключить сходные процессы, верифицировать болезни, коморбидные психопатии (то есть, протекающие параллельно с ней).

Антисоциальное расстройство личности необходимо отличать от следующих заболеваний:

• расстройства поведения в детском и юношеском возрасте (характеризуются сходной клинической картиной, но диагностируются лишь в возрасте больного до 18 лет);
• другие расстройства личности (например, нарциссическое (лица, страдающие этой патологией, также не способны к эмпатии, состраданию и склонны использовать окружающих в своих целях, но они не агрессивны и не склонны к лжи, что отличает их от индивидов с диссоциальным расстройством личности) или пограничное (такие больные часто манипулируют окружающими, однако цель их действий не материальная выгода, а психологическая, моральная поддержка));
• нарушения поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (важную роль в диагностике играют анамнестические данные о том, что пациент когда-либо употреблял наркотики, однако стоит помнить, что наркологический диагноз не исключает психопатию, и что последняя может протекать параллельно с зависимостью; такие пациенты нуждаются в терапии диссоциального расстройства личности у психиатра или психотерапевта и в лечении наркологической патологии у врача-нарколога);
• маниакальная фаза биполярного аффективного расстройства;
• умственная отсталость;
• височная эпилепсия.

Зачастую антисоциальное расстройство личности протекает одновременно с пограничным, истерическим или нарциссическим расстройствами личности – у одного пациента обнаруживаются признаки сразу нескольких психопатий. Кроме того, ему нередко сопутствует атипичная депрессия.

Лечение диссоциального расстройства личности – весьма тяжелая задача для психиатра или психотерапевта, поскольку у таких больных отсутствует критическое отношение к ситуации. Говоря иначе, они не признают свою психическую проблему, считают себя здоровыми, а значит, приверженность к лечению у них минимальна.

В зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации лечение может включать психотерапию в качестве самостоятельного метода или дополненную психофармакотерапией (лекарственными препаратами).

Психотерапия

Является основой терапии диссоциального расстройства личности. Эффективность лечения обеспечит созданный специалистом терапевтический контакт, установить который, как правило, нелегко ввиду отсутствия у пациента критики к своему состоянию и наличия трудностей в коммуникации. Большинство лиц с данным диагнозом не готовы что-то менять в образе своих мыслей и паттернах поведения, однако тем, кто все же берется за работу, удается достичь положительного результата.

Так, фокус в лечении психотерапевт направляет как на приобретение навыков эффективного общения, коммуникации, так и на управление пациентом своими эмоциями, в частности, гневом. Также одна из целей психотерапии – формирование навыка ассертивности (умения четко и уверенно говорить другим о собственных планах, желаниях, чувствах, нести ответственность за свои поступки, не зависеть от мнения окружающих, в то же время уважительно относиться к их границам).

При работе с антисоциальным поведением предпочтителен групповой формат психотерапии, в то время как другие направления работы могут вестись как в группах, так и индивидуально.

Лечение диссоциального расстройства личности методом психотерапии всегда продолжительно – до года и более. При компенсации эмоционально-волевых расстройств возможны перерывы в терапии, а при ухудшении состояния, напротив, ее активизация.

Психофармакотерапия

Медикаментозное лечение антисоциального расстройства личности эффективно дополняет психотерапию при условии наличия у пациента сопутствующих психоэмоциональных нарушений – перепадов настроения, депрессии, тревоги и страхов, агрессивных тенденций в поведении.

Пациенту могут быть назначены:

• антидепрессанты группы СИОЗС;
• нормотимики;
• анксиолитики (транквилизаторы);
• седативные нейролептики;
• при нарушениях сна – гипнотики, или снотворные препараты.

Прием препаратов не пожизненный – медикаментозное лечение проводится, как правило, курсом длительностью от месяца до полугода-года в зависимости от состояния пациента. Назначает его исключительно врач-психиатр, корректирует дозировки, определяет показания к прекращению лечения и отменяет терапию также врач-психиатр. Самолечение недопустимо, может привести к ухудшению состояния больного и развитию побочных эффектов терапии.

К сожалению, диссоциальное расстройство личности говорит о стойких характерологических изменениях индивида, поэтому выздороветь от него, увы, невозможно. Однако правильно выбранная сфера деятельности, востребованность в профессии, удачный брак смягчат патологические личностные качества – патологический процесс будет протекать менее явно, болезненные проявления станут минимальны, пациент будет жить свою жизнь, не причиняя вреда себе и окружающим. Такое состояние называют стадией компенсации – прогноз в данной ситуации относительно благоприятный.

Специфической профилактики этой патологии, увы, нет. Снизить риск ее развития помогут:

• минимизация стрессов в детском и подростковом возрасте (доверительные, спокойные взаимоотношения в семье, понимание и принятие ребенка родителями, атмосфера дружбы и взаимопомощи в детских коллективах);
• здоровый образ жизни на любом возрастном этапе (соблюдение режима труда и отдыха, рациональное, сбалансированное питание, здоровый, качественный сон, отказ от курения, употребления алкоголя и других психоактивных веществ, достаточная двигательная активность);
• профилактика других расстройств психики, а при появлении их симптомов – своевременное обращение к психиатру для диагностики и начала верной терапии.